INFECÇÕES HOSPITALARES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL PÚBLICO

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM MARCELO DE MOURA CARVALHO INFECÇÕES HOSPITALARES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL PÚBLICO TERESINA 2012

MARCELO DE MOURA CARVALHO INFECÇÕES HOSPITALARES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL PÚBLICO Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, como parte dos requisitos necessários à defesa para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Área de Concentração: Enfermagem no contexto social brasileiro Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar em Saúde e Enfermagem Orientador: Prof a. Drª. Maria Eliete Batista Moura TERESINA 2012

MARCELO DE MOURA CARVALHO Dissertação de Mestrado submetida à Banca Examinadora do Programa de Pós- Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, como requisito necessário para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Data da aprovação: / /2012 Prof a. Drª. Maria Eliete Batista Moura Universidade Federal do Piauí-UFPI Orientadora Prof a. Drª. Maria do Rosário Conceição Moura Nunes Universidade Federal do Piauí-UFPI 1ª Examinadora Prof a. Drª. Telma Maria Evangelista de Araújo Universidade Federal do Piauí-UFPI 2ª Examinadora Suplente: Prof a. Drª. Claudete Ferreira de Sousa Monteiro Universidade Federal do Piauí-UFPI

Aos meus pais, Luiz Afonso Martins de Carvalho (in memoriam) e Maria Lecy de Moura Carvalho (in memoriam), pela vida e ensinamentos que me deram. Ao meu amor, Lorena, pela paciência, companheirismo, força e carinho, por estar sempre me incentivando a continuar.

Um poema diferente Pensei escrever um poema Mas o tema é diferente De tanto estudar infecção Surgiu uma inspiração. Infecção rima com coração É com coração que deve-se agir Durante e após internação Para infecção não contrair. Minimizar os riscos é um dever Em todos os procedimentos a realizar Principalmente as mãos lavar Antes de o paciente manipular. Antibióticos tem-se que restringir Para a resistência diminuir Elaborar condutas e monitorar São os passos para infecção evitar. O poema com o tema diferente Trata de respeito e amor Do profissional ao cuidar do paciente Do paciente a exigir seu valor. Autora: Iracema Patrício

AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pelo Dom da Vida e Sabedoria que me conduziram para a realização deste aprimoramento profissional. A minha orientadora Prof a. Drª. Maria Eliete Batista Moura, pela sua paciência, generosidade e sabedoria, fundamentais para a realização deste trabalho. A todos os professores do programa de mestrado em enfermagem, pelo compromisso com o ensino de qualidade. Aos amigos da turma de mestrado, companheiros de estudo, trabalho e passeios, que contribuíram para tornar mais amenos os dias difíceis, e por fazer do curso um momento agradável que trará boas lembranças. Aos meus amigos de trabalho da coordenação regional de saúde que tiveram paciência e companheirismo na realização deste trabalho. A minha esposa Lorena, pelo incentivo e compreensão mesmo diante das adversidades. Aos profissionais de saúde que com compromisso e dedicação empenham-se em fazer o melhor para o próximo. Aos pacientes e familiares das unidades de terapia intensiva onde foi realizado o trabalho, Obrigado! Aos ensinamentos da Seicho-No-ie que me fortaleceram para vencer mais esta etapa.

RESUMO As infecções hospitalares se constitui em um grave problema de saúde pública mundial. Representam complicações relacionadas à assistência à saúde que resultam no aumento da permanência hospitalar e na redução da rotatividade dos leitos. Elevam os custos hospitalares e são responsáveis pelo aumento da morbimortalidade. Isso tem implicado em um grande desafio a ser enfrentado por profissionais e gestores dos serviços de saúde. Este estudo têm como objetivo investigar as infecções hospitalares das Unidades de Terapia Intensiva (UTI s) em um hospital público de referência para alta complexidade do Estado do Piauí. Trata-se de um levantamento epidemiológico, de corte transversal, realizado em duas unidades de terapia intensiva. A população foi constituída por 441 pacientes internados no período de janeiro a junho de 2011. A amostra foi constituída por 76 pacientes que desenvolveram 106 episódios de infecção. Os dados foram coletados por meio de formulário dos prontuários, processados no SPSS 18.0 e feito análise estatística. Os resultados indicaram que 34,2% dos pacientes possuem de 41 a 59 anos, 56,6% são do sexo masculino, 26,3% têm a ocupação do lar e 53,9% são procedentes do interior do Piauí. A causa da internação mais frequente foi devido, politraumatismos e traumatismo crânio encefálico com 26,3% dos pacientes e 21,6% por clipagem de aneurisma. A permanência hospitalar predominante foi de 05 a 14 dias, 47,4% dos casos. A taxa de infecção hospitalar nas duas unidades de terapia intensiva foi de 24%. Quanto à topografia, 59,4% dos pacientes apresentaram infecções respiratórias e 23,6% urinárias. Com relação aos procedimentos invasivos, 100% dos pacientes receberam sondagem vesical e 85,5% sondagem nasogástrica. Os principais microrganismos causadores de infecção foram: Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella sp. e Staphylococcus aureus e os principais antibióticos utilizados foram: imipenen, ciprofloxacina e ceftazidima. Para a resistência dos microrganismos aos antimicrobianos, o Staphylococcus aureus apresentou resistência de 33,3% à ceftazidima, a Klebsiella sp. apresentou 69,2% ao imipenen, Pseudomonas sp. teve 50% de resistência à ciprofloxacina e a Pseudomonas aeruginosa apresentou 57,1% à ciprofloxacina. A taxa de mortalidade foi de 17,1% nas duas unidades. Desta forma, percebe-se que a prevalência de infecção hospitalar continua sendo um problema relacionado à assistência aos pacientes das unidades de terapia intensiva. O fenômeno da resistência bacteriana aos antimicrobianos vem aumentando ao longo do tempo, resultando na alta taxa de letalidade por esse agravo. Assim, é necessário que as instituições prestadoras de serviços de saúde adotem as recomendações do Programa Nacional de Prevenção e Controle das Infecções Hospitalares, por meio da busca ativa sistemática das infecções, da adoção de medidas de prevenção e controle, assim como de medidas para a qualificação profissional orientada pela prática de educação permanente nos serviços de saúde. Palavras-chave: Infecção hospitalar. Microbiologia. Unidade de Terapia Intensiva.

ABSTRACT Nosocomial infections constitute a serious public health problem worldwide. They represent complications related to health care that result in increased hospital stay and reducing turnover of beds. They increase hospital costs and are responsible for the increased morbidity and mortality. This has meant a great challenge to be faced by professionals and managers of health services. This work aimed to investigate nosocomial infections of intensive care units (ICUs) in a public hospital of reference for the high complexity of the state of Piauí. It is an epidemiological cross-sectional study, conducted in two intensive care units. The study population consisted of 441 patients hospitalized between January and June 2011. The sample consisted of 76 patients who developed 106 episodes of infection. Data were collected using a questionnaire, processed with SPSS 18.0 and underwent statistical analysis. The results indicated that 34.2% of patients are 41-59 years old, 56.6% are male, 26.3% work at home and 53.9% are from the countryside of Piauí. As to the cause of hospitalization, 26.3% of patients were hospitalized for multiple trauma and traumatic brain injury and 21.6% for aneurysm clipping. The hospital stay was predominantly 05 to 14 days, 47.4% of cases. The rate of nosocomial infection in both intensive care units was 24%. In terms of topography, 59.4% of patients had respiratory infections and 23.6% urinary ones. As for invasive procedures, 100% of patients received the vesical catheterization and 85.5% nasogastric intubation. The main organisms causing infection were: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp. and Staphylococcus aureus and the main antibiotics used were imipenem, ciprofloxacin and ceftazidime. With respect to the resistance of microorganisms to antimicrobials, Staphylococcus aureus showed 33,3% of resistance to ceftazidime, Klebsiella sp. showed 69.2% to imipenem, Pseudomonas sp. had 50% of resistance to ciprofloxacin and Pseudomonas aeruginosa showed 57.1% to ciprofloxacin. The mortality rate was 17.1% in both units. Thus, it is clear that the prevalence of nosocomial infection remains a problem related to patient care in intensive care units. The phenomenon of bacterial resistance to antimicrobials has increased over the years, resulting in high mortality rate for this condition. Thus, it is necessary that the institutions providing health services adopt the recommendations of the National Program for Prevention and Control of Nosocomial Infections, through the systematic search of active infections, the adoption of measures for prevention and control, as well as measures for professional qualification guided by continuing education in health services. Descriptors: Nosocomial Infection. Microbiology. Intensive Care Unit.

RESUMEN Infecciones hospitalarias constituyen un problema grave de salud pública en todo el mundo. Representan a complicaciones relacionadas con el cuidado de la salud que resultan en el aumento de la estancia hospitalaria y la reducción de la rotación de las camas. Aumentan los costos hospitalarios y son responsables del aumento de la morbilidad y la mortalidad. Esto ha significado un gran desafío a ser enfrentado por los profesionales y gestores de los servicios de salud. Este trabajo tuvo como objetivo investigar las infecciones hospitalarias de las unidades de cuidados intensivos (UCI) en un hospital público de referencia para la alta complejidad de Piauí. Es un estudio epidemiológico transversal, realizado en dos unidades de cuidados intensivos. La población de estudio consistió de 441 pacientes hospitalizados entre enero y junio de 2011. La muestra consistió en 76 pacientes que desarrollaron 106 episodios de infección. Los datos fueron recolectados a través de un cuestionario, procesado con el programa SPSS 18.0 y hecho el análisis estadístico. Los resultados indicaron que 34,2% de los pacientes tienen 41-59 años, 56,6% son hombres, el 26,3% trabajan en casa y el 53,9% son del interior de Piauí. En cuanto a la causa de la hospitalización, el 26,3% de los pacientes fueron hospitalizados con lesiones múltiples y lesiones cerebrales traumáticas y el 21,6% con clipaje de aneurismas. La estancia hospitalaria fue predominantemente de 05 a 14 días, el 47,4% de los casos. La tasa de infección hospitalaria en las dos unidades de cuidados intensivos fue de 24%. En cuanto a la topografía, el 59,4% de los pacientes tenían infecciones respiratorias y el 23,6%, urinarias. En cuanto a los procedimientos invasivos, el 100% de los pacientes recibieron sondeo vesical y el 85,5%, nasogástrico. Los principales organismos causantes de infección fueron: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp. y Staphylococcus aureus y los principales antibióticos utilizados fueron: imipenem, ciprofloxacino y ceftazidima. Con respeto a la resistencia de los microorganismos a los antimicrobianos, Staphylococcus aureus fueron 33,3% resistentes a la ceftazidima, Klebsiella sp. mostró 69,2% al imipenem, Pseudomonas sp. tenía un 50% de resistencia a la ciprofloxacina y la Pseudomonas aeruginosa mostró 57,1% a la ciprofloxacina. La tasa de mortalidad fue de 17,1% en ambas unidades. Por lo tanto, es evidente que la prevalencia de infecciones hospitalarias sigue siendo un problema relacionado con la atención al paciente de las unidades de cuidados intensivos. El fenómeno de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos ha aumentado con el tiempo, dando lugar a alta tasa de mortalidad para esta condición. Por lo tanto, es necesario que las instituciones que prestan servicios de salud adopten las recomendaciones del Programa Nacional de Prevención y Control de Infecciones Hospitalarias, a través de la búsqueda activa y sistemática de infecciones, la adopción de medidas de prevención y control, así como medidas para capacitación orientada por la educación continua en los servicios de salud. Descriptores: Infección Hospitalaria. Microbiologia. Unidad de Cuidado Intensivo.

LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS Tabela 1: Perfil sociodemográfico dos pacientes internados com resultado de cultura positivo nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011. ----------------------------------------------------------------------36 Tabela 2: Distribuição dos pacientes internados com resultado de cultura positivo segundo a causa da internação nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011. ------------------------------------------ 37 Tabela 3: Tempo de internação em dias dos pacientes internados com resultado de cultura positivo nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011. -----------------------------------------------------------38 Tabela 4: Taxa infecção hospitalar nas UTI 1 e UTI 2 segundo o mês de ocorrência. Teresina, 2011. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------39 Tabela 5: Número de culturas positivas realizadas pelos pacientes internados nas UTI 1 e UTI 2.Teresina-PI, 2011. --------------------------------------------------------------------------------------------40 Tabela 6: Distribuição de episódios de infecção segundo a topografia nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011. -----------------------------------------------------------------------------------------------40 Tabela 7: Distribuição dos microrganismo causadores de infecção hospitalar nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011. --------------------------------------------------------------------------------------------42 Tabela 8: Perfil de resistência aos antimicrobianos dos microrganismos isolados nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011. --------------------------------------------------------------------------------------44 Tabela 9: Taxa de letalidade nas UTI I e UTI II. Teresina-PI, 2011. --------------------------------45 Gráfico 1:Distribuição dos tipos procedimentos invasivos realizados nos pacientes internados com resultado de cultura positivo nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011. -------------------------41 Gráfico 2: Distribuição dos antimicrobianos mais utilizados nos pacientes com resultado de cultura positivo nas UTI 1 e UTI 2.Teresina-PI, 2011. --------------------------------------------------43

LISTA DE SIGLAS ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária BGN - Bastonete Gram negativo CCIH - Comissão de Controle Infecção Hospitalar CDC - Centers for Disease Control and Prevention CLSI - Clinical and Laboratory Standards Institute EUA Esta dos Unidos da América ESBL - Beta-lactamases de espectro estendido EPI - Equipamentos de Proteção Individual ISC - Infecções do Sítio Cirúrgico IH - Infecção Hospitalar JCAH - Joint Comission on Accreditation of Hospitals MDR - Multi drogas resistentes MS - Ministério da Saúde MRSA - Staphylococcus aureus resistente a meticilina NNIS - National Nosocomial Infections Surveillance OMS - Organização Mundial da Saúde OPAS - Organização Pan-Americana da Saúde PBP - Proteínas ligadoras de penicilina RA - Resistência Antimicrobiana SARO - Staphylococcus aureus resistente a oxacilina SCN - Staphylococcus aureus negativo SENIC - Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control SCN - Staphylococcus aureus negativo SENTRY - Sistema de Vigilância Internacional da Resistência aos Antimicrobianos TSA Teste de sensibilidade antimicrobiana UTI - Unidade de Terapia Intensiva

SUMÁRIO RESUMO ------------------------------------------------------------------------------------------------- 06 ABSTRACT --------------------------------------------------------------------------------------------- 07 RESUMEM ----------------------------------------------------------------------------------------------- 08 LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS ------------------------------------------------------------- 09 LISTA DE SIGLAS ------------------------------------------------------------------------------------ 10 SUMÁRIO ------------------------------------------------------------------------------------------------ 11 1 INTRODUÇÃO --------------------------------------------------------------------------------------- 13 1.1 Objetivos ------------------------------------------------------------------------------------------- 16 1.1.1 Objetivo Geral ---------------------------------------------------------------------------------- 16 1.1.2 Objetivos Específicos ----------------------------------------------------------------------- 16 1.2 Justificativa --------------------------------------------------------------------------------------- 16 3 REFERENCIAL TEÓRICO ----------------------------------------------------------------------- 18 3.1 Conceito de infecção hospitalar ----------------------------------------------------------- 18 2.2 A importância da infecção no ambiente hospitalar --------------------------------- 19 2.3 Principais microrganismos causadores de infecção hospitalares-------------21 3.4 Resistência bacteriana e o uso racional de anmicrobianos --------------------- 24 3.5 A contribuição da enfermagem na prevenção e controle da infecção hospitalar ------------------------------------------------------------------------------------------------ 28 4 METODOLOGIA ------------------------------------------------------------------------------------- 30 4.1 Natureza e tipo de estudo -------------------------------------------------------------------- 30 4.2 Local do estudo ---------------------------------------------------------------------------------- 30 4.3 População e amostra--------------------------------------------------------------------------- 31 4.4 Coleta de dados ---------------------------------------------------------------------------------- 31 4.5 Análise de dados -------------------------------------------------------------------------------- 33 4.6 Aspectos éticos e legais ---------------------------------------------------------------------- 33 5 RESULTADOS --------------------------------------------------------------------------------------- 34 6 DISCUSSÃO ----------------------------------------------------------------------------------------- 44

7 CONCLUSÃO ---------------------------------------------------------------------------------------- 59 REFERÊNCIAS ---------------------------------------------------------------------------------------- 61 APÊNDICE ---------------------------------------------------------------------------------------------- 66 APÊNDICE A: Instrumento de coleta de dados -------------------------------------------- 67 APÊNDICE B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)-------------- 69 ANEXOS ------------------------------------------------------------------------------------------------- 72

13 1 INTRODUÇÃO A infecção hospitalar (IH) surgiu com o advento do próprio hospital, tornandose, atualmente, um grande problema de saúde pública mundial, com consequências negativas, tanto para o paciente, como para as instituições de saúde, aumentando a morbidade e a mortalidade entre os pacientes e elevando os custos hospitalares, em grande parte devido à utilização de procedimentos cada vez mais sofisticados, a patogenicidade dos microrganismos e uso inadvertido de antimicrobianos resultando no aparecimento da resistência microbiana a estes medicamentos. No Brasil, a infecção hospitalar é definida pela Portaria nº 2.616 /1998 do Ministério da Saúde como a infecção adquirida após a admissão do paciente na unidade hospitalar e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionado com a internação ou procedimentos hospitalares. Esta Portaria mantém a obrigatoriedade da existência de um programa de controle de infecção hospitalar em todos os hospitais do país (BRASIL, 1998). Existem milhares de espécies de microrganismos encontrados no corpo humano, podendo ser inócuas ou patogênicas. Esses microrganismos ganharam mais importância, atualmente, não só pela capacidade de causar doenças, como também, pela sua capacidade de mutação e recombinação genética responsáveis pelo fenômeno da resistência aos antimicrobianos, encontradas principalmente em locais propícios ao uso constante de medicamentos, capaz de colocar em xeque o desenvolvimento da moderna antibióticoterapia, sendo imprescindível, portanto, conhecê-las para ajudar a tomar decisões quanto ao diagnóstico e ao tratamento adequado, contribuindo para diminuir os índices de morbidade e a mortalidade (SCHAECHTER, et al. 2009). As complicações das infecções hospitalares são decorrentes do desequilíbrio entre os mecanismos de defesa anti-infeccioso do organismo relacionado a uma doença de base e da agressão terapêutica ou diagnóstica e aos patógenos oportunistas que constituem a microbiota residente ou transitória do hospedeiro, portanto todas as complicações locais ou sistêmicas, anatômica ou funcional do organismo humano são potencialmente facilitadoras do surgimento do processo infeccioso (SILVA, et al. 2011).

14 O Centers for Disease Control and Prevention (2010), órgão americano responsável pela prevenção e controle da infecção hospitalar deste país, informou, recentemente, que nos hospitais americanos as infecções hospitalares representam cerca de 1,7 milhões de infecções, sendo que 99.000 mortes são associadas à IH, a cada ano, e 1 em cada 20 ( 5%) pacientes internados nos hospitais dos Estados Unidos adquire IH, gerando gastos que chegam, aproximadamente, entre 26 a 33 bilhões de dólares com cuidados médicos. No Brasil, a magnitude do problema das infecções relacionadas a atenção à saúde não é completamente conhecida, mas em um estudo realizado em 99 hospitais (apesar de ter sido realizado em 1995, continua sendo o mais representativo nacionalmente), revelou uma prevalência de infecção hospitalar de 15,5%, o que corresponde a mais de duas vezes o preconizado pelo Ministério da Saúde, que é de 6%. Além disso, as instituições de saúde pública possuem taxa de prevalência de IH de 18,4%, que se explica, em parte, porque os hospitais públicos normalmente atendem casos de maior complexidade enquanto que os privados são responsáveis por casos mais seletivos e de menor complexidade (PRADE, et al. 1995). No Piauí, esta realidade não é diferente, pois um levantamento realizado no ano de 2006, no Hospital Getúlio Vargas (HGV), referência no atendimento de alta complexidade, que funciona desde a década de 1940 e possui Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), apresentou uma taxa de prevalência de IH de 31,1%, muito acima dos padrões de tolerância preconizado pelo Ministério da Saúde, e que não está distante dos outros cinco hospitais de referência deste Estado com uma prevalência de IH média de 27,9% (MOURA, et al. 2007). Segundo Klevens et al. (2007), os principais sítios de infecções hospitalares em hospitais dos Estados Unidos, no ano de 2002, foram, respectivamente, em números absolutos, as infecções respiratórias, seguidas pelas infecções da corrente sanguínea, infecções do trato urinário, infecção do sítio cirúrgico e, por último, as infecções de outros locais. Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI s), concentram-se pacientes clínicos ou cirúrgicos mais graves, necessitando de monitorização e suporte contínuos de suas funções vitais, constituindo-se em lugares propícios para o desenvolvimento de IH, pois estes pacientes são submetidos a procedimentos invasivos, sejam eles para fins terapêuticos ou diagnósticos, além do tempo de permanência deste paciente, uma vez que é um local de atendimento à saúde de alta complexidade, atuando de forma

15 decisiva quando há instabilidade de órgãos e sistemas funcionais com risco de morte (MARTINS, 2006). Mello et al. (2009) relatam que dentre os fatores extrínsecos relacionados a IH o tempo de internação é decisivo, pois quanto mais tempo internado mais exposto fica o paciente à microbiota hospitalar. A realização de procedimentos invasivos também é relevante, já que ao abrirem vias de acesso aos tecidos estéreis do organismo tornam-se porta de entrada para microrganismos, sendo significativos no desenvolvimento destas infecções. A utilização excessiva de antimicrobianos necessários no tratamento do paciente em âmbito hospitalar ou comunitário é, na maioria das vezes, empregada de forma incorreta, pois se usam antimicrobianos de amplo espectro como primeira escolha, sem o devido conhecimento da flora microbiológica e seu perfil de sensibilidade, e submetem-se os pacientes a tratamentos muito prolongados, com isso, acaba levando a uma pressão seletiva, por microrganismo resistente, seja ele bactéria ou fungo, colocando em dúvida a eficácia destes medicamentos e promovendo o surgimento de uma microbiota hospitalar que serão agentes de infecções subsequentes (CAMARGO et al; 2010). Castro et al. (2005), em estudo realizado nas duas UTI s de um hospital de referência para a alta complexidade do Piauí, no ano de 2005, constataram que ocorreram algumas falhas no uso empírico de antimicrobianos, como a sua prescrição sem o pedido de exame laboratorial para investigação de infecção; preenchimento incompleto do formulário de requisição de cultura; dúvidas sobre o perfil de susceptibilidade antimicrobiana no resultado do antibiograma e, por fim, ausência de alguns resultados de cultura microbiológica, o que dificulta a prática do corpo clínico do hospital. Nessa perspectiva, este trabalho tem como objeto de estudo o perfil microbiológico das infecções hospitalares nas Unidades de Terapia Intensiva em um Hospital de referência para o Estado do Piauí, pois este conhecimento é imprescindível para a tomada de decisão, redução e o controle deste agravo, contribuindo, dessa forma, com a eficiência desta instituição de saúde ao prestar seus serviços à sociedade, que deve ser medida não apenas pela sua taxa de mortalidade ou procedimentos realizados, mas também, pela sua taxa de infecção hospitalar.

16 1.1 Objetivos 1.1.1 Objetivo Geral Investigar as infecções hospitalares das Unidades de Terapia Intensiva (UTI s) em um hospital público de referência para alta complexidade do Estado do Piauí. 1.1.2 Objetivos Específicos Caracterizar o perfil sociodemográfico dos pacientes com infecção hospitalar das UTI s; Identificar as principais patologias de base dos pacientes com IH; Determinar o tempo de internação dos pacientes com IH; Estimar a taxa de infecção hospitalar nas UTI s; Identificar a quantidade de culturas realizadas por paciente com IH; Verificar a distribuição percentual das infecções hospitalares por localização topográfica; Determinar os principais procedimentos invasivos realizados nos pacientes com IH nas UTI s; Verificar quais são os antibióticos mais utilizados em pacientes com IH; Identificar os principais microrganismos causadores de infecção hospitalar; Descrever o perfil de resistência aos antimicrobianos dos principais microrganismos causadores de infecção hospitalar; Calcular a taxa de letalidade associada à infecção hospitalar. 1.2 Justificativa As Infecções Hospitalares (IH) são complicações relacionadas à assistência à saúde e se constituem numa das principais, se não a principal, causa de morbidade e mortalidade hospitalar, gerando prejuízos aos usuários, à comunidade e ao Estado.

17 Atualmente se constitui um problema de saúde pública mundial devido ao risco cada vez maior da propagação de patógeno para as diversas partes do mundo. O ambiente de UTI, em particular, devido, em grande parte, a realização dos procedimentos invasivos e condições graves de saúde do paciente, torna-se um ambiente propicio para o desenvolvimento de IH, gerando custos adicionais para o hospital, como também, prolongando o tempo de permanência do paciente, o que se torna preocupante devido a pouca disponibilidade de leitos de UTI neste estado. Observa-se, atualmente, um aumento acentuado na resistência bacteriana, devido ao uso inadequado de antibióticos de largo espectro, sem a realização de um diagnóstico preciso do agente etiológico, fato preocupante pelos riscos de danos que muitas vezes leva o paciente ao óbito. Tendo em vista as implicações éticas e legais, tanto para o paciente como para a instituição, relacionadas à temática da infecção hospitalar, faz-se necessária uma constante vigilância do perfil destes agentes microbiológicos, a fim de se manter em níveis toleráveis a ocorrência desses episódios, diminuindo as complicações ao paciente e reduzindo gastos para a instituição. Contudo, uma das principais preocupações é com a qualidade do serviço ao se prestar uma assistência ao paciente, livre de danos e riscos, haja vista que existem casos em que o paciente ao dar entrada no hospital com uma doença de base evolui para o óbito devido uma IH, ao invés de ter êxito no seu tratamento e voltar para o convívio com seus familiares e com a sociedade. Por tanto, este estudo vai demonstrar como ocorre a infecção hospitalar nas unidades de terapia intensiva desta instituição de saúde e desta forma apontar a direção correta para o enfrentamento desta realidade que parece distante da preconizada pelos órgãos governamentais.

18 3 REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 Conceito de infecção hospitalar A infecção hospitalar é um grave problema de saúde pública mundial representando complicações relacionadas à assistência à saúde. Constitui-se na principal causa de morbidade e mortalidade hospitalar, aumentando o tempo de internação dos pacientes e, com isso, reduz a rotatividade dos leitos, elevando os custos com o paciente, tornando-se num grande desafio a ser enfrentado pelo poder público. A utilização da definição uniforme e criteriosa de infecção hospitalar permite distinguir um episódio de infecção hospitalar ou infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) de um episódio de infecção comunitária que ocorre fora do ambiente hospitalar sem relação com a assistência prestada por profissional de saúde, como também, comparar os dados de um hospital com outro ou agregados em outros bancos de dados. No Brasil, a infecção hospitalar é definida pela Portaria nº 2.616 /1998 do Ministério da Saúde (BRASIL, 1998). Devido à necessidade de ampliação de conceitos para compreensão do fenômeno da infecção hospitalar, foi criado o termo Infecção relacionada à Assistência à Saúde (IRAS) em substituição ao termo específico de infecção hospitalar, pois a assistência ambulatorial ou domiciliar do paciente era desprezada em termos de prevenção e controle de infecção consequente à este atendimento, ampliando, dessa forma, o cenário de práticas de saúde e possíveis locais de surgimento dessas intercorrências (PEREIRA et al; 2011). O Centers for Disease Control and Prevention e a National Healthcare Safet Network publicaram um documento com a apresentação das definições e os critérios de diagnósticos de infecção hospitalar para os hospitais norte-americanos, no qual, traz o termo Infecção Relacionada à Assistência à Saúde, ampliando a vigilância para instituições de assistência aguda à saúde, e que serve de parâmetro, também, para os hospitais brasileiros (COLOMBRINI; MARCHOIORI; FIQUEREDO, 2009). De acordo com COUTO et al. (2009), as IRAS são definidas como condições sistêmicas ou localizadas resultantes de reações adversas à presença de agente(s) infeccioso(s) ou sua toxina(s) que não estavam presentes ou em período de incubação

19 à admissão do paciente no ambiente assistencial, sendo que o diagnóstico da presença e localização da infecção é dado pelo conjunto de dados clínicos e laboratoriais colhidos através da observação direta do paciente ou dados do prontuário. 2.2 A importância da infecção no ambiente hospitalar A iniciativa de criação de comissões dedicadas aos problemas relativos à infecção no ambiente hospitalar é norte-americana devido a ocorrência de uma pandemia de infecções causadas por Staphylococcus aureus que atingiu o país nas décadas de 1950 e 1960. Mediante este acontecimento, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendou que os hospitais praticassem vigilância da ocorrência de infecções no âmbito dos hospitais (STORPIRTIS et a; 2011). O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) criou na década de 1970 o Projeto SENIC Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control, que incluiu um inquérito realizado em 1976 de todos os hospitais norte americano para determinar características específicas de vigilância e de controle dos seus programas de infecção hospitalar, sendo realizada uma revisão de mais de 33.900 registros médicos em pacientes selecionados aleatoriamente nos hospitais deste país para determinar a presença de infecção hospitalar. Essas informações contribuíram para realização de rotinas para prevenção e controle de infecção nos hospitais (STORPIRTIS et al., 2011). O Ministério da Saúde (MS) publicou a Portaria 196 em 1983, oficializando a obrigatoriedade da criação de uma comissão de controle de infecção hospitalar em todos os hospitais brasileiros independente de sua natureza mantenedora, dando ênfase à capacitação de recursos (LIMA et al., 2007). Com a publicação da Portaria 930 em 1992, o Ministério da Saúde, entre outros avanços, descentralizava o Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH) e defendia a busca ativa de casos. Atualmente, a portaria ministerial 2.616 de 1998, através de seus anexos, regulamenta a atuação da CCIH, como também, o PCIH, a classificação dos casos de Infecção em hospitalar ou comunitária e, por último, da ênfase especial à lavagem das mãos (LIMA et al., 2007).

20 A comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH) deve ser formada por um grupo de profissionais da área de saúde, de nível superior, com o objetivo de planejar, elaborar, implementar, manter e avaliar o Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), adequado às necessidades e características de cada unidade hospitalar, sendo a comissão constituída de membros executores e consultores (BRASIL, 1998). A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2010), responsável pela temática das Infecções Hospitalares, desde 1999, recentemente desenvolveu o Sistema Nacional de Informação para o Controle de Infecções em Serviços de Saúde (SINAIS) com o intuito de oferecer aos hospitais brasileiros e gestores de saúde uma ferramenta para aprimoramento das ações de prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência à saúde. Os indicadores referentes à IH contribuem para compreender a realidade de uma instituição de saúde e direcionar as ações de controle e prevenção de infecção hospitalar. A tolerância às taxas de infecção nas instituições de saúde tem diminuído constantemente devido à relação da qualidade de assistência prestada ao paciente com a taxa de infecção da instituição. No entanto, o enfrentamento dessa problemática passa necessariamente pela adesão dos profissionais de saúde que por uma gama de motivos, desde baixa percepção do risco à falta de estrutura física, permanecem apáticos frente a este problema de saúde, necessitando, para mudança de atitude, de um programa de educação continuada oferecido pelos serviços de saúde (TIPPLE; SOUSA, 2011). Estudo realizado na Guatemala evidenciou que o custo do tratamento de um paciente com infecção respiratória que faz uso de ventilação mecânica ultrapassa U$ 1.758,00 dólares por paciente, ou seja, um gasto de 2,5 vezes a mais de um paciente sem infecção. O investimento feito para evitar infecção hospitalar deve reduzir esses custos e gerar lucros para o setor saúde e bem-estar para o paciente e reduzir o impacto econômico dessas infecções para o indivíduo e a sociedade, além dos encargos financeiros sobre o sistema de saúde (OPAS, 2007). Estudo realizado na unidade de terapia intensiva de um hospital público de referência para alta complexidade do estado do Ceará evidenciou que os pacientes com infecção hospitalar desta unidade foram submetidos aos seguintes procedimentos invasivos: 95,7% fizeram uso de cateter venoso central; 91,5% fizeram uso do cateter vesical de demora; 29,8% receberam nutrição parenteral; 76,6% dos

21 pacientes foram submetidos a intubação traqueal; 40,4% foram submetidos à traqueostomia e, por último, 93,6% utilizaram ventilação mecânica (MENEZES, et al., 2007). Rodrigues et al. (2009) descrevem que o resultado de seu estudo realizado nas unidade de terapia intensiva de hospital de emergência, constataram que a pneumonia associada à ventilação mecânica determina um maior tempo de permanência do paciente no hospital, como também, está relacionada com um aumento na mortalidade na UTI. 2.3 Principais microrganismos causadores de infecção hospitalar O conhecimento dos microrganismos causadores de infecção hospitalar é uma etapa imprescindível para a tomada de decisão por parte do corpo clínico na condução precisa da prescrição do tratamento adequado para o paciente, pois existem variações entre os tipos de bactérias mais frequentes dentro de um mesmo hospital, ou clínicas deste hospital e mesmo em períodos curtos de tempo no mesmo setor onde são realizados estudos para conhecimento desta microbiota. Para Colombrini, Marchiori e Figueredo (2009) apesar das particularidades de cada instituição hospitalar, de modo geral, os principais microrganismos causadores de infecção hospitalar são as bactérias gram-positivas (Staphylococcus aureos, Staphylococcus coagulase negativa, Enterococcus sp.), seguidas das bactérias gram-negativas (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp. e Klebsiela sp.) e, por fim, as leveduras ((Cândidaalbicans, não albicans e leveduras não Cândidas). Menezes et al. (2007) encontraram em estudo realizado na unidade de terapia intensiva de um hospital público de referência para alta complexidade do estado do Ceará, em 2006, os principais microrganismos causadores de infecção, isolados de acordo com as culturas, por sítio infeccioso, sendo que no aspirado traqueal foram encontradas com maior frequência as bactérias Pseudomonas aeruginosa (16%), Klebsiella pneumoniae (15%) e Acinetobacter baumannii (10%); nos cateteres foram Staphylococcus coagulase negativa (25%), Acinetobacter baumannii (25%), Staphylococcus aureus (24%) e Klebsiella pneumoniae (11%); já os microrganismos isolados em amostras de urina foram leveduras (44%) e Klebsiella

22 pneumoniae (16%) e, por último, os isolados do sangue foram Staphylococcus coagulase negativa (41%), Staphylococcus aureus (17%) e Pseudomonas aeruginosa (15%). Segundo Oliveira et al. (2008), em estudo realizado nas UTI s de um hospital de referência para a alta complexidade do estado do Piauí, no ano de 2006, foram selecionados os microrganismos mais frequentes nas duas UTI s do referido hospital. Na UTI-I, o microrganismo Klebesiella pneumoniae (45,3%) foi o principal causador de infecções, seguido de outros Bacilo Gram negativo (BGN) (16,6%) e da Pseudomonas aeruginosa (13,5%); na UTI-II, o patógeno mais frequente foi a Klebsiella pneumoniae (49,3%), seguido de outros Bacilo Gram negativo não fermentadores (20,5%). Lucchetti et al. (2005) obtiveram um total de 858 culturas de pacientes sondados crônicos, das quais 78,6% foram consideradas positivas, sendo que os microrganismos mais frequências relacionados de acordo com a incidência foram a Pseudomonas aeruginosa, obtida em 42,77% das amostras do resultado das culturas, sendo o principal agente isolada; em seguida, a bactéria Escherichia coli isolada em 13,14% das amostras e a levedura Candida sp., terceiro agente isolado proveniente de 7,8% das amostras. Lisboa et al. (2007) realizaram estudo em 16 UTI no estado do Rio Grande do Sul, onde os diretores destas instituições foram convidados a participarem de um estudo transversal de prevalência de IH em apenas um dia realizado no ano de 2003. Os agentes microbiológicos foram identificados em 64 pacientes (52% dos pacientes internados) e os germes mais frequentementes isolados foram: Staphylococcus aureus isolado em 43% dos casos, sendo que destes 63% eram cepas resistentes à meticilina (MRSA); Pseudomonas aeruginosa, isolada em 31% dos casos, sendo 6% das cepas multirresistentes, Acinetobacter sp. 22%, Klebsiella sp.17% e, por último, Escherichia coli em 15%. Andrade; Leopoldo, Hass (2007), em trabalho realizado na UTI de um hospital especializado em atendimento de emergências, verificaram que de 68 pacientes com infecção hospitalar eram portadores de bactérias multirresistentes, sendo que 22 (31,9%) tiveram pneumonia, 20 (29,3%) apresentaram septicemia, 16 (24,2%) tiveram infecção urinária e o agente mais frequente nesses episódios de infecção foi o Staphylococcus coagulase-negativa com 25 episódios (36,4%), seguido do

23 Staphylococcus aureus com 13 episódios (19,0%), sendo que a maioria 38 (55,7%) apresentaram resistência à oxacilina. Guilarde et al. (2007) demonstraram que pacientes com bacteremia laboratorialmente confirmada, internados no Hospital das Clínicas do estado de Goiás, no período de 1º de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2001, relataram que as bacteremias secundárias contribuíram com 207 episódios de IH, dos quais 91 (30,9%) foram de origem pulmonar. O microrganismo Staphylococcus aureus e a Pseudomonas aeruginosa foram os microrganismos mais frequentes nas bacteremias de fonte pulmonar, 40,7% e 15,4%, respectivamente. Outras fontes secundárias, de acordo com a frequência, foram: aparelho gastrintestinal 10,5%; trato urinário 8,8%; pele e partes moles 7,1%; sítio cirúrgico 5,4%; aparelho cardiovascular 2,7%; osso/articulação 2,4% e outras fontes 2,4%. Segundo Ferrareze et al. (2007), as unidades de cuidados intensivos que foram avaliadas em um estudo retrospectivamente, as maiores ocorrência de IH foi causada por Pseudomonas aeruginosa, assim, no período, totalizaram-se 68 pacientes com IH por essa bactérias, sendo que do total dos casos de multirresistência 10 (14,7%) estavam associadas a esse microrganismo. Em estudo realizado nas duas UTI s de um hospital público de referência para a alta complexidade do estado do Piauí, Oliveira (2008) constatou um total de 192 (cento e noventa e duas) culturas positivas referentes a pacientes que desenvolveram infecção hospitalar na UTI-I, sendo que a infecção respiratória (64,0%) foi a mais prevalente, seguida da infecção urinária com 14,6 % e que ocorreram 156 (cento e cinquenta e seis) casos de IH na UTI-II, das quais, 63,4 % foram infecções respiratórias, seguidas por infecção Urinária com 12,1%. Estudo realizado no Instituto de Medicina Integral de Recife, no período de janeiro a maio de 2007, constatou que os microrganismos mais frequentes nas uroculturas realizadas no primeiro dia do procedimento de sondagem vesical de demora, a Klebsiella sp., foi o microrganismo mais prevalente com 47,8%, seguido pela Escherichia coli, 26,1%, e outras bactérias Gram-negativos (17,4%). Nas uroculturas realizadas entre sete e dez dias da sondagem vesical, as espécies bacterianas mais encontradas foram a Klebsiella sp. (44,0%), Escherichia coli (24,0%) e outros Gram-negativos (20,0%) (HINRICHSEN et al., 2009).

24 3.4 Resistência bacteriana e o uso racional de antibióticos A utilização de antimicrobianos em larga escala, seja através de prescrição médica ou automedicação, sem a correta indicação, dosagem inadequada, intervalo de tempo entre as doses irregular e/ou tempo de tratamento reduzido, deram origem ao aparecimento de microrganismos resistentes a múltiplas drogas que se disseminaram para todo o planeta, de forma especial em ambiente hospitalar devido a maior susceptibilidade do paciente e o emprego de antimicrobianos de amplo espectro, mas que podem também ser encontrados na comunidade (TRABASSO, 2010). A disseminação de resistência bacteriana aos antimicrobianos é considerada um problema de saúde pública mundial que vem se agravando no decorrer dos anos, tornando-se uma das maiores epidemias da atualidade. Para a devida atuação dos profissionais de saúde, é necessário o conhecimento de taxas de resistências locais como uma etapa indispensável para o estabelecimento de estratégias particularizadas em relação ao uso racional de antimicrobianos, pois os dados gerados devem ser cuidadosamente analisados (SCHAECHTER et al., 2009). O uso racional de antimicrobianos é uma das metas definidas pela OMS para o século XXI. Portanto, o diagnóstico microbiológico tem um papel crítico nesse desafio, por meio dele, podem-se detectar corretamente o agente etiológico da infecção, como também o teste de sensibilidade antimicrobiana para a determinação dos diversos tipos de resistência bacteriana, tendo em vista o desenvolvimento de medidas direcionadas às necessidades locais para minimizar o problema (TRABASSO, 2010). A capacidade dos microrganismos de produzir resistência aos antimicrobianos é um fenômeno genético relacionado à existência de genes que codificam diferentes mecanismos bioquímicos e que impedem a ação de drogas. Esta resistência pode ser uma característica natural ou intrínseca de determinados grupos de bactérias, o que delimita o espectro de atividade dos antimicrobianos. Além dessa resistência natural, resistência intrínseca, os microrganismos também podem sofrer mutações genéticas, resultando em erros de cópias nas sequências de bases que formam o seu DNA cromossômico e, consequentemente, produzindo células com mutações específicas que ocorre por transferência de genes. Os genes que codificam proteínas envolvidas

25 nos mecanismos de resistência podem estar localizados no cromossomo ou em elementos extracromossômicos, como os plasmídeos e os transposons, que se movimentam com facilidade de uma cepa para outra, de uma espécie para outra, ou mesmo de um gênero a outro (MURRAY; ROSENTAL; PFALLER, 2006). Para Schaechter et al. (2009), o mecanismo de ação dos antimicrobianos determina sua categorização que pode ser: Interferência na síntese da parede celular (β-lactâmicos, glicopeptídeos e carbapenêmicos); inibição da síntese de proteínas (macrolídeos, aminoglicosídeos, lincosamidas, tetraciclinas, oxazolidinona e estreptogramina); interferência na síntese do ácido nucléico (fluorquinolonas e rifampicinas); inibição da síntese do ácido fólico (trimetoprima, sulfametoxazol); fragmentação da estrutura da membrana celular da bactéria (polimixinas e daptomicinas). O mecanismo de ação dos microrganismos para inibir os antimicrobianos pode ser: presença de uma enzima que inativa o agente antimicrobiano; produção de novas enzimas, proteínas ligadoras de penicilinas (PBP), que não são inibidas pelo agente antimicrobiano; mutação no sítio alvo do agente antimicrobiano, que reduz a afinidade pelo antimicrobiano; diminuição da permeabilidade ao agente antimicrobiano; bomba de efluxo ativo do antimicrobiano e outros mecanismos de ação ainda desconhecidos (SCHAECHTER et al., 2009). Recentemente, pôde se observar que dentre as bactérias Gram-negativas, a produção de β-lactamases é o mais importante mecanismo de resistência contra agentes β-lactâmicos. Membros da família da Enterobacteriaceae, comumente, expressam plasmídeos que podem ser transferidos entre diferentes espécies, disseminando resistência aos antibióticos β-lactâmicos (FUCHS; WANNMACHER, 2010). Trabasso (2010) relata que o Staphylococcus aureus conhecido pela sigla em inglês MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus), são microrganismos que ganharam uma distribuição global na década de 1980. Estudos evolucionários demonstram que as cepas hoje conhecidas como MRSA de têm um ancestral comum, que adquiriu o gene de resistência (meca) de alguma outra espécie bacteriana. Esse gene codifica uma proteína ligadora de penicilina (PBP) de afinidade reduzida, determinando resistência a todos os agentes betalactâmicos. Métodos de tipagem molecular demonstram sua capacidade de disseminar-se através de várias enfermarias do hospital. Os agentes com eficácia preservada são os glicopeptídeos

26 (vancomicina), estreptograminas (quinopristina/dalfopristina) e oxazolidinonas (linezolida). De acordo com Schaechter et al. (2009), os microrganismos produtores de β- lactamases representam um problema grave para o paciente devido o aparecimento das betalactamases de espectro-estendido (ESBL), na maioria das vezes, à pressão seletiva sofrida pela utilização indiscriminada de cefalosporinas de segunda e terceira geração, portanto pode ser frequente encontrar patógenos que produzem betalactamases múltiplas e potentes, incluindo as mediadas por plasmídeos tais como ESBL. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) identificou no primeiro semestre de 2010 cepas, proveniente da Índia, de Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e Enterobacter cloacae que desenvolveram um novo gene identificado como Nova Deli Carbapenemase tipo um (NDM-1) que confere resistência a inúmeros antibióticos e, por isso, foram denominadas de superbactérias. Tais características as tornam um grande problema de saúde pública mundial e imprimem a necessidade de vigilância internacional (LOPES, 2010). Conforme Lopes (2010), a bactéria Klebsiella pnemoniae é um exemplo típico da necessidade de vigilância internacional, pois foi constatado que nove anos após o isolamente da primeira Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos (Kpc) nos Estados Unidos, doze dos quinze países da América Latina detectaram casos desse patógeno em ambiente hospitalar. Santos et al., (2010) relatam que o uso racional de antimicrobianos propõese a oferecer um equilíbrio entre o uso de uma terapia com espectro de ação adequado para o episódio infeccioso e o risco do aparecimento de resistência bacteriana, a custos reduzidos, sendo que no Hospital das Clínicas de Porto Alegre, todas as prescrições de antimicrobianos são avaliadas pelos profissionais da comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH) desta instituição em até 24 horas de sua prescrição. Castro et al., (2005) constataram que o percentual de uso empírico de antimicrobianos nas UTI s de um hospital público de referência para alta complexidade do estado do Piauí é alto e que em 100% dos casos, segundo estudo, o uso empírico foi realizado anteriormente à coleta de material para cultura microbiológica, o que pode interferir nesse resultado e confundir a prática clínica, como também, o uso prolongado de antibióticos e, muitas vezes, associando-se vários deles, que também é um ponto