Médica residente em Tocoginecologia do HC/UFPR Curitiba (PR), Brasil. 2

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1 Revisão Trabalho de parto prematuro: predição e prevenção Preterm labor: prediction and prevention Maíra Teixeira Dória 1 Cleverton Cesar Spautz 2 Palavras-chave Prematuridade Predição Prevenção Keywords Prematurity Prediction Prevention Resumo A prematuridade representa um dos maiores desafios da Obstetrícia moderna, sendo a principal causa de morbimortalidade neonatal. Apesar dos avanços nas últimas décadas, sua incidência permanece inalterada no Brasil. Além disso, o diagnóstico do trabalho de parto prematuro pode, muitas vezes, ser um desafio: nem todas as pacientes com contrações antes de 37 semanas irão evoluir para um parto prematuro. A fim de tornar esse diagnóstico mais preciso e elucidar para os obstetras quais são as pacientes que realmente apresentam um risco maior para prematuridade, muitos autores têm pesquisado marcadores capazes de predizer tal risco. Com o objetivo de diminuir a incidência dos partos prematuros, atualmente buscam-se estratégias capazes de prevenir o parto prematuro. A presente revisão discute os principais preditores de risco e métodos de prevenção. Abstract The prematurity represents one of the major challenges in modern Obstetrics, and it is the leading cause of neonatal mortality and morbidity. Despite technological advances in the past decades, the rate of preterm birth remains the same in Brazil. Moreover, the diagnosis of preterm labor can often be a challenge: not all patients with contractions before 37 weeks go on to a premature delivery. To make this a more precise diagnosis for obstetricians and to really elucidate which patients have higher risk for prematurity, many authors have investigated markers that could predict such risk. In order to reduce the incidence of preterm delivery, obstetricians are now looking for strategies to prevent preterm birth. This review discusses the most important predictors of risk and the main methods of prevention. Departamento de Tocoginecologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC/UFPR) Curitiba (PR), Brasil 1 Médica residente em Tocoginecologia do HC/UFPR Curitiba (PR), Brasil. 2 Professor auxiliar do Departamento de Tocoginecologia do HC/UFPR Curitiba (PR), Brasil. Conflito de interesse: não há Endereço para correspondência: Maternidade do Hospital de Clínicas da UFPR Rua Gal Carneiro, 181 Centro CEP: Curitiba (PR), Brasil ccspautz@gmail.com / maira_doria@yahoo.com.br

2 Dória MT, Spautz CC Introdução O parto prematuro é definido como o nascimento que ocorre antes de 37 semanas de gestação e representa a maior causa de morbidade e mortalidade neonatal em todo o mundo 1,2 (A). A prematuridade é responsável por 75 a 95% dos óbitos neonatais, quando excluídas as malformações congênitas 1-4 (A), e 50% das anormalidades neurológicas 2 (A). Recém-natos prematuros têm um risco 40 vezes maior de óbito neonatal quando comparados com os de termo 5 (A). Aqueles que sobrevivem, muitas vezes, ficam com sequelas ou são acometidos por complicações associadas à prematuridade, tais como: síndrome da membrana hialina, retardo no desenvolvimento neurológico, doenças respiratórias crônicas, hemorragia intraventricular, enterocolite necrotizante, retinopatia da prematuridade, entre outras 2,6-8 (A). O parto prematuro é provavelmente o maior desafio da Obstetrícia moderna, pois, apesar dos avanços tecnológicos, sua incidência aumentou de 9 para 12% nos Estados Unidos nas últimas duas décadas 1,2,6,7 (A). No Brasil, essa taxa tem se mantido constante nos últimos anos, com média de 6,6% 9 (A). Porém, poucos estudos populacionais sobre parto prematuro foram realizados até o momento no Brasil, podendo, portanto, a incidência ser maior em tal país. Foram pesquisados estudos relevantes publicados entre 1984 e 2011, nos bancos de dados: MEDLINE, PubMed, LILACS, SciELO e Biblioteca Cochrane, empregando-se as palavras-chave: trabalho de parto prematuro, predição de parto prematuro, prevenção de trabalho prematuro, risco de parto prematuro, ensaios clínicos e metanálises. Foram selecionados os artigos publicados em língua inglesa e portuguesa, metanálises e revisões, estudos randomizados controlados, duplo-cegos e estudos observacionais contendo dados sobre os fatores de risco do parto pré-termo, predição e prevenção de parto prematuro. Foram observados os graus de recomendação e níveis de evidência: (A) estudos observacionais ou experimentais de melhor consistência (metanálises ou ensaios clínicos randomizados); (B) estudos observacionais ou experimentais de menor consistência (outros ensaios clínicos não randomizados ou estudos observacionais ou estudos caso-controle); (C) relatos ou séries de casos (estudos não controlados); (D) opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. Fatores de risco O trabalho de parto prematuro apresenta fisiologia heterogênea e pode ter etiologias diferentes. Entretanto, alguns fatores de risco já estão bem estabelecidos, sendo os principais: história anterior de parto prematuro espontâneo, gestações múltiplas e sangramento vaginal no segundo trimestre 10 (B). O fator de risco mais importante é a história de parto prematuro prévio 11 (B): o risco de um novo evento varia entre 14 e 22%. Após dois partos prematuros, o risco é de 28 a 42% e de 67% após três 12 (B). As infecções também representam um fator de risco, em especial, a corioamnionite, a pielonefrite e a bacteriúria assintomática. Outros fatores de risco são: etnia negra; idade materna abaixo de 16 ou acima de 35 anos; tabagismo; doenças crônicas ou agudas maternas; anemia; malformações uterinas; trauma; placenta prévia; descolamento prematuro de placenta; retardo de crescimento intraútero; uso de drogas, como álcool, cocaína e crack e esforço físico intenso 6,13 (B). Predição O diagnóstico clínico do trabalho de parto prematuro não é preciso na maioria das vezes, sendo que apenas um terço irá evoluir para parto em 24 a 48 horas 14 (C) e quase 50% das pacientes com contrações uterinas, antes de 37 semanas, acabam tendo um parto a termo 15 (B). Com o intuito tanto de diminuir a incidência de prematuridade como de evitar o internamento e as intervenções desnecessárias, tem-se pesquisado marcadores para predizer o risco de parto prematuro. Serão discutidos os principais marcadores na atualidade. Indicadores bioquímicos Diversos mecanismos inflamatórios estão relacionados ao trabalho de parto prematuro. Tanto o trabalho de parto a termo como o que ocorre antes de 37 semanas estão associados a um aumento de marcadores inflamatórios, como TNF-α, IL-1 e IL-6 e a uma diminuição da IL-10 (anti-inflamatória) 5,16 (A). Sadowsky et al. 16 (A), em um estudo com macacas, demonstraram que a infusão de IL-1β desencadeava o trabalho de parto em 1,1±0,2 dias, em relação a 27,6±1,9 dias após a infusão salina. Nesse mesmo estudo, apesar de a infusão de TNF-α aumentar a atividade uterina de forma mais importante que a infusão salina, apenas dois dos cinco animais entraram em trabalho de parto. Bocking et al. 14 (A) confirmaram que há uma elevação na concentração sérica do hormônio liberador de corticotropina (CRH) em mulheres que entram em trabalho de parto antes de 37 semanas. Mercer et al. 7 (A) também demonstraram médias mais elevadas desse hormônio em mulheres em trabalho de parto prematuro espontâneo. 444 FEMINA Setembro 2011 vol 39 nº 9

3 Trabalho de parto prematuro: predição e prevenção Dos marcadores bioquímicos atuais, a fibronectina fetal é o que tem mostrado os melhores resultados em predizer o parto prematuro 10 (B). A fibronectina é uma glicoproteína produzida pelo trofoblasto e está presente no conteúdo vaginal na primeira metade da gestação e após a 35ª semana. Entre 22 e 35 semanas, só estará presente no conteúdo vaginal caso haja ruptura das membranas, trauma, infecção ou isquemia na interface maternofetal 10,17 (B, A). Em um estudo realizado por Lockwood et al., em (A), 24% das amostras cervicais eram positivas para fibronectina antes de 22 semanas de gestação e 34% após 37 semanas. Entre 21 e 37 semanas, apenas 4% das amostras eram positivas. Quando havia ruptura prematura das membranas, 93,8% apresentavam fibronectina nas amostras. O teste da fibronectina tem sido usado em duas situações: em pacientes assintomáticas, para identificar aquelas com maior risco de parto prematuro; em pacientes com sintomas de trabalho de parto, para tentar identificar as que realmente evoluirão para o parto. Em um estudo realizado por Bittar et al. 18 (B), com 102 gestantes assintomáticas com alto risco para parto prematuro, a sensibilidade e a especificidade do teste da fibronectina foram de 73,68 e 92,18%, respectivamente. O valor preditivo positivo foi de 84,84% e o negativo de 85,5%. Outro estudo realizado com gestantes assintomáticas evidenciou uma incidência de parto prematuro de 1,0% entre as mulheres de baixo risco e de 12,9% entre aquelas com fibronectina positiva 11 (B). Oliveira et al. 19 (B), ao analisarem gestantes assintomáticas, mas com história pregressa de pelo menos um parto prematuro, encontraram baixos valores de sensibilidade e valor preditivo positivo para parto prematuro antes de 34 e de 37 semanas. Porém, o valor preditivo negativo foi alto para ocorrência de parto abaixo de 34 semanas. Uma metanálise realizada por Leitich et al. 15 (A), com 27 estudos e pacientes, mostrou uma sensibilidade do teste da fibronectina de 56% para partos prematuros abaixo de 37 semanas e 61% para aqueles abaixo de 34 semanas. A especificidade encontrada foi mais elevada, sendo de 84% para partos abaixo de 37 semanas. A fibronectina se mostrou mais eficaz nas pacientes que apresentavam sintomas de trabalho de parto prematuro, com sensibilidade e especificidade de 89 e 86%, respectivamente. Em relação às gestantes com sintomas de trabalho de parto prematuro, Gómez et al. 20 (B) analisaram 215 gestantes e observaram que as pacientes com teste positivo tinham frequência significativamente maior de parto prematuro em 48 horas, 7 dias e 14 dias após a admissão do que aquelas com teste negativo. Das pacientes com fibronectina vaginal positiva, 19,2% evoluíram para parto em 48 horas, enquanto que apenas 4,3% daquelas com teste negativo tiveram esse mesmo desfecho em 48 horas. Da mesma forma, 30,4% das gestantes com teste positivo evoluíram para parto antes de 32 semanas, sendo essa incidência de 2,6% no caso de um teste negativo. O valor preditivo negativo foi de 92% para parto abaixo de 35 semanas e o positivo de 40%, o que dá suporte à ideia de que a fibronectina tem maior importância quando é negativa, identificando pacientes de baixo risco para parto prematuro e evitando internamentos e intervenções desnecessárias. Comprimento do colo uterino A modificação do colo uterino começa a ocorrer de quatro a oito semanas antes do parto. Essa modificação pode ser avaliada por meio do ultrassom transvaginal e pela medida do comprimento do colo uterino. Atualmente, diversos estudos têm mostrado uma associação entre colo uterino curto e risco aumentado para parto prematuro. Em 1996, Iams et al. 21 (B) realizaram a medida do comprimento do colo em gestantes e encontraram, com 24 semanas de gestação, uma média de 34,0±7,8 mm em nulíparas e 36,1±8,4 mm para multíparas. Nessa idade gestacional, uma medida do colo abaixo do 75º percentil (40 mm) trouxe um risco relativo para parto prematuro de 1,98. No caso de medidas abaixo do 50º (35 mm), 25º (30 mm) ou 10º (26 mm) percentis, os valores de risco relativo para parto prematuro foram de, respectivamente: 2,35; 3,79 e 6,19. Para medidas abaixo de 30, 25 e 20 mm, o estudo encontrou sensibilidades de 54, 37,3 e 23%, respectivamente. Com as seguintes especificidades: 76,3, 92,2 e 97%. Para uma medida abaixo de 25 mm, o valor preditivo positivo foi de 17,8% e o negativo de 97%. Carvalho et al. 22 (B) avaliaram o comprimento do colo uterino em dois momentos diferentes: entre a 11ª e a 16ª semana de gestação e entre a 23ª e a 24ª semana. No primeiro momento, não houve diferença significativa entre a média de comprimento das que evoluíram para parto prematuro (abaixo de 33 semanas) em relação à das que tiveram parto a termo. Porém, a medida entre 23 e 24 semanas mostrou diferença significativa entre os grupos (p=0,0001). Nessa fase, uma medida menor que 30 mm apresentou sensibilidade de 50%, especificidade de 90,2% e valores preditivos positivo e negativo de 19,7 e 97,4%, respectivamente. Para um comprimento de colo abaixo de 20 mm, os valores de sensibilidade, especificidade, preditivo positivo e negativo foram de: 42,3, 98,9, 64,7 e 97,3%. Quando estudadas as gestantes com sintomas de trabalho de parto prematuro, diversos autores demonstraram que a medida do FEMINA Setembro 2011 vol 39 nº 9 445

4 Dória MT, Spautz CC colo uterino é um importante preditor de parto prematuro 20,23,24 (B). Para Gomez et al. 20 (B), mais da metade (58,3%) das gestantes com colo abaixo de 15 mm evoluíram para parto antes de 32 semanas. Tais autores também evidenciaram um alto valor preditivo negativo para a medida do colo, pois nenhuma das 52 pacientes com comprimento acima de 30 mm evoluíram para parto antes de 32 semanas. Portanto, a medida do colo auxilia na distinção das gestantes em falso trabalho de parto prematuro, o que pode evitar intervenções desnecessárias. Da mesma forma, uma gestante com colo curto merece atenção maior, realizando testes adicionais (como a fibronectina fetal), utilizando corticoide antenatal e realizando medidas preventivas. Observa-se que os estudos são heterogêneos em sua metodologia e adotam valores de cut-off diferentes para a medida do colo. Schmitz et al. 23 (B), em um estudo com 505 gestantes, por meio de análise da curva ROC para o comprimento cervical, mostraram um valor de 25 mm como o melhor cut-off para predizer parto prematuro antes de 35 semanas e em 7 dias dos sintomas. Associação entre fibronectina e comprimento do colo uterino Os estudos atuais mostram que o uso da medida do colo em associação à fibronectina fetal aumenta a sensibilidade em predizer o parto prematuro 20,23-25 (B). No artigo publicado por Gomez et al. 20 (B), já citado anteriormente, 36,7% das gestantes com queixa de contrações e medida do colo abaixo de 15 mm e 19,2% das com contrações e fibronectina fetal positiva evoluíram para parto em 48 horas. Quando a medida do colo era inferior a 15 mm e o teste da fibronectina era positivo, 48,3% das gestantes tinham tal desfecho. Quando a incidência de partos abaixo de 35 semanas era avaliada, essa taxa era de 63,3% para as gestantes com colo abaixo de 15 mm, 40,4% para as com fibronectina positiva e 81,3% para aquelas com os dois preditores presentes. No estudo de Schmitz et al. 23 (B), o teste da fibronectina e a medida do colo (abaixo de 30 mm) foram associadas, representando um único teste preditor. Os autores encontraram uma sensibilidade para parto abaixo de 35 semanas e em 7 dias de 90 e 100%, respectivamente, com valores preditivos negativos de 97 e 100%. Utilizando um cut-off de 15 mm para o comprimento do colo, a especificidade desse teste foi de 89% para parto abaixo de 35 semanas e 87% para parto nos próximos sete dias. Para medidas entre 16 e 30 mm, a fibronectina foi mais específica do que o comprimento do colo. Portanto, as pacientes foram classificadas como de alto risco quando apresentavam uma medida do colo menor que 15 mm ou entre 16 e 30 mm com teste da fibronectina positivo; e como de baixo risco quando a medida do colo era maior que 30 mm ou entre 16 e 30 mm e fibronectina negativa. Iams et al. 25 (B) desenvolveram um estudo multicêntrico com gestantes assintomáticas e história anterior de parto prematuro, encontrando taxas muito altas de recorrência (64%) quando as gestantes apresentavam fibronectina positiva e colo curto (abaixo de 25 mm). As pacientes com teste negativo e colo acima de 35 mm tiveram uma taxa de recorrência de apenas 7%. Também nesse estudo a fibronectina apareceu como o fator preditor mais poderoso para parto prematuro. Para mulheres com colo acima de 35 mm, a taxa de recorrência foi de 7% quando a fibronectina era negativa para 28%, com teste positivo. Esses autores também reafirmaram que a maior importância dos testes encontra-se quando os mesmos são feitos em gestantes com fatores de risco para parto prematuro. No caso de gestantes sem história de parto prematuro anterior, o risco de um nascimento abaixo de 35 semanas era de 13% quando a fibronectina era positiva e 8% quando a medida do colo era menor que 25 mm. Em contrapartida, quando havia história de parto prematuro anterior, a probabilidade de um novo evento era de 40% para aquelas com fibronectina positiva e 30% nas com colo curto. Prevenção Apesar dos avanços no que diz respeito à predição, pouco tem sido estabelecido para a prevenção do parto prematuro. Talvez por este apresentar diversas etiologias diferentes, ainda não foi demonstrado pela literatura um método eficaz para sua prevenção. Progesterona Existem dois tipos de progesterona que podem ser utilizados, porém nem a melhor formulação nem a dose ideal para cada uma foram estabelecidas 5,8 (A). Estão disponíveis, portanto, a progesterona natural administrada via vaginal e a sintética (17-α-hidroxiprogesterona), intramuscular. No miométrio, a progesterona bloqueia o efeito estimulante da ocitocina e das prostaglandinas e aumenta a resposta α-adrenérgica, que é tocolítica. Da Fonseca et al. 4 (A) realizaram, entre 1996 e 2001, um estudo randomizado, controlado, duplo-cego, com 142 gestantes de alto risco (parto prematuro anterior; cerclagem; malformação uterina). A progesterona ou o placebo foram prescritos de 24 a 34 semanas de gestação. Os resultados mos- 446 FEMINA Setembro 2011 vol 39 nº 9

5 Trabalho de parto prematuro: predição e prevenção traram que a progesterona foi eficaz em prevenir a ocorrência de parto prematuro (incidência de 28,1% no Grupo Placebo e de 13,8% no Grupo da Progesterona). Apesar de não ter tido diferença na incidência de trabalho de parto antes de 34 semanas, demonstrou-se um benefício no uso de β-miméticos no tratamento das pacientes do Grupo da Progesterona: 85,7% das pacientes deste grupo retardaram seu parto em mais de 72 horas, enquanto que isso ocorreu em apenas 36,4% das gestantes do Grupo Controle/Placebo. O período entre o início do trabalho de parto e o parto é extremamente importante para a administração do corticoide antenatal. Meis et al. 26 (A) conduziram um estudo randomizado, controlado, duplo-cego, com a 17-α-hidroxiprogesterona (250 mg intramuscular por semana a partir de 16 a 20 semanas até a 36ª semana de gestação). Um total de 463 gestantes de alto risco (história de parto prematuro anterior) foi incluído. Os autores evidenciaram uma redução de 42% na incidência de partos abaixo de 32 semanas no Grupo da Progesterona. O estudo também sugeriu que necessitariam apenas cinco a seis mulheres tratadas para prevenir um nascimento antes de 37 semanas da gestação. Apesar de não ter sido demonstrada uma redução da mortalidade neonatal, houve uma diminuição significativa na incidência de algumas complicações, tais como: enterocolite necrotizante, hemorragia intraventricular e necessidade de suplementação com oxigênio. Uma revisão realizada por Dodd e Crowther 5 (A) mostra que os estudos demonstram uma redução na incidência dos partos prematuros abaixo de 34 semanas, tanto quando a progesterona é utilizada em pacientes com história de parto prematuro anterior, como naquelas com comprimento do colo diminuído. Porém, em nenhum dos casos e estudos, demonstrou-se uma redução significativa na mortalidade perinatal. É importante salientar que o número de recém-natos disponível para análise não tem poder suficiente para detectar diferenças confiáveis nos marcadores de morbimortalidade neonatais. Recentemente foi publicado um estudo multicêntrico, randomizado, controlado, duplo-cego, realizado por Hassan et al. 27 (A), quanto ao uso da progesterona natural em gestantes com comprimento do colo de 10 a 20 mm. O uso do gel de progesterona via vaginal era iniciado entre 20 a 23+6 semanas de gestação, assim como o uso do placebo no Grupo Controle, e continuava até 36 semanas e 6 dias. Esses autores demonstraram uma redução de 45% na incidência de partos antes de 33 semanas no Grupo da Progesterona (8,9 versus 16,1%), com número necessário para tratar (NNT) de 14. Esse grupo também apresentou incidência significativamente menor de partos abaixo de 28 (redução de 50%) e 35 semanas (redução de 38%). Quanto aos desfechos perinatais, foi demonstrada uma redução na porcentagem de nascidos com menos de g (6,4 versus 13,6%), assim como menor frequência da Síndrome do Distress Respiratório e de qualquer evento de morbimortalidade neonatal (7,7 versus 13,5%). Diagnóstico e tratamento das infecções urogenitais Já está bem estabelecido pela literatura que o tratamento de gestantes com bacteriúria assintomática reduz a incidência de parto prematuro 28 (A). Portanto, o exame de cultura da urina deve ser realizado no primeiro trimestre para as gestantes. O mesmo não foi comprovado no caso das infecções do trato genital. Apesar de Carvalho et al. 29 (B) terem demonstrado uma incidência três vezes maior de parto prematuro nas pacientes com vaginose quando comparadas àquelas sem vaginose bacteriana, estudos atuais mostram pequena ou nenhuma redução na incidência de partos prematuros ao se tratar essa infecção (A). Carey et al. 34 (A) realizaram um estudo randomizado, duplo-cego, controlado com gestantes com diagnóstico de vaginose bacteriana. Esses autores demonstraram não haver uma redução do risco de parto prematuro com o tratamento para vaginose bacteriana, seja no caso das pacientes de baixo risco como para aquelas com história anterior de nascimento antes de 37 semanas. As mesmas pacientes foram rastreadas para tricomoníase, e o tratamento dessa infecção não demonstrou ser capaz de reduzir o risco de parto prematuro 35 (A). Cerclagem Em mulheres com história compatível com incompetência istmocervical, a cerclagem em geral é fortemente recomendada 36 (B). Contudo, atualmente, acredita-se que a incompetência cervical frequentemente não se mostra como uma entidade clínica bem definida, podendo fazer parte de uma complexa síndrome que leva ao parto prematuro 37 (B). Além disso, existem poucos estudos bem conduzidos que demonstram a eficácia da cerclagem nesses casos 38,39 (A). O único a demonstrar algum benefício foi o estudo multicêntrico do Royal College of Obstetrics and Gynecology, que foi realizado entre 1981 e (A). Foram incluídas gestantes com fatores de riscos diversos, sendo que o único grupo que demonstrou redução no risco de parto prematuro com a cerclagem foi o das pacientes com história de três ou mais perdas fetais no segundo trimestre. Em relação às gestantes com colo curto ao ultrassom transvaginal, alguns estudos já foram realizados. Owen et al. 40 (A) desenvolveram um estudo multicêntrico, randomizado, controlado, com gestantes de alto risco (história de parto prematuro anterior) e medida do colo inferior a 25 mm. Trezentas e uma FEMINA Setembro 2011 vol 39 nº 9 447

6 Dória MT, Spautz CC gestantes foram randomizadas para serem ou não submetidas à cerclagem. Esse estudo não demonstrou benefício significativo na realização da cerclagem em prevenir o parto prematuro antes de 35 semanas. Porém, quando analisadas apenas as gestantes com colo abaixo de 15 mm, a cerclagem foi benéfica. Em uma metanálise realizada por Berghella et al. 41 (A) (4 estudos randomizados, somando 552 gestantes), não houve benefício da cerclagem quando realizada nas pacientes com colo curto, porém sem história prévia de parto prematuro. Entretanto, no caso das gestantes com história de parto prematuro, a metanálise mostrou benefício da cerclagem tanto para as pacientes com colo menor que 15 mm como para aquelas com medidas entre 16 e 24 mm. É importante ressaltar que a grande limitação desse estudo está no número de pacientes incluídas, o qual não tem poder suficiente para algumas aferições. São necessários, portanto, estudos randomizados, controlados com maior número de pacientes. Conclusão O parto prematuro representa um dos maiores desafios da atualidade para os obstetras. Apenas o conhecimento de seus fatores de risco não reduz a sua incidência, e diversos estudos foram realizados nos últimos anos com o objetivo de predizer ou prevenir sua ocorrência. Em relação às gestantes de alto risco para parto prematuro e apresentando sintomas, é indicado pela literatura atual que seja feito um rastreio com a medida do comprimento do colo por meio do ultrassom transvaginal. Sabendo que as pacientes com medida acima de 30 mm apresentam um risco de parto prematuro em sete dias ou abaixo de 32 e 35 semanas muito pequeno 20,23,25 (B), pode-se evitar internamentos e intervenções desnecessárias. Para aquelas com medida inferior a 30 mm, deve ser realizada a pesquisa da fibronectina fetal na secreção cervical. As gestantes com medidas entre 16 e 30 mm e fibronectina negativa também são classificadas como de baixo risco. Porém, aquelas com colo menor que 15 mm ou comprimento entre 16 e 30 mm, mas fibronectina positiva, apresentam alto risco de parto prematuro nas próximas 48 horas, 7 dias e antes de 32 semanas 20,23,25 (B). Portanto, este subgrupo deve receber cuidados especiais: internamento, rastreio de infecções, realização de corticoide antenatal e tocolíticos (se necessário). No que diz respeito às gestantes assintomáticas, porém com fatores de risco para parto prematuro (em especial, história anterior de parto antes de 37 semanas), indica-se a realização da medida do comprimento do colo por meio do ultrassom transvaginal entre 22 e 24 semanas 11,19,21,22,42 (B). Não se aconselha que seja realizado o teste da fibronectina, pois apresenta baixas taxas de sensibilidade nesses casos. O uso da progesterona parece ser benéfico nas pacientes de alto risco para parto prematuro, apesar de ainda não haver evidência de diminuição na mortalidade perinatal 4,26 (A) talvez por ainda não existirem estudos com número de recém-natos com poder suficiente para analisar adequadamente esse desfecho. Ainda mais recomendável é o uso da progesterona para as pacientes de alto risco com colo curto 27 (A). A realização de cerclagem nas pacientes de alto risco com comprimento do colo menor que 25 mm parece trazer algum benefício, porém são necessários estudos multicêntricos com número maior de pacientes para que seu uso seja definitivamente recomendado. Desde 1980, a incidência de recém-natos prematuros tem aumentado em alguns países ou pouco se modificou em outros, apesar dos avanços tecnológicos. Nos últimos anos, estabeleceramse novos marcadores de predição e foram publicados estudos mais bem conduzidos no que diz respeito ao que pode ser feito para prevenir o parto antes de 37 semanas, o que poderá levar, enfim, a uma diminuição na incidência de nascimentos prematuros. Leituras suplementares 1. Stella CL, Bennet MR, Devarajan P, Greis K, Wyder M, Macha S, et al. Preterm labor biomarker discovery in serum using 3 proteomic profiling methodologies. Am J Obstet Gynecol. 2009;201:387.e Passini RJ, Tedesco RP, Marba ST, Cecatti JG, Guinsburg R, Martinez FE, et al. Brazilian multicenter study on prevalence of preterm brith and associated factors. BMC Pregnancy Childbirth. 2010;10: Da Fonseca ESB, Bittar RE, Zugaib M. Prevenção do Nascimento Prematuro: Importância da Monitorização das Contrações Uterinas. Rev Bras Ginecol Obstet. 199;21(9): Da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MHB, Zugaib M. 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