CONSUMO ALIMENTAR, ESTADO NUTRICIONAL E INDICADORES SOCIOECONÔMICOS DE LACTANTES ATENDIDAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA DO MUNICÍPIO DE SANTA MARIA, RS¹ FONTOURA, Ethiene da Silva 1 ; MALDONADO, Karla de Souza²; BLÜMKE, Adriane Cervi³; MATTOS, Karen Mello de 3 ¹ Trabalho de Pesquisa_UNIFRA ² Curso de Nutrição do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil ³ Professora Orientadora E-mail: ethi_fontoura@hotmail.com; karla_maldonado29@hotmail.com; adriblumke@yahoo.com.br; karenmattos@unifra.br. RESUMO A mulher que amamenta, denominada nutriz ou lactante, possui necessidades nutricionais específicas decorrentes tanto do processo de lactação quanto dos efeitos da gestação. Este trabalho objetivou avaliar a adequação do consumo de calorias, macro e micronutrientes segundo indicadores socioeconômicos. Os dados foram coletados no período de abril a agosto de 2012 através de entrevistas individuais com aplicação de um questionário contendo dados de identificação, renda, escolaridade, pré-natal, amamentação e recordatório de 24 horas. Participaram 38 lactantes de 14 a 39 anos. Observou-se que o grupo etário de 19 a 30 anos consome a maior porção do valor calórico total de proteínas e lipídios em relação às outras faixas etárias. No que se refere aos micronutrientes, a prevalência de inadequação foi elevada em todas as faixas etárias. A mulher que amamenta deve ser acompanhada e orientada sobre a alimentação adequada para esse período a fim de manter sua qualidade de vida. Palavras-chave: Lactante; Necessidades nutricionais; Alimentação adequada. 1. INTRODUÇÃO A assistência à saúde materna concentra-se primariamente na gestação, sendo poucas as informações sobre o consumo alimentar, estado nutricional e indicadores socioeconômicos na lactação. Fatores como ingestão de macronutrientes e micronutrientes inter-relacionados com o consumo energético diário, idade, escolaridade e renda são importantes indicadores das condições de saúde e situação de vida da mulher que amamenta e consequentemente reflete na saúde do seu filho. Uma nutrição adequada após a gestação é benéfica para o organismo da mulher que requer consumo energético aumentado para nutrir seu filho e manter suas funções normais, mas também porque deve fazer escolhas alimentares corretas pensando em seu futuro. 1
2. DESENVOLVMENTO O aleitamento materno exclusivo é recomendado pela Organização Mundial de Saúde até seis meses de idade devido aos inúmeros benefícios à saúde do bebê e da mãe. A mulher que amamenta, denominada nutriz ou lactante, possui necessidades nutricionais específicas decorrentes tanto do processo de lactação quanto dos efeitos da gestação (ACCIOLY; LACERDA; SAUNDERS, 2010). Durante a gestação, a mãe ganha peso para o crescimento e desenvolvimento do feto e acumula reservas energéticas para a fase seguinte, a lactação, quando seu filho dependerá do leite materno para seu crescimento e desenvolvimento. A demanda de nutrientes durante a lactação é consideravelmente maior que durante a gestação, especialmente nos quatro primeiros meses após o parto, pois é neste período que o lactente duplica o seu peso de nascimento (RIBEIRO et al., s/a). Além dos aspectos biológicos devem-se incluir nas considerações que norteiam a amamentação, os fatores psicológicos e socioculturais das mulheres, pois o aleitamento materno depende de fatores que podem influir positiva ou negativamente no seu sucesso. Fatores circunstanciais, como o trabalho materno e as condições habituais de vida influenciam na motivação e disponibilidade para amamentar. Outro fato importante é a idade materna, pois mães mais jovens tendem a amamentar por menos tempo. E no que se refere ao grau de instrução materna, estudos têm demonstrado que esse fator afeta a motivação para amamentar. Mães com maior grau de instrução tendem a amamentar por mais tempo, em decorrência principalmente da possibilidade de um maior acesso a informações sobre as vantagens do aleitamento materno (ARAÚJO; CAMPELO; CUNHA et al., 2008). O consumo de macronutrientes não interfere em sua concentração no leite humano, mas a deficiência de alguns micronutrientes pode afetar seu teor no leite materno com subsequente depleção nutricional do lactente (ACCIOLY; LACERDA; SAUNDERS, 2010). As deficiências de micronutrientes como, vitamina A e ferro são considerados um grande problema de saúde pública em muitos países em desenvolvimento e ocasionam diversos agravos à saúde dos indivíduos, pois esses nutrientes apresentam importante atuação na manutenção de diversas funções orgânicas vitais, como crescimento, reprodução, função antioxidante e função imune. Durante o período de lactação, as deficiências nutricionais da nutriz podem contribuir para a manutenção de baixas reservas de nutrientes nos lactentes, aumentando as chances para o desenvolvimento de carências nutricionais nos primeiros anos de vida, período em que há maior prevalência de agravos à saúde infantil (RAMALHO; SAUNDERS; SILVA et al., 2007). 2
Com base no exposto, esta pesquisa objetiva avaliar o consumo alimentar de nutrizes atendidas na atenção primária do município de Santa Maria, RS. Como objetivos específicos pretendem-se: verificar a adequação do consumo de calorias, macro e micronutrientes das lactantes e avaliar o consumo alimentar segundo indicadores socioeconômicos e idade. 3. METODOLOGIA Esta pesquisa caracterizou por ser do tipo transversal, descritiva e quantitativa com coleta de dados primários em Unidades de Saúde do município de Santa Maria, RS. Foram selecionadas todas as Unidades Básicas de Saúde da área urbana do município devido a presença de pediatra nesses locais. O público-alvo foram nutrizes atendidas nas nove unidades básicas de saúde do referido município. Os dados foram coletados no período de maio a agosto de 2012 por acadêmicas do curso de nutrição devidamente capacitadas. Foram incluídas no estudo todas as nutrizes que procuraram atendimento nos dias da pesquisa, cujos bebês tivessem até 12 meses de vida e que autorizavam a participação no estudo de forma voluntária. Para a coleta dos dados foi elaborado e aplicado um questionário contendo dados de identificação (idade, endereço); socioeconômicos (escolaridade, renda, profissão, estado civil); amamentação (número de filhos, se já amamentou, se faz uso de suplementos, quais e por quanto tempo); saúde da lactante; consumo alimentar; estado nutricional e segurança alimentar. Os dados sobre o consumo alimentar foram obtidos por meio da aplicação de um recordatório de 24 horas, com informações sobre o que habitualmente a nutriz consumia, em casa, fora do lar, incluindo alimentos, bebidas e suplementos. Essas informações foram analisadas no software Dietwin para determinar a composição nutricional dos alimentos e da dieta de cada lactante a fim de obter o consumo médio de calorias, macro (carboidratos, lipídios e proteínas) e micronutrientes (cálcio, ferro, fósforo, vitaminas A, D, E e C) do grupo pesquisado. A adequação dos nutrientes investigados foi feita utilizando as recomendações das Dietary Refernce Intakes (DRIs) para o grupo de nutrizes de acordo com a faixa etária, a partir do cálculo da Prevalência de Inadequação considerando o método da Estimated Average Requirement (EAR) como ponto de corte (FISBERG et al., 2005). A avaliação da adequação do consumo foi analisada considerando o período de lactação, uma vez que durante os primeiros seis meses de amamentação a demanda nutricional para a produção do leite é maior, e, portanto os cuidados com a alimentação adequada em qualidade e 3
quantidade são importantes. O consumo calórico foi analisado com base no estado nutricional avaliado através do Índice de Massa Corporal usando a classificação proposta pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2004), segundo a faixa etária, adulta ou adolescente. As informações coletadas foram armazenadas em um banco de dados no programa Excel e posteriormente sofreram tratamento estatístico descritivo (média, mediana, desviopadrão e frequência) no software SPSS, versão 18.0. As diferenças médias no consumo de micronutrientes entre as faixas etárias das nutrizes foram analisadas por meio da ANOVA, sendo considerado significante quando p<0,05. Este trabalho está inserido na linha de pesquisa Educação, Sociedade e Integralidade na Saúde do Grupo Interdisciplinar de Pesquisa em Saúde (GIPES) do Centro Universitário Franciscano UNIFRA e faz parte de um PROBIC intitulado Consumo alimentar de lactantes atendidas na atenção primária do município de Santa Maria, RS o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFRA sob registro 072.2011.2. Os dados da pesquisa foram coletados somente após o consentimento e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). 4. RESULTADOS E DISCUSSÕES Participaram da pesquisa 38 lactantes com idade entre 14 e 39 anos sendo que a média foi 25,63 + 7,01 anos. A maioria das mulheres são primíparas (36,8%; n=14), 34,2% (n=13) possuem dois filhos e 29% (n=11) possuem três ou mais filhos. Segundo, Barros; Gigante; Victora (2000) mães com menor idade tendem a amamentar menos, sendo a prevalência de amamentação significativamente maior conforme aumenta a idade materna. Esse quadro ocorre possivelmente pelas interferências de fatores externos figurarem em menor proporção à medida que a mulher adquire experiência e confiança. Essa situação da mãe saber como agir influencia também na paridade, pois se observa que as mulheres primíparas amamentam por menos tempo que mulheres que possuem dois filhos ou mais (BARROS; GIGANTE; VICTORA, 2000). A Tabela 1 descreve a média do valor energético diário e de nutrientes consumidos relacionando-os à renda e a escolaridade. Ao interpretar a influência da renda e escolaridade sobre o consumo, percebe-se que a maioria das entrevistadas possuem renda de até um salário mínimo (n=16), e que são as que ingerem a maior quantidade de energia diária, 2032,27 ± 764,16 kcal, quantidade essa que decaí conforme as categorias de renda diminuem. Porém, há uma pequena diferença entre as categorias de renda entre 2 e 3 salários mínimos e mais de 4. O maior consumo de proteína é observado na categoria com menor consumo energético, cuja renda é de 2 e 3 salários mínimos, representando 22,09 ± 6,37% e o menor consumo de proteína, lipídios e cálcio é observado na categoria com maior renda, de 4 salários mínimos ou mais. Ao contrário, a proporção de carboidrato aumenta 4
conforme aumenta a renda (Tabela 1). Esse padrão de consumo alimentar verificado na pesquisa pode ser resultante do consumo de alimentos fontes de energia, mais calóricos, em detrimento de uma alimentação variada e com menor teor energético. Sabe-se que o perfil socioeconômico e a escolaridade interferem na decisão e poder de compra de alimentos. Com o aumento da renda, podem ser adquiridos alimentos em maior quantidade, porém não necessariamente com melhor qualidade, sendo esse fator de escolha dependente da escolaridade (CARMO et al., 2007). Tabela 1 Média do consumo energético diário e de nutrientes segundo a renda e a escolaridade de lactantes atendidas na atenção primária do município de Santa Maria, RS. Agosto 2012. Variáveis Kcal PTN (%) CHO (%) LIP (%) Ca (mg) Fe (mg) Média ± DP Média ± DP Média ± DP Média ± DP Média± DP Média± DP Renda (em salário mínimo) Até 1 2032,27±764,16 19,67±5,49 47,35±11,12 32,97±8,23 252,9±219, 15,07±7,09 (n=16) 8 Entre 1 e 2 1703,07±392,53 18,32±6,13 48,09±9,30 33,58±7,67 277,55±244 11,17±4,01 (n=14),09 Entre 2 e 3 1468,8±738,34 22,09±6,37 43,21±12,86 34,69±8,35 253,96±94 12,67±5,23 (n=3) De 4 ou mais (n=2) Escolaridade < 8 anos (n=17) 8 anos (n=21) 1666,98±422,75 15,78±2,41 52,30±0,98 31,91±3,39 188,65±135,69 1686,77±722,22 20,23±5,56 44,92±10,46 34,84±8,73 179,60±11 9,03 1930,14±535,68 17,70±5,66 49,48±9,27 32,81±6,76 314,31±24 3,13 5,90±1,83 12,94±6,63 12,38±4,30 Quando se analisa a escolaridade, o consumo de cálcio reduz proporcionalmente aos anos de estudo. O valor energético consumido é maior à medida que aumenta os anos de estudos. Mulheres com 8 anos ou mais de estudo, consomem 243,4kcal a mais que mulheres com menos que 8 anos de estudos. Esse fator só se repete no consumo de carboidratos e cálcio, em que com o aumento da escolaridade, o consumo de carboidratos aumenta, no valor de 49,48 ± 9,27% contra os 44,92 ± 10,46% para mulheres com menos de 8 anos de estudo e o consumo de cálcio é de 314,31 ± 243,13mg contra os 179,60 ± 119,03mg de mulheres com menos anos de estudos (Tabela 1). O aumento de carboidratos por mulheres com maior grau de escolaridade possivelmente deriva de uma diminuição de tempo para preparação das refeições e por ficarem mais tempo fora de casa, ou seja, como dito anteriormente, o consumo não depende somente da oportunidade, mas da escolha do contexto de vida que está inserida a mulher. Na Tabela 2 está descrito a média do consumo de macronutrientes e de calorias de acordo com a faixa etária. Observa-se que o grupo etário com mulheres de 19 a 30 anos consome maior porção do valor calórico total de proteínas, 20,3 ± 6%, ultrapassando a recomendação sugerida por Vitolo (2010) de 10 a 15% do valor calórico total, entretanto, 5
está adequada considerando a AMDR (distribuição aceitável para macronutrientes). Ainda em relação a esta faixa etária, que predominou no estudo totalizando 63,16% da amostra, é possível verificar maior densidade de lipídios consumidos em relação aos outros grupos. Já o grupo de mulheres com idade inferior ou igual a 18 anos, relatou maior consumo de carboidratos, e menor consumo de proteína, porém mantendo-se dentro das recomendações (Tabela 2). De acordo com Mahan; Escott-Stump (2010), o carboidrato é importante para suprir a demanda calórica para volumes adequados de leite e manter a glicose sanguínea durante a lactação. Houve diferença decrescente entre o consumo calórico total e as faixas etárias, pois à medida que a idade aumenta o consumo é reduzido. Nutrizes com menor idade apresentam o maior consumo calórico, com uma diferença de 730 quilocalorias para o valor calórico do grupo de mulheres com mais idade, acima de 31 anos, cuja ingestão média de energia diária é a menor dos três grupos (Tabela 2). Tabela 2 - Média do consumo de macronutrientes e calorias de acordo com faixa etária de lactantes atendidas na atenção primária do município de Santa Maria, RS. Agosto 2012. Nutrientes <18 anos (n=6) 19-30 anos (n=24) 31 anos (=8) Recomendação (%) Média± DP Média± DP Média± DP PTN (%) 14,7±1,8 20,3±6 17,5±4,9 10 35* 0,067 CHO (%:) 53,7±9,2 44,7±10 51,1±7,5 45 65 0,066 LIP (%) 31,6±7,8 35±6,9 31,4±9,5 20 35** 0,409 KCAL (%) 2421,2±685,6 1714,8±568,4 1690,6±572 -- 0,107 #: ANOVA; * 10 a 30% (menores de 18 anos); ** 25 a 35% (menores de 18 anos). p # Na Tabela 3, ao analisar a média do consumo de micronutrientes e a prevalência de inadequação de acordo com a faixa etária, pode-se verificar que a vitamina A possui a maior inadequação no grupo de mulheres com idade inferior ou igual a 18 anos. De acordo com Ramalho; Saunders; Silva et al. (2007) a deficiência de vitamina A se associa com risco cinco vezes maior de mortalidade materna nos dois anos pós-parto. Ao contrário, a vitamina C apresentou o consumo mais adequado entre as faixas etárias com uma prevalência de inadequação de apenas 55,9% da faixa etária de 19 a 30 anos. O cálcio não atingiu suas necessidades em nenhuma faixa etária, apresentando a ingestão com menor prevalência de inadequação na faixa etária de mulheres com idade superior a 31 anos, com um consumo médio de 300,2 ± 29,5 mg, porém, ainda distante da EAR no valor de 800mg/dia. Segundo Mahan; Escott-Stump (2010), o conteúdo de cálcio do leite materno não está relacionado com o consumo materno, sendo a perda óssea rapidamente recuperada após o desmame. Em quase todas as faixas etárias o fósforo foi o micronutriente consumido que mais de aproximou das necessidades do período de lactação, 6
destacando-se com aumento de inadequação apenas na faixa etária de menores de 18 anos. O micronutriente que figurou com maior prevalência de inadequação em todas as faixas etárias foi a vitamina D, justificado também pelo reduzido consumo de cálcio em todas as faixas etárias. A vitamina E, assim como o fósforo, revelou uma prevalência de inadequação não tão divergente. As vitaminas são micronutrientes essenciais para diversos processos metabólicos, como a diferenciação celular, a síntese de DNA, o ciclo visual, o crescimento, a reprodução, sistema antioxidante e imunológico. Apresentando assim, especial importância durante os períodos de proliferação e rápida diferenciação celular, como na gestação e recuperação no pós-parto, sendo de fundamental importância para a saúde da mulher (MAHAN; ESCOTT-STUMP 2010). Tabela 3 - Mediana do consumo de micronutrientes e prevalência de inadequação, segundo a faixa etária de lactantes atendidas na atenção primária do município de Santa Maria, RS. Agosto 2012. Nutrientes <18 anos (n=) 19-30 anos (n=) >31 anos (n=) Med. EAR % Inad. Med. EAR % Inad. Med. EAR % Inad. Vit. A (µg) 80,65 885 99,9% 198,60 900 85,3% 233,20 900 93,3% Vit. C (mg) 24,00 96 57,9% 48,00 100 55,9% 51,50 100 61,7% Vit. D (µg) 0,55 10 99,9% 0,50 10 99,9% 0,30 10 99,9% Vit. E (mg) 8,80 16 99,6% 9,90 16 61,7% 4,95 16 84,1% Fe (mg)* 21,70 7 25,7% 19,65 6,5 18,41% 18,60 6,5 22,7% Cálcio (mg) 250,75 1100 99,9% 165,15 800 99,8% 237,55 800 95,5% Fósforo (mg) 675,15 1055 77,3% 737,80 580 29,12% 531,45 580 51,9% Med.: Mediana; EAR: Estimated Average Requirement; % Inad. Prevalência de Inadequação; * R24+suplemento. Em relação ao consumo de ferro, cabe considerar separadamente as nutrizes que faziam uso de sulfato ferroso das que não usaram o suplemento. Conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, lactantes com até três meses após o parto devem receber suplementação de 60mg de sulfato ferroso. No presente estudo, a mediana de consumo de ferro dietético foi de 12,65mg, enquanto o ferro total (dietético + suplemento) foi de 19,65mg. Entretanto, ao analisar separadamente, observou-se que entre as nutrizes que não usavam suplemento a mediana de consumo de ferro dietético foi de 13,95mg, diferente das nutrizes que usavam suplemento de sulfato ferroso em que a mediana de consumo do ferro dietético foi de 9,85mg, enquanto de ferro total foi de 75,95mg/dia. Este valor está acima do limite máximo tolerável (UL) que para nutrizes é de 45mg/dia. Dessa forma, o percentual de inadequação foi mais baixo entre as que usavam o suplemento, porém também apresentaram maior risco de efeito colaterol devido o excesso de consumo. 7
Os dados obtidos do consumo energético diário relacionando-o com as categorias do IMC estão representados na Tabela 4. A eutrofia prevaleceu entre as nutrizes, 42,1% (n=16), entretanto, se somados as prevalências de sobrepeso e obesidade ultrapassam os 50% das entrevistadas. Observa-se que o consumo calórico foi maior na categoria de eutrofia e à proporção que o índice de massa corporal aumenta, o consumo calórico relatado reduz. É válido ressaltar que há possibilidade de sub relato do valor energético realmente consumido. Segundo Westerterp et al. apud Teixeira et al. (2010), a variação entre o consumo real e o relatado por pacientes obesos pode variar cerca de 41%, representando uma hipótese para a discordância entre o estado nutricional dos pacientes e a média do valor calórico averiguado (1489,68 ± 466,02kcal). Tabela 4 - Média do consumo calórico diário segundo categorias do IMC de lactantes atendidas na atenção primária do município de Santa Maria, RS. Agosto 2012. Classificação % (n) IMC Consumo Calórico Média ± DP Média ± DP Eutrofia 42,1 (16) 22,48±2,08 2046,56±593,90 Sobrepeso 36,8 (14) 26,88±1,15 1753,25±683,52 Obesidade 21,1 (8) 33,89±3,83 1489,68±466,02 Total 100 (38) 26,51 + 4,88 1821,26±629,05 IMC: Índice de Massa Corporal. Como mencionado anteriormente, o consumo alimentar das lactantes foi avaliado de maneira indireta através do recordatório 24 horas devido aos baixos custos, rapidez e praticidade. Contudo, como todos os inquéritos alimentares, o recordatório 24 horas apresenta confiabilidade relativa, porque não considera as variações na dieta do indivíduo, podendo não representar o habitual. Além disso, foi avaliado apenas um dia de inquérito sendo que o ideal seria pelo menos três dias para melhor representar o hábito alimentar do indivíduo (FISBERG et al., 2005). 5. CONCLUSÃO A avaliação do consumo de macro e micronutrientes das lactantes que participaram do estudo mostrou a inadequação que ocorre em todas as faixas etárias. O consumo alimentar não satisfaz suas necessidades, se tornando uma situação mais relevante por ser um período de aumento dessas demandas. É importante conhecer o perfil socioeconômico dessas mulheres, pois, assim pode ser estabelecido e justificado a relação que existe entre sua escolaridade e condições de obter o alimento. As recomendações durante a lactação centram-se basicamente no aleitamento materno sem focar a atenção na saúde da mulher, que também precisa zelar pela sua saúde e seu bem estar. Dessa forma, a mulher que 8
amamenta deve ser acompanhada e orientada sobre a alimentação adequada para esse período a fim de manter sua qualidade de vida. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ACCIOLY, Elizabeth; LACERDA, Elisa; SAUNDERS, Cláudia. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. Rio de Janeiro: Cultura médica: Guanabara Koogan, 2010. ARAÚJO, Olívia Dias de; CAMPELO, Sônia Maria de Araújo; CUNHA, Adélia Leana da; LUSTOSA, Lidiana Rocha; MENDONÇA, Rita de Cássia Magalhães; NERY, Inez Sampaio. Aleitamento materno: fatores que levam ao desmame precoce. Revista Brasileira de Enfermagem. v. 61, n. 4, p. 488-92, jul-ago., Brasília, 2008. BARROS, Fernando C. Cesar G.; GIGANTE, Denise Petrucci; VICTORA. Nutrição materna e duração da amamentação em uma coorte de nascimento de Pelotas, RS. Revista de Saúde Pública. v. 34, n. 3, p. 259-65, Pelotas, RS, 2000. BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância Alimentar e Nutricional SISVAN: orientações básicas para a coleta, o processamento, a análise de dados e a informação em serviços de saúde. Brasília: 2004. CARMO, Heron Carlos Esvael do; CLARO, Rafael Moreira; MACHADO, Flávia Mori Sarti; MONTEIRO, Carlos Augusto. Renda, preço dos alimentos e participação de frutas e hortaliças na dieta. Revista de Saúde Pública. v. 41, n.4, ago., São Paulo, 2007. FISBERG, R. M.; SLATER, B.; MARCHIONI, D. M. L.; MARTINI, L. A. Inquéritos alimentares: métodos e bases científicos. São Paulo: Manole, 2005. MAHAN, Kathleen; SCOTT-STUMP, Sylvia. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. Ed: Elsevier. 2010. RIBEIRO, Luciana Cisoto; DEVINCENZI, Macarena Urrestarazu; GARCIA, José Navarro et al. Nutrição e Alimentação na Lactação. Compacta Nutrição. s/a. Disponível em: <http://pt.scribd.com/doc/6935600/nutricao-e-alimentacao-na-gestacao-compacta- Nutricao> Acesso em 5 ago 2012. RAMALHO, Andréa; SAUNDERS, Cláudia; SILVA, Luciane de Souza Valente da; SOUZA, Gisele Gonçalves de; THIAPÓ, Ana Paula. Micronutrientes na gestação e lactação. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. v.7, n. 3, p. 237-244, jul./set., Recife, 2007. TEIXEIRA, Andrea Mariana Nunes da Costa et al. Identificação de Risco Cardiovascular em Pacientes Atendidos em Ambulatório de Nutrição. Revista Brasileira de Cardiologia. v. 23, n. 2, p. 116-123, mar./abr., São Paulo, 2010. VITOLO, Márcia Regina. Nutrição: da Gestação à Adolescência. Reichmann & Affonso, 2010. Rio de Janeiro: 9