1 ANA PAULA PERES PRETTI PISCITELLI DENTES IMPACTADOS NITERÓI 2012
2 ANA PAULA PERES PRETTI PISCITELLI DENTES IMPACTADOS Monografia apresentada a Faculdade Redentor, como requisito para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Alexandre Ponce NITERÓI 2012
3 Apresentação da Monografia em / / ao curso de Ortodontia Coordenador: Alexandre Ponce Orientador: Alexandre Ponce
Dedico este trabalho aos meus filhos, meu marido e meus pais pelo apoio a mim concedido em todos os momentos. 4
5 De longe, o maior prêmio que a vida oferece é a chance de trabalhar muito e se dedicar a algo que valha a pena. Roosevelt
6 SUMÁRIO 1 Introdução 9 2 Proposição 11 3 Revisão de literatura 12 4 Discussão 54 5 Conclusão 59 6 Referências 60
7 RESUMO A erupção ectópica, bem como a impactação de dentes são situações comumente encontradas na população. 0 tratamento ortodôntico precisa solucionar impactações dentárias para que o seu resultado seja satisfatório. O objetivo desta revisão de literatura foi estudar as localizações de dentes não irrompidos, as impactações mais frequentes, os métodos de investigação destes dentes e as consequências estéticas, periodontais e funcionais do problema. A atresia maxilar e a perda precoce de dentes decíduos foram identificadas como as causas mais frequentes de impactações dentárias. Como consequência, as reabsorções dentárias em dentes adjacentes a impactação, são frequentemente relatadas. Os terceiros molares inferiores obtiveram maior prevalência de impactação, seguidos dos terceiros molares superiores, supranumerários, caninos superiores e segundos pré-molares superiores. Observou-se predominância de retenções dentárias no arco inferior em relação ao arco superior. Detectando possíveis causas de retenção dentária, pode-se descrever um prognóstico e determinar soluções, conseguindo assim a excelência no tratamento ortodôntico.
8 ABSTRACT A ectopic eruption and impaction of the teeth are situations commonly encountered in the population. The orthodontic treatment need for dental impaction resolve and the outcome need to be good. The objective of this review was to study the localization of unerupted teeth, the most common impaction, rearch methods and the consequences of these teeth esthetic, periodontal and functional problem. The maxillary atresia and early loss of deciduous teeth were identified as the most frequent causes of tooth impaction. As a consequence, root resorption of adjacent teeth impaction, are frequently reported. The third molars had a higher prevalence of impaction, followed by the third molars, supernumerary canines and second premolars. It was observed predominantly in the lower arch dental deductions in relation to the maxillary arch. Detecting possible causes of tooth retention, we can describe a prognosis and give solutions for the best orthodontic treatment..
9 1 INTRODUÇÃO A terminologia empregada para retenções dentárias é variada. São chamados de dentes retidos aqueles que uma vez chegada a época da erupção continuam dentro dos maxilares. A retenção pode apresentar-se completamente rodeada por osso (retenção intra-óssea) ou o dente permanecer coberto por mucosa gengival (retenção sub-gengival). Um dente impactado é aquele que não consegue erupcionar atingindo sua posição na arcada dentária dentro do tempo esperado. O termo incluso abrange tanto dentes impactados quanto aqueles em processo de erupção. A impactação ou retenção dentária é um problema cada vez mais frequente e muitos fatores concorrem para que isso ocorra, dentre os quais podem ser considerados o crescimento da caixa craniana em detrimento dos maxilares, a ectopia do germe dentário, perda precoce e anquilose de dentes decíduos, presença de tecido fibroso sobre o dente, presença de dentes supranumerários, odontomas, traumas durante a formação dentária e a dieta cada vez menos exigente do aparelho estomatognático. Os dentes que mais comumente sofrem impactação nos adultos e adolescentes são os terceiros molares e nas crianças os caninos superiores. A avaliação radiográfica é de suma importância na classificação desses elementos dentários quanto a sua posição, para se estabelecer o tipo de tratamento preconizado. A presença de dentes impactados pode provocar o desenvolvimento de condições patológicas importantes, podendo comprometer a integridade do complexo maxilo-mandibular, assim como a saúde do paciente.
10 Dentre as possibilidades clínicas de desimpactação dentária, a erupção guiada pelo método de tracionamento orto-cirúrgico é a mais utilizada, embora novas propostas terapêuticas tenham surgido nos últimos anos, como a utilização de magnetos para guiar a desimpactação O presente trabalho de revisão de literatura tem como objetivo facilitar o diagnóstico e o tratamento de dentes impactados, bem como prever sequelas originadas de impactações dentárias.
11 2 PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho foi avaliar: a) Como diagnosticar precocemente impactações dentárias? b) Que método diagnóstico utilizar para a precisa localização de dentes impactados? c) Qual o maior problema decorrente do tratamento de dentes impactados?
12 3 REVISÃO DE LITERATURA Haney et al (2010) fizeram uma análise comparativa entre as imagens de radiografias tradicionais e tomografias computadorizadas cone beam no diagnóstico e plano de tratamento de caninos maxilares impactados. Foram estudados 18 indivíduos, 12 do gênero feminino e 6 do gênero masculino, com 25 caninos impactados, sendo 7 impactações bilaterais. Das impactações unilaterais, 6 eram do lado direito e 5 do lado esquerdo. A idade dos indivíduos variava entre 12,3 e 34,6 anos. As radiografias tradicionais utilizadas incluíam radiografia panorâmica para avaliar a posição vertical do canino impactado, radiografia oclusal para observar a proximidade dos dentes adjacentes e duas radiografias periapicais para analisar a posição vestíbulo palatina. As imagens da tomografia computadorizada foram obtidas no aparelho CBWorks software (CyberMed, Seoul, Korea). As imagens separaram a dentição maxilar dos tecidos moles e dos ossos maxilares, restando somente os dentes superiores. O dente impactado pode ser visualizado em: vista frontal, vista lingual, obliqua, oclusal e da raiz. Um total de 60 exames foi realizado, sendo 30 radiografias tradicionais e 30 tomografias computadorizadas cone beam. Sete profissionais participaram do estudo, 4 ortodontistas e 3 cirurgiões que avaliaram todos os caninos impactados. Ocorreram diferenças na identificação da localização do canino impactado dependendo da modalidade radiográfica utilizada. De acordo com a posição mésiodistal em que o canino se encontrava, em 79% dos casos os profissionais concordaram que não ocorreu diferença de localização entre os dois métodos, mas em 21% encontraram posições diversas. Com as radiografias convencionais e a tomografia combinada os profissionais concordaram com a localização mesiodistal em 100% dos casos. Na análise da posição vestíbulo
13 palatina em 84% dos casos os profissionais concordaram com o mesmo posicionamento, mas as análises combinadas também obtiveram um resultado de 100% de concordância de acordo com a posição vestíbulo palatina. No diagnóstico de reabsorção radicular, 64% dos profissionais concordaram com o mesmo resultado. Os planos de tratamento dos ortodontistas sofreram influência da modalidade radiográfica utilizada. 27% dos dentes que tiveram como plano de tratamento extração com base na radiografia convencional, tiveram planos de tratamento diferentes com a utilização da tomografia computadorizada cone beam. Os resultados da pesquisa fizeram com que os autores concluíssem que a utilização de radiografias convencionais e tomografias computadorizadas nos casos de caninos impactados produzem diagnósticos e planos de tratamentos diferentes para os mesmos casos. A tomografia computadorizada cone beam produz informações mais precisas para um melhor diagnóstico e plano de tratamento, ocasionando melhores resultados na resolução dos casos. Becker et al ( 2010) analisaram os insucessos no tratamento de caninos impactados. Foram estudados 28 indivíduos, 18 do gênero feminino, 10 do gênero masculino com 37 caninos impactados. Os exames iniciais dos indivíduos mostraram que 26 impactações eram palatinas, 9 eram vestibulares e 2 estavam no centro do osso alveolar. Todos os indivíduos foram submetidos anteriormente a tratamento para a referida maloclusão e um canino impactado não respondeu ao tratamento. Nove pacientes tinham impactação bilateral de canino e cada insucesso foi considerado em separado neste estudo. Nos registros dos indivíduos foram recolhidas as seguintes informações: foram relatados detalhes do tratamento inicial. O tratamento foi executado por profissionais com mais de 10 anos de experiência. Os indivíduos foram classificados em relação a exposição cirúrgica, ao estágio de
14 tratamento ortodôntico, antes ou depois da falha no tracionamento do dente impactado. Os exames radiográficos foram utilizados para o diagnóstico inicial. Foi analisado o número de vezes que se realizou a exposição cirúrgica do elemento impactado e quando se obteve sucesso no tracionamento. Também foi estudada a tração aplicada. O tempo entre o inicio do tratamento e a constatação do insucesso foi contabilizado e principalmente quais foram as rações do insucesso no tratamento. No segundo tratamento ortodôntico realizado, perceberam serem necessários mais registros radiográficos e analisaram o que se deveria adotar: uma nova técnica cirúrgica, alterações na direção de tração do canino impactado ou um reforço na ancoragem. Foram relatados problemas com anquiloses em 17 dentes, reabsorção da raiz do incisivo em 6 dentes, posicionamento do canino que inviabiliza o tracionamento em 3 dentes, falhas no dispositivo usado para tracionamento em 3 dentes, insucessos na cirurgia em 2 dentes e período inadequado de erupção em 2 dentes. Os autores concluíram que existem diferentes motivos para o insucesso do tratamento de caninos impactados. O presente estudo mostrou que as falhas no tratamento são muito freqüentes e as razões são diversas como: a localização do dente impactado e sua relação com as raízes dos dentes adjacentes que devem ser diagnosticadas no início do tratamento por meio de exames, o erro no diagnóstico posicional do dente impactado faz com que ocorra um erro de direção no momento do tracionamento, uma ancoragem inadequada pode causar uma ineficiência na mecânica utilizada e dentes anquilosados foram observados e podem ser resultado de manobras cirúrgicas inadequadas. Nieri et al ( 2010) estudaram os fatores que afetam a abordagem clínica de caninos impactados. Foram estudados 168 indivíduos com caninos impactados uni ou bilateralmente. Cento e vinte e cinco indivíduos possuíam impactação
15 unilateral do canino maxilar e quarenta e três, impactação bilateral dos caninos superiores. Dos 168 indivíduos 40 eram do gênero masculino e 128 eram do gênero feminino. Algumas variáveis foram consideradas antes do tratamento: impactação por vestibular ou por palatina,pelo lado direito ou esquerdo, unilateral ou bilateral; na radiografia panorâmica a análise do ângulo entre o longo eixo do canino impactado e a linha média, a distância entre a cúspide do canino e o plano oclusal, o setor horizontal onde a cúspide do canino está localizada( entre a linha média e o longo eixo do incisivo central, entre o longo eixo do incisivo central e o incisivo lateral ou entre o incisivo lateral e o primeiro pré-molar). Os dentes impactados foram expostos cirurgicamente e uma tração ortodôntica foi aplicada para guiar a erupção do canino corretamente até o centro do alvéolo. O tratamento foi dividido em três fases: tratamento ortodôntico inicial para abrir espaço no arco maxilar, exposição cirúrgica e tracionamento ortodôntico foram utilizados para mover o dente impactado até o osso alveolar. Foi utilizado um amarrilho conectado no acessório adaptado ao dente impactado e um elástico em cadeia para tracionar o dente impactado. Um arco retangular de aço foi usado para a ancoragem adequada e manter o espaço suficiente no arco dental. O tempo de tracionamento foi calculado desde a aplicação da força de tração até o aparecimento da cúspide do canino impactado. Um tratamento ortodôntico final foi realizado para o completo alinhamento do canino no arco dental. A aplicação de critérios para o diagnóstico e os aspectos terapêuticos do tratamento orto cirúrgico de caninos superiores impactados identificaram uma possível relação entre os fatores que afetam o resultado final da terapia. Os autores concluíram que de acordo com a análise que foi aplicada em indivíduos com características específicas que permitem a técnica de tração com túnel, algumas características estão associadas com a longa duração do tratamento. Caninos
16 decíduos anquilosados, caninos permanentes impactados, espaço disponível no arco dentário, viabilidade da tração do canino impactado para o centro do alvéolo, impactação bilateral e a impactação palatina estão associadas com a duração do tratamento. Fleming et al (2009) analisaram a influência da posição radiográfica dos caninos ectópicos na duração do tratamento ortodôntico. Foram analisados indivíduos com até 18 anos de idade com um ou dois caninos superiores impactados que necessitavam de exposição cirúrgicas e tracionamento ortodôntico destes caninos. Todos os indivíduos foram tratados com exposição cirúrgica e através da técnica de Edgewise, alinhamento e abertura de espaço para o tracionamento do canino. O tempo de duração do tracionamento até o completo alinhamento do dente durou em torno de 8 semanas.as variações no tempo de tratamento tem relação com o posicionamento radiográfico dos caninos ectópicos:angulação do canino em relação à linha média,posição mésio distal do canino, distância vertical em relação ao plano oclusal e posição antero posterior do canino.o estudo encontrou 45 indivíduos com 54 caninos ectópicos por palatina, sendo que 80% dos indivíduos eram do gênero feminino. A idade da cirurgia de exposição dos caninos teve como média 14.81 anos de idade. A duração dos tratamentos dependeu das variáveis: angulação em relação a linha média de 0 a 15º obteve uma média de 27.7 meses de tratamento;angulação de 15 a 30º, 24.4 meses; angulação maior que 31º, 27.8 meses de tratamento em média.o estudo procedeu com tratamento da classe de molar. Após esta fase o tempo de tratamento para o correto alinhamento dos caninos ectópicos foi de 26.3 meses. O tempo de tracionamento do canino está mais relacionado com a idade do indivíduo do que com a posição ectópica em que se encontra. Indivíduos com mais de trinta anos tem prognóstico mais desfavorável. A
17 idade não teve influência nesse estudo porque os indivíduos possuíam menos de 18 anos. A avaliação da angulação dos caninos através de radiografias panorâmicas foi utilizada, mas as distorções encontradas não indicam a posição real dos caninos. Com utilização de tomografias podemos ter mais precisão de localização de dentes inclusos. Os autores concluíram que a posição onde se localizam caninos impactados não é um fator relevante para a duração do tratamento ortodôntico e que mais pesquisas são necessárias para investigar ouras variáveis que podem influenciar no tempo de tratamento, incluindo o tipo de procedimento cirúrgico usado para expor o dente incluso e a mecânica usada para alinhar os dentes ectópicos. Magnusson & Kjellberg (2009) analisaram o diagnóstico, o tratamento e o resultado na impactação e retenção de segundos molares. Participaram do estudo 87 indivíduos, 42 do gênero masculino e 45 do gênero feminino com 135 segundos molares retidos/impactados e idades entre 11 e 19 anos. Os indivíduos foram submetidos a tomografias computadorizadas, radiografias panorâmicas e radiografias periapicais. Também foram utilizados prontuários e fotos. O material foi estudado de acordo com os parâmetros encontrados: ausência ou presença do terceiro molar e erupção do antagonista do segundo molar. Os resultados póstratamento e sem intervenção de tratamento foram estudados. Se o primeiro tratamento falhou foi realizado um segundo tratamento. O tratamento foi considerado falho se o segundo molar não erupcionou até um ano após a intervenção cirúrgica ou tratamento ortodôntico. A erupção e a devida oclusão do segundo molar é considerada um sucesso se estiver em uma posição vertical com a superfície oclusal a 2 mm do plano oclusal. Se o segundo molar for extraído, o tratamento só é considerado um sucesso se o terceiro molar erupcionar numa posição vertical com a face oclusal a 2 mm do plano oclusal. Do total de 106 segundos molares
18 diagnosticados como impactados, 24 possuíam retenção primária (antes de emergir na gengiva) e 5 segundos molares possuíam retenção secundária (após emergir na gengiva). Cento e dezoito dentes, os quais o antagonista estava retido se encontravam extruídos, principalmente na maxila. 60 casos de retenção de segundos molares que foram ortodônticamente tratados mostraram uma tendência a apinhamento no resultado final. 20% dos casos não foram tratados e desses casos 44% erupcionaram em boa oclusão. Dos 80% dos casos que foram tratados com intervenções ortodônticas e cirúrgicas, somente 42% obtiveram resultados satisfatórios. A exposição cirúrgica foi o tratamento que obteve mais sucesso (71%). A taxa de sucesso caiu para 50% quando a exposição cirúrgica foi combinada com extração do terceiro molar ou luxação do segundo molar. A extração do segundo molar e sua substituição pelo terceiro molar foi o tratamento mais utilizado (25%) mas só se obteve sucesso em 11% dos casos. Os autores concluíram que mais da metade dos tratamentos não obtiveram sucesso. Concluíram também, que a extração do segundo molar e sua substituição pelo terceiro molar foi o tratamento mais realizado neste estudo, mas seu índice de sucesso foi pequeno (11%). A exposição cirúrgica do segundo molar foi a melhor escolha de tratamento com sucesso de 70%. Silvola et al ( 2009) analisaram os efeitos do uso do extra oral no atraso da erupção de caninos maxilares. No presente estudo foram analisados 240 indivíduos com sete anos de idade que necessitavam de tratamento ortodôntico e possuíam uma tendência a oclusão de classe II. Dos 240 indivíduos 68 foram analisados com detalhes. O grupo de estudo compreendia 40 indivíduos do gênero masculino e 28 do gênero feminino com média de idade de 7.6 anos. Os indivíduos foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo iniciou imediatamente o tratamento
19 com extra oral. Os primeiros molares foram bandados e somente o extra oral e tração cervical utilizado. Foi utilizada uma força de 10N e os indivíduos instruídos a utilizar durante a noite de 8 a 10 horas. O outro grupo foi feito um controle e procedimentos interceptativos onde se extraíram os caninos decíduos superiores em 38% dos indivíduos e os caninos inferiores decíduos em 35% dos indivíduos para facilitar a erupção dos incisivos laterais. Foi executada uma tomografia onde foi analisado o posicionamento e angulação do canino superior em relação a linha média. Foi analisado o ângulo formado entre o longo eixo do canino e a linha média e o longo eixo do canino e o longo eixo do incisivo lateral. A posição do canino em relação ao incisivo lateral foi determinada dividindo o incisivo em 5 áreas. A distância de mesial de canino a mesial de primeiro molar foi medida. Foi estudada a inclinação do canino superior e o espaço presente na arcada. A inclinação do canino em relação à linha média adquiriu um posicionamento mais vertical no grupo que utilizou o extra oral de tração cervical em comparação com o grupo de controle depois de 1 ano de tratamento. Após 2 anos de tratamento a inclinação do canino superior em relação a linha média obteve uma verticalização bem significante no grupo do extra oral em relação ao grupo de controle. Oito anos após o tratamento não houve diferença entre os grupos com relação a inclinação dos caninos. A angulação do canino em relação ao incisivo lateral foi menor no grupo que utilizou o extra oral em comparação com o grupo de controle após o primeiro ano. Após o segundo ano a angulação foi significativamente menor no grupo do extra oral. Oito anos após não houve diferença significativa entre os dois grupos. Quando examinaram a posição da coroa do canino em relação ao incisivo os valores encontrados nos dois grupos não apresentaram diferenças significantes. Os autores concluíram que o tratamento
20 precoce com extra oral afeta a inclinação do canino superior durante a sua erupção, que se apresentou mais vertical com a utilização do aparelho extra oral. Sökücü et al (2008) analisaram se a expansão rápida da maxila afeta a erupção dos terceiros molares superiores. O estudo dividiu os indivíduos em dois grupos. O primeiro grupo incluía 20 indivíduos, 13 do gênero feminino e 7 do gênero masculino com idade média de 15,3 anos. O segundo grupo era constituído de 10 indivíduos, 6 do gênero feminino e 4 do gênero masculino com idade média de 15,7 anos. O primeiro grupo era de indivíduos com mordida cruzada posterior e os dois terceiros molares maxilares. O grupo de controle possuía as mesmas características. O primeiro grupo foi submetido a tratamento ortodôntico utilizando o aparelho com disjuntor Hirax, que foi posicionado paralelo ao segundo pré-molar. O disjuntor foi utilizado para descruzar a mordida posterior. O disjuntor foi ativado com ¼ de volta por dia. Os exames realizados antes do tratamento incluíam radiografia cefalométrica e modelo. O Hirax foi removido após 8 meses e durante este tempo não foi utilizada nenhuma aparatologia fixa. Foram realizados exames para constatar a expansão na região de molar. As medidas utilizadas na radiografia frontal foram: Fr-a que é o ângulo entre o longo eixo do terceiro molar e a linha zigomática, Fr-d que é a distância entre a linha formada pela face oclusal do terceiro molar e a linha zigomática. Na radiografia cefalométria se utilizou Cp que é a medida do ângulo formado entre o longo eixo do terceiro molar e a linha sela-násio. Não ocorreu mudança no ângulo Fr-a nas medições de antes, durante e depois do tratamento nem no grupo de estudo e nem no grupo de controle. A distância Fr-d sofreu mudança significativa no grupo de estudo, no grupo de controle não houve mudança. Na radiografia cefalométria se observou mudanças nos ângulos no grupo de estudo, o que não aconteceu no grupo de controle. Os autores concluíram que os
21 terceiros molares superiores sofrem influência da expansão rápida da maxila. Os terceiros molares têm sua erupção acelerada após a expansão rápida da maxila, mas no final não ocorre muita diferença em relação aos indivíduos que não foram tratados com expansão. Falahat et al (2008) pesquisaram a reabsorção radicular de incisivos na presença de caninos ectópicos. Foram estudadas 107 crianças e adolescentes entre 9 a 15 anos (com idade média de 12,5 anos no momento do registro inicial) com caninos maxilares ectópicos. As crianças foram encaminhadas por apresentarem risco de reabsorção radicular de incisivos devido ao posicionamento ectópico dos caninos. Foram utilizados exames radiográficos incluindo tomografia computadorizada para determinar a presença, e a severidade de lesões de reabsorção radicular em incisivos. Os exames resultaram no diagnóstico de reabsorção radicular em 51 crianças, sendo afetados 58 incisivos laterais e 14 incisivos centrais. No aprofundamento dos estudos foram examinadas 35 das 51 crianças (10 do gênero masculino e 25 do gênero feminino). Das 35 crianças examinadas 8 que apresentavam reabsorção bilateral dos incisivos laterais foram excluídas da pesquisa, pois esses elementos dentários foram extraídos. As 27 crianças incluídas na pesquisa ( 7 do gênero masculino e 20 do gênero feminino) possuíam reabsorção radicular sendo 24 incisivos laterais e 8 incisivos centrais. Foram encontradas reabsorções severas em 11 dentes e reabsorções superficiais em 15 dentes. As lesões de reabsorção foram localizadas por lingual ou disto lingual em 17 dos 32 incisivos e vestibular ou disto vestibular em 6 incisivos. Todos os incisivos responderam positivamente a testes de vitalidade pulpar. Os caninos impactados foram expostos cirurgicamente e tratados com aparatologia ortodôntica fixa. O intervalo entre a conclusão do tratamento e os registros de acompanhamento
22 variou de 2 a 10 anos. Todas as crianças foram submetidas a exame radiográfico para determinar a presença, localização e gravidade da reabsorção radicular dos incisivos. As reabsorções foram classificadas como ligeira, até a metade da espessura da dentina, moderada a meio caminho da polpa e severa onde a polpa está exposta. Foram analisadas usando testes de vitalidade e exames radiográficos as seguintes variáveis: identificação da área reabsorvida, sinais de alteração inflamatória, largura da câmara pulpar, sinais da anquilose, membrana periodontal e lâmina dura e comprimento da raiz. Os resultados mostraram que não havia incisivo reabsorvido que tivesse sido perdido no período de 2 a 10 anos. As reabsorsões foram submetidas a reparos em 13 dentes, permaneceu inalterada em 12 dentes e aumentou em 7 dentes. Os resultados do estudo mostraram que a reabsorção radicular associada a caninos ectópicos não ameaça a vitalidade dos incisivos afetados. Ribeiro et al (2008) avaliaram a posição radiográfica de terceiros molares retidos em relação à classificação de Winter. De acordo com a classificação de Winter se avalia o longo eixo do terceiro molar retido em relação ao longo eixo do segundo molar que podem encontrar-se na posição vertical, mesioangular, distoangular, horizontal, paranormal ou invertida, e ainda linguoversão ou vestibuloversão. Selecionou-se uma amostra de 430 radiografias panorâmicas, nas quais foi possível avaliar um total de 1720 regiões correspondentes aos quadrantes: ambos os arcos ( superior e inferior) e lados ( direito e esquerdo), referentes a região de terceiros molares. Os indivíduos estudados eram de ambos os gêneros, com idades entre 20 e 40 anos, que apresentavam pelo menos um terceiro molar retido e um segundo molar adjacente. Obteve-se um total de 971 terceiros molares retidos. As radiografias utilizadas neste estudo foram obtidas a partir de um único aparelho
23 panorâmico, o Rotograph Plus produzido pela Villa Sistemi Medicalli, operando, em média, com 70 Kvp e sempre com 10 ma. Para a coleta de dados, foi utilizada uma ficha específica pré-elaborada, na qual se registrou a idade e o gênero do respectivo indivíduo, bem como o a utilização da classificação de Winter. Os dados obtidos foram copilados e analisados por meio de estatística descritiva. Das 430 radiografias analisadas, 234(54%) eram de indivíduos do gênero feminino enquanto que 196(46%) eram do gênero masculino. Em 971 (56.5%) verificaram-se terceiros molares retidos. Em 343 (19.9%) dentes estavam ausentes. Do total de 971 terceiros molares retidos, 385 situavam-se na maxila e 586 na mandíbula, sendo que 424 encontravam-se na posição mesioangular, 322 na posição distoangular, 119 na posição vertical, 88 na horizontal, 17 na vestibuloversão/linguoversão, e apenas 1 na paranormal ou invertido. Dos 385 encontrados na maxila 185 estavam do lado direito e 200 do lado esquerdo. No elemento 18 a posição mais prevalente foi a distoangular em 74 casos e no elemento 28 em 90 casos. Nos terceiros molares inferiores a posição com maior prevalência foi a mesioangular. Conclui-se que os terceiros molares foram mais prevalentes no gênero feminino, na idade dos 20 aos 25 anos e na mandíbula. Quanto à classificação de Winter, com relação à maxila, a posição mais encontrada foi a distoangular, enquanto na mandíbula, encontrou-se a posição mesioangular. Zasciurinskiene et al (2008) pesquisaram a posição inicial vertical e horizontal do canino maxilar impactado e os efeitos periodontais do tratamento orto cirúrgico. A presente pesquisa incluiu 32 indivíduos, sendo 22 do gênero feminino e 10 do gênero masculino, previamente tratados com caninos maxilares impactados. Os tratamentos tiveram duração de 6 a 30 meses. Os indivíduos foram periodontalmente examinados 3 meses após a remoção da aparatologia fixa. A
24 posição inicial do canino impactado foi visualizada na radiografia panorâmica. A posição vertical e horizontal do canino superior foi avaliada em relação ao incisivo lateral adjacente. A ponta de cúspide do canino impactado pode estar aquém ou além da linha horizontal que passa pelo ponto de contato do incisivo lateral determinando sua posição vertical. A posição horizontal do canino impactado foi determinada de acordo com o longo eixo do incisivo lateral podendo a ponta de cúspide do canino impactado estar por distal ou por mesial dessa linha. A pesquisa consistiu em todos os indivíduos serem tratados durante 4 anos e submetidos a cirurgia. Foi adaptado um botão no canino exposto cirurgicamente e utilizado um elástico em cadeia para reposicionar o dente impactado empregando forças leves.para ancoragem foi utilizada uma barra palatina. Os indivíduos foram analisados por peridontistas após o tratamento ortodôntico. A situação periodontal dos primeiros pré-molares, caninos e incisivos laterais foi avaliada com checagem de bolsa periodontal e recessão gengival. A referência usada foi a distância da gengiva marginal a linha cemento esmalte. O método comparou a situação periodontal do lado com canino impactado e o lado sem canino impactado do mesmo indivíduo. A bolsa periodontal no canino tracionado se apresentou em média com 3.1mm sendo que no canino que não se apresentava impactado a bolsa foi de 2.4mm em média. A bolsa periodontal encontrada no canino foi maior nos dentes com posição inicial vertical abaixo da linha de ponto de contato do incisivo lateral e nos caninos com posição horizontal inicial mesial ao longo eixo do incisivo lateral. Seis dos 32 caninos apresentaram recessão gengival. Não foi encontrada recessão gengival em primeiros pré-molares. Os autores concluíram que a combinação de ortodontia com procedimento cirúrgico para o tratamento de caninos impactados produz efeitos periodontais aceitáveis. Não foram encontradas diferenças significantes nas
25 recessões gengivais dos caninos que foram tracionados e dos que não foram. Concluiram também que as condições periodontais do canino impactado e dos dentes adjacentes que foram submetidos a tratamento orto cirúrgico dependem da posição inicial que se encontra o canino impactado. Crosariol & Habitante (2008) estudaram a prevalência de caninos e molares inclusos e sua relação com a reabsorção radicular. Foram avaliados 919 prontuários da disciplina de clínica integrada do curso de odontologia da Universidade de Taubaté, contendo 12866 radiografias periapicais de indivíduos com idade entre 12 e 55 anos. Os indivíduos foram divididos de acordo com a faixa etária em 3 grupos: dos12 aos 33 anos, dos 34 anos aos 44 anos e dos 45 anos aos 55 anos. Observaram-se radiografias com auxílio de negatoscópio e lupa de 90 mm de diâmetro e aumento de 2 vezes e meia, buscando identificar os dentes inclusos. Foram avaliados 5500 dentes entre terceiros molares e caninos. Considerou-se como dente incluso aquele que apresentasse as seguintes características: falta de espaço na arcada com o dente vizinho servindo de obstáculo; permanência prolongada de dentes decíduos; perda prematura de dentes decíduos alterando a posição dos permanentes; presença do dente intra-ósseo com alteração da direção do seu longo eixo. Foram examinados 919 prontuários, nos quais observou-se que a incidência de caninos inclusos foi maior do que a dos terceiros molares e que a reabsorção ocorria, na maioria das vezes nos dentes adjacentes. As autoras concluíram que diante dos resultados obtidos e através da metodologia empregada a frequência maior de dentes inclusos ocorreu em caninos (1,08%), o gênero feminino apresentou maior frequência de dentes inclusos (70%), a idade que apresentou maior índice de dentes inclusos foi dos 12 aos 33 anos (82,35%), a
26 reabsorção no próprio dente ocorreu em 10% dos casos examinados, enquanto que no dente adjacente foi de 20%. Crescini et al (2007) analisaram os resultados ortodônticos e peridontais do tratamento de caninos maxilares impactados. A população estudada era constituída de 168 indivíduos com caninos maxilares impactados uni ou bilateralmente que foram submetidos a tratamento ortodôntico e tracionamento do canino impactado. Cento e vinte e cinco indivíduos apresentaram impactação unilateral e 43 apresentaram impactação bilateral dos caninos. A seleção final do estudo consistiu de 168 caninos impactados sendo 40 de indivíduos do gênero masculino e 128 do gênero feminino em idades entre 12.8 e 52.0 anos. A posição do canino impactado foi avaliada com a utilização de radiografias panorâmicas de acordo com os critérios propostos por Ericson e Kurol. O ângulo entre o longo eixo do canino impactado e a linha média, a distância entre a cúspide do canino e o plano oclusal e o setor onde a cúspide do canino está localizada. O setor 1: entre a linha média e o longo eixo do incisivo central; o setor 2: entre o longo eixo do incisivo central e o longo eixo do incisivo lateral e o setor 3: entre o longo eixo do incisivo lateral e longo eixo do primeiro pré-molar. Todos os indivíduos foram submetidos à cirurgia para colocação de acessório ortodôntico. Uma tração ortodôntica foi aplicada para guiar o canino impactado até o centro do osso alveolar. O tratamento foi dividido em três fases: a) criação de espaço no arco com utilização de aparatologia fixa; b) cirurgia e fixação de acessório; c) tração ortodôntica com a utilização de elásticos visando o centro do osso alveolar. Como finalização, o tratamento ortodôntico fez o correto alinhamento do canino no arco. Os dentes tratados foram avaliados periodontalmente através de sondagem das bolsas periodontais em seis locais: mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiolingual,
27 lingual e distolingual e avaliação da largura do tecido queratinizado. As estatísticas periodontais após o tratamento ortodôntico mostram bolsas de 2,45 ± 0.45mm. As bolsas periodontais encontradas em caninos impactados por palatina foram maiores do que as encontradas em caninos impactados por vestibular. Somente um indivíduo apresentou retração gengival de 1mm. Os autores concluíram que a utilização da análise de radiografias auxilia na estimativa do tempo de tratamento de tracionamento de caninos impactados, mas não pode prever a situação periodontal ao final do tratamento. Fischer (2007) estudou a aceleração do tratamento ortodôntico com exposição cirúrgica com corticotomia adicional de caninos superiores impactados. O tratamento de indivíduos com caninos impactados podem ser complexos e longos visto que esses caninos devem primeiramente ser localizados, tracionados e posteriormente alinhados. O canino superior é o segundo dente mais frequentemente impactado, ficando atrás somente dos terceiros molares. Essa condição é duas vezes mais frequente em mulheres do que em homens. No presente estudo foram utilizados seis indivíduos sendo 4 do gênero feminino e 2 do gênero masculino ambos de etnia branca entre 11.1 e 12.9 anos de idade. Os dois caninos foram expostos na mesma cirurgia um de maneira convencional e o outro com uma corticotomia adicional. Esse procedimento inclui perfurações circulares no osso que recobre o canino por mesial e por distal da raiz. Cada paciente retornou 2 semanas após a cirurgia para a colagem de um acessório ortodôntico para tracionamento. O ortodontista não tinha conhecimento de qual dente foi exposto com cirurgia convencional e qual foi submetido a técnica com corticotomia adicional. Foram utilizadas mecânicas de tração idênticas para os dois caninos, utilizando força de 60g. O tempo de tratamento dos caninos que sofreram exposição com
28 corticotomia adicional foi reduzido. Em comparação com os caninos que passaram por exposição cirúrgica convencional ocorreu uma redução no tempo de tratamento de 28 a 33%. Não ocorreram diferenças peridontais e no nível ósseo entre as duas técnicas cirúrgicas. O canino exposto com corticotomia adicional se moveu 1.06 mm ao mês, sendo que o dente que passou pela cirurgia convencional se movimentou 0.75 mm ao mês. A corticotomia adicional reduz a massa óssea ao redor do canino e no caminho de movimentação do dente. Os resultados encontrados mostraram que a corticotomia adicional produz uma movimentação maior durante o tracionamento do dente impactado e que essa técnica cirúrgica não produz nenhum dano significativo a saúde periodontal dos dentes. Schindel & Duffy (2007) analisaram a relação entre as discrepâncias transversais maxilares e a impactação de caninos superiores em indivíduos com dentição mista. A incidência de impactação de caninos é de 2% considerando todos os indivíduos que buscaram por tratamento ortodôntico. Participaram do grupo experimental de estudo 84 indivíduos, 42 do gênero masculino e 42 do gênero feminino, que apresentavam dentição mista e discrepância transversal da maxila, em idade média de 9.5 anos. Do grupo de controle participaram 100 indivíduos, 46 do gênero masculino e 54 do gênero feminino em dentição mista e sem possuir discrepância transversal da maxila, em idade média de 9.9 anos. No grupo experimental 53.6% dos indivíduos apresentaram caninos impactados, sendo que no grupo de controle, onde não encontramos discrepância transversal da maxila somente 19% apresentaram caninos impactados. Foram encontradas 80% das impactações unilateralmente no grupo experimental e 20% bilateral. Em 45 indivíduos, 36 tiveram impaccão unilateral e 9 bilateral. No grupo de controle 74% das impactações foram unilaterais e 26% foram bilaterais. Em um total de 19
29 indivíduos, 14 tiveram impactação unilateral e5 bilateral. Os autores concluíram que indivíduos com discrepância transversa da maxila tem maior probabilidade de terem caninos impactados do que os indivíduos que não possuem discrepância transversa da maxila. Concluíram também que indivíduos que possuem discrepância transversa da maxila não têm maior probabilidade de possuírem caninos impactados bilateralmente. No entanto a amostra de indivíduos no presente estudo foi reduzida se comparada ao número de indivíduos que possuem dentes impactados. Santos Júnior et al ( 2007) analisaram a incidência das inclinações dos terceiros molares mandibulares inclusos. Foram utilizadas 700 radiografias panorâmicas. O método utilizado para estabelecer as posições dos dentes observados nesta análise foi o de Winter que classifica os terceiros molares inclusos de acordo com a relação da inclinação de seus eixos maiores com os longos eixos dos segundos molares, observadas radiograficamente. Esta classificação conta com as seguintes categorias: vertical, horizontal, invertida, mésioangular, distoangular, buço angular, linguoangular. Winter considera quatro pontos essenciais na sua classificação: a posição da coroa, a forma radicular, a natureza da estrutura óssea que rodeia o terceiro molar e a posição do terceiro molar inferior em relação ao segundo. Assim classifica-os em: retenção vertical onde o eixo maior do terceiro molar é paralelo ao do primeiro e segundos molares; retenção horizontal onde o eixo maior é paralelo ao do primeiro e segundo molar; retenção mesio angular onde o eixo é dirigido acima do segundo molar formando com este ângulo de grau variável (ao redor de 45 ); retenção invertida onde o eixo maior é paralelo ao do segundo molar, mas em posição invertida (coroa em direção ao bordo mandibular); retenção bucoangular onde o eixo maior é vestibularizado em relação ao segundo molar; e retenção linguoangular onde o longo eixo é lingualizado em relação ao do segundo
30 molar. Os resultados obtidos foram distribuídos em tabelas e analisados de acordo com o número e a porcentagem de dentes ocorrida em cada tipo de inclinação. Dos 700 indivíduos analisados radiograficamente, 93 (6.64%) tinham ausência dos terceiros molares inferiores. A maior incidência foi de terceiros molares inferiores mesioangulados (57.07%), 397 do lado direito e 402 do lado esquerdo, seguidos dos verticais (17.64%) e horizontais (8.86%). A disto angulação foi encontrada em 103 dentes (7,36%), tendo sido encontrado ainda um terceiro molar inferior linguoangulado (0,07%) e 10 buco angulados (0,71%). De acordo com os resultados obtidos no estudo e com a análise de dados, os autores concluíram que a posição de maior incidência de terceiro molar incluso é a mésioangular. Cerqueira et al (2007) analisaram a topografia axial dos terceiros molares inclusos através da radiografia panorâmica dos maxilares em relação à classificação de Winter. Foram realizadas 200 radiografias para análise em relação à posição horizontal, vertical, mesioangular, disoangular, invertido, linguoversão/vestibuloversão. As radiografias foram analisadas aleatoriamente de indivíduos com faixa etária compreendida entre 18 e 30 anos de ambos os gêneros. A análise da posição do longo eixo axial dos terceiros molares inclusos foi determinada pelo ângulo formado entre o longo eixo do dente (terceiro molar) e o plano oclusal, onde esse plano é formado por uma linha tangente na face oclusal de pelo ou menos duas cúspides do dente vizinho, onde será classificada em: vertical (entre 90 e 75 ); inclusão mesioangular (entre 11 e 75 ); inclusão distoangular (entre 11 e 75 ); horizontal (menor que 11 ); invertido; e ectópico. Das 200 radiografias analisadas com terceiros molares inclusos, 58% eram do gênero feminino e 42% pertenciam ao gênero masculino. De acordo com a classificação de Winter a posição vertical foi a que apresentou a maior freqüência (66,7%), seguida
31 da mesioangular (24,3%), distoangular (5,4%), horizontal (3,5%), invertido (0,2%) e ectópico (0,0%). O elemento 28 apresentou-se ectópico com maior freqüência, em 164 casos, sendo 69 indivíduos do gênero masculino e 95 do gênero feminino, seguido do elemento 18 com 65 casos em indivíduos do gênero masculino e 98 do gênero feminino. Do total de 619 terceiros molares analisados 56,4% eram do gênero feminino, onde o elemento 18 (28,1%) representou maior frequência na posição vertical (83,7%), seguido do elemento 28 com 27,2% na mesma posição, porém não ocorrendo o mesmo com o gênero masculino (43,6%), sendo a maior frequência do elemento 48 ( 26,3%) representando a posição mesioangular (53,5%), seguido do elemento 28 (25,6%) na posição vertical (84,4%). Os autores concluíram que a incidência de dentes inclusos no gênero feminino foi maior do que no gênero masculino, a posição vertical foi a mais frequente seguida da mesioangular, e a maior frequência dental foi o elemento 28, seguido do elemento 18 em ambos os gêneros. Bondemark & Tsiopa (2007) estudaram a prevalência de erupção ectópica, impactação, retenção e agenesia do segundo molar permanente. No estudo foram utilizadas radiografias e uma amostra de 1543 indivíduos, sendo 722 do gênero feminino e 821 do gênero masculino nascidos entre 1984 e 1989. Em todos os indivíduos foram feitos exames clínicos e radiografias periapicais e panorâmicas anuais entre os 10 e os 16 anos de idades dos indivíduos pesquisados. A prevalência de erupção ectópica, impactação, retenção e agenesia dos segundos molares foi documentada. Durante as radiografias anuais o momento de erupção dos segundos molares foi registrado. Nas radiografias foram avaliadas a localização do segundo molar e os efeitos da erupção retardada do mesmo. A erupção ectópica ocorre quando o segundo molar inicia os movimentos eruptivos e encontra com a
32 proeminência distal do primeiro molar, impedindo a sua erupção. A impactação ocorre quando a erupção é interrompida por uma barreira física ou por uma posição anormal do dente. A retenção primária acontece quando a erupção é interrompida após o dente ultrapassar a barreira gengival sem a interrupção de uma barreira física. A retenção secundária é observada quando a erupção é interrompida após o dente ultrapassar a barreira gengival sem a interrupção de uma barreira física e sem o dente estar em posição ectópica. A agenesia é definida pela ausência congênita do elemento dentário. Foram encontradas agenesias em 0.8% dos indivíduos, erupção ectópica em 23 indivíduos, sendo que 20 indivíduos apresentaram segundos molares ectópicos unilateralmente e três bilateralmente. A prevalência de impactação do segundo molar permanente foi de 0.2%. Três indivíduos, dois do gênero feminino e um do gênero masculino apresentaram um segundo molar impactado. A retenção primária foi encontrada em 9 indivíduos. Três do gênero feminino e seis do gênero masculino apresentaram um segundo molar em retenção primária. Em nenhum indivíduo foi encontrado retenção secundária do segundo molar. A erupção retardada foi encontrada em 48 indivíduos. Em 22 indivíduos a erupção retardada acometeu um elemento e em 26 acometeu os dois segundos molares. Os autores concluíram que indivíduos com problemas de erupção e agenesia de segundo molar também apresentaram atraso na erupção dos outros segundos molares se comparados com indivíduos que não possuem nenhuma desordem de erupção. Nery et al (2006) avaliaram a prevalência, a posição e a inclinação do longo eixo de terceiro molares inclusos em radiografias panorâmicas. Foram selecionadas duzentas e cinqüenta radiografias panorâmicas que foram realizadas de forma padronizada, utilizando-se o aparelho Rotografh Plus (70 KVp e 10 ma).
33 Foi executada a classificação dos terceiros molares quanto a relação entre os planos oclusais do terceiro e segundo molar de acordo com Pell e Gregory. A análise radiográfica realizou-se em ambiente escurecido e silencioso, sobre um negatoscópio de luz fixa, com auxílio de lupa de aumento de duas vezes e máscara de papel preto. Foi pesquisada a presença de terceiros molares inferiores inclusos, e os lados comprometidos foram registrados, assim como a idade e o gênero de cada indivíduo. Os terceiros molares inferiores ainda foram submetidos à classificação de Winter (longo eixo do terceiro molar em relação ao longo eixo do segundo molar) e de Pell e Gregory (posição do dente incluso considerando a profundidade do osso e o espaço existente entre a distal do segundo molar e o ramo mandibular). Para a análise estatística, foram calculadas as frequências absolutas e relativas das variáveis estudadas. Das duzentos e cinquenta radiografias, noventa foram excluídas por pertencerem a indivíduos com menos de 18 anos de idade, pois nesses indivíduos terceiros molares em processo de erupção poderiam ser confundidos com dentes retidos. Ao final, cento e sessenta radiografias panorâmicas participaram do estudo. Em relação ao gênero, cento e nove radiografias pertenciam ao gênero feminino, enquanto apenas cinquenta e uma a indivíduos do gênero masculino. A faixa etária mais prevalente foi de 18 a 27 anos, seguida pela faixa de 28 a 37 anos e após de 38 a 47 anos. Das cento e sessenta radiografias, quarenta e seis apresentavam terceiros molares inclusos. Dessas 34 pertenciam ao gênero feminino e 12 ao gênero masculino. No total foram encontrados setenta dentes inclusos, sendo 39 terceiros molares inferiores esquerdos e 31 terceiros molares inferiores direitos. Em relação à classificação de Winter, a maioria dos terceiros molares estava em posição mesioangulada (40 casos), seguida da posição vertical (15 casos) e das posições disto angulada (8 casos) e horizontal (7 casos). Em
34 relação à classificação de Pell e Gregory, os terceiros molares inclusos pertenciam às classes B (a face oclusal do dente incluso está entre o nível oclusal e o cervical e II) e II (presença de espaço insuficiente entre a distal do segundo molar e a borda anterior do ramo da mandíbula). Os autores concluíram que a prevalência de terceiros molares inferiores inclusos foi de 28,75%, a maioria pertencia ao gênero feminino, 55,71% estavam na hemiarcada esquerda, a posição mais encontrada foi a mesioangulada e em relação à classificação de Pell e Gregory pertenciam as classe B e II. Saiar et al (2006) estudaram a relação existente entre o osso maxilar e a impactação palatina dos caninos. Foram comparados exames de indivíduos com caninos impactados unilateral ou bilateralmente com idades entre 9 e 15 anos. Participaram do estudo indivíduos com maloclusão de classe I e classe II. Indivíduos com maloclusão de classe III foram excluídos da pesquisa pelos efeitos causados pela discrepância óssea existente. Foram coletados dados dos indivíduos participantes como: morfologia óssea, classificação de classe segundo Angle e medidas do arco dental. Foi utilizado o oclusograma para avaliar a distância entre os primeiros molares, pré-molares e caninos maxilares. Foi traçada uma linha passando pela mesial dos dentes, perpendicular a rafe palatina. Nas radiografias cefalométricas se analisou a distância J-J (ponto J é um ponto lateral ao processo jugal, na tuberosidade maxilar), a distância NC-NC (distância bilateral entre as asas do nariz), e a distância AG-GA (ângulo mandibular). As variáveis encontradas foram comparadas em dois grupos de indivíduos com 79 participantes em cada grupo de estudo, totalizado 158 indivíduos estudados. Concluiu-se, de acordo com a distância entre primeiros molares, pré-molares e caninos, que quanto menores estas distâncias, maior a probabilidade de ocorrer impactação de caninos. As medições
35 em J-J, NC-NC e AG-GA não apresentaram relações significativas com a presença ou não de caninos impactados. Sobrinho et al (2006) pesquisaram uma alternativa mecânica com emprego de forças magnéticas para desimpactação dentária. O estudo foi realizado na arcada inferior de um indivíduo do gênero feminino, leucoderma, com 11 anos e 2 meses de idade. O indivíduo se encontrava na fase de dentição mista. Verificou-se na radiografia panorâmica a impactação do segundo pré-molar inferior direito junto à raiz mesial do primeiro molar inferior permanente direito. O dispositivo magnético empregado foi confeccionado utilizando um par de magnetos da liga samário-cobalto cilíndricos revestidos previamente por um filme fino para evitar corrosão. Este dispositivo foi previamente avaliado quanto aos níveis de força magnética em função das distâncias. A composição química dos magnetos foi verificada através de uma análise de fluorescência e da disfração de raios x. Foram também realizados testes de dureza e de magnetização. Para uma melhor adequação da posição entre os magnetos, permitindo a manutenção da força magnética sem que houvesse inverso do campo, foram realizadas medições da variação da força gerada pelo campo magnético em função da variação da angulação intermagnetos. Um dispositivo alçabanda foi preliminarmente elaborado em um modelo de gesso. Em seguida foi acrilizado em uma superfície oclusal com a finalidade de reter o pólo magnético rígido. Isto permitiu a avaliação da relação força/distância intermagnética. Antes da instalação do sistema magnético foi realizada uma cirurgia para remoção do segundo molar decíduo e exposição da coroa do dente impactado. Esse procedimento foi realizado através de uma ulectomia feita com eletro bisturi para minimizar o sangramento na região, em consequência, permitir uma colagem eficaz do magneto, evitando-se o deslocamento durante o tracionamento. Buscou-se