Trabalho de parto prematuro vs útero irritável: como agir? Eduardo Borges da Fonseca
Estratégia na prevenção do parto prematuro Estágio evolutivos do parto prematuro Estágio I presença de fatores de riscos Estágio II útero irritável Estágio III trabalho de parto prematuro ESTÁGIO III contrações uterinas alterações cervicais Estágio IV trabalho de parto irreversível Hobel CJ. Prevention of preterm delivery. In: BEARD, R. W.; NATHANIELSZ, P.W., ed. Fetal phisiology and Medicine-The basis of perinatology. New York, Marcel Dekker, Inc., 1984.
Estratégia na prevenção do parto prematuro Estágio evolutivos do parto prematuro Estágio I presença de fatores de riscos Estágio II útero irritável Estágio III trabalho de parto prematuro ESTÁGIO III contrações uterinas alterações cervicais Estágio IV trabalho de parto irreversível Hobel CJ. Prevention of preterm delivery. In: BEARD, R. W.; NATHANIELSZ, P.W., ed. Fetal phisiology and Medicine-The basis of perinatology. New York, Marcel Dekker, Inc., 1984.
Predição do parto pré-termo: gestantes sintomáticas Trabalho de Parto Prematuro Útero irritável - Avaliação cervical - Fibronectina fetal VS Verdadeiro TPP
Pacientes sintomáticas Identificação do risco de parto: fibronectina fetal Glicoproteína presente na interface materno-fetal Fibronectina fetal (ng/ml) Idade gestacional (sem.) Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM, et al. The Preterm Prediction Study: The value of new vs standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. Am J Public Health. 1998;88:233-238. Andersen HF. Use of fetal fibronectin in women at risk for preterm delivery. Clin Obstet Gynecol. 2000;43:746-758.
Predição do trabalho de parto prematuro Fibronectina fetal na secreção cérvico-vaginal N= 1,941, Gestação 22-36 wks, ffn + 21.2%, Parto em 7 dias 6.6% Parto em até 7 dias da internação ffn + ffn - 2% 24% Iams et al 1995, Malak et al 1996, Senden & Owen 1996, Bartnicki et al 1996, Benattar et al 1997, Peaceman et al 1997, Coleman et al 1998, McKenna et al 1999, Giles et al 2000, Coleman et al 2001, Rinehart 2001
Identificação de risco: fibronectina fetal Marcadores de prematuridade Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birtha systematic review. N=26.872 gestantes, 68 estudos (28 assintomáticas e 40 sintomáticas) Assintomáticas & Parto <34 sem. LR positiva 4.01 (95% CI 2.93-5.49) LR negativa 0.78 (95% CI 0.72-0.84) Sintomáticas & Parto entre 7-10 dias LR positiva 5.42 (95% CI 4.36-6.74) LR negativa 0.25 (95% CI 0.20-0.31). Honest, H et al. BMJ 2002;325:301-10.
Parto prematuro Rastreamento pela avaliação cervical Bexiga vazia US-TV: transdutor 5MHz Transdutor: fórnice anterior Identificar: - mucosa endocervical - orifício interno (OI) - orifício externo (OE) Evitar pressão cervical Magnificar imagem (Cx >75%) Medir distância entre OI a OE Tomar 3 medidas (3 minutos)
Predição do trabalho de parto pré-termo Trabalho de Parto Prematuro: avaliação cervical (N=500) 100 90 Parto (%) 80 70 60 50 40 30 Parto em até 7 dias 43 (8.5%) CxL<15mm 87 (17%) CxL uterino curto - 40/87 (50%) CxL uterino longo - 3/423 (0.7%) 48 h 7 dias 20 10 Tsoi et al 2003, Tsoi et al 2004, Fuchs et al 2004 0 n=9 n=12 n=14 n=21 n=22 n=35 n=58 n=91 n=97 n=151 0-2 3-5 6-8 9-11 12-14 15-17 18-20 21-25 26-30 >30 Comprimento cervical (mm)
Pacientes sintomáticas Identificação do risco de parto: avaliação cervical Cérvix <15 mm TPP Cérvix <25 mm ou >15mm Reavaliar Cérvix >25 mm Útero irritável
Pacientes sintomáticas Identificação do risco de parto: avaliação cervical Cérvix <15 mm TPP - Afastar infecção - Tocolíticos - Corticóide Cérvix <25 mm ou >15mm Reavaliar Cérvix >25 mm Útero irritável
Pacientes sintomáticas Identificação do risco de parto: avaliação cervical Cérvix <15 mm TPP Cérvix <25 mm ou >15mm Reavaliar - Afastar infecção - Reavaliar colo: 24h - ffn Cérvix >25 mm Útero irritável
Útero irritável: como agir? NÃO USAR AVALIAR - Agentes tocolíticos - Corticóide - Perfil psicológico - Estresse laborativo - Infecção urinária
Útero irritável: como agir? PROGESTERONA Ação farmacológica Diminuição dos receptores de estrogênio Inibe a síntese de receptores de ocitocina Aumenta síntese de β-receptores Diminuí o cálcio livre intra celular Aumentando do cálcio no retículo sarcoplasmático Propriedades antiinflamatórias NIESSENSON, R. et al. Proc. Natl. Acad. Sci; 1978, 75: 2044-50. FUCHS, A.R. & FUCHS, F. Br. J. Obstet. Gynaecol; 1984, 91: 948-67.
Pacientes sintomáticas e progesterona Progesterona potencializa o efeito da ritodrina 1 experimento 2 experimento 3 experimento Ritodrina o Ritodrina + P4 Incubação com progesterona por mais de 12 horas inibe contrações uterinas P4 reduz as contrações induzidas por ocitocina. P4 potencializa efeito da ritodrina. BOONSRI et al. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:350-9.
Pacientes sintomáticas e progesterona Atosiban e 17P: efeito sobre a modificação cervical em pacientes em TPP (N=60) 17-OH Progesterona (341mg/IM/2x sem.) Idade gestacional Atosiban + 17P 17 OH P (n=30) 2 4 6 8 10 20 22 25 26 28 30 32 34 Atosiban + Placebo Placebo (n=30) Avaliação cervical por US-TV: na alta hospitalar, 7 e 21 dias após. Admissão Após 7 dias Após 21 dias 17P reduz do parto prematuro (OR, 0,15; IC95%, 0,04-0,58) Determina menor encurtamento cervical no grupo 17 P FACCHINETTI et al. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:453-7
Útero irritável: o que utilizar? Hipercontratilidade PROGESTERONA Estresse emocional SEDAÇÃO PROGESTERONA MICRONIZADA Cápsulas vaginais; 100 a 200mg à noite. DIAZEPAN oral; 5 a 10mg à noite.
Prevenção do parto pré-termo: progestágeno Considerações finais A prematuridade é a principal causa de morbiletalidade neonatal Prevenção deve ser o principal objetivo no pré-natal Útero irritável - Afastar infecção - Usar P4 ou diazepan - Não usar tocolise - Não usar corticóide TPP - Afastar infecção - Tocolíticos - Corticóide