OPEN ACCESS ATLAS OF OTOLARYNGOLOGY, HEAD & NECK OPERATIVE SURGERY SIALADENECTOMIA SUBMANDIBULAR A exérese da glândula salivar submandibular (GSM) pode ser indicada por sialadenite crónica, sialectasia, sialolitíase, tumores benignos ou malignos, ou como parte da dissecção ganglion ar cervical. A utilização de sialendoscopia provavelmente virá a reduzir a frequência desta cirurgia por sialolitíase. As principais preocupações do doente cirúrgico são a cicatriz, e a possível lesão dos nervos marginal ramo do facial, do nervo lingual e do nervo grande hipoglosso. Anatomia cirúrgica A GSM divide-se em uma porção oral e uma porção cervical. Abraça o bordo livre posterior do músculo milo-hioideu, que forma o diafragma da cavidade oral dividindo as duas porções cervical e oral da glândula. A GSM localiza-se principalmente no triângulo submandibular (área 1b) do pescoço. O componente oral estende-se por alguma distância ao longo do ducto submandibular imediatamente subjacente à mucosa do pavimento da cavidade oral (Figura 1). O ducto abre-se próximo da linha média na região anterior do pavimento da cavidade oral. Johan Fagan A porção cervical da glândula é imediatamente infrajacente ao músculo platisma, sendo encapsulada pelo folheto envolvente (ou superficial) da fáscia cervical profunda. O músculo digástrico forma os lados ântero-inferior e póstero-inferior do triângulo submandibular (Figura 2). É uma referência anatómica porque não há nenhuma estrutura importante lateral a este músculo. A artéria facial emerge internamente e justo ao ventre posterior, e o nervo XII corre na profundidade justo ao tendão intermédio do músculo digástrico. O músculo milo-hioideu é um músculo achatado, que se insere na linha milohioideia da face interior da mandíbula, no corpo do osso hioide, e no músculo contralateral pela rafe mediana (Figuras 1, 2, 4, 8). É uma estrutura chave na cirurgia d GSM, dado que forma o pavimento da cavidade oral, e divide as porções oral e cervical da glândula. É importante o cirurgião reconhecer que não há estruturas vasculares ou nervosas relevantes superficialmente ao milo-hioideu; os nervos lingual e XII estão ambos profundos em relação a este músculo. Nervo lingual Salivar sublingual Ducto submandibular Salivar submandibular Milo-hioideu Geni-hioideu Figura 1: Vista intraoral superior da GSM, ducto, nervo lingual e músculos milo-hioideu e geni-hioideu Músculo digástrico Stylohyoid Músculo digástrico Milo-hioideu Hyoglossus Figura 2: Músculos expostos na dissecção da GSM
O nervo mandibular marginal está em risco na sua localização na espessura do folheto envolvente (ou superficial) da fáscia cervical profunda sobre a glândula, e pode ter um trajecto até 3cm abaixo do rebordo da mandíbula. Pode apresentar até 4 ramificações paralelas. Cruza superficialmente a artéria e a veia faciais antes de ascender para inervar o músculo depressor da comissura labial (Figura 3). De modo a minimizar o risco de lesão, a incisão na pele e platisma deve ser feita pelo menos 3cm abaixo da mandibula, e seccionar a fáscia que envolve a GSM logo acima do hioide progredindo com dissecção subcapsular. cavidade oral posterior ao músculo milohioideu. Cruza a parede interna do triângulo submandibular sobre o músculo hioglosso (Figura 5). Nervo lingual Gânglio submandibular Figura 4: Notar o gânglio submandibular, o nervo para o músculo milo-hioideu, e como o nervo lingual contorna o ducto Canal submandibular (Wharton) N do músculo milo-hioideu Músculo milo-hioideu Salivar submandibular O nervo XII é coberto por um fino folheto de fáscia, distinto da cápsula da GSM, e é acompanhado por veias raninas de parede fina, que são facilmente lesadas durante a cirurgia (Figura 5). Figura 3: O nervo marginal mandibular (seta amarela) é identificado onde cruza artéria facial (seta vermelha) e a veia laqueada (seta azul) O nervo lingual é um nervo mais grosso e achatado, e localiza-se lateralmente no pavimento da boca, acima da GSM, e envia fibras secreto-motoras ao gânglio submandibular, que inerva a GSM (Figuras 1 & 4). É identificado na cirurgia da GSM quando a glândula é retraída inferiormente e o músculo milo-hioideu é retraído anteriormente. O nervo grande hipoglosso (XII) entra póstero-inferiormente no triângulo submandibular, medialmente ao osso hioide, e em direcção ântero-superior, e emerge na Figura 5: Nervo XII atravessando o músculo hioglosso, acompanhado por veias raninas O nervo do músculo milo-hioideu é um ramo do V3 (Figuras 4 & 6), e inerva o músculo milo-hioideu e o ventre anterior do digástrico. Geralmente não é encontrado ou preservado durante a cirurgia. No entanto, se for usada diatermia 2
na separação da GSM do músculo milohioideu, observa-se contração deste músculo e do ventre anterior do digástrico devida a estimulação deste nervo. da GSM, no caso, por exemplo, de estar planeado um retalho mio-mucoso bucinador (Figuras 8 & 9). Artéria submental Milo-hioideu Artéria milo-hioideia Artéria facial Figura 6: Ponta da diatermia indica o nervo do músculo milo-hioideu cruzando aquele músculo As veias facial comum, facial (anterior) e raninas são identificadas durante a exérese da GSM (Figuras 5 & 7). Figura 7: Veias da cabeça e pescoço Veia facial anterior Ramo anterior da veia retromandibular Veia facial comum Veia lingual Veia jugular interna Veia jugular externa A artéria facial é identificada durante a exérese da GSM. Entra no triângulo submandibular póstero-inferiormente por trás do ventre posterior do músculo digástrico e do osso hioide, passa atrás da face póstero-medial da GSM e reemerge no aspecto superior da GSM onde se reúne à veia facial e atravessam a mandíbula (Figuras 3 & 8). Alguns dos seus ramos anteriores penetram a GSM e devem ser laqueados pelo cirurgião se aquele optar por preservar a artéria durante a dissecção Figura 8: A artéria facial emerge por trás do ventre posterior do digástrico (removido) e dá origem a alguns ramos incluindo a artéria submental O retalho submental é baseado no ramo submental da artéria facial, que cursa ao longo da margem inferior, interna, da mandíbula (Figura 8). A artéria e a veia milo-hioideia são identificadas quando o cirurgião eleva a GSM da superfície lateral do músculo milo-hioideu (Figuras 8 & 9). Ramifica-se da artéria alveolar inferior imediatamente antes de entrar no buraco mandibular, atravessa o músculo milo-hioideu e afunda-se anteriormente por trás do digástrico. Anastomosa-se com a artéria submental e também, através do músculo milo-hioideu, com a artéria sublingual no pavimento da cavidade oral. Figura 9: Artéria milo-hioideia 3
Protocolo cirúrgico Anestesia da GSM, a veia facial e posteriormente a veia jugular externa (Figura 9). O anestesista deverá evitar o relaxamento muscular, tendo em conta a utilidade da monitorização do movimento do lábio inferior durante a estimulação cirúrgica do nervo mandibular marginal. Posicionamento e preparação do campo cirúrgico O paciente é colocado em decúbito dorsal com extensão cervical e rotação da cabeça para o lado oposto ao da lesão. Procede-se à desinfecção da pele da região cervical anterior e porção inferior da face. A colocação dos panos cirúrgicos deverá contemplar a exposição do lábio inferior, margem inferior da mandíbula e região superior do pescoço. VJE Figura 9: Incisão através da pele, gordura e plastisma, expondo a veia facial sobre a GSM e a veia jugular externa (VJE) A veia facial é laqueada e dividida no ponto em que cruza a GSM (Figura 10). Incisão na pele e platisma Aproveitando uma prega cutânea, realizase uma incisão horizontal 3cms abaixo da mandíbula ou ao nível do osso hióide, que se prolonga posteriormente até ao bordo anterior do músculo esternocleidomastoideu (Figura 8). Figura 10: Divisão e laqueação da veia facial inferiormente Figura 8: Localização da incisão A incisão atravessa a pele, tecido celular subcutâneo e platisma até expor a cápsula A fascia da cápsula da GSM é seccionada com electrocauterização ou bisturi, paralelamente e logo acima do osso hióide, de modo a expor a GSM. Traccionando inferiormente a GSM, procede-se à sua exposição através da dissecção subcapsular da glândula com electrocautério (Figura 11). A contracção do canto da boca alerta o cirurgião para a proximidade do nervo mandibular marginal. 4
Neste ponto o cirurgião separa e laqueia a artéria e veia faciais o mais próximo possível da GSM, evitando lesar o nervo mandibular marginal. Figura 11: Dissecção subcapsular da GSM evitando lesar o nervo mandibular marginal Uma vez atingida a margem superior da GSM, realiza-se com pinça hemostática a dissecção romba do tecido adiposo sobre a glândula, identificando a artéria e veia faciais e procurando estar sempre junto à glândula de modo a evitar a lesão do nervo mandibular marginal (Figura 12). Apesar de não representar um procedimento essencial, o nervo mandibular marginal poderá ser exposto, através de disecção romba, na região onde se cruza com a artéria e veia faciais (Figuras 3 & 12). Evitar a utilização de cauterização monopolar na proximidade do nervo. De seguida o cirurgião separa a margem anterior da GSM do ventre anterior do músculo digástrico, dissecando com electrocautério, e segue na direcção posterior, elevando a GSM da face externa do músculo milohioideu. As únicas estruturas de relevo que são encontradas durante este procedimento são o nervo e vasos milohioideus (Figura 13). Separando estes vasos com electrocauterização tem-se acesso à região posterior do músculo milohioideu (Figuras 13 & 14). Veia facial Nervo marginal mandibular Artéria facial Figura 13: Mobilização da frente para trás da GSM, separando-a do músculo milohoideu, e divisão do nervo e vasos milohioideus Seguidamente o cirurgião esqueletiza a margem posterior do milohioideu com tesoura ou diatermia, sabendo que o XII par, veias raninas e nervo lingual encontram-se profundamente ao músculo e ficam imediatamente expostos e vulneráveis à lesão (Figura 14). Figura 12: Artéria e veias faciais e nervo mandibular marginal 5
Milo-hioideu Nervo marginal mandibular Nervo lingual Wharton s Artéria facial Ventre anterior do músculo digástrico Gânglio submandibular Figura 14: Exposição da porção posterior do milohioideu Retraindo o milohioideu anteriormentee através de dissecção digital cuidadosa, torna-se possível visualizer o nervo lingual, gânglio submandibular e ducto submandibular (Figura 15). Milohioideu Nervo lingual Figura 16: Dissecção digital no plano entre a GSM e a fascia sobre o XII par e as veias raninas Uma vez identificado o XII par, pode-se clampar, separar e laquear o ducto submandibular e o nervo lingual, tendo o cuidado de não envolver na laqueação o tronco nervoso principal (Figura 17). Tratando-se de uma intervenção por sialolitíase deve-se seguir e dividir o ducto o mais anteriormente possível no pavimento da boca, evitando deixar ficar o cálculo. Nervo marginal mandibular Wharton s XIIn Figura 15: A retracção do milohioideu permite visualizar o nervo lingual, XII par e ducto submandibular Introduz-se o dedo no plano interfascial bem definido entre a GSM e o gânglio submandibular lateralmente e a fascia sobre o XII par e as veias raninas medialmente (Figura 16). O dedo sai posteriormente numa posição cefálica em relação à artéria facial, onde esta emerge atrás do ventre posterior do músculo digástrico. Wharton s (dividido) Figura 17: Divisão e laqueação do ducto submandibular e gânglio submandibular A GSM pode então ser retraída inferiormente e a artéria facial é identificada, laqueada e dividida no ponto em que 6
emerge por trás do ventre posterior do digástrico (Figura 18). Técnica alternativa: Preservação da artéria facial A artéria facial tem que ser preservada para permitir a utilização dos retalhos pediculados baseados nesta artéria, i.e. os retalhos bucinador e submentoniano, este último irrigado pelo ramo submentoniano da artéria facial (Figura 8). A preservação da artéria revela-se simples, envolvendo a divisão dos ramos anteriores (1 a 4) da artéria (Figura 20). Nervo marginal mandibular Figura 18: Laqueação e divisão da artéria facial A GSM é finalmente libertada do tendão e ventre posterior do digástrico e depois removida. A observação do local da ressecção mostra o XII par, veias raninas, nervo lingual e o ducto seccionado na face lateral do músculo hioglosso, e a artéria facial (Figura 19). SM duct Lingual n Ranine vs Artéria facial XIIn Figura 19: Aspecto final do XII par, veias raninas e nervo lingual O leito cirúrgico é irrigado com soro fisiológico e encerrado por camadas, utilizando vicryl no platisma e sutura intradérmica na pele. Fica no local um dreno de vácuo. Figura 20: Preservação da artéria facial através da divisão dos seus ramos anteriores Author & Editor Johan Fagan MBChB, FCORL, MMed Professor and Chairman Division of Otolaryngology University of Cape Town Cape Town, South Africa johannes.fagan@uct.ac.za Tradução para Português Veia facial Artéria facial Ramo anterior da artéria facial Ventre posterior do músculo digástrico João Subtil Teresa Matos Assistentes do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Cuf Descobertas R. Mário Botas (Parque das Nações) 1998-018 Lisboa dr.joao.subtil@gmail.com 7
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