Panorama da Radioterapia no Brasil Robson Ferrigno Presidente da Sociedade Brasileira de Radioterapia
A radioterapia é definida como a especialidade médica que utiliza radiação ionizante para tratar e prevenir determinadas doenças e processos orgânicos. Ela é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para registro de qualificação e possui assento no Conselho Científico da Associação Médica Brasileira (AMB) para titulação de seus especialistas e participação na Câmara Técnica. A principal área de atuação é no tratamento de diversos tipos de câncer. Em torno de 60% dos casos novos de neoplasias malignas vai necessitar de radioterapia em pelo menos uma fase do tratamento, de forma isolada ou associada a outro tratamento, como cirurgia e/ou quimioterapia, para assegurar uma adequada curabilidade ou um efeito paliativo. A Portaria da Secretaria de Atenção à Saúde e Ministério da Saúde número 741 de 2005 (SAS/MS 741/2005) prevê que para cada 1000 pacientes com câncer, 600 vão precisar de radioterapia. Ela é necessária, de forma estratégica, na maioria das vezes, no tratamento dos tumores malignos mais prevalentes da população brasileira, ou seja, no câncer de próstata e pulmão nos homens e no de mama e colo uterino na mulher. Portanto, toda e qualquer política de atenção oncológica deve conter ações para assegurar acesso tempestivo e equitativo dos pacientes à radioterapia. O panorama da radioterapia no Brasil como forma de tratamento oncológico é atualmente desalentador e caótico. Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), a estimativa para 2012 foi de 520.000 casos novos de câncer. Portanto, em torno de 312.000 brasileiros necessitaram de radioterapia no decorrer desse ano. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda, para uma adequada cobertura de prevenção terciária, uma máquina de megavoltagem (acelerador linear) para cada 600.000 habitantes. No Brasil, com uma população estimada em 200.000.000 de habitantes, são necessárias aproximadamente de 335 máquinas. Temos atualmente em torno de 230 das instaladas que atendem a população de acesso exclusivo pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e, segundo dados do INCA e da Sociedade Brasileira de
Radioterapia (SBRT), o déficit atual dessas máquinas gira em torno de 135 unidades. Como resultado, há atualmente, cerca de 90.000 pacientes por ano com câncer que necessitam de tratamento com radioterapia, porém, não conseguem acesso para tal. Há dois Estados da Federação (Roraima e Amapá) que sequer possuem Serviço de Radioterapia. Os pacientes desses Estados ficam sem tratamento ou necessitam viajarem, muitas vezes debilitados pela doença, para outros Estados para conseguirem tratamento ou para entrar numa fila de espera, muitas vezes interminável. Cientes dessa situação caótica, em 2011, o Tribunal de Contas da União (TCU), através de nove Ministros, quatro Auditores e seis Procuradores ou Subprocuradores do Ministério Público (MP) elaboraram e publicaram o Relatório de Auditoria Operacional a respeito da Política Nacional de Atenção Oncológica. Muito bem escrito e com retrato fiel da situação atual de Atenção Oncológica no Brasil, esse relatório enfatiza a grande problemática que envolve a radioterapia quanto ao aspecto do acesso tempestivo e equitativo. As análises realizadas evidenciaram que a estrutura da rede de atenção oncológica não é suficiente para atendimento em radioterapia, enfatizando a necessidade dos 135 equipamentos de radioterapia já previstos pelo INCA e pela SBRT, que se reduziria para 57 se considerassem os serviços privados que não atendem o SUS. Esses números não levam em consideração o fato de que, em 2010, seis dos equipamentos de radioterapia que atendiam pelo SUS tiveram a produção interrompida. Constatou-se ainda, que a produção da radioterapia em todo Brasil pelo SUS cobre apenas 65,9% da demanda. Em alguns Estados, tais como, Amazonas, Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Sergipe e Distrito Federal, a demanda reprimida é ainda pior, com cobertura menor que 50% do necessário. Além disso, as análises quantitativas revelaram que os atendimentos da radioterapia, quando realizados, não têm sido tempestivos. O tempo médio de espera entre a data do diagnóstico e o início da radioterapia tem sido em média de 113,4 dias (quase quatro meses), o que certamente afeta de forma consistente as chances de cura de muitos pacientes.
Em algumas regiões, o tempo de espera é ainda maior e, quando possível, os pacientes são tratados em aparelhos antigos e de pouca precisão. Os Serviços de radioterapia são muito complexos para serem operacionalizados e de alto custo para implantação e manutenção. O custo de aquisição dos aceleradores lineares é considerável (em média de dois milhões de dólares), não há similares nacionais e, praticamente, todos são importados de apenas dois fabricantes que estão no mercado. Além disso, o valor do metro quadrado da construção civil das salas de tratamento é muito maior do que um prédio comum devido ás necessidades de blindagem, podendo variar de mil a dois mil reais o metro quadrado. Um Serviço novo e básico de radioterapia montado não sai por menos de seis milhões de reais, sem contar com a carga tributária das importações. Para piorar a situação, os valores pagos pelo tratamento de radioterapia tanto pelo SUS como pela maioria dos planos de saúde suplementar são proporcionalmente muito baixos se analisados os valores de investimento, tornando assim, a sustentabilidade econômica desses Serviços muito frágeis. Como conseqüência, tivemos um verdadeiro sucateamento do parque de radioterapia no Brasil nas últimas décadas. As técnicas mais modernas de radioterapia, que permitem um melhor controle de doença em várias situações e evidente diminuição de toxicidade, tais como a conformada e de intensidade modulada (IMRT), são utilizadas apenas por algumas Instituições Públicas de grande porte, conhecidas como Ilhas de excelência, que absorvem o alto custo dessa tecnologia ou por alguns Serviços privados. A incorporação de novas tecnologias em radioterapia pelo SUS está parada há muito tempo. As técnicas desenvolvidas nas últimas décadas, como as mencionadas acima, não foram até hoje consideradas para inclusão no rol de procedimentos do SUS. Isso gera tratamentos de baixa qualidade pela maioria dos Serviços e consequências que no futuro tornam o custo do tratamento ainda maior. Pacientes com câncer de próstata, por exemplo, tratados com uma radioterapia antiga e inadequada possuem chances maiores de recaída e complicações. Esses pacientes voltam com mais
frequência para o Sistema de Saúde Público para tratar a recaída com hormonioterapia e/ou para tratar complicações da radioterapia. Na região abdominal, a radioterapia convencional, única técnica que o SUS autoriza, sem tecnologia para prever a dose de radiação liberada nos rins, como a conformada, por exemplo, pode levar o paciente à insuficiência renal crônica e esse necessitar de diálise para o resto da vida. Isso torna o custo final de tratamento muito maior e com prejuízos inestimáveis à qualidade de vida do doente. O déficit previsto de 135 máquinas de radioterapia faz com que a solução do problema demande muito tempo e dinheiro. Entre a construção, a compra de um aparelho e o início da operação, passando pelos trâmites de importação, desembaraço, instalação, comissionamento e autorização de funcionamento, há um intervalo de tempo em média de 30 meses. O governo federal, em parceria com INCA, instituiu em 2001 o projeto de expansão da Assistência Oncológica no Brasil, conhecido como projeto expande, para implantação ou ampliação da capacidade instalada de Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) ou de Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). A meta inicial era implantar 20 novos CACONs em dois anos. Quatro anos depois, apenas sete (35% da meta) foram implantados. Atualmente, o governo federal possui um grande projeto para construção de 48 novos Serviços de radioterapia e ampliação de outros 32 já existentes em unidades de CACON ou UNACON até 2015, totalizando a aquisição de 80 novas máquinas para o país. Pela definição da Portaria SAS/MS 741/2005, essas Instituições são hospitais que apresentam Serviços de Cirurgia Oncológica, Oncologia Clínica, Hematologia e Radioterapia. Trata-se de uma iniciativa grandiosa, sem paralelo no mundo, que pode amenizar muito o problema de acesso à radioterapia, porém, é uma medida de muito longo prazo e não resolve todo o problema de imediato.
As soluções para longo prazo sem dúvidas incluem a construção desses novos complexos hospitalares com radioterapia e com novos aparelhos, bem como a expansão dos já existentes. No entanto, medidas para curto e médio prazo incluem a contratação de Serviços privados para atendimento de pacientes do SUS, remuneração adequada dos procedimentos em radioterapia para atração de investimentos por parte da iniciativa privada, estabelecendo assim, parcerias público-privadas (PPP) e incorporação de novas tecnologias na tabela de procedimentos do SUS. Essas últimas medidas não estão sendo tomadas por motivos políticos e provavelmente por viés ideológico. Pelo contrário, há esforços para encerrarem ou inibirem os Serviços isolados de radioterapia, aqueles que estão fisicamente fora de um Centro de tratamento. Atualmente, temos o atendimento em radioterapia pelo SUS realizado por 42 CACONs, 91 UNACONs com radioterapia e por 13 Serviços isolados. Esses últimos atendem em torno de 20.000 pacientes por ano. A Portaria SAS/MS 62 de 2009, em seu 9ª parágrafo, previa a manutenção dos Serviços isolados até Dezembro de 2011, prazo final para eles se associassem a um estabelecimento hospitalar, através do qual receberiam o valor do Serviço prestado em radioterapia. Em Fevereiro de 2012, o governo lançou a Portaria SAS/MS 102, que revogou a 62, permitindo o funcionamento desses Serviços, porém, manteve a exigência da associação a um estabelecimento hospitalar, agora sem prazo. Realizar um tratamento oncológico como radioterapia dentro de um estabelecimento hospitalar é o ideal para o paciente, porém, ainda não temos número suficiente desses estabelecimentos para assegurar um atendimento adequado. Sem contrapartida de atendimento por parte de CACON ou UNACON com radioterapia, os Serviços isolados prestam um grande serviço no sentido de aliviar a demanda reprimida existente. O governo tem agido no sentido contrário das recomendações da SBRT não permitindo o credenciamento de novos Serviços isolados e prejudicando de forma consistente o funcionamento dos já existentes com a obrigatoriedade da vinculação a uma Mantenedora.
Há também pouco recurso destinado à radioterapia. Em 2010, o governo federal gastou 1,9 bilhões de reais para a assistência oncológica e, desse montante, apenas 11,7% foi destinado à radioterapia, o que mostra falta de visão estratégica de investimento nesta área. As propostas da SBRT, em sintonia com as diretrizes recomendadas pelo relatório do TCU para amenizar toda essa situação incluem: 1- Criação de novos Serviços 2- Ampliação da capacidade instalada dos Serviços já existentes 3- Incorporação de novas tecnologias na tabela do SUS 4- Contratação de Serviços privados para atender pacientes do SUS 5- Reajuste do valor de remuneração dos procedimentos de radioterapia para atrair investidores privados (PPP) 6- Incentivo fiscal com redução ou isenção de impostos para Serviços privados que atendem pacientes do SUS As soluções existem e há necessidade de maior vontade política para resolver ou pelo menos amenizar esse caos que os pacientes do SUS portadores de câncer e que necessitam de radioterapia estão vivendo e, assim, evitar que muitos deles, ainda curáveis, morram numa fila de espera perversa e desumana.