Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo A Geração Vulnerável - Nascidos entre 1955 e 1970 Samuel Kilsztajn * resumo: O presente artigo tem por objetivo analisar a evolução dos casos notificados de AIDS da população residente no Estado de São Paulo por categoria de transmissão, por faixa etária e especificamente por geração, isto é, por ano de nascimento das pessoas diagnosticadas com AIDS. Para efeito da análise, retrocedemos as datas de diagnóstico de AIDS para estimativas das datas de infecção pelo HIV e utilizamos como marco de disseminação da AIDS em São Paulo o ano de 1985 que assistiu à quadruplicação dos casos diagnosticados e do número de óbitos no Estado. estrutura: 1. Introdução 2. Casos Notificados e Óbitos por AIDS no Estado de São Paulo (1980-97) 3. Casos Notificados de AIDS segundo o Ano de Nascimento da População 4. Conclusões Referências Bibliográficas 1. Introdução O número absoluto de óbitos por AIDS tem declinado tanto para o segmento masculino como para o segmento feminino da população da Capital e do interior do Estado de São Paulo. As análises dos casos notificados e óbitos por AIDS são normalmente apresentadas por categorias de transmissão, perfil sócio-econômico e faixa etária da população por ocasião do diagnóstico e/ou óbito. O presente estudo introduz a análise da evolução do número de casos notificados de AIDS por ano de infecção pelo HIV e analisa os dados por geração, isto é, de acordo com o ano de nascimento das pessoas notificadas com AIDS. Os casos notificados de AIDS correspondem a pessoas com AIDS manifesta. Pessoas infectadas pelo vírus (HIV) sem manifestação da doença (AIDS) não são * do Laboratório de Economia Social - LES/Programa de Estudos Pós Graduados em Economia Política/PUCSP. Este trabalho, desenvolvido com a participação de Aissa Rendall de Carvalho, Celina Martins Ramalho Laranjeira, Claudia Maria Cirino de Oliveira, Dorivaldo Francisco da Silva, Ivan Lopes Bezerra Ferraz, Lígia Maria de Vasconcellos e Otilia Barbosa Seiffert, é parte do projeto de pesquisa Nutrição e Saúde Pública na América Latina e no Brasil". Agradecemos a colaboração de Bernardette Waldvogel (SEADE) e Rosa de Alencar Souza (CRT-DST/AIDS/SP).
Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 2 notificadas. O ano de diagnóstico, que pode ser anterior ao ano de notificação, refere-se ao ano de diagnóstico de AIDS manifesta e não ao ano de infecção pelo HIV. De forma geral, pessoas contaminadas (infectadas) pelo HIV, sem tratamento direto contra o vírus, manifestam sintomas de AIDS após um período assintomático médio de 8 anos da infecção. O período médio de sobrevida com AIDS é de aproximadamente 2 anos (BARTLETT/98: cap.1). Nem todas as pessoas que entram em contato com o vírus são contaminadas pelo HIV. Pessoas contaminadas (HIV positivas), por sua vez, podem transmitir o vírus mas, a princípio, podem não manifestar sintomas da doença (AIDS) ao longo da vida. Como marco da disseminação da AIDS no Estado de São Paulo, para a análise dos casos notificados por categoria de transmissão e geração, escolhemos o ano de 1985, que assistiu à quadruplicação tanto dos casos diagnosticados como do número de óbitos de residentes no Estado. De acordo com o Centro de Referência - Doenças Sexualmente Transmissíveis/AIDS (CRT-DST/AIDS/SP/98), o número de casos diagnosticados de AIDS passou de 76 em 1984 para 327 em 1985 e os óbitos, que tinham atingido 42 pessoas durante o ano de 1984, alcançaram 162 vítimas em 1985. Quatro ordens de fatores devem estar contribuindo hoje para o declínio do número absoluto de óbitos por AIDS em São Paulo, estado que concentra aproximadamente metade do número de casos notificados e óbitos por AIDS no país. Em primeiro lugar, deve-se considerar que o número de óbitos por AIDS tem declinado como reflexo das medidas profiláticas e terapêuticas que têm elevado o período de sobrevida dos pacientes com AIDS. Em segundo lugar, deve-se levar em conta que a taxa de crescimento do número de óbitos por AIDS começou a declinar em 1988, refletindo o declínio da taxa de crescimento do número de infecções já em 1978 (considerando-se a média de 8 anos de incubação para transmissão sexual e 2 anos de sobrevida), período em que o HIV não era sequer conhecido. Em terceiro lugar, o número absoluto de casos diagnosticados de AIDS de homens que fazem sexo com homens começou a declinar em 1993, refletindo a maior divulgação da doença e das medidas preventivas e o respectivo declínio do número de infecções em 1985, período da disseminação da AIDS no Estado de São Paulo (homossexuais e bissexuais constituíam então as duas grandes categorias de transmissão no Estado; os usuários de drogas injetáveis só passaram a se preocupar com a AIDS num segundo momento, seguidos por homens e mulheres heterossexuais).
Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 3 Por fim, a geração que nasceu a partir de 1971 (que tinha 14 anos e não era sexualmente ativa em 1985) formou-se num meio social em que a AIDS já tinha sido incorporada à cultura local e pode portanto alterar desde cedo o padrão de comportamento que caracterizou a geração nascida entre 1955 e 1970. A geração vulnerável, examinada neste trabalho, corresponde aos nascidos entre 1955 e 1970, que tinham 15 a 30 anos no período da disseminação da AIDS (1985) e hoje ingressam na casa dos quarenta. 2. Casos Notificados e Óbitos por AIDS no Estado de São Paulo (1980-97) O Setor de Vigilância Epidemiológica do CRT-DST/AIDS/SP da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo recebe e analisa os dados provenientes das notificações de casos diagnosticados e óbitos por AIDS no Estado de São Paulo (ESP). Os dados da série histórica a partir de 1980 são continuamente revisados para corrigir subnotificações. Os anos mais recentes, particularmente, padecem de retardo de notificação. 1 A Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE), por sua vez, apresenta o número de óbitos registrados nos Cartórios de Registro Civil dos municípios paulistas. A série histórica do SEADE para óbitos por AIDS tem inicio em 1988 e não sofre atualização. A tabela 2.1 apresenta o número de óbitos por AIDS da população residente no Estado de São Paulo segundo as duas fontes primárias citadas. O número de óbitos atualizado do CRT-DST/AIDS/SP é superior ao número de óbitos registrado pelo SEADE em 1988 e 1989 e, a partir de 1990, os números do CRT-DST/AIDS/SP em processo de atualização apresentam subnotificação e crescente retardo de notificação (ver terceira coluna da tabela 2.1). Para a análise da evolução (taxa de crescimento) do número de óbitos por AIDS no período 1980-97, combinamos as estimativas do CRT- DST/AIDS/SP para 1980-89 com as estimativas do SEADE para 1990-97 (a tabela destaca, em negrito, os pontos máximos de óbitos no ano de ocorrência). De acordo com as estimativas combinadas do CRT-DST/AIDS/SP e do SEADE, o número de óbitos por AIDS atingiu 51,1 mil residentes no Estado entre 1980 e 1997. A evolução do número de óbitos por AIDS, como salientamos na introdução deste trabalho, apresentou tendência decrescente desde 1988, refletindo o declínio da taxa de 1 Para uma análise dos métodos de correção do atraso da notificação ver BARBOSA/STRUCHINE/97.
Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 4 crescimento do número de infecções num período em que o HIV não era sequer conhecido (ver penúltima coluna da tabela 2.1). O ano de 1995, segundo a tabela 2.1, corresponde ao ponto máximo do número de óbitos por AIDS no Estado de São Paulo. A partir de 1996 decresce o número absoluto de óbitos tanto para o segmento masculino como para o segmento feminino da população da Capital e do interior do Estado de São Paulo (WALDVOGEL/MORAIS/98). 2 2.1 - Óbitos por AIDS por Ano de Ocorrência - Estado de São Paulo ano de óbitos no ano CRT(80-89) e SEADE(90-97) ocorrência CRT (a) SEADE(b) (a)/(b) no ano evolução acumulado 1980 0 - - 0-0 1981 1 - - 1-1 1982 2 - - 2 2.00 3 1983 17 - - 17 8.50 20 1984 42 - - 42 2.47 62 1985 162 - - 162 3.86 224 1986 285 - - 285 1.76 509 1987 682 - - 682 2.39 1191 1988 1344 1071 1.25 1344 1.97 2535 1989 2124 1661 1.28 2124 1.58 4659 1990 3016 3098 0.97 3098 1.46 7757 1991 3872 4218 0.92 4218 1.36 11975 1992 4461 5021 0.89 5021 1.19 16996 1993 5259 6433 0.82 6433 1.28 23429 1994 5878 7091 0.83 7091 1.10 30520 1995 6450 7739 0.83 7739 1.09 38259 1996 5309 7268 0.73 7268 0.94 45527 1997 3290 5532 0.59 5532 0.76 51059 total 42194 49132-51059 - - Fonte: elaborado a partir de CRT-DST/AIDS/SP/98 e WALDVOGEL/MORAIS/98. Além do número de óbitos por ano de ocorrência, o CRT-DST/AIDS/SP apresenta dados relativos ao número de casos notificados e óbitos por ano de diagnóstico de AIDS. Neste caso, os óbitos são remetidos ao ano de diagnóstico dos casos notificados, isto é, não correspondem ao ano de ocorrência da morte. Entre 1980 e 1997 foram diagnosticados 67,8 mil casos de AIDS com 42,4 mil óbitos (ver tabela 2.2 2 Mais precisamente: 1995 para homens na Capital, 1996 para homens no interior e mulheres na Capital e 1997 para mulheres no interior do Estado de São Paulo.
anos). 5 O número máximo de óbitos por ano de diagnóstico foi atingido em 1993 (tabela Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 5 para os números absolutos de casos por ano de diagnóstico e a tabela 2.3 para os números acumulados). 3 O número de óbitos em relação ao número de casos notificados de AIDS por ano de diagnóstico corresponde à taxa de letalidade por AIDS. Para o total dos casos diagnosticados entre 1980 e 1997, esta taxa registra 62,5%. 4 A taxa de letalidade para um mesmo ano de diagnóstico tende a elevar-se no tempo com a contínua ocorrência de óbitos após a data de notificação. A diferença entre o número de casos notificados e o número de óbitos segundo o ano de diagnóstico refere-se a casos notificados sem registro de óbito. De acordo com a tabela 2.3, permanecem sem registro de óbito no CRT-DST/AIDS/SP 25,4 mil casos diagnosticados entre 1980 e 1997, sendo 1010 com diagnóstico anterior a 1989 (dez anos) e 9,4 mil com diagnóstico anterior a 1993 (cinco 2.2), portanto dois anos antes do número máximo de óbitos por ano de ocorrência (1995 - ver tabela 2.1). A defasagem de dois anos entre o número máximo de óbitos por ano de diagnóstico e o número máximo de óbitos por ano de ocorrência reflete o período médio de aproximadamente 2 anos de sobrevida estimado para os pacientes com AIDS. 6 Embora o número máximo de óbitos por ano de diagnóstico tenha sido atingido em 1993, o número absoluto de casos diagnosticados de AIDS continuou subindo até 1995. Para o estudo da evolução do número de casos de AIDS, desdobramos os casos notificados por categoria de transmissão. As categorias de transmissão são apenas uma aproximação para identificar o comportamento e a vulnerabilidade de determinados grupos em determinado tempo e espaço. Biologicamente, a princípio, todas as pessoas são igualmente susceptíveis à infecção por HIV. A transmissão do HIV, depois da disseminação da AIDS, está 3 Considere-se que, por ano de diagnóstico, o número de óbitos por AIDS no Estado de São Paulo acumulado entre 1980 e 1997, de acordo com metodologia utilizada na construção da tabela 2.1, é de 51,1 mil contra os 42,2 mil óbitos por ano de ocorrência (1980-97) do banco de dados do CRT-DST/AIDS/SP que apresenta o referido retardo de notificação (ver tabela 2.1). A diferença entre os 42,2 mil óbitos por ano de ocorrência (tabela 2.1) e os 42,4 mil óbitos por ano de diagnóstico (tabela 2.2), ambos do CRT-DST/AID/SP, refere-se ao número de óbitos notificados de janeiro a maio de 1998 correspondente a casos diagnosticados no período em análise (1980-97). 4 62,5% de acordo com aos dados notificados até maio de 1998 (CRT-DST/AIDS/SP/98). Com a atualização do banco de dados, são alterados continuamente tanto o número de casos como de óbitos por ano de diagnóstico. 5 O número de óbitos do CRT-DST/AIDS/SP notificados até maio de 1998 encontra-se desatualizado, principalmente para os anos de ocorrência mais recentes e particularmente para 1997 (ver tabela 2.1). Inúmeros casos diagnosticados de AIDS também permanecem em aberto devido a óbitos por AIDS confundidos com outras causas por ocasião do registro. 6 Para o período médio de sobrevida ver SAWYER/97 e MORAES/SEABRA/ELUF NETO/97.
Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 6 2.2 - Casos Notificados e Óbitos por AIDS por Ano de Diagnóstico - ESP ano de casos óbitos (c)=(a-b) (b)/(a)* evolução diagnóstico (a) (b) (%) casos óbitos 1980 1 1 0 100.0 - - 1981 0 0 0 - - - 1982 8 7 1 87.5 - - 1983 23 22 1 95.7 2.88 3.14 1984 76 53 23 69.7 3.30 2.41 1985 327 256 71 78.3 4.30 4.83 1986 597 439 158 73.5 1.83 1.71 1987 1453 1140 313 78.5 2.43 2.60 1988 2411 1968 443 81.6 1.66 1.73 1989 3323 2629 694 79.1 1.38 1.34 1990 4801 3696 1105 77.0 1.44 1.41 1991 6174 4644 1530 75.2 1.29 1.26 1992 7799 5450 2349 69.9 1.26 1.17 1993 8279 5565 2714 67.2 1.06 1.02 1994 8574 5471 3103 63.8 1.04 0.98 1995 8980 5097 3883 56.8 1.05 0.93 1996 8807 3730 5077 42.4 0.98 0.73 1997 6170 2188 3982 35.5 0.70 0.59 total 67803 42356 25447 62.5 - - Fonte: elaborado a partir de CRT-DST/AIDS/SP/98. * taxa de letalidade. 2.3 - Casos Notificados e Óbitos por AIDS Acumulados por Ano de Diagnóstico - ESP ano de casos óbitos (c)=(a-b) (b)/(a) evolução diagnóstico (a) (b) (%) casos óbitos 1980 1 1 0 100.0 - - 1981 1 1 0 100.0 - - 1982 9 8 1 88.9 - - 1983 32 30 2 93.8 3.56 3.75 1984 108 83 25 76.9 3.38 2.77 1985 435 339 96 77.9 4.03 4.08 1986 1032 778 254 75.4 2.37 2.29 1987 2485 1918 567 77.2 2.41 2.47 1988 4896 3886 1010 79.4 1.97 2.03 1989 8219 6515 1704 79.3 1.68 1.68 1990 13020 10211 2809 78.4 1.58 1.57 1991 19194 14855 4339 77.4 1.47 1.45 1992 26993 20305 6688 75.2 1.41 1.37 1993 35272 25870 9402 73.3 1.31 1.27 1994 43846 31341 12505 71.5 1.24 1.21 1995 52826 36438 16388 69.0 1.20 1.16 1996 61633 40168 21465 65.2 1.17 1.10 1997 67803 42356 25447 62.5 1.10 1.05 Fonte: tabela 2.2.
Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 7 associada mais a comportamentos de risco (sexo desprotegido, compartilhamento de seringas etc.) que a grupos de risco. A prática de sexo seguro independe de preferências sexuais e a utilização de seringas descartáveis (não compartilhadas) protege igualmente os usuários de drogas injetáveis. Neste sentido, o conceito de vulnerabilidade não está associado a grupos de risco mas sim ao comportamento das pessoas de cada um dos "grupos" (e subgrupos socio-econômicos, culturais etc.) num determinado tempo e espaço (MANN/93: cap.11). Antes de procedermos a análise por categoria de transmissão, é importante esclarecer que a evolução dos casos notificados por ano de diagnóstico apresenta superestimação devido a mudanças no critério de notificação da AIDS ao longo da série histórica publicada pelo CRT-DST/AIDS/SP. Os critérios de notificação têm sofrido várias revisões que têm ampliado o número de casos notificados, do "CDC Modificado" ao "CD4" de 1º de janeiro de 1998, passando pelos "Rio/Caracas" de 1992, "Critério Excepcional CDC", "Critério Excepcional Óbito" e "Critério Excepcional ARC + Óbito" de 1995 (MINISTÉRIO DA SAÚDE/98). 7 A tabela 2.4 apresenta o número de casos notificados de AIDS por categoria de transmissão e ano de diagnóstico. Para deslocar a análise do período do diagnóstico da AIDS para o período de infecção pelo HIV, que é um dos objetivos deste trabalho, deve-se considerar que o período assintomático médio de incubação varia de acordo com as categorias de transmissão do HIV. Para o Brasil, considera-se que os portadores de HIV infectados por transmissão sexual manifestam sintomas de AIDS após aproximadamente 8 anos da infecção e que os portadores de HIV infectados por transmissão sanguínea manifestam sintomas de AIDS após aproximadamente 5 anos da infecção. 8 A tabela 2.5 apresenta o número de casos notificados de AIDS por ano de infecção introduzindo a defasagem média de 8 anos para as categorias de transmissão sexual (homo/bi/hetero masculino e feminino), 5 anos para os usuários de drogas injetáveis (transmissão sanguínea) e 6 anos para o item outros da nossa tabela 2.4 (que 7 Além disso, o número de subnotificações decresceu com a divulgação da distribuição gratuita do AZT em 1991 (BASTOS/94: 22). 8 Por sugestão do médico sanitarista Paulo Roberto Teixeira, ex-coordenador do Programa DST/AIDS do Estado de São Paulo e atual consultor da UNAIDS, estamos assumindo períodos médios de 8 anos assintomáticos para transmissão sexual e 5 anos para transmissão sanguínea, (embora estes intervalos possam ter sofrido alterações no tempo). Segundo CLUMECK (1995), o período médio estimado entre a infecção pelo HIV e a manifestação da AIDS é de aproximadamente 10 anos e, segundo BARTLETT (1998: cap.1), sem tratamento direto contra o HIV, este período é de 8 anos tanto para a transmissão sexual como sanguínea, com um período de sobrevida médio de aproximadamente 2 a 3 anos.
Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 8 inclui hemofílicos, transfusão de sangue, perinatal e, essencialmente, casos ignorados ou em investigação 9 ). Para auxiliar a análise, além dos pontos máximos em negrito, a tabela 2.5 destaca o ano de 1985 que estamos utilizando como marco de referência para a disseminação e maior divulgação da AIDS no Estado de São Paulo. 2.4 - Casos Notificados de AIDS por Categoria de Transmissão e Ano de Diagnóstico - ESP ano de sexual drogas injetáveis outros* total diag. homem mulher homem mulher homem mulher homo bi hetero (hetero) homo+bi hetero 1980 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1981 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1982 2 2 1 0 3 0 0 0 0 8 1983 11 6 0 1 1 1 1 2 0 23 1984 42 15 0 0 5 3 0 8 3 76 1985 160 82 14 6 18 9 0 33 5 327 1986 300 103 34 11 37 39 7 57 9 597 1987 550 187 90 46 101 186 78 185 30 1453 1988 753 268 166 95 151 468 149 269 92 2411 1989 858 328 299 159 236 788 206 331 118 3323 1990 1064 385 438 297 314 1331 294 534 144 4801 1991 1159 451 680 449 394 1790 376 631 244 6174 1992 1273 550 983 786 421 2142 498 870 276 7799 1993 1130 453 1208 1011 367 2219 481 1072 338 8279 1994 1089 438 1285 1143 341 2078 412 1381 407 8574 1995 962 423 1378 1320 324 1984 385 1645 559 8980 1996 979 342 1442 1471 253 1825 402 1538 555 8807 1997 709 277 851 909 178 1199 272 1181 594 6170 total 11041 4311 8869 7704 3144 16062 3561 9737 3374 68300 Fonte: elaborado a partir de CRT-DST/AIDS/SP/98. * para o total do período 1980-88 (9737+3374=13111 casos): hemofílicos (401), transfusão de sangue (844), perinatal (1897) e casos em investigação (9969). Apesar do número absoluto total de casos notificados de AIDS por ano de diagnóstico ter crescido até 1995 (tabela 2.4) e do número absoluto total de casos notificados por ano de infecção ter subido até 1988 10 (tabela 2.5), o número absoluto de casos de transmissão por relação sexual entre homens que fazem sexo com homens começou a declinar a partir de 1993, que corresponde a 1985 como ano de infecção. Os homossexuais e os bissexuais do sexo masculino constituíram, no início da manifestação da AIDS, as duas categorias com maior número de casos diagnosticados e óbitos. Neste sentido, a reversão do número de casos diagnosticados de AIDS entre 9 O período médio de 6 anos para o item outros foi calculado levando-se em consideração a provável participação majoritária de transmissão sexual no total dos casos ignorados e o relativamente curto período de sobrevida perinatal com AIDS.
Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 9 homens que fazem sexo com homens em 1993 parece refletir a utilização de medidas preventivas por parte destas duas categorias já por ocasião da maior divulgação da doença em 1985. 11 2.5 - Casos Notificados de AIDS por Categoria de Transmissão e Ano de Infecção* - ESP ano de sexual drogas injetáveis outros total infecção homem mulher homem mulher homem mulher homo bi hetero (hetero) homo+bi hetero 1972 0 1 0 0 - - - - - 1 1973 0 0 0 0 - - - - - 0 1974 2 2 1 0 - - - 0 0 5 1975 11 6 0 1 0 0 0 0 0 18 1976 42 15 0 0 0 0 0 0 0 57 1977 160 82 14 6 3 0 0 2 0 267 1978 300 103 34 11 1 1 1 8 3 462 1979 550 187 90 46 5 3 0 33 5 919 1980 753 268 166 95 18 9 0 57 9 1375 1981 858 328 299 159 37 39 7 185 30 1942 1982 1064 385 438 297 101 186 78 269 92 2910 1983 1159 451 680 449 151 468 149 331 118 3956 1984 1273 550 983 786 236 788 206 534 144 5500 1985 1130 453 1208 1011 314 1331 294 631 244 6616 1986 1089 438 1285 1143 394 1790 376 870 276 7661 1987 962 423 1378 1320 421 2142 498 1072 338 8554 1988 979 342 1442 1471 367 2219 481 1381 407 9089 1989 709 277 851 909 341 2078 412 1645 559 7781 1990 - - - - 324 1984 385 1538 555 4786 1991 - - - - 253 1825 402 1181 594 4255 1992 - - - - 178 1199 272 - - 1649 total 11041 4311 8869 7704 3144 16062 3561 9737 3374 67803 Fonte: tabela 2.4. * período assintomático médio por transmissão sexual (8 anos), sanguínea (5) e outros(6). Depois dos homo/bissexuais, os usuários de drogas injetáveis constituíram a segunda categoria com maior incidência de transmissão. Com acentuado crescimento diagnosticado durante os anos oitenta, o número de casos notificados por ano de diagnóstico de usuários de drogas injetáveis começou a declinar a partir do período 1993-94 (tabela 2.4) que, para esta categoria, corresponde a 1988-89 como anos de infecção. Embora o período de reversão do número absoluto de casos diagnosticados de AIDS entre usuários de drogas injetáveis e entre homo/bissexuais seja praticamente o 10 O período assintomático médio para todas as categorias, neste caso, registra 7 anos. 11 Para um estudo do comportamento da população homossexual e bissexual no Brasil ver PARKER/94.
Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 10 mesmo, o período de reversão de casos de infecção das categorias é distinto devido à diferença de seus respectivos períodos assintomáticos (8 anos para transmissão sexual e 5 anos para transmissão sanguínea). Os usuários de drogas injetáveis só começaram a reduzir seu número de infecções em 1988-89 e os homo/bissexuais já vinham reduzindo o número de infecções desde 1985 (tabela 2.5). A disseminação da AIDS atingiu os usuários de drogas injetáveis com certa defasagem em relação aos homo/bissexuais retardando dessa forma as medidas preventivas desta categoria contra a transmissão do HIV. A defasagem da disseminação da AIDS e o consequente retardo das medidas preventivas pelos usuários de drogas injetáveis podem explicar o crescimento do número absoluto de infecções desta categoria até 1988-89. 12 A disseminação da AIDS atingiu homens e mulheres heterossexuais com relativo atraso e retardou significativamente as medidas preventivas contra a transmissão da AIDS por parte destas categorias. A defasagem da disseminação da AIDS e o retardo das medidas preventivas destas duas categorias parece explicar o crescimento do número absoluto de casos diagnosticados de AIDS pelo menos até 1996 13, que corresponde a 1988 como ano de infecção de homens e mulheres heterossexuais. O decréscimo do número absoluto de infecções guarda relação com o período de disseminação dos casos e óbitos por AIDS por categoria de transmissão. Assim, os homo/bissexuais, que constituíram as duas primeiras categorias atingidas, viram decrescer seu número de infecções a partir de 1985, os usuários de drogas injetáveis viram decrescer seu número de infecções a partir de 1988-89 e os homens e mulheres heterossexuais, assim esperamos, devem ter diminuído o número absoluto de infecções nos anos 90. Os atuais casos notificados de AIDS entre homens e mulheres heterossexuais por ano de diagnóstico ainda estão crescendo em decorrência da contaminação no final dos anos oitenta e, como esperamos, devem apresentar queda em futuro próximo. Há que se considerar ainda que, embora a participação no total de casos diagnosticados de AIDS em 1996 seja maior entre homens e mulheres heterossexuais que entre usuários de drogas injetáveis e entre homo/bissexuais masculinos, os heterossexuais representam a maior parte da população do Estado de São Paulo. O número absoluto de casos de homens e mulheres heterossexuais diagnosticados com 12 A prática dos usuários de drogas injetáveis é objeto de estudo de FERNANDEZ/94.
Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 11 AIDS em 1996 (1422 + 1471 = 2913 casos - ver tabela 2.4) é superior ao número absoluto de casos de usuários de drogas injetáveis (253 + 1825 + 402 = 2480) e de homo/bissexuais (979 + 342 = 1321) mas, em proporção ao total da população de cada uma das categorias, a incidência (taxa, coeficiente) de casos de AIDS é maior para os usuários de drogas injetáveis e para os homo/bissexuais que para os heterossexuais. Isto porque, embora não existam estimativas, os homo/bissexuais e principalmente os usuários de drogas injetáveis correspondem a grupos minoritários da população. Além da tendência à heterossexualização da AIDS, a doença tem sofrido um processo de pauperização e interiorização. A maior parte dos estudos sobre a pauperização da AIDS tem como referência o nível de escolaridade (CASTILHO/SZWARCWALD/1998) e as categorias ocupacionais dos casos notificados (GRANGEIRO/94). A crescente participação das classes de baixa renda no total de casos de AIDS, contudo, não significa necessariamente maior incidência de AIDS nestas classes, se ponderarmos os casos de AIDS por classe de renda pela população total de cada uma das classes. Para a interiorização da AIDS entre 1992 e 1994 ver SZWARCWALD/98. Diversos estudos específicos analisam ainda a incidência de HIV/AIDS entre prostitutas, presidiários, portuários, caminhoneiros etc. 3. Casos Notificados de AIDS segundo o Ano de Nascimento da População Para o estudo dos casos notificados de AIDS por ano de nascimento da população, partimos dos casos notificados de AIDS por faixa etária. As tabelas 3.1 a 3.3 apresentam o número absoluto de casos notificados por faixa etária, a participação relativa de cada uma das faixas etárias entre 20 e 49 anos e a taxa (coeficiente) de casos notificados por 100 mil habitantes por ano de diagnóstico. Para a análise das tabelas, introduzimos também o período médio de infecção assintomática para todas as categorias (7 anos defasados do ano de diagnóstico 14 ) e a faixa etária das pessoas diagnosticadas no ano estimado de infecção. De acordo com a tabela 3.2, 88% dos casos notificados de AIDS atingiram as faixas etárias entre 20 e 49 anos diagnosticadas entre 1980 e 1997. Em relação ao 13 Conforme observamos, os dados do CRT-DST/AIDS/SP para 1997 encontram-se bastante desatualizados para serem analisados. 14 Estamos assumindo 7 anos para o período assintomático médio de todas as categoria levando em consideração as estimativas do período médio para a transmissão sexual (8 anos) e sanguínea (5 anos) e a participação majoritária da transmissão sexual no total dos casos. Para o cálculo do ano de nascimento das pessoas com casos notificados de AIDS, é indiferente a utilização do ano de infecção ou do ano de diagnóstico. Estamos utilizando o ano de infecção somente para deslocar a análise do ano de diagnóstico para o ano de infecção.
Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 12 período de infecção, este percentual refere-se, grosso modo, às faixas etárias entre 13 e 42 anos infectadas entre 1973 e 1990. As faixas de 25 a 35 anos (18 a 24 anos por ocasião da infecção) concentram a maior parte dos casos diagnosticados em todos os anos do período analisado (45% entre 1980 e 1997). A taxa de casos diagnosticados ponderada pela população residente por faixa etária (tabela 3.3) também destaca a incidência da AIDS diagnosticada nas faixas de 20 a 49 anos e especificamente nas faixas de 25 a 35 anos. 15 Em números absolutos (tabela 3.1), o ponto máximo de casos notificados de AIDS por ano de infecção foi atingido em 1986 para a faixa etária de 13 a 17 anos, 1988 para a faixa etária de 18-22 anos e 1989 para as faixas de 23-37 anos de idade (1988 para a faixa de 38-42). Em termos relativos (percentuais - ver tabela 3.2), o ponto máximo de casos notificados de AIDS por ano de infecção foi atingido em 1983 para a faixa etária de 13 a 17 anos, 1986 para a faixa etária de 18-22 anos e 1989-90 para as faixas etárias entre 23 e 42 anos. 3.1 - Casos Notificados de AIDS por Faixa Etária e Ano de Diagnóstico - ESP ano de ano de faixa etária no ano de diagnóstico demais idade total diagnóstico infecção 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 total faixas ignor. faixa etária no ano de infecção 13-17 18-22 23-27 28-32 33-37 38-42 total 1980-87 1973-80 335 464 534 396 266 123 2118 330 37 2485 1988 1981 350 495 491 358 214 149 2057 340 14 2411 1989 1982 467 734 684 502 284 171 2842 472 9 3323 1990 1983 783 1074 950 698 441 241 4187 587 27 4801 1991 1984 937 1355 1340 863 555 282 5332 818 24 6174 1992 1985 1057 1844 1676 1158 731 409 6875 885 39 7799 1993 1986 1123 1985 1857 1198 711 445 7319 921 39 8279 1994 1987 938 1975 2007 1409 827 454 7610 926 38 8574 1995 1988 878 2107 2014 1486 901 538 7924 1011 45 8980 1996 1989 728 1896 2174 1562 929 536 7825 962 20 8807 1997 1990 499 1286 1533 1075 706 374 5473 694 3 6170 1980-97 1973-90 8095 15215 15260 10705 6565 3722 59562 7946 295 67803 Fonte: elaborado a partir de CRT-DST/AIDS/SP/98. 15 Para a taxa de casos diagnosticados por 100 mil habitantes utilizamos a distribuição da população do Estado no ano de diagnóstico.
Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 13 3.2 - Casos Notificados de AIDS por Faixa Etária e Ano de Diagnóstico (%) - ESP ano de ano de faixa etária no ano de diagnóstico demais idade total diagnóstico infecção 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 total faixas ignor. faixa etária no ano de infecção 13-17 18-22 23-27 28-32 33-37 38-42 total 1980-87 1973-80 13.5 18.7 21.5 15.9 10.7 4.9 85.2 13.3 1.5 100.0 1988 1981 14.5 20.5 20.4 14.8 8.9 6.2 85.3 14.1 0.6 100.0 1989 1982 14.1 22.1 20.6 15.1 8.5 5.1 85.5 14.2 0.3 100.0 1990 1983 16.3 22.4 19.8 14.5 9.2 5.0 87.2 12.2 0.6 100.0 1991 1984 15.2 21.9 21.7 14.0 9.0 4.6 86.4 13.2 0.4 100.0 1992 1985 13.6 23.6 21.5 14.8 9.4 5.2 88.2 11.3 0.5 100.0 1993 1986 13.6 24.0 22.4 14.5 8.6 5.4 88.4 11.1 0.5 100.0 1994 1987 10.9 23.0 23.4 16.4 9.6 5.3 88.8 10.8 0.4 100.0 1995 1988 9.8 23.5 22.4 16.5 10.0 6.0 88.2 11.3 0.5 100.0 1996 1989 8.3 21.5 24.7 17.7 10.5 6.1 88.8 10.9 0.2 100.0 1997 1990 8.1 20.8 24.8 17.4 11.4 6.1 88.7 11.2 0.0 100.0 1980-97 1973-90 11.9 22.4 22.5 15.8 9.7 5.5 87.8 11.7 0.4 100.0 Fonte: tabela 3.1. O mesmo comportamento é registrado na tabela 3.3 quando relacionamos o número de casos notificados por ano de diagnóstico à população residente no Estado de São Paulo. Considere-se também que as doenças crônico-degenerativas, para a população acima de 40 anos (KILSZTAJN/98), podem antecipar-se à manifestação da AIDS em pessoas infectadas e, portanto, podem minimizar o impacto da AIDS nestas faixas etárias. A análise dos casos notificados de AIDS por faixa etária segundo o ano de diagnóstico e infecção, realizada a partir das tabelas 3.1 a 3.3, revela o deslocamento contínuo da incidência de AIDS das faixas etárias inferiores para as faixas superiores. Numa tentativa de explicar o deslocamento da incidência dos casos notificados de AIDS das faixas etárias inferiores para as faixas superiores, desdobramos os casos notificados por faixa etária segundo o ano de nascimento das pessoas infectadas. A partir dos dados da tabela 3.1, associamos os anos de infecção de 1981 a 1990 ao ano de nascimento das pessoas infectadas utilizando a idade média de cada uma das faixas etárias entre 13 e 42 anos por ocasião da infecção. 16 A tabela 3.4 apresenta o número de pessoas infectadas entre 1981 e 1990 de 13 a 42 anos de idade (casos 16 Assim, para a faixa de 20 a 24 anos com diagnóstico em 1988, associamos o ano de infecção 1981 ao ano de nascimento (1976) da média da faixa entre 20 e 24 anos (22 anos) no ano do diagnóstico, ou seja, 13 a 17 anos (15 anos) no ano da infecção (1988-22 = 1981-15 = 1976) etc.
Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 14 diagnosticados entre 1988 e 1997 de 20 a 49 anos de idade) segundo o ano de nascimento das pessoas infectadas. 3.3 - Casos Notificados de AIDS por Ano de Diagnóstico - ESP (taxa p/100 mil habitantes) ano de ano de faixa etária no ano de diagnóstico demais total diagnóstico infecção 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 total faixas faixa etária no ano de infecção 13-17 18-22 23-27 28-32 33-37 38-42 total 1988 1981 12.2 18.1 20.2 17.4 12.5 11.1 15.7 2.1 8.2 1989 1982 16.1 26.2 27.2 23.5 16.1 12.4 21.1 2.8 11.0 1990 1983 26.8 37.5 36.6 31.3 24.2 17.1 30.2 3.5 15.6 1991 1984 31.8 46.4 49.9 37.1 29.4 19.5 37.5 4.7 19.6 1992 1985 35.2 62.6 61.2 48.4 37.2 27.0 47.2 5.1 24.4 1993 1986 36.8 67.0 66.6 48.8 34.8 28.2 49.2 5.2 25.5 1994 1987 30.2 66.3 70.7 55.9 39.0 27.5 50.0 5.2 25.9 1995 1988 27.9 70.3 69.7 57.4 41.0 31.2 51.0 5.6 26.8 1996 1989 22.8 63.0 74.1 58.9 40.7 29.8 49.3 5.3 25.8 1997 1990 15.4 42.3 52.0 39.6 29.8 19.7 33.8 3.8 17.8 Fonte: elaborado a partir de CRT-DST/AIDS/SP/98 e SEADE/98a. Para auxiliar a leitura da tabela 3.4, construímos a tabela 3.5 e o gráfico 1 com o número de casos notificados ordenados pelo ano de nascimento das pessoas infectadas. O limite inferior (1939) corresponde ao ano de nascimento das pessoas com 42 anos de idade infectadas em 1981 (com diagnóstico de AIDS em 1988) e o limite superior (1977) corresponde ao ano de nascimento das pessoas com 13 anos de idade infectadas em 1990 (com diagnóstico de AIDS em 1997). Os totais de casos notificados com infecção entre 1981 e 1990 por ano de nascimento (em números absolutos e em percentagem) são apresentado nas duas últimas colunas da tabela 3.5. O gráfico 1 apresenta o número total de casos notificados de AIDS por ano de nascimento (subdividido de acordo com o ano de infecção). 17 De acordo com a tabela 3.2, 88% dos casos notificados com infecção entre 1981 e 1990 correspondem a pessoas com idade entre 13 e 42 anos de idade por ocasião da infecção. Destes 88% (57444 casos), 71% (40751 casos) correspondem a pessoas nascidas entre 1955 e 1970, que tinham 15 a 30 anos em 1985, ano que marcou a 17 Para a distribuição anual dos casos notificados, a tabela 3.5 e o gráfico 1 utilizam o número total de casos para cada uma das faixas etárias com amplitude de 5 anos (da tabela 3.4) dividido pela amplitude das faixas (5).
Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 15 disseminação da AIDS no Estado de São Paulo com a quadruplicação dos casos diagnosticados e do número de óbitos. 18 3.4 - Ano de Nascimento (geração) dos Casos Notificados de AIDS Infectados entre 1981 e 1990 (13-42 anos) - ESP ano de 13-17 18-22 23-27 28-32 33-37 38-42 infec. geração casos geração casos geração casos geração casos geração casos geração casos 1981 1966 350 1961 495 1956 491 1951 358 1946 214 1941 149 1982 1967 467 1962 734 1957 684 1952 502 1947 284 1942 171 1983 1968 783 1963 1074 1958 950 1953 698 1948 441 1943 241 1984 1969 937 1964 1355 1959 1340 1954 863 1949 555 1944 282 1985 1970 1057 1965 1844 1960 1676 1955 1158 1950 731 1945 409 1986 1971 1123 1966 1985 1961 1857 1956 1198 1951 711 1946 445 1987 1972 938 1967 1975 1962 2007 1957 1409 1952 827 1947 454 1988 1973 878 1968 2107 1963 2014 1958 1486 1953 901 1948 538 1989 1974 728 1969 1896 1964 2174 1959 1562 1954 929 1949 536 1990 1975 499 1970 1286 1965 1533 1960 1075 1955 706 1950 374 total 66-75 7760 61-70 14751 56-65 14726 51-60 10309 46-55 6299 41-50 3599 Fonte: tabela 3.1. A análise da tabela 3.5 e do gráfico 1 sugere que a incidência de AIDS no Estado de São Paulo está associada à geração que nasceu entre 1955 e 1970, que atingia 15 a 30 anos em 1985 e que, com o passar do tempo, migra para as faixas etárias superiores. A incidência de AIDS no Estado de São Paulo para os nascidos entre 1955 e 1970 pode também ser visualizada no gráfico 2, construído a partir do número de óbitos por AIDS (SEADE/98b). Dos 49132 óbitos por AIDS entre 1988 e 1997 (ver tabela 2.1), 93% correspondem a óbitos de pessoas nascidas entre 1939 e 1977 (num espaço de 39 anos) e 64% a pessoas nascidas entre 1955 e 1970 (num espaço de 16 anos). O gráfico 2 desdobra o número de óbitos por sexo. 18 40751 casos que correspondem a 71% dos 57444 casos que, por sua vez, correspondem a 88% dos 65318 casos notificados de AIDS diagnosticados entre 1988 e 1997 publicados na edição de junho do Boletim Epidemiológico (CRT-DST/AIDS/SP/98). Se expandíssemos as faixas em análise (20 a 49 anos por ocasião do diagnóstico) para o total da população, o número de casos para os nascidos antes de 1948 de depois de 1968 sofreria ligeira elevação (desprezível para nossa análise).
Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 16 3.5 - Casos Notificados de AIDS Infectados entre 1981 e 1990 (13-42 anos) por Ano de Nascimento - ESP ano de ano de infecção total nasc. 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 casos % 1939 30 30 0.1 1940 30 34 64 0.1 1941 30 34 48 112 0.2 1942 30 34 48 56 169 0.3 1943 30 34 48 56 82 250 0.4 1944 43 34 48 56 82 89 352 0.6 1945 43 57 48 56 82 89 91 466 0.8 1946 43 57 88 56 82 89 91 108 613 1.1 1947 43 57 88 111 82 89 91 108 107 775 1.3 1948 43 57 88 111 146 89 91 108 107 75 914 1.6 1949 72 57 88 111 146 142 91 108 107 75 996 1.7 1950 72 100 88 111 146 142 165 108 107 75 1115 1.9 1951 72 100 140 111 146 142 165 180 107 75 1239 2.2 1952 72 100 140 173 146 142 165 180 186 75 1379 2.4 1953 72 100 140 173 232 142 165 180 186 141 1531 2.7 1954 98 100 140 173 232 240 165 180 186 141 1655 2.9 1955 98 137 140 173 232 240 282 180 186 141 1807 3.1 1956 98 137 190 173 232 240 282 297 186 141 1975 3.4 1957 98 137 190 268 232 240 282 297 312 141 2197 3.8 1958 98 137 190 268 335 240 282 297 312 215 2374 4.1 1959 99 137 190 268 335 371 282 297 312 215 2507 4.4 1960 99 147 190 268 335 371 401 297 312 215 2636 4.6 1961 99 147 215 268 335 371 401 403 312 215 2767 4.8 1962 99 147 215 271 335 371 401 403 435 215 2892 5.0 1963 99 147 215 271 369 371 401 403 435 307 3017 5.3 1964 70 147 215 271 369 397 401 403 435 307 3014 5.2 1965 70 93 215 271 369 397 395 403 435 307 2954 5.1 1966 70 93 157 271 369 397 395 421 435 307 2915 5.1 1967 70 93 157 187 369 397 395 421 379 307 2775 4.8 1968 70 93 157 187 211 397 395 421 379 257 2569 4.5 1969 93 157 187 211 225 395 421 379 257 2326 4.0 1970 157 187 211 225 188 421 379 257 2025 3.5 55-70 1238 1885 2947 3790 4849 5250 5579 5787 5624 3803 40751 70.9 1971 187 211 225 188 176 379 257 1623 2.8 1972 211 225 188 176 146 257 1202 2.1 1973 225 188 176 146 100 833 1.5 1974 188 176 146 100 609 1.1 1975 176 146 100 421 0.7 1976 146 100 245 0.4 1977 100 100 0.2 total 2057 2842 4187 5332 6875 7319 7610 7924 7825 5473 57444 100.0 Fonte: tabela 3.3.
Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 17 Gráfico 1 - Casos Notificados de AIDS Infectados entre 1981 e 1990 (13-42 anos) por Ano de Nascimento - ESP 3500 3000 2500 2000 1500 1000 casos notificados 500 0 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 ano de nascimento ano de infecção 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990
Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 18 Gráfico 2 - Óbitos por AIDS de 1988 a 1997 - ESP Nascidos entre 1939 e 1977 2500 2000 número de óbitos 1500 1000 500 0 1939 1941 1943 1945 1947 1949 1951 1953 1955 1957 1959 1961 1963 1965 1967 1969 1971 1973 1975 1977 ano de nascimento Fonte: elaborado a partir de SEADE/98b. homens mulheres total Introduzimos por fim, para efeito de comparação, as taxas de mortalidade específica por AIDS para todos os estado da federação em 1996 (tabela 3.6) e os casos acumulados estimados de HIV e AIDS para a América Latina e para o Mundo no final de 1997 (tabela 3.7). Segundo a tabela 3.6, São Paulo é o estado com maior taxa de mortalidade específica por AIDS, seguido pelo Rio de Janeiro, Distrito Federal e Rio Grande do Sul, estados que apresentaram taxas superiores a 10 óbitos por 100 mil habitantes em 1996. Vale lembrar que São Paulo, além da maior taxa de mortalidade específica por AIDS, também e o estado mais populoso do país. Em termos absolutos, em 1996, 48,5% do total de óbitos por AIDS no país (15017) correspondiam a pessoas residentes no Estado de São Paulo (7283). 19 Para a análise dos casos de HIV/AIDS a nível internacional, selecionamos as estimativas para os 7 países que somam 80% da população total da América Latina e Caribe e para o total da América Latina e Caribe, África Sub-Saariana, Sul e Sudeste Asiático, China, Estados Unidos e Europa Ocidental (ver tabela 3.7). O total de casos estimados de AIDS, acumulados até o final de 1997, foram subdivididos entre casos 19 O número de óbito do SIM/SUS/98 (7283) é ligeiramente superior ao número de óbito do SEADE/98b (7268 da tabela 2.1) porque inclui residentes no Estado de São Paulo com óbitos registrados em outras unidades da federação.
Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 19 notificados e casos não-notificados. O número de casos de AIDS deduzido do número estimado de óbitos fornece o número estimado de pessoas vivendo com AIDS. Somados ao número estimado de pessoas infectadas pelo HIV sem manifestação da doença (AIDS), destacamos o número de pessoas atingidas por HIV e AIDS (em vida e falecidas) e o número de pessoas vivendo com HIV e AIDS. A última coluna da tabela 3.7 fornece a taxa percentual do número de adultos entre 15 e 49 anos de idade vivendo com HIV/AIDS. 3.6 - Taxa de Mortalidade Específica (p/100mil habitantes) - AIDS - 1996 estado faixa etária no ano de ocorrência do óbito demais idade total 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 total faixas ignor. Rondônia 5.9 2.8 5.1 3.7 1.6 4.3 4.1 0.6 0.0 2.0 Acre 0.0 2.6 3.2 3.7 4.6 0.0 2.2 0.3 0.0 1.0 Amazonas 3.4 8.2 11.8 11.4 4.7 3.7 7.3 0.5 0.0 3.1 Roraima 8.5 28.6 5.3 13.0 16.6 11.3 14.0 1.4 0.0 6.5 Pará 1.9 5.5 9.2 7.5 3.9 6.0 5.4 0.5 4.4 2.4 Amapá 5.1 0.0 3.7 9.3 0.0 0.0 3.4 0.4 0.0 1.6 Tocantins 2.0 4.9 1.4 0.0 5.9 2.5 2.7 0.0 0.0 1.0 Maranhão 0.4 3.5 6.0 3.9 4.7 2.6 3.3 0.3 0.0 1.3 Piauí 1.3 2.1 5.6 2.7 5.4 0.9 2.9 0.4 0.0 1.3 Ceará 0.8 7.7 9.0 8.7 7.6 6.2 6.3 0.5 11.0 2.8 R.Grande do 1.3 8.8 6.2 7.7 11.4 0.0 5.8 0.5 15.3 2.6 Norte Paraíba 3.0 3.3 8.4 3.2 2.5 2.1 3.9 0.3 0.0 1.7 Pernambuco 4.1 12.0 17.2 16.2 15.2 8.5 11.7 1.3 8.1 5.5 Alagoas 1.2 5.8 5.6 2.7 3.9 6.7 4.0 0.2 0.0 1.7 Sergipe 0.0 3.7 5.9 4.1 2.5 4.6 3.2 0.7 124.3 2.2 Bahia 1.1 5.3 8.0 8.3 6.1 4.6 5.3 0.5 3.0 2.4 Minas Gerais 5.8 13.9 19.0 16.4 12.4 9.2 12.8 1.5 3.7 6.4 Espírito Santo 4.6 12.7 12.6 14.1 13.2 8.6 10.9 1.5 0.0 5.6 Rio de Janeiro 10.8 27.8 40.9 47.8 39.2 31.3 32.6 5.2 36.4 17.9 São Paulo 15.9 51.1 61.4 51.6 37.9 24.4 41.1 4.2 22.1 21.3 Paraná 5.3 12.9 14.1 17.2 10.6 10.3 11.6 1.3 0.0 5.9 Santa Catarina 6.2 22.6 25.7 21.3 12.0 7.0 16.6 1.9 13.2 8.6 R.Grande do Sul 10.0 26.9 25.8 19.7 20.4 14.0 19.7 3.2 0.0 10.6 M.Grosso do Sul 7.2 17.7 17.6 15.5 9.8 10.4 13.3 0.9 20.7 6.3 Mato Grosso 5.0 13.0 10.8 11.0 5.7 7.6 9.0 1.4 14.0 4.7 Goiás 4.2 12.2 12.1 13.2 8.0 8.3 9.6 1.0 14.2 4.9 Distrito Federal 7.5 23.3 38.1 31.0 17.4 7.2 21.2 3.0 0.0 11.6 Brasil 7.2 22.2 28.0 25.8 20.0 14.0 19.5 2.1 13.9 9.6 Fonte: elaborado a partir de SIM/SUS/98 e IBGE/SUS/98.
Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 20 De acordo com a tabela 3.7, a taxa de adultos vivendo com HIV/AIDS no Brasil (0,63%) é semelhante à da Argentina, Peru e Venezuela. 20 A Colômbia, o México e principalmente o Chile apresentam taxas relativamente menores. A média para a América Latina e Caribe é semelhante à do Brasil devido à elevada incidência de AIDS nos países do Caribe. As estimativas mundiais para o total acumulado de óbitos por AIDS até o final de 1997 é de 11,7 milhões de pessoas, 1,3 milhão vive com AIDS e 29,3 milhões estão infectadas pelo HIV sem manifestação da doença - o que perfaz 42,3 milhões de pessoas atingidas por HIV/AIDS, 30,6 milhões das quais em vida. A África Sub-Saariana, que soma cerca de 70% do total de casos de HIV/AIDS do mundo, apresenta a maior taxa de contaminação de adultos, 7%, com alguns países atingindo taxas de 25%. Os casos de HIV/AIDS da América Latina, África Sub-Saariana, Sul e Sudeste Asiático e China, somam 94% do total mundial. Os Estados Unidos e a Europa Ocidental são responsáveis por outros 4%, totalizando 98% do total de casos de HIV/AIDS no mundo. 3.7 - Casos Estimados de HIV/AIDS Acumulados até o final de 1997 (mil pessoas) país/região Casos de AIDS HIV+ HIV/AIDS taxa (%) notif. ñ/notif. total óbitos em vida (s/aids) atingidos em vida 15-49a. (a) (b) (c)=(a+b) (d) (e)=(c-d) (f) (g)=(c+f) (h)=(e+f) (h)/(pop) Argentina 11 4 15 12 3 117 132 120 0.69 Brasil 111 199 310 290 20 560 870 580 0.63 Chile 2 1 3 3 0 16 19 16 0.20 Colômbia 8 4 12 10 2 70 82 72 0.36 México 32 66 98 91 7 173 271 180 0.35 Peru 6 1 7 6 1 71 78 72 0.56 Venezuela 7 1 8 7 1 81 89 82 0.69 Am.Lat./Car. - - 630 580 50 1560 2190 1610 0.62 África S.S.* - - 10500 9600 900 20100 30600 21000 7.41 Ásia S.S.** - - 850 730 120 5680 6530 5800 0.61 China 0 9 9 6 3 397 406 400 0.06 USA 612 58 670 410 260 560 1230 820 0.76 Europa Ocid. - - 230 190 40 440 670 480 0.23 Mundo - - 13000 11700 1300 29300 42300 30600 0.97 Fonte: elaborado a partir de UNAIDS/WHO/98. *África Sub-Saariana; ** Sul e Sudeste Asiático. 20 Os dados para os casos e óbitos por AIDS para o Brasil da tabela 3.7 (elaborada a partir de UNAIDS/WHO/98), encontram-se superestimados em aproximadamente 200% a 300% de acordo com os dados do Ministério da Saúde/98 e do SIM/SUS/98.
Casos Notificados de AIDS no Estado de São Paulo - A Geração Vulnerável 21 4. Conclusões A pesquisa desenvolvida neste trabalho revela que a maior parte dos casos diagnosticados de AIDS concentra-se na geração que nasceu entre 1955 e 1970, que tinha 15 a 30 anos em 1985 quando a AIDS se disseminou no Estado de São Paulo. A geração que nasceu entre 1945 e 1954 e viveu os anos dourados do pós-guerra é conhecida como a geração que ousou. Da juventude transviada aos Hippies de Woodstock, passando pelos movimentos contra a Guerra do Vietnã e pelas Barricadas de Maio de 1968, os rebeldes com ou sem causa acalentaram sonhos com o beneplácito dos semi-deuses Che Guevara e James Dean. Estes filhos de Marx e Coca-Cola, na expressão do cineasta Jean-Luc Godard, acabaram por abrir caminho para o mundo de sexo, drogas e rock'n roll que seria desfrutado pela geração seguinte que nasceu entre 1955 e 1970. Em 1985, ano que marcou a disseminação da AIDS no Estado de São Paulo, a geração que nasceu entre 1955 e 1970 atingia 15 a 30 anos de idade. Esta geração que não confiava em ninguém com mais de 30 anos, viveu o chamado amor livre, com práticas heterossexuais e crescente permissividade homossexual. A utilização de narcóticos também popularizou-se nesta geração em que "qualquer maneira de amor vale amar" com Milton Nascimento acompanhava a difusão da pílula e de outros métodos anticoncepcionais em substituição ao preservativo. Apesar da alteração da participação relativa por categoria de transmissão (elevação relativa de casos notificados e óbitos entre homens e mulheres heterossexuais), vale lembrar que sexo (homo/bi/hetero) e drogas, paraísos da geração nascida entre 1955 e 1970, configuram as causas quase que exclusivas de transmissão. Há que se considerar também que a cultura da geração "sexo, drogas e rock'n roll", embora identificada como "cultura de classe média", atingiu a sociedade como um todo, inclusive as classes de baixa renda que sofrem o processo de pauperização da AIDS. O Estado de São Paulo tem apresentado queda tanto do número absoluto de óbitos por ano de ocorrência como do número absolutos de casos notificados e óbitos por ano de diagnóstico. Considerando-se a defasagem média de 8 anos entre a infecção e a manifestação da AIDS para a transmissão sexual e de 5 anos para a transmissão sanguínea, o atual retrocesso do número de casos diagnosticados de AIDS no Estado reporta-se a uma redução do número de infecções que ocorreu já a partir de 1985, como reflexo das medidas tomadas por ocasião da disseminação e maior divulgação dos casos diagnosticados e óbitos por AIDS. Neste sentido, as projeções catastróficas sobre a
Samuel Kilsztajn/LES/PUCSP 22 evolução da AIDS realizadas em meados dos anos oitenta, embora não se tenham verificado, serviram para conter o avanço da contaminação e, muito provavelmente, contribuíram para que tais projeções não se confirmassem. Os homo/bissexuais foram as primeiras categorias atingidas pela AIDS, as primeiras que adotaram medidas preventivas e as primeiras que tiveram redução do número absoluto de casos infectados (1985) e diagnosticados (1993). A manifestação da AIDS entre usuários de drogas injetáveis e, posteriormente, entre homens e mulheres heterossexuais retardou as medidas de proteção destas categorias com menor incidência de transmissão em 1985. O número de óbitos por AIDS apresenta-se hoje em queda absoluta tanto para o população masculina como para a população feminina do Estado de São Paulo. Mesmo considerando-se que os dados estão em fase de atualização, o número absoluto de casos diagnosticados para heterossexuais parece estar em vias de redução. Como em 1997 estavam sendo registrados os óbitos por AIDS das categorias de transmissão sexual contaminadas aproximadamente em 1987 (8 anos assintomáticos mais 2 de sobrevida), pode-se esperar, e assim esperamos, que o número de casos diagnosticados e o número de óbitos por AIDS de homens e mulheres heterossexuais em São Paulo possam estar entrando em franca desaceleração. Do ponto de vista da saúde pública, entretanto, é importante considerar que a geração nascida entre 1955 e 1970 adquiriu e provavelmente ainda conserva hábitos culturais que a caracterizam como uma geração vulnerável. Enquanto a geração vulnerável nascida entre 1955 e 1970 entra na casa dos quarenta e das doenças crônico-degenerativas, a geração que a segue, nascida a partir de 1971 (que tinha 14 anos em 1985 e que hoje alcança 27 anos), destaca-se como a geração-saúde, juventude sadia. Esta geração pragmática, avessa às inquietudes que tanto afligiram a alma da geração pós-guerra, enquanto geração, cultua o corpo, pratica esportes, não fuma, não bebe, não usa drogas injetáveis, reduziu o número de parceiros e pratica sexo seguro. As características desta nova geração também podem estar contribuindo para a diminuição recente do número de casos diagnosticados e óbitos por AIDS no Estado de São Paulo em 1996 e 1997. Referências Bibliográficas BARBOSA, M.T.S. e STRUSHINER, C.J. 1997. Estimativas do número de casos de AIDS: comparação de métodos que corrigem o atraso da notificação. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE. A epidemia da AIDS no Brasil: situação e tendências. Brasília: Ministério da Saúde.