8 1- INTRODUÇÃO A dengue é uma doença infecciosa febril aguda causada por um vírus da família Flaviridae, ela é transmitida através da picada do mosquito Aedes aegypti, também infectado pelo vírus. Atualmente, a dengue é considerada um dos principais problemas de saúde pública no mundo, especialmente em países tropicais como o Brasil, pois as condições do meio ambiente favorecem seu desenvolvimento e proliferação. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 80 milhões de pessoas sejam infectadas anualmente no mundo, com cerca de 550 mil hospitalizações e 20 mil óbitos. No Brasil, o aumento da incidência da doença verificado entre 2000 e 2002 e a introdução de um novo sorotipo (DEN 3), acena para um elevado risco de epidemia de dengue e febre hemorrágica da dengue (FHD). Nesse contexto, torna-se imperioso que o conjunto de ações para prevenção da doença seja intensificado, permitindo um melhor enfrentamento do problema e a redução do impacto da dengue no Brasil (BRASIL, 2007). Para evitar que haja disseminação do número de casos de dengue, é de capital importância o controle de focos do mosquito Aedes aegypti. No entanto, fazer tal controle não é tão simples, tendo em vista que depende da participação da população. E isso envolve mudanças de hábitos, o que nem sempre é fácil de conseguir sem que haja um forte trabalho no sentido de sensibilizar a todos acerca do problema. A circulação simultânea de três sorotipos (DEN 1, DEN 2, e DEN 3) em 25 estados do País e a multiplicidade de formas clínicas observadas recentemente, incluindo formas graves de primo-infecção, são fatos que apontam para o risco da ocorrência de epidemias de FHD. A despeito da potencial gravidade da FHD, o impacto dessas epidemias pode ser minimizado com o reconhecimento e tratamento oportuno dos casos, já que a maioria não requer tratamento em unidades de terapia intensiva (BRASIL, 2007). E para que haja tal reconhecimento oportuno dos casos de dengue é necessário que a população esteja informada sobre a doença; que a equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF) saiba reconhecer um caso suspeito, notificar / investigar e acompanhar esse caso adequadamente para evitar gravidade; é necessário que haja integração entre as ações dos
9 Agentes de Controle de Endemias (ACE), dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e da ESF com o intuito de combater o vetor da doença (mosquito Aedes aegypti) e assim fortalecer o sistema de vigilância epidemiológica do município, estado e país como um todo. O Estado do Ceará apresenta casos de dengue desde 1986, tendo sido as três maiores epidemias nos anos de 1994, 2001 e 2008. No Ceará, o primeiro sorotipo DEN 1 foi isolado no ano de 1986. Em 1994 detectou-se a presença do sorotipo DEN 2 e em março de 2002 isolou-se o DEN 3, aumentando sobremaneira, o risco da ocorrência de casos graves de dengue (CEARÁ, 2008). A cada ano aumenta o número de municípios onde é detectada a presença do Aedes aegypti e a perspectiva passa a ser a de controle e não mais a de erradicação (CEARÁ, 2008). A partir do ano de 2001, com a circulação simultânea de três sorotipos e grande parte dos municípios infestados pelo Aedes aegypti, o número de casos graves da doença começa a aumentar. No Ceará, os principais depósitos infestados são aqueles de grande volume, utilizados para acumular água (caixas d água, tambores, potes de barro, tinas e tanques). Além disso, os pequenos reservatórios passam a ter grande importância no período chuvoso. Nos últimos seis anos foram registrados casos de dengue em todos os meses do ano, com um predomínio no primeiro semestre, tendo um número maior de casos confirmados entre os meses de maio e julho (CEARÁ, 2008). É importante também, saber que a classificação do vírus em DEN 1, DEN 2, DEN 3 ou DEN 4 não tem relação nenhuma com a gravidade da doença, mas sim diz respeito apenas à ordem de descoberta do vírus. O Ceará viveu em 2008 o ano com o segundo maior número de casos de dengue desde 1986. Isso ocorreu principalmente em virtude de elevadas infestações pelo Aedes aegypti, da circulação simultânea de três sorotipos virais com predomínio do sorotipo DEN 2 e um grande contingente populacional suscetível à doença (CEARÁ, 2008). Cerca de 90% dos casos de FHD ocorrem em pessoas anteriormente contaminadas por um dos quatro tipos de vírus (DEN 1, DEN 2, DEN 3 ou DEN 4). Por isso, se faz necessário evitar que as pessoas contraiam a doença mais de uma vez, agravando o quadro clínico (BRASIL, 1998). Levando em consideração a inexistência de uma vacina contra a dengue, hoje a maior estratégia de controle da doença é através do controle do vetor (mosquito Aedes
10 aegypti). E para isso precisamos integrar as ações já existentes para que um melhor resultado seja obtido. Os maiores problemas e desafios no controle da dengue são: a inexistência de vacinas; áreas extensas de disseminação do mosquito; conhecimento científico insuficiente para a redução das populações do vetor; problemas na detecção e notificação precoce dos casos da doença; fragilidade da integração entre a vigilância entomológica e a vigilância epidemiológica (BRASIL, 2007). Considerando a conjuntura da dengue, direcionamos o olhar para Guaiúba, cidade localizada na região metropolitana a 26 km de Fortaleza, com uma população de 22.405 habitantes ( IBGE, 2007) e como em várias cidades de diferentes regiões do Brasil, apresenta dengue como um grave problema de saúde pública. No ano de 2006 foram confirmados 214 casos de dengue no município de Guaiúba, sendo 210 casos de dengue clássica (DC) e 04 casos de FHD; em 2007 foram confirmados 12 casos de DC e nenhum caso de FHD e em 2008 foram confirmados 54 casos de DC e 01 caso de FHD. A problemática da dengue, sem dúvida, aflige a todos, mas principalmente, aos profissionais da área da saúde que estão diretamente ligados às ações de prevenção e controle. Tendo em vista toda a problemática da dengue aqui exposta e, principalmente no município de Guaiúba-CE, faz-se necessária uma intervenção maior com o intuito de integrar as ações realizadas entre os ACE, os ACS e as equipes da ESF, com a finalidade de contribuir para reduzir a incidência de casos de dengue no município. Tal integração entre as ações desses profissionais se faz necessária tendo em vista que o que se verifica, na realidade, é a realização de atividades por parte desses profissionais que não são compartilhadas, ou seja, cada um desempenha sua tarefa sem que haja um ponto de interação entre elas. A falta de integração pode ser verificada quando o ACE realiza sua visita e detecta algum foco do vetor, este profissional não costuma transmitir tal informação ao ACS e à equipe da ESF para notificar um caso suspeito. Tem-se então ações independentes, não promovendo operações articuladas com o intuito de melhorar o combate ao vetor.
11 2- OBJETIVOS 2.1- OBJETIVO GERAL: Propor estratégias para integrar ações realizadas pelos ACE, ACS e as equipes da ESF no controle e combate à dengue buscando otimizar os recursos humanos da saúde do município de Guaiúba- CE. 2.2- OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Promover encontros entre os profissionais envolvidos no combate à dengue. Incentivar discussões entre as equipes no sentido de expor os problemas e obstáculos encontrados no trabalho de campo. Capacitar os profissionais envolvidos no controle e combate à dengue, informando novas técnicas de prevenção, formas da doença e estratégias de combate. Acompanhar o processo de trabalho em parceria entre ACE, ACS e ESF nas ações de combate à dengue sempre direcionando ações interativas. Fortalecer o Sistema de Vigilância Epidemiológica da Dengue no município de Guaiúba-CE.
12 3- REVISÃO DE LITERATURA 3.1 - Um breve histórico da ESF, do ACS e ACE No Brasil, o Programa Saúde da Família (PSF), foi criado pelo Ministério da Saúde em 1994 e surgiu como proposta aos municípios para implementar a atenção básica. O PSF tem suas bases no Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), institucionalizado pelo Ministério da Saúde, em 1991. O PSF é tido como uma das principais estratégias de reorganização dos serviços e de reorientação das práticas profissionais neste nível de assistência, promoção da saúde, prevenção de doenças e reabilitação. Atualmente, o PSF é definido como Estratégia Saúde da Família (ESF), ao invés de programa, visto que o termo programa aponta para uma atividade com início, desenvolvimento e finalização. Percebendo a expansão do PSF que se consolidou como estratégia prioritária para a reorganização da atenção básica no Brasil, o governo emitiu a Portaria Nº 648, de 28 de Março de 2006, onde ficava estabelecido que o PSF é a estratégia prioritária do Ministério da Saúde para organizar a atenção básica, que tem como um dos seus fundamentos possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade, reafirmando os princípios básicos do SUS: universalização, equidade, descentralização, integralidade e participação da comunidade, mediante o cadastramento e a vinculação dos usuários. De acordo com a mesma portaria, cada equipe de ESF deve ser composta minimamente por: 1 médico, 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem (ou técnico de enfermagem) e de 4 a 6 Agentes Comunitários de Saúde (ACS) que deve acompanhar em média de 3.450 pessoas (mínimo de 2.400 e máximo de 4.500) (BRASIL, 2006). A equipe da ESF deve desenvolver ações de promoção, prevenção, tratamento e recuperação de todas as famílias do território sob sua responsabilidade. Deve realizar uma atenção integral, continuada e de qualidade (BRASIL, 2006). Os agentes de controle de endemia (ACE) eram profissionais que durante muito tempo desenvolveram suas atividades de ações de endemias por meio de vínculo com a esfera federal, por meio da Funasa, desde a década de 70, que era responsável pelos chamados agentes de saúde pública. Mas seguindo orientações do SUS, em 1999 as ações de vigilância passaram a ser descentralizadas e hoje o município é o principal responsável por elas. Mas
13 apenas em 2006 foi publicada a lei 11.350, que descreve e regulamenta o trabalho do ACE e ACS. Quando as ações foram descentralizadas, em 1999, coube à Funasa capacitar e ceder aos estados e municípios sues agentes, conhecidos como guardas sanitários, supervisores, guardas de endemias ou matamosquitos. O trabalho deles era caracterizado por uma ação quase especificamente focada na doença: havia o guarda da malária, o guarda da dengue, o guarda da esquistossomose e assim por diante. Esses profissionais conheciam bem uma ou duas doenças. A formação estava absolutamente restrita ao conteúdo técnico para o controle daquela determinada doença. Com a descentralização desses agentes para os estados e municípios, a partir de 2003 surgiram novos treinamentos com o objetivo de fazer com que os agentes atuassem mais articuladamente coma a própria realidade, fazendo um diagnóstico das condições de vida da população, identificando situações de risco, potencialidades e vulnerabilidades do local (BRASIL, 2009) O controle de endemias foi descentralizado para os municípios, adotando-se a prevenção e a estratégia de controle integrado da doença, como prioridade no cuidado ao indivíduo com diagnóstico precoce e preciso, além de tratamento imediato e adequado. Nos municípios é indispensável o trabalho integrado dos ACE e ACS, tendo como referência as UBS e as equipes da ESF (CETAM, 2009). 3.2 - Aspectos epidemiológicos da dengue A dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral e de evolução benigna na forma clássica, e grave quando se apresenta na forma hemorrágica. Agente etiológico: O vírus da dengue é um arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviridae. É um vírus de genoma RNA, do qual são reconhecidos quatro sorotipos (DEN 1, DEN 2, DEN 3 e DEN 4) (BRASIL, 1998). Vetores hospedeiros: No Brasil, a principal espécie vetora é o Aedes aegypti, havendo também o Aedes albopictus, o qual não se tem até o momento comprovação de sua importância como transmissor dessa doença no país. A transmissão ocorre pela picada da fêmea do mosquito vetor. O Aedes aegypti é originário da África, possui a cor escura, rajado de branco nas patas e corpo e em tamanho é um pouco menor que um pernilongo comum.
14 Ciclo de vida do Aedes aegypti: No seu ciclo de vida, o Aedes aegyptis apresenta quatro fases: ovo, larva, pupa e adulto. A duração desse ciclo, em condições favoráveis, é de aproximadamente 10 dias, a partir da oviposição até a idade adulta. Diversos fatores influem na duração desse período, entre eles a temperatura e a oferta de alimentos (CETESB, 2009). O mosquito adulto vive, em média, de 30 a 35 dias. A sua fêmea põe ovos de 4 a 6 vezes durante sua vida e, em cada vez, cerca de 100 ovos, em locais com água limpa e parada. Um ovo do Aedes aegypti pode sobreviver por até 450 dias (aproximadamente 1 ano e 2 meses), mesmo que o local onde ele foi depositado fique seco. Se esse recipiente receber água novamente, o ovo volta a ficar ativo, podendo se transformar em larva, posteriormente em pupa e atingir a fase adulta depois de, aproximadamente, dois ou três dias. Quando não encontra recipientes apropriados (criadouros), a fêmea do Aedes aegypti, em casos excepcionais, pode voar a grandes distâncias em busca de outros locais para depositar seus ovos (CETESB, 2009). Nas habitações, o adulto do Aedes aegypti é encontrado, normalmente, em paredes, móveis, peças de roupas penduradas e mosquiteiros. Figura 1: Ciclo de vida do Aedes aegypti.
15 Modo de transmissão: A transmissão se dá pela picada do mosquito Aedes aegypti que ficou infectado porque picou uma pessoa doente. Esse mosquito infectado, picando uma pessoa sadia, passa o vírus da dengue e esta pessoa fica doente. A doença só acomete a população humana. Os transmissores de dengue, principalmente o Aedes aegypti, proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitações (casas, apartamentos, hotéis etc.) em qualquer coleção de água limpa (caixas d'água, cisternas, latas, pneus, cacos de vidro, vasos de plantas). Não há transmissão pelo contato direto de uma pessoa doente para uma pessoa sadia. Também não há transmissão pela água, por alimentos ou por quaisquer objetos. A dengue também não é transmitida de um mosquito para outro. Quem pica é a fêmea e o faz para sugar o sangue. Os mosquitos acasalam 1 ou 2 dias após tornarem-se adultos. A partir daí, as fêmeas passam a se alimentar de sangue, que fornece as proteínas necessárias para o desenvolvimento dos ovos. As fêmeas têm preferência pelo sangue humano. Elas atacam vorazmente. São ativas durante o dia, podendo picar várias pessoas diferentes, o que explica a rápida explosão das epidemias de dengue (BRASIL, 1998). Figura 2: Ciclo de transmissão da doença. Período de incubação: Varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias. Período de transmissibilidade: O período de transmissibilidade da doença compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre no vetor. A transmissão do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do ser humano, chamado período de viremia. O homem está apto a infectar o mosquito a partir do 1º dia antes do aparecimento dos sintomas até o 6º dia da doença (BRASIL, 2008).
16 Distribuição: A dengue tem sido relatada nas Américas há mais de 200 anos. Na década de 50, a FHD foi descrita, pela primeira vez nas Filipinas e Tailândia. Após a década de 60, a circulação do vírus da dengue intensificou-se nas Américas. A partir de 1963, houve circulação comprovada dos sorotipos 2 e 3 em vários países. Em 1977, o sorotipo 1 foi introduzido nas Américas, inicialmente pela Jamaica. A partir de 1980, foram notificadas epidemias em vários países, aumentando consideravelmente a magnitude do problema. Cabe citar: Brasil (1982/1986-1996), Bolívia (1987), Paraguai (1988), Equador (1988), Peru (1990) e Cuba (1977/1981). A FHD afetou Cuba em 1981 e foi um evento de extrema importância na história da dengue nas Américas. Essa epidemia foi causada pelo sorotipo 2, tendo sido o primeiro relato de FHD ocorrido fora do Sudoeste Asiático e Pacífico Ocidental. O segundo surto ocorreu na Venezuela, em 1989, e, em 1990/1991, alguns casos foram notificados no Brasil (Rio de Janeiro), bem como em 1994 (Fortaleza-Ceará) (BRASIL, 1998). 3.3 - Aspectos clínicos da dengue Descrição: A infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui desde infecções inaparentes até quadros de hemorragia e choque, podendo evoluir para o êxito letal (BRASIL, 1998). Caso suspeito da doença: Todo paciente que apresente doença febril aguda com duração máxima de até 7 dias, acompanhada de, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias. Além desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença do Aedes aegypti. Se os sintomas acima forem percebidos, de acordo com os critérios descritos, o caso suspeito ou confirmado deverá ser notificado à vigilância epidemiológica, por meio do SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação), pois a dengue é uma doença de notificação compulsória (BRASIL, 2007). Formas de apresentação da doença: De acordo com classificação do Ministério da Saúde, a dengue pode se apresentar, clinicamente, das seguintes diferentes formas: Dengue Clássica (DC), Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) e Dengue com complicações (BRASIL, 2007).
17 1- Dengue Clássica (DC): A DC é uma forma mais leve da doença e é semelhante à gripe. Geralmente, tem início abrupto e duração média de 5 a 7 dias; o período de convalescença pode se estender de poucos dias a várias semanas, dependendo do grau de debilidade física causada pela doença. A pessoa infectada tem febre alta (39 a 40 C), cefaléia, prostração, indisposição, mialgia,artralgia, dor retroorbitária, exatema máculo papular e acompanhado ou não de prurido. Anorexia, náuseas, vômitos e diarréias podem ser observados por 2 a 6 dias (BRASIL, 2008). 2- Febre Hemorrágica da dengue (FHD: As manifestações clínicas iniciais da FHD são as mesmas descritas nas formas da DC. Entre o 3º e o 7º dia do início da doença, quando da defervescência da febre, surgem sinais e sintomas como vômitos importantes, dor abdominal intensa, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, letargia, derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite), que alarmam a possibilidade de evolução do paciente para formas hemorrágicas da doença. Em geral esses sinais de alarme precedem as manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocada (prova do laço positiva), e os sinais de insuficiência circulatória que podem existir na FHD. O paciente pode evoluir para instabilidade hemodinâmica, com hipotensão arterial, taquisfigmia e choque (BRASIL, 2008). 2.1- Síndrome de Choque da Dengue (SCD): Nos casos graves de FHD, o choque ocorre geralmente entre o 3º e o 7º dias da doença, frequentemente precedido por dor abdominal. O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória. A sua duração é curta e pode levar a óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida frente terapia antichoque oportuna e apropriada. Essa síndrome é caracterizada por pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de pulso e arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação (BRASIL, 2008). 3- Dengue com complicações: É todo caso grave que não se enquadra nos critérios da OMS de FHD e quando a classificação de DC é insatisfatória. Nessa situação, a presença de um dos achados a seguir caracteriza o quadro: alterações graves do sistema nervoso; disfunção cardiorrespiratória; insuficiência hepática; plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitários; leucometria global igual ou inferior a 1.000/mm3; óbito (BRASIL, 2007). Manifestações clínicas do sistema nervoso, presentes tanto em adultos como em crianças, incluem: delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose, demência,
18 amnésia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias, síndrome de Reye, síndrome de Guillain-Barré e encefalite. Podem surgir no decorrer do período febril ou mais tardiamente, na convalescença. É preciso estar muito atento à presença de sinais de alarme na dengue, pois podem indicar a possibilidade de gravidade do quadro clinico (BRASIL, 2008). São eles: vômitos persistentes; hipotensão postural e/ou lipotímia; hepatomegalia dolorosa; hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena); sonolência e/ou irritabilidade; diminuição da diurese; diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia; aumento repentino do hematócrito; queda abrupta de plaquetas; desconforto respiratório. Diagnóstico: É importante que as pessoas com suspeita da doença sejam atendidas nas Unidades Básica de Saúde (UBS). A confirmação da suspeita de DC pode ser realizada através de critérios laboratoriais (sorologia ou isolamento viral) ou clínico-epidemiológico, em períodos de epidemia (BRASIL, 2007). A dengue possui um amplo espectro clínico, sendo importante considerar no seu diagnóstico diferencial, algumas doenças principais: gripe, rubéola, sarampo e outras infecções virais, bacterianas e exantemáticas. Além dessas doenças, deve-se observar o perfil epidemiológico local. Diagnóstico diferencial: Considerando que a dengue tem um amplo espectro clínico, as principais doenças que fazem diagnóstico diferencial são: influenza, enteroviroses, sarampo, rubéola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema súbito e outras doenças exantemáticas, hepatite infecciosa, hantavirose, febre amarela, escarlatina, sepse, meningococcemia, leptospirose, malária, riquetsioses, síndromes purpúricas (síndrome de Henoch-Schonlein, doença de Kawasaki, púrpura autoimune), farmacodermias e alergias
19 cutâneas, abdome agudo na criança. Outros agravos podem ser considerados conforme a situação epidemiológica da região (BRASIL, 2007). Confirmação laboratorial: Diagnóstico sorológico: A sorologia é utilizada para detecção de anticorpos antidengue, e deve ser solicitada aos casos suspeitos de dengue. É bom saber que: a) a coleta deve ser feita a partir do 6º dia do início dos sintomas; b) a técnica disponível nos laboratórios centrais do país é o ELISA; c) outras técnicas como Inibição de hemaglutinação e teste de neutralização não são utilizadas na rotina. Tratamento: Os dados da anamnese e do exame físico servem para orientar as medidas terapêuticas cabíveis e estadiar os casos. A dengue é uma doença dinâmica, que permite a evolução do paciente de um estágio a outro, rapidamente. O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica. Com isso torna-se necessária a revisão da história clínica, acompanhada do exame físico completo, a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento e cartão de acompanhamento). Não há tratamento especifico para a dengue, o que o torna eminentemente sintomático ou preventivo das possíveis complicações. As medicações utilizadas são analgésicos e antitérmicos, que controlam os sintomas, como a dor e a febre. As drogas antivirais, o interferon alfa e a gamaglobulina, testadas até o momento, não apresentaram resultados satisfatórios que subsidiem sua indicação terapêutica. Até o momento, não há uma vacina eficaz contra a dengue possibilidade de gravidade do quadro clinico (BRASIL, 2008). O doente não pode tomar remédios à base de ácido acetil salicílico, uma vez que essa substância aumenta o risco de hemorragia. Classificação final do caso: A padronização da classificação de casos de dengue permite a comparação da situação epidemiológica entre diferentes regiões. A classificação é retrospectiva e, para sua realização deve-se reunir todas as informações clínicas, laboratoriais e epidemiológicas do paciente, conforme descrito a seguir (BRASIL, 2008):
20 1- Caso confirmado de DC: É o caso suspeito confirmado laboratorialmente. Em curso de uma epidemia, a confirmação pode ser feita pelos critérios clínico-epidemiológicos, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial. 2- Caso confirmado de FHD: É o caso confirmado laboratorialmente e com todos os seguintes critérios presentes: a) febre ou história de febre recente de 7 dias; b) trombocitopenia (<=100.000/mm3 ou menos); c) tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, e sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros; d) extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando um aumento de 20% sobre o basal na admissão ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia. 3.4 - Vigilância epidemiológica da dengue Prevenção: A melhor forma de se evitar a dengue é combater os criadouros que possam acumular água como: latas, embalagens, garrafas, copos plásticos, tampinhas de refrigerantes, pneus velhos, pratos de vaso de plantas, jarros de flores, garrafas, caixas d água, tambores, latões, lajes das casas, cisternas, sacos plásticos, lixeiras, floreiras de cemitério, calhas em desnível que escorrem as águas de chuva e ralos, entre outros. Para prevenir e controlar a dengue, a única maneira é impedir que o mosquito se prolifere, interrompendo seu ciclo de reprodução, ou seja, impedindo que os ovos sejam depositados em locais com água limpa e parada. Notificação: De acordo com a portaria n º 2.325/GM, de 8 de dezembro de 2003 (anexo 1), a dengue é uma doença de notificação compulsória, o que significa que todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser comunicados ao Serviço de Vigilância Epidemiológica do município, por meio do SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação), através das fichas de notificação e investigação, o mais rápido possível. A investigação é obrigatória, principalmente quando se trata dos primeiros casos de DC diagnosticados em uma área, ou
21 quando se suspeita de FHD. Os óbitos decorrentes da doença devem ser investigados imediatamente (BRASIL, 2007). Diante de um caso suspeito de dengue: A abordagem do paciente com suspeita de dengue deve seguir uma rotina de anamnese e exame físico. Essas informações são necessárias para o estabelecimento e o planejamento terapêutico adequados. Em seguida é preciso: notificar; solicitar a coleta de sangue e encaminhar ao laboratório de referência para exames; investigar o caso para obter o local provável de infecção; no caso de suspeita de autoctonia, solicitar à equipe de controle vetorial para fazer a pesquisa de Aedes aegypti na área; preencher a ficha de investigação de dengue e enviá-la à secretaria de saúde municipal (BRASIL, 2007).. 3.5 - Atribuições dos profissionais da atenção básica no controle da dengue, de acordo com o Caderno de Atenção Básica n 21, do Ministério da Saúde: Agente de Controle de Endemias (ACE): encaminhar os casos suspeitos de dengue à UBS, de acordo com as orientações da Secretaria Municipal de Saúde; atuar junto aos domicílios, informando os seus moradores sobre a doença seus sintomas e riscos e o agente transmissor e medidas de prevenção; vistoriar imóveis, acompanhado pelo responsável, para identificar locais de existência de objetos que sejam ou possam se transformar em criadouros de mosquito transmissor da dengue; orientar e acompanhar o responsável pelo imóvel na remoção, destruição ou vedação de objetos que possam se transformar em criadouros de mosquitos; informar o responsável pelo imóvel, sobre a importância da verificação da existência de larvas ou mosquitos transmissores da dengue; vistoriar e tratar com aplicação de larvicida, caso seja necessário, os pontos estratégicos; vistoriar e tratar com aplicação de larvicida/biolarvicida, quando necessário, os criadouros de mosquitos; vistoriar e tratar os imóveis cadastrados e encaminhados pelo ACS que necessitem do uso de larvicidas e/ou remoção mecânica de difícil acesso que não pode ser eliminado pelo ACS; nos locais onde não existir ACS, seguir a rotina de vistoria dos imóveis e, quando necessário, aplicar larvicida/biolarvicida; elaborar e/ou executar estratégias para o encaminhamento/resolução das pendências;
22 orientar a população sobre a forma de evitar e eliminar locais que possam oferecer risco quanto a formação de criadouros do Aedes aegypti; promover reuniões com a comunidade com o objetivo de mobilizá-la para as ações de prevenção e controle da dengue; notificar os casos suspeitos de dengue, informando a equipe da UBS; encaminhar ao setor competente a ficha de notificação da dengue, conforme estratégia local; reunir semanalmente com o agente comunitário de saúde para planejar ações conjuntas, trocar informações sobre febris suspeitos de dengue, a evolução dos índices de infestação por Aedes aegypti da área de abrangência, os índices de pendências, os criadouros preferenciais e as medidas que estão sendo, ou deverão ser adotadas para melhorar a situação. Agente Comunitário de Saúde (ACS): encaminhar os casos suspeitos de dengue à UBS, de acordo com as orientações da Secretaria Municipal de Saúde; atuar junto aos domicílios, informando aos seus moradores sobre a doença seus sintomas e riscos o agente transmissor e medidas de prevenção; informar o morador sobre a importância da verificação da existência de larvas ou mosquitos transmissores da dengue no domicílio e peridomicílio, chamando a atenção para os criadouros mais comuns na sua área de atuação; vistoriar o domicílio e peridomicílio, acompanhado pelo morador, para identificar locais de existência de objetos que sejam ou possam se transformar em criadouros de mosquito transmissor da dengue; orientar e acompanhar o morador na remoção, destruição ou vedação de objetos que possam se transformar em criadouros de mosquitos; caso seja necessário, remover mecanicamente os ovos e larvas do mosquito; encaminhar ao agente de controle de endemias os casos de verificação de criadouros de difícil acesso ou que necessitem do uso de larvicidas/biolarvicidas; promover reuniões com a comunidade com o objetivo de mobilizá-la para as ações de prevenção e controle da dengue, bem como conscientizar quanto à importância de que todos os domicílios em uma área infestada pelo Aedes aegypti sejam trabalhadas (garantir o acesso do ACE);
23 comunicar ao enfermeiro supervisor e ao ACE a existência de criadouros de larvas e ou do mosquito transmissor da dengue, que dependam de tratamento químico/biológico, da interveniência da vigilância sanitária ou de outras intervenções do poder público; comunicar ao enfermeiro supervisor do ACS e ao ACE os imóveis fechados e recusas; notificar os casos suspeitos de dengue, em ficha específica e informar à equipe da UBS; reunir semanalmente com o ACE para planejar ações conjuntas, trocar informações sobre febris suspeitos de dengue, a evolução dos índices de infestação por Aedes aegypti da área de abrangência, os índices de pendências, os criadouros preferenciais e as medidas que estão sendo, ou deverão ser adotadas, para melhorar a situação. Médico: diagnosticar precocemente as pessoas com suspeita de dengue; identificar sinais de alarme da dengue; realizar a prova do laço, quando suspeitar de dengue hemorrágica; solicitar exames complementares, quando necessário; tratar as pessoas com dengue com o esquema terapêutico adequado; encaminhar os casos graves para a unidade de referência, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsável pelo acompanhamento; enviar semanalmente ao setor competente as informações epidemiológicas referentes à dengue da área de atuação da UBS. Analisar os dados para possíveis intervenções; realizar assistência domiciliar, quando necessário; notificar os casos suspeitos de dengue e completar a ficha após confirmação, seguindo estratégia local; encaminhar ao setor competente a ficha de notificação da dengue, conforme estratégia local; capacitar membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica e controle da dengue. Enfermeiro: realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão; identificar sinais de alarme da dengue; realizar a prova do laço, quando suspeitar de dengue hemorrágica;
24 realizar assistência domiciliar, quando necessário; enviar ao setor competente semanalmente as informações epidemiológicas referentes à dengue da área de atuação da UBS. Analisar os dados para possíveis intervenções; notificar os casos suspeitos de dengue e completar a ficha após confirmação, seguindo estratégia local; encaminhar ao setor competente a ficha de notificação da dengue, conforme estratégia local; planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS; orientar os auxiliares/técnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento; capacitar membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica e controle das doenças. Auxiliar/Técnico de Enfermagem: participar das atividades de assistência básica, realizando procedimentos regulamentados para o exercício de sua profissão; realizar tratamento supervisionado, quando necessário, conforme orientação do enfermeiro e/ou médico; realizar assistência domiciliar, quando necessária; notificar os casos suspeitos de dengue; encaminhar ao setor competente a ficha de notificação da dengue, conforme estratégia local.
25 4- METODOLOGIA 4.1- Cenário da intervenção: O município de Guaiúba, está localizado na região metropolitana a 26 km de Fortaleza, possui uma população estimada de 22.405 habitantes (IBGE, 2007). Possui uma cobertura populacional de 100% de equipes da ESF. Guaiúba possui 8 equipes da ESF, sendo cada uma composta minimamente por: 1 enfermeiro; 1 médico; 1 auxiliar de enfermagem; 1 cirurgião dentista; 1 auxiliar de consultório dentário e de 4 a 6 ACS, perfazendo um total de 94 profissionais. Isto é, 8 enfermeiros, 8 médicos, 8 auxiliares de enfermagem, 8 cirurgiões dentistas, 8 auxiliares de consultório dentário, 39 ACS e há 15 ACE que não fazem parte da ESF. O município possui 9 UBS e um hospital de pequeno porte para atender 5.707 famílias distribuídas em 7.965 residências. 4.2- Sujeitos da intervenção: A intervenção será realizada junto aos profissionais da ESF aos 15 ACE e aos 39 ACS do município de Guaiúba-CE. 4.3- Procedimentos da intervenção: 1 passo: Realizar uma reunião de apresentação dos membros (ACE, ACS e as equipes da ESF). Onde cada participante se apresentará e descreverá suas ações específicas no combate à dengue. A reunião será dirigida/mediada pela enfermeira da ESF e será realizada cada vez que for introduzido um novo membro na equipe. 2 passo: Promover espaço de discussão com as equipes, no sentido de coletar dados pertinentes às dificuldades e obstáculos ocorridos no campo, no que diz respeito ao trabalho e à comunicação entre os profissionais. 3 passo: Catalogar e tabular os problemas e obstáculos discutidos nas reuniões citadas acima, propondo soluções pontuais, baseadas em sugestões dos profissionais, para cada caso descrito e construir ações coletivas das funções desenvolvidas pelos integrantes das equipes da ESF, os ACS e os ACE no combate à dengue. 4 passo: Promover seminários frequentes para apresentação de tabelas com problemas e sugestões de ações coletivas. Esclarecer quais as reais funções de cada categoria profissional
26 (de acordo com o Ministério da Saúde) a interação entre elas. Discutir proposta do projeto de intervenção a ser desenvolvido no município. 5 passo: Capacitar as equipes da ESF, os ACS e os ACE no que diz respeito à doença. Neste momento serão abordados aspectos epidemiológicos e clínicos da dengue e serão discutidos os papéis de cada profissional no trabalho com a dengue, de acordo com o Ministério da Saúde. 6 passo: Propor a logística da intervenção para ser testada em campo. DOMICÍLIO (FAMÍLIA) I I IV IV ACE V II III ACS VI ESF VII VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Figura 1: Diagrama de proposta de integração de ações dos profissionais de saúde responsáveis pelo combate e prevenção da dengue
27 O trabalho da equipe da ESF, do ACS e do ACE a partir de agora será integrado, ou seja, as ações serão realizadas de forma articulada da seguinte maneira: I- O ACE ao visitar um imóvel (comercial e/ou domiciliar) se constatar a presença de quaisquer tipos de larvas, orientará sobre a importância de eliminá-las, pois poderão ser do mosquito Aedes aegypti. É feita a coleta de larvas para que seja feita pesquisa para identificar se é do mosquito transmissor da dengue. I - O ACE aproveitará a oportunidade da visita para saber se há alguém com sintomas de dengue. E caso haja algum caso suspeito, o mesmo deverá ser notificado e encaminhado à UBS para que seja realizado atendimento médico e investigação do caso. II- O ACE vai à UBS e comunica à enfermeira sobre os imóveis visitados que possuem larvas e também entrega as fichas de notificação (anexo 3) feitas dos casos suspeitos de dengue. III- A enfermeira repassa a informação ao ACS da área e solicita que seja realizada visita domiciliar para verificar se ainda há presença de larvas nos locais determinados pelo ACE. IV- O ACS realiza visita ao domicílio, e com a ajuda de uma lanterna inspeciona o local que continha larva com o intuito de saber se ainda há. Independente da presença de larva, faz orientações sobre a importância de manter locais que acumulem água, sempre limpos, cobertos e livres de larvas, com o intuito de evitar o surgimento de casos de dengue. IV - O ACS aproveitará a oportunidade da visita para saber se há alguém com sintomas de dengue. Em caso positivo, o mesmo deverá ser notificado e encaminhado à UBS para que seja realizado atendimento médico e feita a investigação do caso. V- O ACE ao receber o resultado do exame da larva informará ao ACS que novamente realizará visita domiciliar com o objetivo de informar à família o resultado da coleta feita pelo ACE e reforçar orientações sobre a dengue. O ACS verificará, mais uma vez, com o responsável pelo imóvel como está o local que continha larva. OBS: O caso suspeito ao chegar à UBS é atendido pelo médico que, dentre outros procedimentos, solicita a sorologia para dengue e realiza a investigação epidemiológica do caso que já havia sido notificado pelo ACE ou ACS anteriormente. O paciente será devidamente orientado sobre qual o melhor dia para realizar a sorologia. VI- As fichas de investigação são entregues à enfermeira que passa ao ACS responsável pela área que ficará responsável por realizar visita domiciliar para saber se o exame laboratorial foi coletado e realizar o acompanhamento do caso. A equipe da ESF será sempre informada sobre
28 o andamento dos casos suspeitos. Após o preenchimento dos dados referentes a exames laboratoriais, a ficha é devolvida à enfermeira. VII- A enfermeira encaminhará as fichas de investigação à Vigilância Epidemiológica do Município para que sejam devidamente inseridos no SINAN e aguardará o resultado do exame laboratorial que permitirá o encerramento do caso. Mensalmente, ou em menor espaço de tempo, haverá um momento de encontro com a equipe da ESF, os ACS e os ACE para que seja feita uma explanação e acompanhamento de como está a situação da dengue na área de abrangência e para que sejam planejadas ações conjuntas com o intuito de reduzir a incidência de casos da doença e para que todos estejam cientes da importância de estar sempre informando a população sobre os cuidados para evitar a proliferação da dengue. 4.4- Resultados esperados: Com a intervenção proposta, esperamos que seja possível fazer uma articulação das ações realizadas pelos profissionais envolvidos no processo de combate e controle à dengue no município de Guaiúba. Com isso, otimizaremos o processo de enfrentamento da doença no município reduzindo a incidência de casos dessa doença. Paralelamente, com as visitas constantes dos ACE e ACS às residências, manteremos informada a população sobre os cuidados para evitar a proliferação do mosquito e o surgimento da doença. Objetivamente, esperamos fortalecer o sistema de vigilância epidemiológica municipal, através das notificações e encerramento de casos em tempo hábil, evitando assim, dados inconsistentes no SINAN. 4.5- Avaliação da intervenção: A avaliação da integralidade entre os profissionais será avaliada mensalmente através de reunião com a equipe, com o intuito de saber se houve melhora na comunicação entre eles e se as ações passaram a ser feitas de forma articulada. Após o período de um ano serão então comparados os números de casos de dengue no ano anterior à intervenção, no ano da implantação e no ano seguinte. A Vigilância Epidemiológica do município poderá então verificar se houve diminuição do número de casos de dengue e se os casos notificados foram encerrados mais oportunamente, deixando assim de haver pendências no encerramento dos mesmos por falta de dados.
29 5- CRONOGRAMA AÇÕES Realizar uma reunião de apresentação dos membros (ACS, ACE e as equipes da ESF). Onde cada participante se apresentará e descreverá suas ações específicas no combate à dengue. Promover espaço de discussão com as equipes, no sentido de coletar dados pertinentes às dificuldades e obstáculos ocorridos no campo, no que diz respeito ao trabalho e à comunicação entre os profissionais. Catalogar e tabular os problemas e obstáculos discutidos nas reuniões citadas acima. Propor soluções pontuais, baseadas em sugestões dos profissionais, para cada caso descrito. E por fim, construir ações coletivas das funções desenvolvidas pelos integrantes das equipes da ESF, os ACS e J u l X A g o PERÍODO DE REALIZAÇÃO 2009 2010 S e t O u t N o v D e z J a n X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X F e v M a r A b r M a i J u n J u l
30 os ACE no combate à dengue. Promover seminários frequentes para apresentação de tabelas com problemas e sugestões de ações coletivas. Esclarecer quais as reais funções de cada categoria profissional e a interação entre elas. Discutir proposta do projeto de intervenção a ser desenvolvido no município. Capacitar as equipes da ESF, os ACS e os ACE no que diz respeito à doença. Neste momento serão abordados aspectos epidemiológicos e clínicos da dengue e serão discutidos os papéis de cada profissional no trabalho com a dengue, de acordo com o Ministério da Saúde. Avaliar se a intervenção alcançou os objetivos propostos. X X X X X X X X X X
31 6- REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Dengue: roteiro para capacitação de profissionais médicos no diagnóstico e tratamento: manual do aluno. 3.ed. Brasília, 2007. 88p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). CEARÁ. Secretaria da Saúde do Estado. Coordenadoria de Promoção e Proteção à Saúde. Núcleo de Vigilância Epidemiológica. Informe Semanal da Dengue. Fortaleza, 2008. 10p. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Vigilância em Saúde: Dengue, Esquistossomose, Hanseníase, Malária, Tracoma e Tuberculose. 2.ed. rev. Brasília, 2008. 196p. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD). Brasília: Funasa, 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Guia de Vigilância Epidemiológica. 4.ed. ver. ampl. Brasília, 1998. 547p. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. 3.ed. Brasília, 2007. 28p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). IBGE. Disponível em: http://www.guaiuba.ce.gov.br/ Acesso em 20 abr. 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 648 de 28 de março de 2006, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília. Diáriao Oficial da República Federativa do Brasil, n. 61, de 28 de março de 2006.
32 CETESB. Dengue: saiba como se prevenir. Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental. Secretaria de Estado do Meio Ambiente. Governo de São Paulo. Disponível em: http://www.cetesb.sp.gov.br/institucional/dengue/dengue.asp. Acesso em 11 jun. 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão. Dengue: manual de enfermagem adulto e criança.. Brasília, 2008. 48p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Ministério da Saúde. Agentes de combate a endemias. Escola Poitécnica de Saúde Joaquim VenÂncio. FIOCRUZ. Disponível em: http://www.espjv.fiocruz.br/upload/d/agente_endemias_03.pdf Acesso em 15 de jun de 2009. Governo do Estado do Amazonas. Curso introdutório de formação inicial e continuada para agentes de combate às endemias. Centro de Educação Tecnológica do Amazonas (CETAM). Disponível em: http://www.saude.am.gov.br/docs/concursos/fvs_curso_introdotorio-fvs.final.pdf Acesso em: 15 de jun de 2009.
33 ANEXO 1 MINISTÉRIO DA SAÚDE PORTARIA Nº. 2.325/GM, DE 8 DE DEZEMBRO DE 2003 PUBLICADA NO DOU Nº. 240, DE 10 DE DEZEMBRO DE 2003, PÁG. 81, SEÇÃO 1 Define a relação de doenças de notificação compulsória para todo território nacional. O MINISTRO DE ESTADO DE SAÚDE, no uso de suas atribuições, e tendo em vista o disposto no Art. 8º, inciso I, do Decreto nº 78.231, de 12 de agosto de 1976 e na Portaria n.º 95/2001 do Ministério da Saúde, que regulamentam a notificação compulsória de doenças no País e ainda, considerando a necessidade de regulamentar os fluxos e a periodicidade dessas informações, RESOLVE: Art. 1º Os casos suspeitos ou confirmados das doenças, constantes no Anexo I desta Portaria são de notificação compulsória às Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde e ao Ministério da Saúde. Parágrafo único. A ocorrência de agravo inusitado à saúde, independentemente de constar desta relação, deverá também ser notificada imediatamente às autoridades sanitárias mencionadas no caput deste artigo. Art. 2º A definição de caso, o fluxo e instrumentos de notificação para cada doença relacionada no Anexo I desta Portaria, deverão obedecer à padronização definida pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde SVS/MS. Art. 3º Os gestores municipais e estaduais do Sistema Único de Saúde poderão incluir outras doenças e agravos no elenco de doenças de notificação compulsória, em seu âmbito de competência, de acordo com o quadro epidemiológico local. Parágrafo único. A inclusão de outras doenças e agravos deverá ser definida conjuntamente entre os gestores estaduais e municipais e a SVS/MS. Art. 4º Fica delegada competência ao Secretário de Vigilância em Saúde para editar normas regulamentadoras desta Portaria. Art. 5º. Fica revogada a Portaria n.º 1943/GM, de 18 de outubro de 2001, publicada no DOU nº 204, Seção 1, pág. 35, de 24 de outubro de 2001. Art. 6º. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
34 ANEXO 2 Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória 1.Botulismo 2. Carbúnculo ou Antraz 3. Cólera 4. Coqueluche 5. Dengue 6. Difteria 7. Doença de Creutzfeldt - Jacob 8. Doenças de Chagas (casos agudos) 9. Doença Meningocócica e outras Meningites 10..Esquistossomose (em área não endêmica) 11. Eventos Adversos Pós-Vacinação 12..Febre Amarela 13. Febre do Nilo Ocidental 14. Febre Maculosa 15.. Febre Tifóide 16. Hanseníase 17.. Hantavirose 18. Hepatites Virais 19. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana - HIV em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical 20. Influenza humana por novo subtipo (pandêmico) 21. Leishmaniose Tegumentar Americana 22. Leishmaniose Visceral 23..Leptospirose 24. Malária 25.. Meningite por Haemophilus influenzae 26. Peste 27.Poliomielite 28.Paralisia Flácida Aguda 29.Raiva Humana 30..Rubéola 31.Síndrome da Rubéola Congênita 32. Sarampo 33. Sífilis Congênita 34. Sífilis em gestante 35. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS 36. Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Aguda 37. Síndrome Respiratória Aguda Grave 38. Tétano 39. Tularemia 40. Tuberculose 41. Varíola HUMBERTO COSTA
35 Ministro da Saúde ANEXO 3
36
37