Hospitais SA
Hospitais SA H SA Consigo, Sempre!
PERSPECTIVA ACTUAL SOBRE O SECTOR DA SAÚDE EM PORTUGAL O desenvolvimento deste sector no nosso País tem sido pautado por um extenso conjunto de mudanças que, tendo contribuído para clarificar o papel de cada agente no sistema e lançar experiências inovadoras de prestação de cuidados e de gestão dos mesmos, está na base dos resultados positivos alcançados, nomeadamente do ponto de vista de ganhos de saúde para a população. "...separar e coordenar as funções primordiais no interior do sistema financiamento/contratação, prestação, regulação" No passado recente, a Reforma levada a cabo pelo Ministério da Saúde colocou a tónica na necessidade de separar e coordenar as funções primordiais no interior do sistema financiamento/contratação, prestação, regulação e, subsequentemente, na necessidade de responsabilizar cada agente pelo exercício adequado da respectiva função. Como resultado, é possível ter hoje um ordenamento mais claro dos distintos agentes, bem como do papel que lhes está atribuído, o que permitirá apoiar e monitorizar de forma mais eficiente e eficaz a prossecução dos objectivos que a cada um estão acometidos. Neste contexto, interagem actualmente no sector da Saúde uma multiplicidade de agentes, públicos e privados, com funções específicas. A Entidade Reguladora da Saúde (ERS), cuja constituição foi aprovada no final do ano 2003, terá a responsabilidade de defender os princípios do serviço público (universalidade e igualdade no acesso aos cuidados de Saúde, qualidade e segurança), bem como os inerentes direitos dos utentes, quer no que diz respeito ao SNS, quer no que diz respeito ao exercício da medicina privada. Dentro da lógica da segregação de funções que tem norteado o desenvolvimento recente do sector da Saúde, a ERS não será responsável pelo controlo da entrada de novos operadores, nem pela regulação económica do sector, uma vez que qualquer destas funções continuará na alçada dos órgãos competentes do Ministério da Saúde. No que diz respeito à prestação de cuidados de Saúde, e porque o desenvolvimento da actividade da rede de hospitais SA deverá necessariamente ser entendido no contexto mais global da prestação de cuidados de Saúde, importa caracterizar, ainda que de forma sumária, a componente de prestação dos cuidados de Saúde em Portugal. Promoção e Protecção da Saúde Cuidados Primários Cuidados Diferenciados Cuidados Continuados Campanhas de educação(p.ex., higiene, nutrição, estilos de Vida, exercício físico) e combate a comporta-mentos de risco (p.ex., álcool, tabaco, estupefacientes) Vacinação, exames de check-up e actuações de prevenção Cuidados de saúde não agudos/não diferenciados, em regime de ambulatório Diagnósticos (análises clínicas e outros meios de diagnóstico como é o caso da imagiologia) Cuidados de saúde agudos/especializados, incluindo tratamentos em regime de internamento Diagnósticos especializados /de fim de linha Tratamentos de evolução prolongada (ex., hemodiálise, oncologia, diabetes) Cuidados de reabilitação Cuidados de geriatria 14
À semelhança do que sucede na maior parte dos sistemas de saúde, os prestadores de cuidados de saúde actuam ao longo do continuum de cuidados, sendo que em Portugal se tendem a especializar em uma das suas etapas : cuidados primários (a que normalmente também estão associadas as actividades de promoção e protecção da saúde), cuidados diferenciados e cuidados continuados. Da mesma forma, e à semelhança do que se verifica em outros sectores estratégicos da vida dos portugueses, convivem actualmente no sector da prestação de cuidados de saúde operadores públicos e privados, com ou sem fins lucrativos. O conjunto dos prestadores de cuidados de saúde em Portugal é, por isso, relativamente fragmentado, assumindo o sector público um peso variável face ao sector privado em função do tipo de cuidados prestados (por exemplo, o peso do sector público é muito elevado nos cuidados hospitalares altamente diferenciados, por oposição ao que sucede a nível dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica onde a presença de prestadores privados assume um papel muito relevante). Assim, e no que diz respeito ao sector público, existem 363 centros de saúde e cerca de 1.800 extensões, para um universo de aproximadamente 30.500 colaboradores. Ainda dentro do sector público, encontramos 82 unidades hospitalares, não contabilizando as unidades psiquiátricas, incluindo os 31 hospitais SA, e os hospitais universitários integrados no Sector Público Administrativo. No total, os cuidados hospitalares no sector público ocupam aproximadamente 85.000 colaboradores, incluindo cerca de 14.500 médicos e cerca de 27.000 enfermeiros. "Os hospitais ocupam aproximadamente 85.000 colaboradores" Ao nível do sector privado, é de destacar quase uma centena de hospitais e clínicas médicas com oferta de cuidados em regime de internamento (num total de quase 7.000 camas), bem como aproximadamente 5.000 outros prestadores independentes (integrando laboratórios de análises clínicas, centros de imagiologia, centros de fisioterapia, entre outros) e ainda cerca de 2.800 farmácias. Cuidados Primários A actual rede de Cuidados Primários do SNS é composta por 363 centros de saúde e quase 1.800 extensões distribuídos pelas cinco regiões de saúde em Portugal: 107 na Região Norte, distribuídos por cinco sub-regiões de saúde que coincidem com os distritos de Braga, Bragança, Porto, Viana do Castelo e Vila Real; 109 na Região Centro, distribuídos pelas seis sub-regiões de saúde de Aveiro, Castelo Branco, Coimbra, Guarda, Leiria e Viseu; 87 na Região de Lisboa e Vale do Tejo, distribuídos pelas três sub-regiões de saúde de Lisboa, Santarém e Setúbal; 44 na Região do Alentejo, distribuídos pelas três sub-regiões de saúde de Beja, Évora e Portalegre; 16 na Região do Algarve distribuídos pela única sub-região de saúde, que coincide exactamente com o distrito de Faro. A distribuição dos cerca de 30.500 colaboradores dos centros de saúde, e, em concreto, dos seus, aproximadamente, 7.500 médicos e 7.000 enfermeiros reflecte em larga medida a distribuição dos utentes por entre estas Regiões, na medida em que se procura maximizar a cobertura de cuidados dada à população. Hospitais SPA Com a concretização do projecto de Empresarialização em Dezembro de 2002, a rede SNS passou a estar segmentada em hospitais do Sector Público Administrativo (SPA) e hospitais do sector público empresarial (SA). No seu conjunto, os hospitais SPA constituem a maioria das unidades hospitalares existentes, sendo responsáveis por cerca de metade da produção hospitalar em Portugal. Salvo algumas excepções (nas quais se enquadram, entre outros, as unidades hospitalares universitárias), os hospitais SPA são de menor dimensão que os hospitais SA. Do universo de hospitais SPA, faz sentido destacar os hospitais universitários, dada a natureza específica da sua actividade. Com efeito, à margem da actividade assistencial que desenvolvem, as unidades hospitalares universitárias são simultaneamente responsáveis pelas actividades de ensino e de investigação clínica. Para além de bastante diferenciados, os hospitais universitários são também ARS Algarve ARS Alentejo ARS LVT ARS Norte ARS Centro Centros de Saúde Utentes inscritos ARS Algarve 4% 4% 4% ARS Alentejo 12% 5% 6% ARS LVT 24% 35% 33% ARS Norte 30% 32% 30% ARS Centro 30% 24% 27% "Os hospitais SPA constituem a maioria das unidades hospitalares existentes, sendo responsáveis por cerca de metade da produção hospitalar" Médicos 15
unidades de grande dimensão, claramente acima da média da rede hospitalar em Portugal. Justifica-se, assim, que as quatro unidades universitárias (Hospitais Universitários de Coimbra, Santa Maria, São João e Centro Hospitalar de Lisboa, i.e., São José, Capuchos e Desterro) sejam responsáveis por cerca de 30 por cento da produção e cerca de 45 por cento da despesa total do conjunto dos hospitais SPA. De entre os remanescentes hospitais SPA, é possível distinguir ainda dois grupos adicionais: o dos hospitais com mais de 150 camas, que sendo responsáveis por cerca de 45 por cento da produção, consomem apenas 40 por cento dos custos totais dos SPA; e o dos hospitais com menos de 150 camas que, contribuindo com cerca de 25 por cento da produção, representam aproximadamente 15 por cento da despesa total dos SPA. Fazendo parte do primeiro grupo, encontramos 15 hospitais como sejam o Hospital Curry Cabral em Lisboa ou o Hospital de Évora. Fazendo parte do segundo grupo, encontramos 32 hospitais, fundamentalmente hospitais de Nível I, como sejam o Hospital de Seia ou o Hospital de Espinho. Distribuição da Despesa e da Actividade nos Hospitais SPA 100% 50% 0% 44% Despesa 100% 40% 16% Total dos Hospitais SPA Universitários Hospitais com mais de 150 Camas Hospitais com menos de 150 Camas Total 4 Hospitais* Total 15 Hospitais Total 32 Hospitais 100% 50% 0% Activamente 100% 30% 46% 24% * Considerou-se o Centro Hospitalar de Lisboa como uma unidade universitária devido à ligação com a Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa Hospitais SA Em Dezembro de 2002 foram criadas 31 sociedades anónimas (SA) por transformação de 34 antigas unidades SPA. Os 31 hospitais SA distribuem-se pelas cinco regiões de saúde da seguinte forma: Onze unidades na Região Norte, incluindo os hospitais de Amarante, Barcelos, Bragança, Guimarães, Vale do Sousa, Santo António, e Vila Nova de Famalicão, os centros hospitalares do Alto Minho (Viana do Castelo e Ponte de Lima) e de Vila Real (Vila Real e Peso da Régua), a Unidade de Saúde de Matosinhos, e o IPO do Porto; Sete unidades na Região Centro, incluindo os hospitais de Aveiro, Figueira da Foz, Leiria, Santa Maria da Feira, Viseu, o centro hospitalar da Cova da Beira (Covilhã e Fundão), e o IPO de Coimbra; ARS Norte ARS Centro ARS Lisboa e V. Tejo ARS Alentejo ARS Algarve Onze unidades na Região de Lisboa e Vale do Tejo, incluindo os hospitais do Barreiro, Egas Moniz, Garcia de Orta, Pulido Valente, Santa Cruz, Santa Marta, Santarém, São Francisco Xavier, Setúbal, o centro hospitalar do Médio Tejo (Abrantes, Tomar e Torres Novas), e o IPO de Lisboa; 16
Uma unidade na Região do Alentejo, o Hospital de Beja; Uma unidade na Região do Algarve, o Hospital do Barlavento Algarvio. No seu conjunto, os 31 hospitais SA são responsáveis por quase metade da actividade hospitalar pública em Portugal, empregam quase metade dos profissionais médicos e de enfermagem, e têm cerca de metade da capacidade instalada em camas na rede pública. Quando individualmente considerados, os hospitais SA são responsáveis por uma actividade média anual de 15.000 altas de internamento, 7.500 cirurgias, 120.000 consultas externas, 90.000 episódios de urgência e 10.500 sessões de hospital de dia. A actividade que maior peso tem nos custos totais dos hospitais é o internamento/cirurgia aproximadamente 60 por cento dos custos totais médios da Rede SA, seguida das consultas externas e das urgências, com um peso de 20 e 17 por cento respectivamente. O peso destas actividades é, naturalmente, variável em função do perfil do próprio hospital. A capacidade instalada nos hospitais SA é, em média, de 300 camas, havendo duas unidades com mais de 500 camas, 17 unidades com 300 a 500 camas, e as restantes 12 têm entre 100 e 300 camas. A dimensão não é o único factor diferenciador dos hospitais SA. Com efeito, a par de um conjunto de hospitais generalistas que constituem a maioria das unidades, a Rede SA integra três unidades hospitalares especializadas em oncologia e duas outras unidades altamente especializadas os Hospitais de Santa Marta e de Santa Cruz. Cuidados Continuados Os cuidados continuados referem-se aos cuidados de saúde prestados na reabilitação das pessoas vítimas de acidentes ou que padecem de patologias de evolução prolongada, sejam as mesmas incapacitantes ou não. Estes doentes encontram-se tipicamente em situação de dependência de outrem, requerendo simultaneamente cuidados de saúde e apoio psicossocial. Até ao momento, os cuidados necessários a estes doentes têm sido prestados pelos hospitais (e em alguns casos pelos centros de saúde), com prejuízos óbvios do ponto de vista da eficiente utilização dos recursos e da própria humanização dos cuidados, uma vez que, em muitos casos, o internamento hospitalar implica o afastamento destes doentes das respectivas famílias e comunidade social. Felizmente que em muitas outras situações, as Instituições Particulares de Solidariedade Social (IPSS), nomeadamente as Misericórdias, e outras instituições privadas com ou sem fins lucrativos, têm assegurado estes cuidados continuados aos doentes. Reconhecendo que esta é uma área ainda com lacunas no nosso País, o Ministério da Saúde entendeu, por via do DL 281/2003, de 8 de Novembro, criar um quadro legal específico que promove o desenvolvimento de novas unidades prestadoras especialmente habilitadas para a prestação de um nível intermédio de cuidados entre os cuidados primários e os cuidados hospitalares. Neste diploma estão previstos três tipos de unidades no âmbito daquilo que passou a designar-se como Rede de Cuidados Continuados de Saúde: (1) unidade de internamento, (2) unidade de dia de recuperação global e (3) unidade móvel domiciliária. O objectivo é pois que, no curto prazo, se assista ao desenvolvimento deste tipo de unidades, sejam as mesmas públicas, sociais ou privadas, numa articulação adequada com a rede de cuidados primários e com a rede de cuidados diferenciados. "Os 31 hospitais SA são responsáveis por quase metade da actividade hospitalar pública" 50% 40% 30% 20% 10% Médicos Enfermeiros Nº ~7.400 ~13.000 Peso 46% 47% 50% 40% 30% 20% 10% Consultas Altas Urgências Camas Peso Quantidade Consultas Externas 49% ~3.700.000 Altas de Internamento 47% ~450.000 Episódios de Urgência 45% ~2.800.000 Camas 44% ~10.600 Cirurgias Realizadas 44% ~240.000 17
IMPORTÂNCIA MACROECONÓMICA DO SECTOR DA SAÚDE Peso da despesa total da Saúde no Produto Interno Bruto Alemanha França Grécia Portugal Bélgica Holanda Itália Reino Unido Espanha Irlanda Luxemburgo 5,6 6,5 * Taxa de crescimento composta anual Luxemburgo Reino Unido França Irlanda Alemanha Itália Bélgica Espanha Portugal Holanda Grécia "O sector da Saúde é um dos mais importantes da nossa economia" 9,0 7,6 7,5 9,5 9,4 9,0 8,9 8,4 9,2 TCCA* 91-01 10,6 +0,9% +0,8% +2,7% +3,1% +1,4% +0,8% +0,1% +1,6% +0,8% 0,0% -0,6% Peso da despesa pública em relação à despesa total na Saúde 63% 56% 74% - Média Europeia Ponderada 82% 76% 76% 75% 75% 71% 71% 69% 88% "A questão já não reside tanto,, em quanto se gasta, mas antes na forma,, como se gasta ",,,, O sector da Saúde é inequivocamente um dos mais importantes da nossa economia e tem vindo a crescer a um ritmo muito significativo, ultrapassando o crescimento do Produto Interno Bruto (PIB). O peso crescente da despesa total no sector da Saúde no PIB reflecte um maior gasto no sector tanto por parte do Estado, como dos cidadãos. Evolução da Despesa Total no Sector da Saúde Milhares de milhões de euros 10 5 0 Fonte: OCDE 5,1 7,3% 5,5 7,3% 6,7 8,3% 7,3 8,5% 8,0 8,6% 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 8,4 8,6% 9,1 8,7% 9,4 9,0% Despesa como percentagem do PIB Este crescimento da despesa total no sector da Saúde coloca Portugal nos primeiros lugares quando comparado com os seus congéneres europeus, e acima de países como a Espanha ou o Reino Unido. De facto, Portugal foi o país da União Europeia que apresentou um maior crescimento da despesa da Saúde nos anos de 1991 a 2001. Esta comparação permite inferir que Portugal começa a apresentar um nível de despesa na Saúde apropriado à sua dimensão e que as melhorias a introduzir no sistema de Saúde não implicam necessariamente uma maior aplicação de recursos, mas antes um melhor aproveitamento dos já disponíveis. Por outras palavras, a questão já não reside tanto em quanto se gasta, mas antes na forma como se gasta. A despesa global na Saúde pode ser dividida em duas grandes classes: a despesa pública e a despesa privada. A despesa pública corresponde aos gastos do Estado, e é financiada, em larga medida, pelas receitas fiscais e, numa proporção mais reduzida, pelos subsistemas (por exemplo, ADSE). A despesa privada corresponde aos gastos directos dos cidadãos (do próprio bolso ) e aos custos suportados por seguros de saúde. Em Portugal, a despesa pública representa aproximadamente 70 por cento do total. 10,0 9,2% 15% 10% 5% PROJECTO DE EMPRESARIALIZAÇÃO NO CONTEXTO DA REFORMA DA SAÚDE "Existia uma necessidade clara de melhorar a qualidade, o acesso e o nível de serviço na prestação de cuidados de saúde de acordo com uma filosofia totalmente centrada no cidadão" A natureza reformista e estruturante que pautou a actuação do Ministério da Saúde nos dois últimos anos relativamente ao sector da Saúde, em geral, e ao Serviço Nacional de Saúde, em particular, partiu da constatação de que existia uma necessidade clara de melhorar a qualidade, o acesso e o nível de serviço na prestação de cuidados de saúde de acordo com uma filosofia totalmente centrada no cidadão. De facto, se é verdade que, ao longo dos últimos anos e décadas, Portugal registou ganhos de saúde significativos, e a qualidade clínica dos cuidados não oferece qualquer tipo de preocupação significativa, é também evidente que ainda existe um longo caminho a percorrer em outros domínios da actividade do sector da Saúde em Portugal. 18
Em concreto, é absolutamente necessário: Garantir a realização de todas as cirurgias em tempo clinicamente razoável (em 2001, mais de 120 mil pessoas aguardavam por uma cirurgia com tempos médios de espera medidos em anos); Eliminar assimetrias nacionais no acesso e na qualidade/diversidade dos cuidados (por exemplo, em 2000, a Região Centro apresentava um índice de mortalidade perinatal de 5,7, ao passo que na Região do Algarve este índice era apenas de 5,1); Melhorar substancialmente o nível de serviço do atendimento e renovar as instalações disponíveis (em 2001, segundo o Observatório Português dos Sistemas de Saúde, os principais motivos de insatisfação dos utentes estavam ligados a aspectos de organização e serviço e não a aspectos de qualidade clínica em sentido estrito). Este é sem dúvida o objectivo fundamental da actuação do Ministério da Saúde e é neste sentido que se enquadra o lançamento de um conjunto de iniciativas fundamentais de que se poderão destacar: o Programa Especial de Combate às Listas de Espera Cirúrgicas (PECLEC), o projecto de empresarialização dos hospitais, o lançamento do concurso para novos hospitais em regime de parcerias público-privadas (PPP), o aumento do número de vagas nas escolas de medicina, a criação da Entidade Reguladora da Saúde, e o lançamento da Rede de Cuidados Continuados. Objectivos Subjacentes ao Programa de Reforma do Sistema de Saúde Objectivo fundamental Objectivos instrumentais Consolidar ganhos de saúde, promovendo uma actuação centrada no cidadão Optimizar a cobertura e a prestação de cuidados de saúde e minimizar barreiras de acesso ao sistema por parte dos utentes Assegurar o equilíbrio e sustentabilidade financeira do sistema, promovendo a gestão eficiente dos recursos físicos e financeiros, e a produtividade dos prestadores de cuidados Reorientação de recursos para reforço da eficácia do sistema No entanto, e como é fácil entender, a concretização destas melhorias exige uma gestão mais eficiente e adequada dos recursos, por forma a garantir mais e melhor saúde sem que a despesa aumente significativamente Portugal já apresenta hoje uma despesa com saúde em percentagem do PIB semelhante à média dos países da União Europeia. "A concretização destas melhorias exige uma gestão mais eficiente e adequada dos recursos, por forma a garantir mais e melhor saúde sem que a despesa aumente significativamente" Neste sentido, tornou-se imperioso introduzir no sistema uma lógica de gestão com uma natureza empresarial reforçada, adaptada necessariamente às especificidades do sector. Esta filosofia traduziu-se fundamentalmente em: Estabelecer objectivos claros, concretos e ambiciosos a todos os níveis da instituição; Clarificar as responsabilidades e funções dos diferentes intervenientes do sistema, garantindo, nomeadamente, uma separação entre a função financiadora e a função prestadora; Implementar o financiamento da prestação em função da produção e resultados alcançados (incluindo a qualidade); Responsabilizar os gestores aos diferentes níveis da organização pelos resultados e criar sistemas de incentivos baseados no mérito; Introduzir uma lógica de monitorização e comparação sistemática do desempenho individual entre unidades; Lançar programas de melhoria estruturados e ambiciosos, que reforcem a tónica da qualidade; Transformar a estrutura organizativa e a natureza jurídica das entidades, nomeadamente a dos hospitais SA. Em síntese, um conjunto de iniciativas que procura mudar para melhorar a Saúde em Portugal. 19
VISÃO E OBJECTIVOS ESTRATÉGICOS DA REDE SA A visão de desenvolvimento da Rede SA esteve, desde o início, intrinsecamente associada à visão de desenvolvimento que foi sendo construída para o próprio sistema de saúde. Assim se compreende que a Rede SA surja no contexto da criação de uma Rede de Cuidados Hospitalares, a qual por sua vez se relaciona com a Rede de Cuidados Primários e com a Rede de Cuidados Continuados, instituídas também no decorrer deste processo. O desenvolvimento da Rede SA e os seus objectivos estratégicos não podiam, por isso, derivar de uma visão estanque da mesma, mas antes de uma visão sistémica que estabeleça de forma inequívoca o papel das entidades no sector da Saúde e as principais interacções entre as mesmas. "A visão foi a de criar e desenvolver, de forma economicamente sustentada um conjunto de entidades prestadoras públicas que dêem garantia continuada de maior e melhor acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde, e promovam o desenvolvimento e o mérito dos respectivos profissionais" Neste sentido, a visão que foi estabelecida para a Rede SA foi a de criar e desenvolver de forma economicamente sustentada um conjunto de entidades prestadoras públicas, que, dotadas de maior agilidade e autonomia e suportadas por instrumentos de gestão empresarial, dêem uma garantia continuada de maior e melhor acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde, e promovam o desenvolvimento e o mérito dos respectivos profissionais. Desta visão da Rede SA derivam três objectivos essenciais. Maior e melhor acesso dos cidadãos. O objectivo último da Rede SA é o de melhorar a Saúde dos Portugueses, o que implica continuar a aumentar o acesso aos cuidados de saúde e a melhorar a qualidade dos mesmos. O objectivo será sempre, e independentemente do nível a que venha a actuar, o de a Rede SA ser aquela que oferece melhores garantias de tratamento célere e de qualidade aos cidadãos. Desenvolvimento e mérito profissional. A Rede SA apenas atingirá o seu objectivo de excelência na prestação de cuidados aos cidadãos se for capaz de atrair, desenvolver e reter os profissionais mais qualificados. Neste sentido, é também um dos objectivos estratégicos da Rede SA instituir mecanismos de gestão de Recursos Humanos que premeiem o mérito individual e das equipas e que promovam o desenvolvimento contínuo das suas capacidades. Sustentabilidade económica. Finalmente, e para que os objectivos anteriores sejam alcançados na Rede SA, é essencial assegurar condições mínimas de sustentabilidade a prazo. Assim, o terceiro e último objectivo da Rede SA prende-se obrigatoriamente com a necessidade de maximizar a eficiência económica e operacional das unidades da Rede, através de uma utilização racional dos recursos que a esta forem afectos. Foi dentro deste quadro que cada um dos hospitais actualmente integrados na Rede SA desenvolveu a respectiva estratégia, tendo dela derivado os planos de acção que suportaram as actividades durante este primeiro ano de vida da Rede SA. 20
PAPEL DA UNIDADE DE MISSÃO NA COORDENAÇÃO DA REDE SA No seguimento da decisão de criar os hospitais SA, foi constituída uma comissão específica para acompanhar esse projecto a Comissão de Acompanhamento da Empresarialização dos Hospitais SA. Esta Comissão integrava uma equipa multi-disciplinar do Ministério da Saúde e do Ministério das Finanças. Da parte do Ministério da Saúde estiveram envolvidos representantes do Gabinete do Ministro da Saúde, dos Gabinetes do Secretário de Estado da Saúde e do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, do IGIF, e da Unidade de Missão Parcerias Público-Privadas. Da parte do Ministério das Finanças, estiveram envolvidos representantes do Gabinete do Secretário de Estado do Orçamento, da Inspecção Geral de Finanças, e da Direcção Geral do Tesouro. No âmbito de actuação desta Comissão esteve a selecção das unidades a empresarializar, a determinação dos respectivos capitais sociais, a preparação do enquadramento legal das novas sociedades, e a avaliação da aplicabilidade do novo modelo de financiamento aos hospitais SA, entre outras atribuições. No entanto, cedo se constatou que os desafios associados ao Projecto de Empresarialização implicavam o acompanhamento do mesmo por parte de uma equipa com dedicação a tempo total, pelo que foi decidido criar a Unidade de Missão Hospitais SA. A Unidade de Missão Hospitais SA (Unidade de Missão) foi constituída formalmente a 17 de Janeiro de 2003 através da Resolução nº 15/2003 do Conselho de Ministros com o mandato de apoiar o processo de empresarialização hospitalar. A Unidade de Missão desenvolve a sua actividade na dependência directa do Ministro da Saúde e da Ministra das Finanças e actua a quatro níveis: Coordenação dos processos de lançamento e implementação dos hospitais SA e de apoio à gestão accionista (Estado); Apoio aos hospitais nos processos de contratação e desenvolvimento dos seus planos de actividade; Promoção do lançamento de formas inovadoras de gestão dos serviços e de melhoria da articulação com outras unidades de prestação de cuidados de saúde; Proposta de políticas gerais de melhoria, orientação estratégica e técnica sobre a política de recursos humanos, e oportunidades de prestação de serviços partilhados às diferentes unidades. A visão estratégica da Unidade de Missão foi, consequentemente, definida como consistindo em: Desenvolver de forma economicamente sustentável uma rede de unidades públicas empresarializadas, centradas na prestação de cuidados de saúde de excelência aos utentes e no desenvolvimento contínuo dos respectivos profissionais. Neste sentido, foram definidos cinco objectivos essenciais. "Políticas centradas no utente e na prestação de serviços de qualidade excepcional" Serviço ao utente e qualidade da prestação. Assegurar o desenvolvimento de políticas de gestão centradas no utente e na prestação de serviços de qualidade excepcional. Desenvolvimento profissional e meritocracia. Promover o desenvolvimento célere das unidades e dos seus colaboradores, instituindo políticas de meritocracia e de responsabilização por resultados, e apostando simultaneamente na qualificação profissional. Eficiência operacional. Assegurar o nivelamento dos hospitais SA com as melhores práticas, promovendo programas de melhoria da eficiência operacional. Eficiência económico-financeira. Contribuir de forma determinante para o equilíbrio económico-financeiro das unidades, monitorizando continuamente o desempenho dos hospitais. Desenvolvimento de uma rede. Desenvolver o espírito de corpo na Rede de Hospitais SA, promovendo a partilha de conhecimento entre as unidades e os respectivos profissionais, e assegurando uma actuação articulada entre os hospitais SA e as restantes unidades do SNS, que promova a captura de sinergias. Para o desenvolvimento da sua visão, a Unidade de Missão conta com uma estrutura leve de 15 colaboradores, constituída durante o ano de 2003, e que se encontra estruturada em cinco áreas-chave: Produção e Qualidade Hospitalar, Recursos Humanos, Planeamento e Controlo de Gestão, Comunicação e Imagem da Rede, e Projectos Transversais à Rede. 21
Estrutura da Unidade de Missão Objectivos estratégicos da Unidade de Missão Processos chave de coordenação da Rede SA Serviço ao utente e qualidade da prestação Coordenação da comunicação e imagem da Rede SA Desenvolvimento profissional e meritocracia Eficiência operacional Eficiência económico-financeira Coordenação estratégica de recursos humanos Coordenação da produção e qualidade hospitalar Planeamento e controlo de gestão Desenvolvimento de uma rede Coordenação de projectos transversais à Rede SA Mensagem dos membros da Comissão de Acompanhamento da Empresarialização dos Hospitais SA, em representação do Ministério das Finanças Aproveitamos a oportunidade da apresentação do Relatório da Unidade de Missão sobre os Hospitais SA para uma nota sobre a nossa participação como membros da Comissão de Acompanhamento da Empresarialização dos Hospitais SA, em representação do Ministério das Finanças. Em poucas palavras, foi uma experiência profissionalmente muito enriquecedora. Tratou-se de um trabalho de uma equipa (Ministério da Saúde e Ministério das Finanças) muito motivada e com um acordo no essencial: contribuir para a definição de um novo modelo de gestão mais eficiente e eficaz de instituições do SNS, tendo como principal objectivo a melhoria em termos de acesso e qualidade dos serviços de saúde. "Conjugar, de forma apropriada, a eficácia de gestão empresarial com a responsabilidade das instituições públicas" Era também evidente que o novo modelo organizativo deveria conjugar, de forma apropriada, a eficácia de gestão empresarial com a responsabilidade das instituições públicas. A concretização deste modelo organizativo apontava no sentido da criação de empresas de capitais exclusivamente públicos, dotadas de meios adequados às suas missões, mas limitadas na sua capacidade de endividamento, beneficiando de ampla autonomia de gestão e com objectivos plurianuais quantitativos e qualitativos assumidos contratualmente pelo Estado e pelo Conselho de Administração. Objectivos e contratos que deveriam ser definidos de forma participada para assegurar a mobilização dos colaboradores do hospital para a sua realização. A compatibilização do modelo empresarial com a responsabilidade social e pública das instituições públicas, impõe que os hospitais SA: após o período de ajustamento estrutural, nos casos que se justifique, sejam remunerados exclusivamente pelos serviços prestados, com base num sistema de preços aplicável aos sectores público e privado; 22
disponham de um sistema de informação rigoroso, por forma a permitir a identificação clara dos resultados quantitativos e qualitativos obtidos, e consequentemente do grau de cumprimento dos contratos programa; apliquem modelos de incentivos ao melhor desempenho dos recursos humanos, designadamente de nível remuneratório, em função dos resultados alcançados; cumpram, no mínimo, as exigências de transparência análogas às das empresas privadas cotadas, no que respeita à prestação e certificação de Contas, bem como à divulgação de Relatórios e Contas, criando-se, assim, condições para a assunção das suas responsabilidades face à comunidade, particularmente importante para a residente na área de influência do hospital e permitindo-se a realização de uma forma continuada de exercícios de benchmarking e a generalização das melhores práticas; disponibilizem aos Ministérios das Finanças e da Saúde informação mensal e trimestral do desempenho económico-financeiro para avaliação permanente do cumprimento dos contratos programa. Comparado com outros projectos de mudança institucional no sector da saúde, a empresarialização dos hospitais beneficiou de uma grande dinâmica e foi concretizada num período muito curto. Com base nos resultados apresentados neste relatório, num contexto de transição de modelo organizativo e num quadro de contenção do ritmo de crescimento da despesa pública, foi possível operar melhorias na prestação de serviços à população em geral e aos utentes do SNS em particular. "A empresarialização dos hospitais beneficiou de uma grande dinâmica e foi concretizada num período muito curto" A disponibilização de contas certificadas pelos revisores de contas, em alguns casos ainda com reservas, que só quem não conhecia o grau de desenvolvimento dos sistemas de informação contabilística pode estranhar, e a divulgação do presente relatório respondem à exigência de transparência e de responsabilidade pública e social dos novos hospitais SA e terá que ser considerado um procedimento de ruptura com o passado e de rotina para o futuro. O curto período decorrido desde a criação dos hospitais SA, a inexistência de informação pública suficiente para uma avaliação fundamentada dos resultados e alguns aspectos específicos, mas muito pontuais, designadamente a nível do funcionamento de alguns Conselhos de Administração, tornam evidente que o novo modelo ainda não está consolidado e que se impõe progredir de forma continuada em áreas que sempre foram consideradas essenciais para o sucesso do novo modelo: reforço das condições de autonomia empresarial na gestão dos recursos afectos, designadamente dos recursos humanos; definição clara e perceptível pela comunidade dos indicadores de desempenho (quantitativos e qualitativos), que deverão ser objecto de certificação independente; redefinição do modelo de articulação entre as instituições do Ministério da Saúde com funções de coordenação e os hospitais SA, privilegiando sempre a lógica contratual, responsabilizante das partes, em detrimento da orientação administrativa e garantindo a consistência das decisões estratégicas para o universo dos hospitais SA em detrimento das apreciações pontuais e casuísticas. Em conclusão, o que nos parece importante no contexto do presente relatório é o cumprimento dos objectivos inicialmente definidos no que respeita à transparência da informação: divulgação de informação quantitativa e qualitativa, sempre que justificável objecto de certificação independente, sobre os resultados da actividade dos hospitais SA, permitindo-se a todos os interessados as bases essenciais para a sua própria avaliação e juízo crítico. É este escrutínio externo permanente que garante a introdução dos ajustamentos que se mostrem indispensáveis à consolidação do projecto e a extensão dos princípios básicos a outras áreas da Administração Pública. "O cumprimento dos objectivos inicialmente definidos no que respeita à transparência da informação: divulgação de informação quantitativa e qualitativa sobre os resultados da actividade" Orlando Caliço Maria Helena Pereira Luís Morais Sarmento 23
ENQUADRAMENTO DA REDE SA NO CONTEXTO DA ECONOMIA PORTUGUESA A constituição dos hospitais SA em Dezembro de 2002 criou um conjunto de empresas com uma dimensão muito significativa. Se se tomar como referência a lista, publicada pela revista Exame, das 500 maiores empresas em Portugal com base no respectivo volume de negócios (facturação), verifica-se que 27 dos 31 Hospitais SA entrariam para essa lista em 2002. "Em termos médios, um hospital SA é, por si só, uma grande empresa no panorama nacional" Com efeito, e em termos médios, um hospital SA é, por si só, uma grande empresa no panorama nacional. Tomando mais uma vez como referência a lista das 500 maiores empresas referente ao ano de 2002, verifica-se que um Hospital SA médio ocuparia: A 35ª posição em número de colaboradores, com aproximadamente 1.420 colaboradores por hospital SA; A 243ª posição em volume de negócios, com aproximadamente 60 milhões de euros por hospital SA; A 119ª posição em volume do capital próprio, com aproximadamente 35 milhões de euros por hospital SA; A 182ª posição em valor dos activos, com aproximadamente 60 milhões de euros por hospital SA. Em termos agregados, a Rede de Hospitais SA (Rede SA) apresenta-se como um conjunto com dimensão em tudo semelhante aos maiores Grupos Económicos. Usando como referência informação consolidada de 2002 dos maiores Grupos Económicos da Empresa Dun & Bradstreet, verifica-se que a Rede SA seria: O segundo maior empregador, com aproximadamente 41.000 colaboradores; O sexto maior grupo não financeiro em termos de volume de negócios, com 1.849 milhões de euros; O sexto maior grupo não financeiro em termos de capitais próprios, com 1.220 milhões de euros; O décimo primeiro grupo não financeiro em termos de valor dos seus activos, com 1.916 milhões de euros. 24