TABELA DE PREÇOS DE EXAMES PARTICULARES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CÓDIGO Descrição do exame Valor 10000090 PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR R$ 943,59 10000137 PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE R$ 1.688,24 10000138 PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM SEDAÇÃO R$ 1.233,59 10000139 PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.809,80 10000314 PACOTE ABDÔMEN TOTAL R$ 1.558,97 10000243 PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE R$ 2.117,61 10000244 PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM SEDAÇÃO R$ 1.983,74 10000245 PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.404,26 10001047 PACOTE ATM R$ 943,59 10001048 PACOTE ATM COM CONTRASTE R$ 1.273,84 10001049 PACOTE ATM COM SEDAÇÃO R$ 1.198,36 10001050 PACOTE ATM COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453,13 10000092 PACOTE ARTICULAÇÕES R$ 943,59 10000140 PACOTE ARTICULAÇÕES COM CONTRASTE R$ 1.273,84 10000148 PACOTE ARTICULAÇÕES COM SEDAÇÃO R$ 1.198,36 10000149 PACOTE ARTICULAÇÕES COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453,13 10000150 PACOTE COLUNA (ATÉ 3 SEGMENTOS) R$ 943,59 10000152 PACOTE COLUNA (ATÉ 3 SEGMENTOS) COM CONTRASTE R$ 1.273,84 10000093 PACOTE COLUNA (ATÉ 3 SEGMENTOS) COM SEDAÇÃO R$ 1.198,36 10000151 PACOTE COLUNA (ATÉ 3 SEGMENTOS) COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453,13 10000153 PACOTE COLUNA (CADA SEGMENTOS ADICIONAL) R$ 198,15 10000154 PACOTE COLUNA (CADA SEG.ADICIONAL) COM CONTRASTE R$ 386,95 10000155 PACOTE COLUNA (CADA SEG.ADICIONAL) COM SEDAÇÃO R$ 1.021,46 10000094 PACOTE COLUNA (CADA SEG.ADICIONAL) CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.266,68 10000095 PACOTE CRÂNIO OU ORBITAS OU SELA TURSICA R$ 943,59 10000156 PACOTE CRÂNIO, ÓRBITAS, SELA TÚRCICA COM CONTRASTE R$ 1.273,84 10000157 PACOTE CRÂNIO, ÓRBITAS, SELA TÚRCICA COM SEDAÇÃO R$ 1.198,36 10000158 PACOTE CRÂNIO, ÓRBITAS, SELA TÚRCICA COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453,13 10000096 PACOTE MASTOIDES R$ 943,59 10000159 PACOTE MASTOIDES COM CONTRASTE R$ 1.273,84 10000160 PACOTE MASTOIDES COM SEDAÇÃO R$ 1.198,36 10000161 PACOTE MASTOIDES COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453,13 10000097 PACOTE PELVE OU BACIA R$ 943,59 10000162 PACOTE PELVE OU BACIA COM CONTRASTE R$ 1.688,24 10000163 PACOTE PELVE OU BACIA COM SEDAÇÃO R$ 1.233,59
10000164 PACOTE PELVE OU BACIA COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.809,80 10000098 PACOTE PESCOÇO R$ 943,59 10000165 PACOTE PESCOÇO COM CONTRASTE R$ 1.688,24 10000166 PACOTE PESCOÇO COM SEDAÇÃO R$ 1.233,59 10000167 PACOTE PESCOÇO COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.809,80 10000136 PACOTE SEGMENTOS APENDICULARES R$ 943,59 10000099 PACOTE SEGMENTOS APENDICULARES COM CONTRASTE R$ 1.273,84 10000134 PACOTE SEGMENTOS APENDICULARES COM SEDAÇÃO R$ 1.198,36 10000135 PACOTE SEGMENTOS APENDICLUARES COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453,13 10000100 PACOTE SEIOS DA FACE R$ 943,59 10000168 PACOTE SEIOS DA FACE COM CONTRASTE R$ 1.273,84 10000169 PACOTE SEIOS DA FACE COM SEDAÇÃO R$ 1.198,36 10000170 PACOTE SEIOS DA FACE COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.453,13 10000101 PACOTE TÓRAX R$ 943,59 10000171 PACOTE TÓRAX COM CONTRASTE R$ 1.688,24 10000173 PACOTE TÓRAX COM SEDAÇÃO R$ 1.233,59 10000174 PACOTE TÓRAX COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.809,80 41001192 ESCANOMETRIA DIGITAL R$ 516,21 41001206 RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE R$ 368,00 Os exames terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades: No período compreendido entre 22h e 06h do dia seguinte; Em qualquer horário nos domingos e feriados.
TABELA DE PREÇOS DE EXAMES PARTICULARES RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CÓDIGO Descrição do exame Valor 10000114 PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR 10000175 PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE 10000176 PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM SEDAÇÃO 10000177 PACOTE ABDÔMEN SUPERIOR COM CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000115 PACOTE ABDÔMEN TOTAL 10000178 PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE 10000179 PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM SEDAÇÃO 10000180 PACOTE ABDÔMEN TOTAL COM CONTRASTE E SEDAÇÃO 10001001 PACOTE ATM 10001002 PACOTE ATM COM CONTRASTE 10001003 PACOTE ATM COM SEDAÇÃO 10001004 PACOTE ATM COM CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 1.607,25 R$ 2.020,54 R$ 2.590,44 R$ 2.719,11 10001005 10001006 10001008 10001007 PACOTE DE ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA R$ 2.642,05 PACOTE DE ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA COM CONTRASTE R$ 3.146,18 PACOTE DE ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA COM SEDAÇÃO R$ 3.351,11 PACOTE DE ANGIO-RM (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDÔMEN SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 3.931,68 10001009 PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL 10001010 PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL COM CONTRASTE 10001011 PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL COM SEDAÇÃO 10001012 PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.642,05 R$ 3.146,18 R$ 3.351,11 R$ 3.931,68
10001013 PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA 10001015 PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA COM CONTRASTE 10001016 PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA COM SEDAÇÃO 10001017 PACOTE DE ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000116 PACOTE BACIA OU PELVIS 10000181 PACOTE BACIA OU PELVIS COM CONTRASTE 10000182 PACOTE BACIA OU PELVIS COM SEDAÇÃO 10000183 PACOTE BACIA OU PELVIS COM CONTRASTE E SEDAÇÃO 10001018 PACOTE BOLSA ESCROTAL 10001019 PACOTE BOLSA ESCROTAL COM CONTRASTE 10001020 PACOTE BOLSA ESCROTAL COM SEDAÇÃO 10001021 PACOTE BOLSA ESCROTAL COM CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000117 PACOTE COLUNA CERVICAL 10000184 PACOTE COLUNA CERVICAL COM CONTRASTE 10000185 PACOTE COLUNA CERVICAL COM SEDAÇÃO 10000187 PACOTE COLUNA CERVICAL COM CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000118 PACOTE COLUNA LOMBO SACRA 10000188 PACOTE COLUNA LOMBO SACRA COM CONTRASTE 10000189 PACOTE COLUNA LOMBO SACRA COM SEDAÇÃO 10000190 PACOTE COLUNA LOMBO SACRA COM CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000119 PACOTE COLUNA TORÁCICA 10000191 PACOTE COLUNA TORÁCICA COM CONTRASTE 10000192 PACOTE COLUNA TORÁCICA COM SEDAÇÃO 10000193 PACOTE COLUNA TORÁCICA COM CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000120 PACOTE COTOVELO OU PUNHO (UNILATERAL) R$ 2.642,05 R$ 3.146,18 R$ 3.351,11 R$ 3.931,68
10000194 PACOTE COTOVELO OU PUNHO (UNIL) C/ CONTRASTE 10000195 PACOTE COTOVELO OU PUNHO (UNIL) C/ SEDAÇÃO 10000196 PACOTE COTOVELO OU PUNHO (UNIL) CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000121 PACOTE COXO FEMURAL (UNILATERAL) 10000197 PACOTE COXO FEMURAL (UNIL) C/ CONTRASTE 10000198 PACOTE COXO FEMURAL (UNIL) C/ SEDAÇÃO 10000199 PACOTE COXO FEMURAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000122 PACOTE CRÂNIO 10000200 PACOTE CRÂNIO COM CONTRASTE 10000201 PACOTE CRÂNIO COM SEDAÇÃO 10000202 PACOTE CRÂNIO C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO 10001043 PACOTE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) 10001044 PACOTE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) C/ CONSTRASTE 10001045 PACOTE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) COM SEDAÇÃO 10001046 PACOTE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000125 PACOTE HEPÁTICO 10000209 PACOTE HEPÁTICO COM CONTRASTE 10000210 PACOTE HEPÁTICO COM SEDAÇÃO 10000211 PACOTE HEPÁTICO COM CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000126 PACOTE HIPÓFISE 10000212 PACOTE HIPÓFISE COM CONTRASTE 10000213 PACOTE HIPÓFISE COM SEDAÇÃO 10000214 PACOTE HIPÓFISE COM CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000127 PACOTE JOELHO (UNILATERAL) 10000215 PACOTE JOELHO (UNIL) C/ CONTRASTE R$ 1.725,29 R$ 2.352,21 R$ 1.725,29 R$ 2.352,21
10000216 PACOTE JOELHO (UNIL) COM SEDAÇÃO 10000217 PACOTE JOELHO (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000128 PACOTE MAMAS 10000218 PACOTE MAMAS COM CONTRASTE 10000219 PACOTE MAMAS COM SEDAÇÃO 10000220 PACOTE MAMAS C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO 10001022 PACOTE MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) 10001023 PACOTE MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) COM CONTRASTE 10001024 PACOTE MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) COM SEDAÇÃO 10001025 PACOTE MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO 10001026 PACOTE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL 10001027 PACOTE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL COM CONTRASTE 10001028 PACOTE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL COM SEDAÇÃO 10001029 PACOTE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000129 PACOTE OMBRO (UNILATERAL) 10000221 PACOTE OMBRO (UNIL) COM CONTRASTE 10000222 PACOTE OMBRO (UNIL) COM SEDAÇÃO 10000223 PACOTE OMBRO (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO 10001030 PACOTE PÊNIS 10001031 PACOTE PÊNIS COM CONTRASTE 10001033 PACOTE PÊNIS COM SEDAÇÃO 10001034 PACOTE PÊNIS C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000130 PACOTE PESCOÇO 10000224 PACOTE PESCOÇO (UNIL) COM CONTRASTE 10000225 PACOTE PESCOÇO (UNIL) COM SEDAÇÃO
10000226 PACOTE PESCOÇO (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000131 PACOTE PLEXO BRANQUIAL (UNILATERAL) 10000227 PACOTE PLEXO BRAQUIAL (UNIL) C/ CONTRASTE 10000228 PACOTE PLEXO BRAQUIAL (UNIL) C/ SEDAÇÃO 10000229 PACOTE PLEXO BRAQUIAL (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000238 PACOTE PRÓSTATA COM BOBINA ENDORETAL 10000239 PACOTE PRÓSTATA COM BOBINA ENDORETAL C/ CONTRASTE 10000240 PACOTE PRÓSTATA COM BOBINA ENDORETAL C/ SEDAÇÃO 10000241 PACOTE PRÓSTATA C/ BOBINA ENDORETAL CONTRASTE E SEDAÇÃO 10001035 PACOTE ORBITA BILATERAL 10001036 PACOTE ORBITA BILATERAL COM CONTRASTE 10001037 PACOTE ORBITA BILATERAL COM SEDAÇÃO 10001038 PACOTE ORBITA BILATERAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO 10001039 PACOTE OSSOS TEMPORAIS BILATERAL 10001040 PACOTE OSSOS TEMPORAIS BILATERAL COM CONTRASTE 10001041 PACOTE OSSOS TEMPORAIS BILATERAL COM SEDAÇÃO 10001042 PACOTE OSSOS TEMPORAIS BILATERAL C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000132 PACOTE TÓRAX 10000230 PACOTE TÓRAX COM CONTRASTE 10000231 PACOTE TÓRAX COM SEDAÇÃO 10000232 PACOTE TÓRAX C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO 10000133 PACOTE TORNOZELO OU PE (UNILATERAL) 10000233 PACOTE TORNOZELO OU PE (UNIL) C/ CONTRASTE 10000234 PACOTE TORNOZELO OU PE (UNIL) C/ SEDAÇÃO 10000235 PACOTE TORNOZELO OU PE (UNIL) C/ CONTRASTE E SEDAÇÃO R$ 2.604,27 R$ 3.057,19 R$ 3.735,15 R$ 4.250,35
41101383 RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE 41101065 ESPECTROSCOPIA POR RM 41101057 PERFUSÃO CEREBRAL POR RM 41101235 FLUXO LIQUÓRICO (COMO COMPLEMENTAR) R$ 698,33 R$ 859,18 R$ 859,18 R$ 698,33 Os exames terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades: No período compreendido entre 22h e 06h do dia seguinte; Em qualquer horário nos domingos e feriados.
TABELA DE PREÇOS DE EXAMES PARTICULARES ANGIOTOMOGRAFIA CÓDIGO Descrição do exame Valor 10000666 PACOTE ANGIO-TC C/ CONT (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa R$ 2.006,00 10000667 PACOTE ANGIO-TC C/ CONT AORTA ABDOMINAL R$ 2.006,00 10000668 PACOTE ANGIO-TC C/ CONT AORTA TORÁCICA R$ 2.006,00 10000700 PACOTE ANGIO-TC C/ CONT Membros Inferiores ou Superiores Unilateral R$ 2.006,00 CÓDIGO Descrição do exame Valor 10000669 PACOTE ANGIO-TC C/ CONT E SED (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa R$ 2.703,00 10000670 PACOTE ANGIO-TC C/ CONT E SED AORTA ABDOMINAL R$ 2.703,00 10000671 PACOTE ANGIO-TC C/ CONT E SED AORTA TORÁCICA R$ 2.703,00 10000701 PACOTE ANGIO-TC C/ CONT E SED Membros Inferiores ou Superiores Unilateral R$ 2.703,00