A CONTRIBUIÇÃO DA LASERTERAPIA DE BAIXA POTÊNCIA (LBP) NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO UMA REVISÃO LITERÁRIA.

1 A CONTRIBUIÇÃO DA LASERTERAPIA DE BAIXA POTÊNCIA (LBP) NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO UMA REVISÃO LITERÁRIA. THE CONTRIBUTION OF LOW HARNESS LASERTHERAPY (LLH) FOR TREATING PRESSURE ULCERS: LITERARY REVIEW. Aroldo Junio Guimarães Souza 1, Eliziário Estevam Aguiar 2, Lorenna Pereira Batista 3, Giselle Freitas Barbalho 4. 1- Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) - Governador Valadares-MG. Email: junio007@hotmail.com 2- Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) - Governador Valadares-MG. Email: eliziarioeandrea@hotmail.com 3- Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) - Governador Valadares-MG. Email: lorens_01@hotmail.com 4- Orientadora e Profª. da Faculdade de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) - Governador Valadares-MG; Especialista em Fisioterapia Dermato Funcional e Mestranda em Bioengenharia. Email: gisellebarbalho@yahoo.com.br Resumo Feridas como úlceras de pressão (UP), possuem elevada incidência e importância clínica devido à alta freqüência com que ocorrem e, também, ao alto custo dos tratamentos face à demora da cicatrização; por isso, tem merecido a atenção de pesquisadores em relação à cura. Como forma de auxiliar o processo de cicatrização das UP s, recursos fisioterapêuticos vêm sendo utilizados. Dentre esses, a LBP tem sido uma modalidade favorável à cicatrização de feridas, por controlar sinais e sintomas do processo inflamatório, incrementar a proliferação de fibroblastos e a síntese de colágeno. Diante da alta incidência das UP s e dos efeitos fisiológicos do laser sobre o processo cicatricial, este trabalho objetivou, através de uma revisão bibliográfica datada de 1998 a 2008, demonstrar a contribuição da LBP no tratamento de úlceras de pressão. A LBP caracteriza-se pela aplicação terapêutica de lasers com potência < 500 mw para o tratamento de doenças e lesões utilizando dosagem < 35 J/ cm², considerada baixa para efetuar aquecimento detectável nos tecidos irradiados. Pesquisas feitas em portadores de lesões dérmicas de membro inferior, verificaram que a cicatrização das feridas do grupo tratado com a LBP, ocorreu em menor período sem recidivas e com redução ou ausência de complicações associadas. Em relação à utilização da LBP aplicada ao tecido cutâneo, observou-se resultados positivos com a terapia. Porém, uma das incertezas sobre os efeitos terapêuticos do laser pairam sobre a dosagem ideal. Isso ressalta a importância de mais pesquisas em relação aos parâmetros utilizados na LBP. Palavras chave: Úlceras de pressão. Cicatrização. Laser de baixa potência. Abstract Wounds like pressure ulcers, have an elevated incidence and as well as clinical importance, due to the high frequency with which they take place and, also, of the high cost of the treatments face to the delay of the scarring; therefore, it has been deserving the researchers' attention regarding the cure. In order to help the process of scarring the ulcers of pressure, physical therapists have come up with some resources. Among those, the LLH has been a favorable kind to the scarring of wounds, because it controls signs and symptoms of the inflammation, developing the proliferation of fibroblastics and the synthesis of collagen. In results to the high incidence of the PU's and of the physiologic effects of the laser on the process of scarring, this work aimed, through a bibliographical dated revision from 1998 to 2008, to demonstrate the contribution of the LLH in the treatment of ulcers of pressure. The LLH is known for the therapeutic application of lasers with power <500 mw for the treatment of diseases and injuries when a dosage of <35 J// cm ² is being used, consired low to effecuate enough heating in the tissues. Researches done in the patients who have dermic injuries in the inferior member, checked that the healing of wounds of the treated group the LLH, took place in less period without recurrences and with reduction or absence of associate complications. Among the attended ones, 70 % obtained cure. As far as the use of the LLH apllied on the cutaneous tissues, researchers observed positive results with the therapy. One of the uncertainties over the therapeutic effects of the laser is the ideal dosage. That emphasizes the importance of more researches regarding the methods used in the LLH. Key Words: Ulcers of pressure. Scarring. Low harness lasers.

2 1. Introdução A pele é o maior órgão do corpo humano, tendo a função de revestir o organismo, assim como protegê-lo de agentes externos (SOUZA et al., 2005). Segundo Blanes (2004), a pele é dividida em duas camadas distintas, a epiderme e a derme, firmemente unidas entre si. Quando ocorre uma interrupção da continuidade dessas camadas, seja em maior ou menor extensão, tem-se uma ferida. As feridas (ou lesões cutâneas) podem ser definidas como o resultado de ilimitada variedade de injúrias traumáticas, isquêmicas, cirúrgicas e, por fim, as pressóricas, onde está a úlcera de pressão (UP), caracterizada por uma agressão na estrutura histo-fisiológica do tecido tegumentar (TAYAR; PETERLINI e PEDREIRA, 2007). De acordo com Blanes et al. (2004), as UP s são definidas como lesões cutâneas ou de partes moles, superficiais ou profundas, de etiologia isquêmica secundária a um aumento de pressão externa, usualmente, sobre uma proeminência óssea. Feridas, como as úlceras de pressão, possuem grande importância clínica em função da alta freqüência com que ocorrem, da morbidade, da proliferação bacteriana em um grande número delas e, também, do alto custo dos tratamentos face à demora dos mesmos quando para a obtenção de uma cicatrização por segunda intenção (WOUK et al., 1998). A cicatrização de feridas é um processo complexo que tem, ao longo dos anos, merecido a atenção de pesquisadores, principalmente, nos fatores relacionados ao processo de cura (FERNANDES et al., 2007). De acordo com Costa et al. (2005), nos EUA, o impacto econômico do tratamento de UP s é estarrecedor. Recentes estimativas de custo do tratamento (clínico e cirúrgico) de UP s revelaram custo médio hospitalar de US$ 21.675. Além disso, quando um paciente com fratura de colo de fêmur desenvolve uma úlcera de pressão, os encargos hospitalares aumentam em média US$10.986 por paciente. No paciente cirúrgico, o grande impacto nos custos de internação parece ser a presença ou não de complicações pós-operatórias, as quais podem alterar, significativamente, o período de internação e, conseqüentemente, os custos da mesma. No Brasil, as feridas acometem a população de forma geral, independente de sexo, idade ou etnia, determinando um alto índice de pessoas com alterações na integridade da pele, constituindo assim, um sério problema de saúde pública (MORAIS; OLIVEIRA e SOARES, 2008). Em um estudo feito por Rogenski e Santos (2005), analisou-se, a incidência de UP s, no Hospital Universitário da USP, onde 211 pacientes considerados de risco para o desenvolvimento de UP s, foram acompanhados durante os três meses consecutivos. Desses, 84 desenvolveram um total de 134 UP s, representando incidência global de 39,8%. Contudo, o surgimento de feridas onera os gastos públicos e prejudica a qualidade de vida da população, dificultando a evolução do indivíduo no programa de reabilitação, o retorno ao trabalho e as atividades de lazer. Por isso, o interesse em se tratar feridas como as UP s (FERNANDES et al., 2007). Além de medidas preventivas, como por exemplo, o cuidado da pele e o reposicionamento no leito, existem recursos fisioterapêuticos para o tratamento destas

3 úlceras, entre eles, o laser de baixa potência (LBP) (ROCHA; MIRANDA e ANDRADE, 2006). A laserterapia tem encontrado aplicação nas áreas da saúde e sua utilização surgiu como conseqüência natural de seus efeitos fisiológicos. Suas principais indicações são todos os quadros patológicos em que se objetiva uma melhor qualidade e maior rapidez do processo reparacional (ROCHA et al., 2007). O tratamento através da terapia de LBP tem sido, para os fisioterapeutas, um recurso muito utilizado no processo de cicatrização dos diversos tipos de feridas (FERNANDES et al., 2007). Os primeiros tratamentos de úlceras com LBP foram realizados durante o final da década de 60 e ínicio dos anos 70, utilizando-se laser HeNe, com doses de até 4J/cm², onde obtevese, como resultados, uma melhor cicatrização. Nas décadas seguintes, os efeitos da laserterapia foram avaliados no tratamento de vários tipos de feridas e lesões ulceradas, com resultados positivos, principalmente nos casos mais crônicos e de difícil resolução (ARAÚJO et al., 2008). De acordo com Tavares, Mazzer e Pastorello (2005), o efeito cicatrizante da laserterapia ocorre devido ao estímulo à microcirculação e à angiogênese, e a maior produção de fibras de colágeno. Diante da alta incidência das UP s e dos efeitos fisiológicos do laser sobre o processo cicatricial, este trabalho objetivou, através de uma revisão bibliográfica, demonstrar a contribuição da laserterapia de baixa potência no tratamento de úlceras de pressão. 2. Metodologia Para a construção deste artigo de revisão, a metodologia adotada foi uma pesquisa bibliográfica, sendo o material coletado de artigos e revistas científicas, livros e sites de internet (Google acadêmico, Scielo e Lilacs), nos idiomas português e inglês, datados de 1998 à 2008. 3. Desenvolvimento A pele é o órgão mais extenso do nosso corpo, e tem como suas principais funções a proteção, atuando como uma barreira química e mecânica. É um órgão sensorial vital para percepção de pressão, dor e temperatura, participando da termorregulação, além de excretar água e eletrólitos (TAYAR; PETERLINI e PEDREIRA, 2007). Também chamada de sistema tegumentar, a pele possui duas camadas. A epiderme é a camada mais externa e é organizada em subcamadas. À medida que as camadas mais superficiais são eliminadas, as mais profundas são restauradas por divisão celular. A derme é a camada mais profunda, formada por uma espessa camada de tecido conjuntivo e que se estende da epiderme até o tecido subcutâneo. Possui muitos vasos sangüíneos, vasos linfáticos e nervos. Os plexos vasculares da derme fornecem sangue para a epiderme, sem penetrá-la (BLANES, 2004). A derme possui células importantes, entre elas, os fibroblastos, que são ativados durante o processo de cicatrização e responsáveis pela síntese de colágeno (GUIRRO e GUIRRO, 2004). Segundo Guirro e Guirro (2004) e Rocha (2004), o colágeno é a principal proteína da matriz extracelular da derme, perfazendo, aproximadamente, de 25 a 30% da massa protéica total do organismo. Possui um papel fundamental no arcabouço extracelular, na

4 resistência e integridade estrutural dos tecidos e órgãos. A interrupção da continuidade de uma das camadas da pele, independente da causa, caracteriza-se como uma ferida (SOUSA e SANTOS, 2007). Segundo Blanes (2004) e Rocha (2004), as feridas podem ser classificadas, de acordo com o tempo de reparação tissular, em agudas e crônicas. As feridas agudas são originadas de cirurgias ou traumas, e a reparação ocorre em tempo adequado, sem complicações. As feridas crônicas são aquelas que não são reparadas em tempo esperado e apresentam complicações, principalmente, na síntese de colágeno. O que proporciona a resistência tensional à ferida não é a quantidade de colágeno, mas o entrecruzamento de suas fibras. A deposição das fibras de colágeno no processo de cicatrização encontra-se desorganizada, diferente do tecido circundante à ferida, como ocorre nas UP s (GOGIA, 2003). Segundo a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), as UP s se classificam em estágios de I a IV, compreendendo desde um leve eritema da pele intacta, até a perda da espessura total da pele, associados, ou não, a uma necrose (MORO et al., 2007). A dificuldade no processo cicatricial ocorre nos seus estágios iniciais, onde se observa uma acentuação do edema, uma diminuída proliferação vascular e uma redução significativa de elementos celulares, tais como leucócitos, macrófagos e fibroblastos (NASCIMENTO et al., 2006). De acordo com Salgado et al. (2007), o processo cicatricial consiste em uma perfeita e coordenada série de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a restauração tissular. O processo de cicatrização fisiológico possui três fases, sendo estas, fase inflamatória (com duração de 1 a 4 dias), a fase de proliferação (compreende um período entre 5 e 20 dias) e, a última fase chamada de amadurecimento ou remodelação, que começa a partir do 21º dia e pode durar meses (HATANAKA e CURI, 2007). Feridas crônicas como as UP`s, não seguem o curso esperado de cicatrização, apesar dos cuidados adequados, pois são exarcebadas por uma variedade de fatores. A presença de tecido necrótico em uma UP prejudica, significativamente, a cicatrização, pois aumenta a probabilidade de infecção, interferindo na contração da ferida e resultando em um processo de cicatrização prolongado (GOGIA, 2003). Como forma de auxiliar o processo de cicatrização das UP s, recursos fisioterapêuticos vêm sendo comumente aplicados em clínicas e hospitais de grandes centros. Dentro destes recursos, a LBP tem sido sugerida como uma modalidade favorável à promoção da cicatrização de feridas, por ser capaz de controlar sinais e sintomas do processo inflamatório, incrementar a proliferação de fibroblastos, a síntese de colágeno e a reepitelização (ARAÚJO et al., 2008). Os efeitos da LBP são baseados nos mecanismos não térmicos, ou seja, a partir da interação da luz com o tecido, promovendo efeitos de biomodulação das fibras de colágeno (ALBERTINI et al., 2002). O Laser é uma luz amplificada produzida por radiação eletromagnética que se manifesta como luz monocromática e apresenta ondas no mesmo comprimento e, portanto, somam energia. A designação Laser, originou-se da abreviação de Light Amplification by Stimulated

5 Emission of Radiation (Amplificação de luz pela emissão estimulada de radiação) (ROCHA, 2004). A LBP é um termo que define a aplicação terapêutica de lasers com potência relativamente baixa (< 500 mw) para o tratamento de doenças e lesões utilizando dosagem (normalmente < 35 J/ cm2) considerada baixa demais para efetuar qualquer aquecimento detectável nos tecidos irradiados (KITCHEN, 2003). Os LBP e os seus respectivos comprimentos de onda mais utilizados na prática fisioterapêutica são os de Hélio-Neônio (HeNe) 632,8 nm; Arseneto de Gálio (AsGa) 904,0 nm; e, os mais recentes no mercado que são os de Alumínio-Gálio-Indio-Fósforo (AlGaInP) 670,0 nm e Arseneto-Gálio-Alumínio (AsGaAl) 830,0 nm (GUIRRO e GUIRRO, 2004). O comprimento de onda é a distância entre a crista de duas ondas adjacentes. Elas determinam o quanto de freqüência terá em um ciclo. Tem um papel importante em relação à profundidade da atuação do LBP, pois quanto maior o comprimento de onda, maior profundidade de atuação ele terá, e quanto menor o comprimento de onda, menor será a sua profundidade de atuação (KITCHEN, 2003). Contudo, Guirro e Guirro (2004), relatam que o laser de AsGa (904 nm) apresenta um poder de penetração maior (próximo de 1,0 mm de profundidade, com 50% da radiação incidente), quando comparado ao laser de HeNe (632,8 nm), aproximadamente, 0,40 mm. Apesar da vantagem de maior penetração, o laser de AsGa apresenta a desvantagem em emitir radiação somente no modo pulsado, o que diminui, significativamente, a energia depositada. Devido a isso, atualmente tem-se dado preferência aos equipamentos de emissão contínua. Low e Red (2001), mostraram que comprimentos de onda de 660, 820 e 870 nm encorajavam os macrófagos a liberar fatores que estimulavam a proliferação de fibroblastos acima dos níveis de controle, enquanto que os de comprimentos de onda de 880 nm causavam inibição. Em relação às diferentes profundidades, Guirro e Guirro (2004), ressaltam que diferentes estudos relacionam a profundidade de penetração com diferentes percentuais (ou níveis) de energia, como por exemplo, para atingir de 9,7 a 14,2 mm da espessura cutânea é necessário uma aplicação de 1% de energia incidente. Com isso, as respostas desencadeadas pela radiação laser nos tecidos biológicos relacionam-se, diretamente, com o comprimento de onda e o nível de energia depositado (também chamado de intensidade), determinando, assim, os efeitos bioestimulantes. Agne (2005), descreve que as intensidades do Laser variam de acordo com o estágio do processo inflamatório, ou seja, o efeito e sua fase. O efeito analgésico corresponde a uma intensidade de 2 a 4 J/cm², antiinflamatório 1 a 3 J/cm², cicatrizante 3 a 6 J/cm² e circulatório de 1 a 3 J/cm². A fase aguda corresponde a uma dose de 1 a 3 J/cm², subaguda de 3 a 4 J/cm² e crônica de 5 a 7 J/cm². De acordo com Webb, Dyson e Lewis (1998), freqüentemente, tem sido empregadas na prática clínica, a intensidade de 4 J/cm2 no tratamento de feridas e úlceras para obter uma melhor visão sobre o efeito. Fernandes et al. (2007), verificaram a eficácia do LBP HeNe (632,8 nm, com dose de 6 J/cm2) em um tempo de 4 minutos, de forma

6 pontual, em dois pacientes diabéticos, com úlcera há mais de 6 meses. Foi aplicado em apenas um paciente, ficando evidenciado o progresso da reparação tecidual em, aproximadamente, 50% da área, quando comparada ao paciente que não recebeu a terapia laser, mostrando a ação cicatrizante do tratamento no processo de cura de ferida. Em estudos de casos, Simunovic, Ivankovich e Depolo (2000), verificaram a eficácia do Laser de HeNe no processo de cicatrização cutânea em várias regiões do corpo de pacientes e tiveram como resultado melhora entre 25% a 35% da ferida pelo tratamento com laser quando comparado ao não tratado no mesmo período, além de diminuição da dor e recuperação funcional acelerada. A radiação pela modalidade de HeNe estimula a produção de colágeno pelos fibroblastos podendo aumentar essa síntese, em até quatro vezes o normal (ORTIZ et al., 2001). A técnica de aplicação do laser varia conforme as características das feridas, levandose em conta o aspecto do leito da mesma e, principalmente, sua dimensão. O laser é aplicado com uma caneta perpendicular ao tecido lesado. A aplicação direta (também chamada de pontual) sobre a pele promove máxima transferência de energia laser. Em lesões pequenas (onde apresenta-se apenas um eritema), a aplicação deve ser feita diretamente sobre a área lesionada. No caso de feridas extensas, a lesão pode ser dividida em quadrantes de cerca de 1 a 2cm 2, e cada porção é irradiada, separadamente (MOURA; SILVA e GODOY, 2005). Outra forma de aplicar o laser é mover a caneta continuamente sobre a superfície, técnica conhecida como varredura. Indicada para lesões dermatológicas como as UP s, ela deve ser mantida afastada a alguns centímetros da lesão, para que se evite um processo doloroso ou contaminação da ferida. Esta técnica requer muita atenção dos fisioterapeutas, no que diz respeito ao estabelecimento da determinação da dose a ser empregada, o tamanho e a profundidade da área lesada, a velocidade da mão para movimentar a caneta aplicadora, o tempo de aplicação e a manutenção da distância, para a eficácia do tratamento (AGNE, 2005). Segundo Rocha et al. (2007), a aplicação pontual do LBP do tipo AsGaAl (830 nm) em diferentes densidades de energia, reduziu o edema e o infiltrado inflamatório, além de contribuir para uma maior expressão de fibras colágenas e elásticas durante o processo cicatricial. Em um relato de caso, Stefanello e Hamerski (2006), demonstraram que o efeito da irradiação laser com o comprimento de onda de 904 nm, 6 J/cm2, 45 mw, 2 vezes por semana, durante 7 semanas, no processo de cicatrização da UP localizada no calcâneo há 3 meses, houve a cicatrização completa da mesma. O resultado foi obtido através de medição com régua de papel milimetrado e registro fotográfico a cada sessão, sugerindo que, a terapia por LBP, acelera o processo de cicatrização da úlcera. Araújo et al. (2008), realizaram um estudo com um eqüino fêmea da raça Mangalarga Marchador, 9 meses de idade e com 3 úlceras no membro posterior esquerdo. Neste estudo, utilizou-se o LBP Arseneto de Gálio (904 nm), 4 J/cm2, com tempo de aplicação de 26 segundos por ponto, durante 8 semanas. Os resultados mostraram que após o início da laserterapia, as UP s evoluíram quanto a presença de tecido de granulação, coloração e grau de epitelização, sugerindo a eficácia do

7 laser em aprimorar o processo de cicatrização das UP s. Pesquisa feita em portadores de lesões dérmicas de membro inferior verificou que o tratamento com LBP, ocorreu em menor período sem recidivas e com redução ou ausência de complicações associadas. Dos atendidos, 70% obteve cura e 30% apresentou quadro de melhora. O grupo tratado apenas com procedimentos clínicos resultou em valores de 38% de cura, 48% de melhora e 14% de não recuperado (ORTIZ et al., 2001). De acordo com Demir, Yaray e Mehmet (2004), o tratamento com a LBP acelera as reações bioquímicas, a atividade fibroblástica, o metabolismo de colágeno e a neovascularização, qualificando, assim, a cicatrização da ferida. 4. Conclusão Em relação à utilização da LBP aplicada ao tecido cutâneo, observou-se resultados positivos com a terapia, pois é um recurso de fácil e rápida aplicação, além de estimular o processo de cicatrização das feridas. Muitos trabalhos têm sido realizados para melhor entendimento dos efeitos terapêuticos da laserterapia. Uma das muitas incertezas sobre os efeitos terapêuticos do laser pairam sobre a dosagem ideal a ser utilizada durante as aplicações. Nas pesquisas científicas, tanto os valores de comprimento de onda quanto os de densidade de energia variam, não se encontrando uniformidade. Isso ressalta a importância de mais estudos e pesquisas em relação aos parâmetros utilizados na LBP, para que se tenha uma maior efetividade na conduta fisioterapêutica. 5. Referências AGNE, J. E. Eletrotermoterapia: teoria e prática. 2. ed. Santa Maria: Orium, 2005. 336 p. ALBERTINI, R.; CORREA, F. I.; RIBEIRO, W. et al. Análise do efeito do laser de baixa potência (As-Ga-Al) no modelo de inflamação de edema de pata em ratos. Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v. 3, n. 1, p. 5-15, Jan/Fev 2002. ARAÚJO, A. R.; CHAVES, M. E. A.; LEAL, B. B. et al. Efeitos do laser de baixa potência no tratamento de úlceras de pressão em eqüino. Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v. 9, n. 1, p. 59-63, Jan/Fev. 2008. BLANES, L. Tratamento de feridas. Cirurgia vascular: guia ilustrado. São Paulo: ed. Baptista- Silva JCC, 2004. BLANES, L.; DUARTE, I. S.; CALIL, J. A. et al. Avaliação clínica e epidemiológica das úlceras por pressão em pacientes internados no Hospital São Paulo. Revista Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 50, n. 2, p. 182-187, Set 2004. COSTA, M. P.; STURTZ, G.; COSTA, F. P. P. et al. Epidemiologia e tratamento das úlceras de pressão: experiência de 77 casos. Acta Ortopédica Brasileira, v. 13, n. 3, p. 124-133, 2005. DEMIR, H.; YARAY, S.; MEHMET, K. et al. Comparison of the effects of laser and ultrasound treatments on experimental wound healing in rats. Journal of Rehabilitation Research & Development, United States, v. 41, n. 5, p. 721-728, Sep/Oct 2004. FERNANDES, P.; GUERINO, M. R.; GUERINO A. C. et al. Efeitos do laser de HeNe na cicatrização de úlceras varicosas em pacientes diabéticos. Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v.8, n.6, p. 436-441, Nov/Dez 2007. GOGIA, P. P. Feridas: Tratamento e cicatrização. 1. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. 192 p. GUIRRO, E. C. O.; GUIRRO, R. R. J. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos, patologias. 3. ed. Barueri: Manole, 2004. 560 p. HATANAKA, E.; CURI, R. Ácidos graxos e cicatrização: uma revisão. Revista Brasileira de Farmacologia, São Paulo, v. 88, n..2, p. 53-58, Out 2007.

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