CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO São Paulo, dezembro de 2010. Boas práticas para assistência ao paciente portador de agentes multiresistentes: medidas de prevenção e controle * Embora o controle do fenômeno da resistência microbiana tenha aspectos que envolvam ações intersetoriais que não se restringem ao âmbito do sistema de saúde, as medidas de prevenção aqui elencadas são dirigidas à prevenção e contenção de micro-organismos multi-resistentes no domínio dos Serviços de Saúde. Tem ocorrido aumento dos casos de enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos (por exemplo: Imipenem, Meropenem e Ertapenem) em vários centros brasileiros. Estas bactérias produzem uma enzima (carbapenemase) que inativa todos os antibióticos beta-lactâmicos (Penicilinas, Cefalosporinas, Cefamicinas, Carbapenêmicos e Monobactâmicos) e de maneira especial os carbapenêmicos. Os carbapenêmicos fazem parte de um grupo de antibióticos beta-lactâmicos nos quais o átomo de enxofre no anel tiazolidínico da molécula de penicilina é substituído por um átomo de carbono. Tienamicinas são um subgrupo de carbapenêmicos que têm um átomo de enxofre como o primeiro componente da corrente lateral. A Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) é uma enzima que foi identificada inicialmente em Klebsiella pneumoniae pela primeira vez em 2001, nos Estados Unidos, mas pode ser produzida por outras enterobactérias. * Artigo de atualização escrito por Dr. Dirceu Carrara, membro da CÂMARA TÉCNICA do COREN-SP, gestão 2008-2011.
Assim sendo, as medidas de controle de micro-organismos multiresistentes aqui preconizadas aplicam-se, não somente, às bactérias portadoras do gene KPC, mas aos demais micro-organismos multi-resistentes. Definições Micro-organismos multi-resistentes São micro-organismos resistentes a quase a totalidade das classes de antimicrobianos testados em exames microbiológicos, incluindo aqueles antimicrobianos considerados de uso controlado e de uso restrito pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Alguns pesquisadores também definem micro-organismos pan-resistentes, como aqueles com resistência comprovada in vitro a todos os antimicrobianos testados em exame microbiológico. Infecção por agente multi-resistente Pacientes com evidências (sinais e sintomas clínicos) de um processo infeccioso, acompanhado de exame microbiológico positivo para agentes multiresistentes, caracterizando os como agentes causadores da infecção. Colonização por agente multi-resistente Pacientes com cultura positiva para micro-organismo multi-resistente que NÃO apresentam evidências de processo infeccioso. Surto São consideradas as definições quantitativas e qualitativas. Caracteriza-se a presença de um surto de infecção/colonização hospitalar por agentes multi-resistentes, com base em critérios quantitativos, quando houver comprovado aumento de casos de infecção ou colonização por estes microorganismos, ultrapassando os níveis endêmicos pré-estabelecidos pelos parâmetros de vigilância epidemiológica.
A definição qualitativa inclui a presença de pelo menos dois casos de infecção/colonização por micro-organismo não identificado previamente no serviço de saúde. São considerados, pela comunidade científica internacional, patógenos multiresistentes causadores de infecções/colonizações relacionadas à assistência em saúde: 1. Enterococcus spp resistente aos glicopeptídeos; 2. Staphylococcus spp resistente ou com sensibilidade intermediária a vancomicina; 3. Enterobacteriacea produtoras de betalactamase de espectro expandido, 4. Streptococcus pneumoniae resistente às penicilinas; 5. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Klebsiella pneumoniae resistentes aos carbapenêmicos. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE CONTRA A DISSEMINAÇÃO DE AGENTES MULTI-RESISTENTES NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE Medidas Gerais Administração dos Serviços de Saúde Prover meios técnicos, financeiros, administrativos, laboratoriais e recursos humanos para a apropriada identificação, prevenção e interrupção da transmissão de micro-organismos multi-resistentes. Não devem ser adotadas quaisquer medidas que induzam a discriminação do indivíduo com infecção ou colonização por micro-organismos multi-resistentes. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) Manter o sistema de vigilância epidemiológica das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) que permita o monitoramento adequado de patógenos multi-resistentes, em parceria com o laboratório de microbiologia. Fortalecer a política institucional de uso racional de antimicrobianos. Enfatizar a importância da higienização das mãos para todos os profissionais de saúde, visitantes e acompanhantes.
Reforçar a aplicação de precauções de contato em adição às precauções padrão para profissionais de saúde, visitantes e acompanhantes. Avaliar a necessidade de implantar coleta de culturas de vigilância, de acordo com o perfil epidemiológico da instituição. Enfatizar as medidas gerais de prevenção de IRAS no manuseio de dispositivos invasivos. Enfatizar as medidas gerais de higiene do ambiente (Limpeza e Desinfecção de Superfícies). Aplicar, durante o transporte intra-institucional e inter-institucional, as medidas de precauções de contato em adição às precauções padrão para os profissionais que entram em contato direto com o paciente, incluindo o reforço nas medidas de higiene do ambiente. Comunicar a CCIH e a equipe, no caso de transferência intra-institucional e inter-institucional, se o paciente é infectado ou colonizado por microorganismos multi-resistentes. Não se recomenda a interrupção da internação em serviços de saúde como medida de controle de micro-organismos multi-resistentes, mesmo que haja continuidade em domicílio. Medidas sanitárias que conduzam a interrupção da assistência em serviços de saúde devem ser avaliadas criteriosamente em conjunto com as autoridades locais e entre os níveis de gestão do sistema de saúde. Medidas Específicas Precauções Padrão 1. Devem ser aplicadas a todos os pacientes, independente do diagnóstico ou status imunológico. 2. Incluem o uso de equipamentos de proteção individual (EPIs) e devem ser aplicadas toda vez que houver risco de contato com sangue e secreções, excreções e ou fluidos corpóreos de pele não íntegra e mucosas.
Precauções de contato 1. As práticas de precauções de contato representam o modo mais importante e frequente para prevenir a transmissão de micro-organismos multi-resistentes. A transmissão de micro-organismos por contato pode ocorrer através do contato direto ou indireto. a. Contato direto: envolve o contato pele a pele e a transferência física, partindo de um indivíduo infectado ou colonizado por microorganismos para um hospedeiro susceptível. Essa transmissão pode ocorrer quando o profissional de saúde realiza a mudança de decúbito, a higienização ou ao executar procedimentos; ou entre pacientes como, por exemplo, pelo contato com as mãos. b. Contato indireto: envolve a transmissão para um hospedeiro susceptível 2. Intermediado por objetos, materiais e equipamentos contaminados. 3. As precauções de contato constituem medidas de prevenção contra a transmissão cruzada de micro-organismos multi-resistentes aos antimicrobianos. Pacientes sabidamente colonizados com bactérias multiresistentes e em uso de dispositivos invasivos ou com feridas com drenagem de material constituem fontes destes agentes, contribuindo para o aumento da resistência aos antimicrobianos da microbiota causadora de infecções em serviços de saúde. 4. Os pacientes devem permanecer em precauções de contato até a resolução da colonização microbiana ou do processo infeccioso causado pelo patógeno multi-resistente. 5. A coleta de culturas de vigilância para descartar a persistência da colonização/infecção por agentes multi-resistentes pode ser útil como critério de suspensão das precauções nos pacientes. No entanto, a recolonização pelo mesmo micro-organismo ou por outro agente multiresistente pode ocorrer durante a mesma internação, sendo difícil prever, identificar e implantar as medidas de controle em tempo hábil. 6. Na ausência de práticas direcionadas para a descolonização microbiana de pacientes com bactérias multi-resistentes, a conduta mais plausível é a manutenção das precauções de contato até a alta do paciente. A mesma
conduta dever ser adotada em situações de surto de infecção causada por estes agentes. Em situações de surto considerar a necessidade de instituir um estudo coorte de pacientes colonizados e não colonizados. 7. Pacientes colonizados por agentes multi-resistentes que não têm antecedentes de uso prévio de antimicrobianos, não apresentam feridas com drenagem, não exibem hipersecreção respiratória e não fazem uso de dispositivos invasivos podem ser liberados das precauções em caso de culturas de vigilância negativas para este micro-organismo (uma cultura negativa/semana por 2 3 semanas). A liberação das precauções deve sempre ser discutida com um profissional da CCIH. 8. Os patógenos multi-resistentes podem permanecer viáveis no ambiente hospitalar (artigos e superfícies) por vários meses, com riscos de transmissão pelas mãos dos profissionais de saúde, luvas de procedimento, termômetro, estetoscópio, etc. 9. As infecções causadas por micro-organismos multi-resistentes relacionamse com maior risco de falha terapêutica com antimicrobianos, morbidade e mortalidade de pacientes hospitalizados. 10. A CCIH deve capacitar os profissionais do hospital para a prevenção e controle da disseminação de micro-organismos multi-resistentes no serviço de saúde. CONJUNTO DE MEDIDAS A SEREM ADOTADAS EM CASO DE SURTO DE INFECÇÃO OU COLONIZAÇÃO MICROBIANA CAUSADA POR AGENTES MULTI-RESISTENTES Adotar imediatamente medidas de controle: medidas de precaução e isolamento dos pacientes, coleta de espécimes clínicos (amostra de sangue e tecidos) para diagnóstico e indicar tratamento dos pacientes com infecção ou colonizados. Notificar a ocorrência de surto ao laboratório da instituição, para planejamento do atendimento da demanda gerada por essa situação (exames microbiológicos, meios para cultivo, antibiogramas e outros). Orientar ao laboratório para conservação de todas as cepas isoladas de pacientes envolvidos no surto, em condições de viabilidade, caso sejam
necessários exames complementares (por exemplo, confirmação do antibiograma, biologia molecular e outros). Orientações gerais Todas as amostras obtidas para exame no decorrer da investigação de qualquer surto em serviços de saúde, sejam espécimes clínicos, e as cepas isoladas, deverão ser guardadas em condições de viabilidade para estudos complementares, até a finalização do processo de investigação do surto. A CCIH deverá informar ao laboratório da ocorrência do surto e da necessidade de conservação e guarda das amostras conforme acima. O órgão governamental de controle de infecção hospitalar municipal e ou estadual deverá ser notificado da ocorrência do surto, a suspeita de sua ocorrência, em tempo hábil para proceder a investigação. Bibliografia Consultada 1. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios Nacionais de Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde Trato Respiratório, Outubro 2009, disponível em 2. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios Nacionais de Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde Trato Urinário, Setembro 2009, disponível em 3. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios Nacionais de Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde Sítio Cirúrgico, Setembro 2009, disponível em 4. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios Nacionais de Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde Corrente Sanguínea, Dezembro 2009, disponível em
5. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios Nacionais de Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde Neonatologia, 2 versão, Setembro 2010, disponível em 6. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manuais de Orientação para Prevenção de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde Trato Respiratório, Outubro 2009, disponível em 7. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manuais de Orientação para Prevenção de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde Corrente Sanguínea, Setembro 2010, disponível em 8. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual dos Indicadores Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde, Setembro 2010, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home/servicosdesaude 9. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução de Diretoria Colegiada nº 50 de 21 de fevereiro de 2002. 10. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.Segurança do paciente em serviços de saúde: limpeza e desinfecção de superfícies, Setembro 2010, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home/servicosdesaude 11. Brasil. Ministério da Saúde. Lei nº 9.431, 06 de janeiro de 1997. Dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção de programa de controle de infecções hospitalares pelos hospitais do País. 12. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.616 de 12 de maio de 1998. 13. Brasil. Portaria nº 961, de 16 de julho de 2010. Dispõe sobre instituir Grupo de Trabalho para Propor ações relativas ao seguimento de surtos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). 14. Brasil. Portaria nº. 629, de 8 de junho de 2009. Institui a Comissão de Assessoria Técnica em Resistência Microbiana em Serviços de Saúde (CATREM) com o objetivo de assessorar a Diretoria Colegiada da ANVISA e o CURAREM na elaboração de normas e medidas para o
monitoramento, controle e prevenção da resistência microbiana em serviços de saúde no Brasil. 15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Laboratory Protocol for Detection of Carbapenem-Resistant or Carbapenemase-Producing, Klebsiella spp. and E. coli from Rectal Swabs. Acesso livre: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/klebsiella_or_ecoli.pdf. Acessado em 11/11/10. 16. Clinical Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twentieth Informational Supplement, M100-S20. Wayne (PA): CLSI; 2010. 17. Clinical Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twentieth Informational Supplement; Update M100-S20-U. Wayne (PA): CLSI; 2010. 18. Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart, RN MPH CIC; Marguerite Jackson, PhD; Linda Chiarello, RN MS; the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006, disponível em http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroguideline2006.pdf 19. Pittet D et al. Effectiveness of a hospital-wide program to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000; 356:1307-12. 20. Pittet D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:381-386. 21. Prefeitura do Município de São Paulo, Secretaria Municipal da Saúde Coordenação de Vigilância em Saúde COVISA, Gerência do Centro de Controle e Prevenção de Doenças. Informe Técnico XXXVII, outubro de 2010, disponível em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/chamadas/infor me_tecnicoxxxviimicroorganismosmultiresistentes_1287610209.pdf 22. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing EUCAST. Acesso livre: http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/pdfs/eucast_files/disk_test _documents/eucast_breakpoints_v1.1.pdf. Acessado em 11/11/10. 23. World Health Organization (WHO). Who Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. Suitzwerland: 2001. dis