ASSOCIAÇÃO CATARINENSE DE PÓS GRADUADOS E PÓS GRADUANDOS EM ODONTOLOGIA RAFAELA LOPES BALDI

ASSOCIAÇÃO CATARINENSE DE PÓS GRADUADOS E PÓS GRADUANDOS EM ODONTOLOGIA RAFAELA LOPES BALDI O EMPREGO DOS INSTRUMENTOS ROTATÓRIOS DE NÍQUEL-TITANIO NO RETRATAMENTO DOS CANAIS RADICULARES: REVISÃO DA LITERATURA JOINVILLE - 2010

RAFAELA LOPES BALDI O EMPREGO DOS INSTRUMENTOS ROTATÓRIOS DE NÍQUEL-TITANIO NO RETRATAMENTO DOS CANAIS RADICULARES: REVISÃO DA LITERATURA JOINVILLE 2010

RAFAELA LOPES BALDI O EMPREGO DOS INSTRUMENTOS ROTATÓRIOS DE NÍQUEL-TITANIO NO RETRATAMENTO DOS CANAIS RADICULARES: REVISÃO DA LITERATURA Monografia apresentada a Associação Catarinense de Pós Graduados e Pós Graduandos em odontologia, para obtenção de título de especialista em Endodontia. Orientador: Prof. Fábio Duarte da Costa Aznar JOINVILLE - 2010

AGRADECIMENTOS À DEUS, pela coragem e companhia constante. Por permitir que eu não desistisse ou me desviasse de minhas metas, me dando o alicerce de sua Palavra, que me capacitou a enfrentar a distância, a ausência e as dificuldades em todas as circunstâncias. Aos meu Pais, Américo e Dirce, por tornarem mais este sonho possível, pela dedicação, preocupação e incentivo que foram muito importantes durante esses 24 meses. Com vocês, aprendi muitas e muitas coisas, muitos valores guardei e muitas vitórias já conquistei. E essa é só mais uma... Obrigada!!! Aos Professores, todos que estiveram presentes nesta jornada, por estarem sempre disponíveis para esclarecer minhas dúvidas e me incentivar a enfrentar novos desafios, ajudando-me a tornar uma profissional melhor Ao meu Orientador, Fábio Aznar, obrigada por tudo que você me proporcionou sempre com seu imenso carinho e atenção, se mostrou um profissional de visão, acessível, entusiasta e motivador desse que foi o meu primeiro passo para um desenvolvimento profissional promissor. Sempre colocando todo seu infindável conhecimento e paciência ao nosso dispor. Saber compartilhar os conhecimentos é um dom dos grandes! Uma pessoa aquém projeto meu futuro. Infinitamente, obrigada!!! Aos meu amigos, Shirley, Daniela, Kelly e Laércio, com vocês aprendi que a amizade nasce independente de tempo e lugar. Me mostraram que amizade é sinônimo de certeza e que ter amigos é ter o conforto indescritível de nos sentirmos seguros com uma pessoa, sem ser preciso pesar o que se pensa, nem medir o que se diz. Ao Sr. Lotário e Sra Antônia, assim como todos os funcionários da instituição que proporcionaram um ambiente agradável, pela delicadeza que nos trataram, pelos sorrisos matinais, meu muito obrigada.

RESUMO A realização da terapia endodôntica visa devolver ao elemento dental a fisiologia da mastigação, reparação tecidual periapical e o sucesso clínico. Porém, a maior causa de insucesso endodôntico esta relacionada a uma limpeza deficiente do canal radicular e a inadequada obturação. Estes fatores levam ao retratamento, que por sua vez tem a finalidade de fazer a remoção completa do material obturador, para desta maneira ter acesso ao forame, facilitando assim a limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares. A literatura vem apontando um novo caminho para alcançar parcial ou totalmente este objetivo, o método envolve o emprego de instrumentos rotatórios de níquel-titânio. Portanto, o objetivo desta monografia foi apresentar uma revisão de literatura atualizada acerca das técnicas de desobturação de canais radiculares empregando os instrumentos confeccionado da liga metálica de níquel-titânio. Conforme o exposto na literatura, o sistema Protaper Retratamento demonstra-se ser uma técnica simples e segura para a desobturação dos canais radiculares durante o retratamento, oferecendo uma ótima capacidade de limpeza em um tempo curto. PALAVRAS-CHAVES: Retratamento, instrumentação rotatória, desobturação

ABSTRACT The completion of endodontic therapy aims to restore the dental element physiology of mastication, periapical tissue healing and clinical success. However, the major cause of endodontic failure is related to a poor cleaning and inadequate root canal fillings. These factors lead to retreatment, which in turn is intended to make the complete removal of filling material, thus to have access to the foramen, thereby facilitating cleaning and shaping the root canal system. The literature has been showing a new way to achieve this goal partially or totally, the method involves the use of rotary nickel-titanium. Therefore, the purpose of this monograph was to present a review of current literature about the techniques of root canal removal procedure using instruments made of alloy of nickel-titanium. As the above literature, the ProTaper Retreatment System is proving to be a simple and safe technique for the removal procedure of root canals during retreatment, offering an excellent cleaning capacity in a short time. KEY-WORDS: retreatment, rotary instrumentation, guta percha removal

SUMÁRIO 1. Introdução 09 2. Proposição 12 3. Revisão da Literatura 13 4. Discussão 25 5. Conclusão 31 6. Referencias Bibliográficas 32

9 INTRODUÇÃO A realização da terapia endodôntica visa devolver o elemento dental à fisiologia da mastigação, a reparação tecidual periapical, e conseqüentemente o sucesso clínico (Garcia Jr et al.., 2008). Para tanto, o tratamento endodôntico está diretamente relacionado à obediência a todas as etapas do processo de limpeza do sistema de canais radiculares, que vão desde o diagnóstico, a abertura coronária, o esvaziamento, a odontometria, a limpeza e a modelagem até a completa obturação. Essas diferentes fases podem ser comparadas aos elos de uma corrente, isto é, ocorrendo fracasso em uma delas, o tratamento pode ficar comprometido (Alencar et al.., 2005). As principais causas para o insucesso da terapia endodôntica é a persistência da infecção no sistema de canais radiculares, dificuldades técnicas e falha técnica do operador. A reintervenção endodôntica é eleita a melhor opção para estabelecer condições favoráveis ao processo reparador. O que difere o retratamento da terapia convencional é a remoção do material obturador, enquanto no restante, praticamente envolve todas as etapas da terapia endodôntica. O esvaziamento pode ser realizado por meios mecânicos, térmicos, químicos ou combinações destes. O que irá definir a melhor escolha serão a qualidade da condensação, a anatomia do canal radicular e o limite apical da obturação (Sydney et al., 2008)

10 A literatura vem apontando um novo caminho para alcançar parcial ou totalmente os objetivos do retratamento. O método envolve o emprego de instrumentos rotatórios confeccionados de níquel-titânio, e já há resultados mostrando a contribuição destes. Buscando tornar a automação ainda mais efetiva a Dentsply-Maillefer promoveu mudanças no sistema Protaper, introduzindo o Protaper Universal, incluindo instrumentos próprios para o retratamento: D1 destinado a remoção do material obturador do terço cervical, D2 para o terço médio e D3 para a remoção do material obturador do terço apical (Hammad et al., 2008; Sydney et al., 2008). Estas limas têm secção de corte triangular convexa similar as limas Protaper convencionais S e F, além disso a lima D1 tem uma ponta ativa que facilita sua penetração inicial no material obturador (Huang et al., 2007). Historicamente, o uso de solventes tem sido indicado para facilitar a remoção dos materiais obturadores durante a fase de desobturação dos canais radiculares. Há vários tipos de solventes no mercado como eucaliptol, óleo de laranja e clorofórmio. Este último é um dos solventes mais comumente usados pela sua eficácia, porém existem algumas limitações ao seu uso. Pois tem sido sugerido que o clorofórmio pode ser potencialmente carcinogênico (Saad et al., 2007; Takahashi et al., 2009). Uma das vantagens desta nova técnica, empregando os instrumentos rotatórios de níquel-titânio, é a possibilidade de remover o material obturador sem a necessidade de adicionar solventes de guta percha. Esse simples fato auxilia enormemente o profissional na sua tarefa, pois elimina a formação de um fino filme de guta percha nas paredes do canal radicular. Este por sua vez dificulta a ação do medicamento antisséptico

11 empregado para assegurar a desejada desinfecção do sistema de canais radiculares e o embricamento do material obturador que conclui o retratamento (Krüger et al., 2005; Ferreira et al., 2006; Garcia Jr. et al., 2008). Segundo a literatura, os instrumentos de níquel-titânio vêm se mostrando eficientes e requerem menos tempo quando comparado com instrumentos manuais. Embora a remoção completa da guta percha não ter sido alcançada com esses instrumentos, eles têm um papel importante na remoção do material obturador por sua capacidade de simular curvas e produzir canais mais cônicos necessitando menos tempo (Kumar et al., 2008).

12 PROPOSIÇÃO A finalidade desta monografia foi fazer uma revisão da literatura sobre o sistema rotatórios de níquel-titânio para retratamento Protaper, apresentando o sistema, bem como os artigos que propuseram a pesquisá-lo.

13 REVISÃO DE LITERATURA A seguir, é apresentada uma revisão da literatura em ordem cronológica, pertinente ao assunto a ser pesquisado: VALOIS et al. em 2001 avaliaram in vitro a eficiência do sistema ProFile Taper.04 série 29 no retratamento de canais radiculares curvos. Para isto, foram selecionados 44 dentes primeiros molares inferiores com raízes mesiais apresentando curvatura entre 26 e 40. Os canais radiculares foram instrumentados até lima K #35 e obturados pela técnica de condensação lateral utilizando Sealer 26 como cimento obturador. Em seguida, os dentes foram distribuídos aleatoriamente em 3 grupos : GI Gates Glidden no.2; GII Profile taper.04 série 29 no.6; GIII ProFile taper.04 série 29 no.7. A penetração do instrumento foi medida através de radiografia e observação clínica. De acordo com os dados obtidos, concluiu-se que a lima Profile taper.04 série 29 permite uma maior remoção de material obturador quando comparado com brocas Gates-Glidden. BARRIESHI-NUSAIR em 2002 compararam a limpeza das paredes dos canais radiculares após retratamento feito com limas de níquel titânio (NITI) e aço inoxidável (SS), o tempo e o desvio do canal. 60 caninos foram preparados com a técnica step back e obturados com guta percha e cimento Roth, após foram divididos em dois grupos. No grupo 1 foi utilizado as limas tipo K e clorofórmio e no grupo 2 Profile.04 e clorofórmio. O tempo foi cronometrado.

14 Foram feitos RX antes e depois do retratamento. Os dentes foram seccionados longitudinalmente, fotografados, e projetado em uma tela. A quantidade de remanescente foi traçada e medida utilizando o teste t para análise estatística. Os resultados mostraram que não houve diferenças estatisticamente significantes em relação à quantidade de remanescentes nas paredes do canal entre os 2 grupos. Não houve nenhum desvio severo nos canais em nenhum dos métodos testados. Em relação ao tempo houve diferença estatística significante mostrando a técnica manual mais rápida. Em conclusão as duas técnicas mostraram-se similares em remoção ao material obturador, porem a manual foi mais rápida. KRUGER et al. em 2005 avaliaram duas velocidades aplicadas no Profile.04 no tempo de retratamento endodôntico do sistema Thermafil. Foram utilizados 30 caninos inferiores, instrumentados com a técnica step-down e utilizado o profile no terço apical, foi obturado com o sistema Thermafil #40 e cimento AHplus, posteriormente foram divididos em dois grupos, o primeiro utilizou-se a velocidade de 350rpm e o segundo 2000rpm. Os tempos foram submetidos a testes estatísticos ANOVA e T-student. A remoção do material obturador na velocidade de 2000rpm apresentou-se mais rápida que na de 350rpm. BUENO et al. em 2006 testaram a eficiência em in vitro da remoção de guta percha e cimento por instrumentos rotatórios (K3) e manuais usando como solvente o Clorofórmio e Clorexidina gel. 60 dentes bovinos extraídos com canal único foram preparados, obturados e aleatoriamente divididos em 3 grupos de 20 espécimes. A guta-percha e o cimento foram removidos usando

15 as seguintes técnicas: grupo I: Gates-Glidden 3, limas manuais K #30 e Hedströen + clorofórmio; grupo II: K3 + clorofórmio; e grupo III: K3 + Clorexidina gel 2%. Após a desobturação, radiografias foram feitas e digitalizadas. A área total do canal e a área com remanescente de material obturador foram mensuradas em milímetros, usando um sistema de análise de imagem computadorizado (ImageLab). Os dados foram analisados estatisticamente pelos testes de Tukey e ANOVA. Os grupos diferiram estatisticamente com relação à quantidade de material obturador remanescente, apresentando a seguinte sequência de efetividade (do mais para o menos efetivo): grupo I= 15,48%; grupo II= 28,42%; grupo III= 35,96%. Os achados do estudo mostraram que, a despeito da técnica usada na remoção do material obturador, somente 9 dos canais retratados estavam completamente livres de guta-percha e de cimento. O uso de limas manuais de aço inoxidável resultou em uma quantia menor de debris quando comparado ao uso de instrumentos rotatórios de NiTi. FERREIRA et al. em 2006 analisaram a remoção do material obturador e o tempo gasto para atingir o comprimento de trabalho utilizando o sistema Protaper. 36 caninos foram preparados e obturados formando 3 grupos: G1- sistema Thermafil; G2- McSpadden; G3-condensação lateral. Após a remoção do material os dentes foram seccionados longitudinalmente e avaliados por meio de uma câmera acoplada a uma impressora. Os resultados mostraram remoção incompleta do material obturador de todos os espécimes, e houve diferença estatísticamente significante no tempo no grupo obturado com McSpadden em relação aos demais grupos. Os instrumentos Protaper

16 mostraram-se rápidos para atingir o comprimento de trabalho entretanto devese complementar por outra técnica de retratamento. OLIVEIRA et al. em 2006 compararam a remoção de material obturador e o tempo de trabalho quando usado guta-percha AH26 e Resilon Epiphany. 80 dentes extraídos de canal único foram selecionados. A obturação foi removida utilizando com solvente clorofórmio e 2 diferentes sistemas rotatórios (Liberator Files e K3). O remanescente de material obturador das paredes do canal radicular foram digitalizadas e medidas através de um programa de análise de imagens. O grupo obturado com Resilon Epiphany e retratado com K3 demonstrou mínimo material obturador residual nas paredes (p<0,05). Não houve diferença estatística significativa entre guta-percha AH26 e Resilon Epiphany quando as limas Liberator foram usadas (p>0,05). Nos grupos obturados com Resilon Epiphany, a obturação foi removida mais rapidamente que os grupos obturados com guta-percha AH26 (p<0,05). O sistema rotatório K3 foi mais rápido que o Liberator na remoção de ambos, enquanto que o Resilon Epiphany foi efetivamente removido com K3 ou Liberator. SCHIRRMEISTER et al. em 2006 avaliaram a eficiência do sistema FlexMaster, Protaper e Race comparado com as limas Hedström para remoção de guta percha durante o retratamento. Foram utilizados 60 pré-molares inferiores divididos em 4 grupos. O remanescente de material obturador foi fotografado no sentido mesio-distal e vestíbulo-lingual e analisado por software conectado a um microscópio eletrônico. O grupo Race apresentou diferenças estatisticamente significante na remoção da guta percha em relação ao grupo.

17 Hedström e FlexMaster. Protaper e Race mostraram-se mais rápidos no retratamento do que os outros grupos. Foram fraturadas 1 lima Race, 2 Protaper e 2 FlexMaster. AMATUZZI et al. em 2007 avaliaram a eficiência de instrumentos rotatórios no retratamento endodôntico, comparando a capacidade de remoção da guta percha quando usados os seguintes instrumentos: Profile, Protaper, GT, K3, Hero e limas tipo K. Para isto utilizou-se 60 pré-molares inferiores, que foram instrumentados com o sistema GT e posteriormente avaliados: tempo de remoção da guta percha, quantidade de remanescente de material obturador e fratura dos instrumentos. O Profile e K3 removeram mais rapidamente o material obturador. O Gt apresentou menor quantidade de remanescente. O Protaper apresentou 2 fraturas e 1 deformação. GARCIA JÚNIOR et al. em 2007 através de uma avaliação radiográfica verificou a eficiência de diferentes instrumentos rotatórios no retratamento endodôntico. Foram utilizados 60 pré-molares inferiores instrumentados com GT até #30 taper.04 e obturados com a técnica híbrida de Tagger. Para o retratamento foram utilizados os seguintes sistemas: Profile, Protaper, GT, manual, K3, Hero. Foram realizadas radiografias no sentido vestibulolingual, escaneadas e analisadas em computador de acordo com o remanescente de material obturador, as raízes foram divididas em terços e atribuiu-se escores, estes resultados foram submetidos a analise estatística por meio do teste Kruskal-Wallis. Os grupos Profile, Protaper, GT e manual obtiveram os melhores resultados.

18 HUANG et al. em 2007 avaliaram a quantidade de debris apicais que eram formados no retratamento endodôntico quando utilizado o Sistema Protaper. Foram utilizados 45 dentes anteriores, estes preparados e obturados com guta percha e cimento AHPlus e técnica de condensação lateral, depois divididos em 3 grupos: A- guta percha era removida com o Sistema Protaper Retratamento e depois repreparada com limas do Sistema Protaper; B- guta percha era removida com limas Hedstroem e clorofórmio e repraparada com o Sistema Protaper e C- o mesmo método do grupo B só que repraparadas utilizando limas tipo K. Os debris foram coletados e comparados através de análise estatística. As três técnicas demonstraram extrusão apical, porém a o grupo A apresentou diferenças estatísticaments significantes em relação aos outros grupos formando uma quantidade bem menor de debris apicais. Contudo ficou provado que o Sistema Protaper é uma alternativa viável no retratamento endodontico. SAAD et al. em 2007 avaliaram a eficácia de 2 instrumentos rotatórios o Protaper e o K3 em comparação com as limas manuais Hestroem para remoção de guta percha no retratamento de canais radiculares. Foram utilizados 60 dentes com canais únicos preparados com a técnica step-down e obturados através da técnica de obturação lateral usando cimento AHPlus. Estes dentes foram divididos em 3 grupos, com 20 dentes cada. Estes foram seccionados longitudinalmente e com um scanner foram feitas imagens digitais e as áreas com material remanescente foi rastreada usando Ulead Photoimpact7 e calculada usando o software SigmaScan. Os resultados mostraram que os intrumentos rotatórios deixaram menos material

19 remanescente que o instrumento manual. O Protaper e o K3 utilizaram um tempo menor para remoção do material obturador. Não houve diferença estatísticamente significante nos 3 métodos em relação a extrução de debris. Com tudo concluiu-se que Protaper e K3 são mais rápidos e eficientes para remoção de guta percha. DALL AGNOLL et al. em 2008 utilizaram a tomografia computadorizada para analisar a eficiência da remoção de material obturador utilizando diferentes técnicas. Foram utilizados 60 raízes mesiais de molares inferiores, estas foram preparadas pela técnica de step-back e obturadas com cimento AHplus utilizando a técnica hibrida de tigger. Após 6 meses foram divididas em 3 grupos: A- instrumentação manual com limas tipo K; B instrumentação oscilátoria com limas tipo K e C- instrumentação rotatória com sistema Protaper. A Tomografia computadorizada foi utilizada para verificar a quantidade de material antes e depois do procedimento de remoção. A quantidade do material obturador foi calculada automaticamente pelo programa de software da TC, e a diferença entre a inicial e a final é a porcentagem de remanescente. Foi utilizado o teste ANOVA para análise estatística e o qui quadrado para tendência linear. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos na remoção de material obturador. No teste de qui quadrado mostrou diferença estatisticamente significante para o grupo B, que removeu menos de 50% de material obturador. Concluiu-se que nenhuma das técnicas foram eficaz na remoção de material obturador. GIULIANI et al. em 2008 avaliaram a eficiência do sistema Protaper Retratamento, Profile.06 e limas manuais K. Foram utilizados 42 dentes

20 anteriores, que foram preparadas com brocas de NITI e técnica crown-down, obturados com guta percha e cimento. As amostras foram divididas em 3 grupos e o material obturador era removido com solvente em conjunto com dispositivo e técnica. Os canais foram seccionados longitudinalmente e a imagem da superfície radicular foi fotografada. As imagens foram capturadas em formato JPEG. A área do remanescente e o tempo foram calculados através do Kruskal-Wallis e teste de Tukey-Kramer respectivamente. O grupo que utilizou o sistema Protaper retratamento mostrou melhores resultados quanto à retirada de material obturador em comparação aos outros grupos, porém não teve diferenças estatisticamente significantes. Em relação ao tempo os instrumentos de NITI apresentaram-se mais rápidos significantemente que os manuais. Concluiu-se que nenhuma técnica removeu completamente o material obturador e os instrumentos de NITI são mais rápidos que os manuais. HAMMAD et al. em 2008 mediram o volume de remanescente de diferentes materiais obturadores de dentes extraídos utilizando 2 diferentes técnicas. Foram utilizados 80 dentes com canais únicos, estes foram preparados com o Sistema Protaper. Foram divididos em 4 grupos cada um obturado com um material. Grupo 1 guta percha e cimento TubliSeal; grupo 2 pontas e cimento EndoRez; grupo 3 pontas e cimento RealSeal e grupo 4 pontas de guta percha e cimento GuttaFlow. Os dentes foram scanneados e o material obturador foi removido através do sistema Protaper retratamento ou limas tipo K. Os dentes foram scanneados novamente e o volume remanescente foi medido através de micro computed tomography software. Análise estatística mostrou diferenças significantes entre as técnicas de

21 remoção da guta percha e ambas técnicas entre guta percha e outros grupos. O presente estudo mostrou que nenhuma técnica removeu completamente o material obturador. A remoção de guta percha é mais eficaz utilizando limas tipo K. KUMAR et al. em 2008 compararam a ação do GT, Protaper e Race com as limas Hedstroem na remoção de guta percha em retratamentos após insucesso endodôntico. 60 pré molares inferiores foram preparados usando a limas K e obturados usando a técnica de condensação lateral e cimento AHPlus. Foram divididos em 4 grupos: 1- Hedstroem; 2- GT; 3- Protaper e 4- Race. A área de remanescente foi medida no sentido mésio/distal e vestíbulo/lingual. Para análise estatística foi utilizado o teste ANOVA e Kruskal- Wallis. O Grupo Race apresentou diferenças significantes em relação à quantidade de remanescente, mostrando menos material obturador que os demais grupos e mostrou-se também mais rápido na remoção deste material. Concluiu-se que os instrumentos de NITI Race são mais eficientes no retratamento de canais radiculares que Propater, GT e limas Hedstroem SÓ et al. em 2008 analisaram a eficácia do Sistema Protaper Retratamento e das limas manuais na remoção de material obturador e a influência do cimento utilizado. Foram utilizados 60 canais palatinos de 1º. Molares, este obturados com guta percha e cimentos EndoFill ou AHPlus e reinstrumentados. G1- EndoFill/limas manuais; G2- AHPlus/limas manuais; G3- EndoFill/Protaper e G4- AHPlus/Protaper. As amostras foram limpas e avaliadas por microscopia e a quantidade de remanescente foi analisadas por imagens digitalizadas. No terço cervical G3 apresentou mais debris que G1. No

22 terço médio G1 apresentou menos debris. No terço apical as técnicas foram similares e não houve diferenças significantes nos terços de cada grupo. Concluiu-se que todas as técnicas apresentaram debris nos canais após reinstrumentação. SOMMA et al. em 2008 compararam a eficácia de 3 técnicas de instrumentação Mtwo R, Sistema Protaper Retratamento e limas manuais tipo Hedstroem para remover diferentes tipos de material obturador Guta percha, Resilon e Endorez. Noventa premolares unirradiculares foram preparados e divididos em 9 grupos com 10 dentes cada com relação ao material obturador e o instrumento utilizado. Foram registrados os seguintes dados: erros processuais, tempo de retratamento, debris apical e limpeza do canal através de microscopia óptica e microscopia eletrônica de varredura. A análise de regressão linear e três de regressão logística foram realizadas para avaliar o nível de significância. O Mtwo R, Sistema Protaper retratamento e Resilon tiveram um positivo impacto na redução do tempo de retratamento. Mtwo R e Protaper R tiveram a maior quantidade de debris. Usando OSM o Endorez apresentou paredes mais limpas. Em conclusão todos os instrumentos deixaram restos de remanescente e debris independente do material obturador utilizado. Ambos sistemas rotatórios mostraram-se seguros e rápidos no retratamento endodôntico. SYDNEY et al. em 2008 avaliaram a capacidade de remoção do material obturador nos retratamentos com o sistema Protaper universal Retratamento e com a técnica híbrida manual auxiliada pelos instrumentos Pré- Race. Foram utilizados 24 incisivos inferiores, os dentes foram preparados e

23 obturados, foram feitas radiografias no sentido mésio-distal e vestíbulo-lingual e divididos em 2 grupos. Grupo 1 utilizado o sistema Protaper e o grupo 2 a técnica manual. Os dentes foram radiografados novamente nos mesmos sentidos e as imagens foram digitalizadas. A técnica híbrida manual apresentou melhores resultados. PIRANI et al. em 2009 avaliaram através de microscopia eletrônica de varredura a remoção de 2 tipos de material obturador utilizando 3 técnicas diferentes: Pontas de ultrassom, sistema rotatório de NITI, limas manuais. Foram utilizados 36 dentes, o cimento de escolha foi o AHPlus, metade dos dentes foram obturados com guta percha e a outra metade com Thermafil. Estes foram divididos em 3 grupos: 1- limas K; 2- Sistema M-Two e 3- ESI pontas ultrasônicas. As amostras foram seccionadas longitudinalmente e observadas por microscopia eletrônica de varredura. O remanescente, smear layer e debris foram avaliados em cada imagem. O teste de variância Kruskall- Wallis e Mann-Whitney foram utilizados pra avaliar as diferentes técnicas de retratamento. Não houve diferença estatisticamente significante entre as técnicas e nem entre os materiais obturadores.contudo concluiu-se que todas as técnicas se mostraram semelhantes e nenhuma conseguiu remover completamente o material obturador. TAKAHASHI et al. em 2009 compararam a eficiência do sistema rotatório para retratamento Protaper com as limas manuais tipo K com o uso ou não de solvente. Foram usados 40 dentes, foram preparados e obturados pelo mesmo operador, usada a técnica Crow-down, obturação feita com técnica híbrida e usado o óxido de zindo e eugenol como cimento. Estes dentes foram

24 divididos em 4 grupos: Gates-Glidden e Limas K, Gates-Glidden e limas K com clorofórmio, Sistema Protaper Retratamento, Sistema Protaper retratamento com clorofórmio. O tempo foi cronometrado. Os destes foram seccionados longitudinalmente e fotografados. As imagens foram analisadas e o remanescente foi analisados usando o software IMAGE TOOL. Foi utilizado o teste de Kruskall-Wallis na análise estatística, o que mostrou não haver diferenças estatisticamente significante entre as duas técnicas selecionadas, pórem o Sistema Protaper retratamento é mais rápido que as limas manuais. Concluiu-se que as técnicas utilizadas neste estudo são eficazes na remoção de guta percha, porém o sistema Protaper retratamento sem clorofórmio foi mais rápido.

25 DISCUSSÃO O retratamento do canal radicular representa uma modalidade de difícil realização dentro da Endodontia. A remoção do material obturador é de fundamental importância para atingir os objetivos desejados; ele constitui um obstáculo ao repreparo do canal radicular, bem como exige tempo demasiado para sua remoção (Garcia Jr., 2008). A maior causa de insucesso na terapia endodôntica é a persistência de infecção no sistema de canais radiculares. Quanto melhor for a qualidade da obturação do tratamento que fracassou, maior a dificuldade de remoção e maior o tempo despendido para tal (Sydney, 2008). Na presença de insucesso na terapia convencional o tratamento de escolha é o retratamento ao invés de intervenção cirúrgica, sendo que este apresenta na literatura porcentagens de sucesso que vão de 40% a 100% (Giuliani, 2008; Hammad, 2008). Um valioso auxílio no retratamento é o uso de solventes. Estes diminuem o tempo de remoção da guta percha, pois promovem sua dissolução diminuindo assim a resistência à penetração dos instrumentos. No mercado atual temos alguns tipos de solventes como clorofórmio, xilol, eucaliptol, óleo de laranja, clorexidina (Bueno, 2006; Huang, 2007; Kumar, 2008; Takahashi, 2009). Estudos apontam que o uso de solvente no retratamento se mostra eficiente independente da técnica utilizada (Barrieshi-Nusair, 2002; Bueno, 2006; Oliveira, 2006; Schirrmeister, 2006; Huang, 2007). Porém, a grande

26 desvantagem no uso de solventes é a fina camada de guta percha amolecida que é formada e se adere às paredes do canal radicular, dificultando assim sua limpeza e a ação da mediação intracanal (Giuliani, 2008; Takahashi, 2009). Em 1988, com a introdução da liga de NiTi na endodontia surgiram os sistemas rotatórios, que são utilizados no preparo de canais radiculares. Sua flexibilidade e poder de corte são vantagens na desobturação e preparação dos canais. A literatura vem apresentando artigos que sugerem o uso de instrumentos rotatórios sem solvente, já que estes plastificam a guta percha pelo calor friccional e se alcança o comprimento de trabalho facilmente; além do mais, tais instrumentos são desenhados para que durante seu emprego os materiais sejam removidos no sentido apicocoronal (Garcia jr., 2008). Esses instrumentos rotatórios de níquel-titânio surgiram com a finalidade de criar eficientemente um canal cônico afunilado com riscos mínimos de formar degraus e transportar o canal radicular, gastando menos tempo que a instrumentação manual, menos extravasamento do material obturador, maior resistência a fratura (Valois, 2001; Amatuzzi, 2007; Garcia Jr., 2008) e em muitos casos têm se mostrado mais eficientes que os instrumentos manuais (Krüger, 2005; Amatuzzi, 2007; Sydney, 2008). Porém uma limpeza efetiva de todo o sistema de canais ainda é um desafio (Garcia jr, 2008). Estudos afirmam uma melhor eficácia na remoção de remanescente quando comparados instrumentos rotatórios com técnicas manuais (Saad, 2007; Giuliani, 2008; Kumar, 2008; Somma, 2008). No mercado há inúmeros sistemas rotatórios como Protaper, Race, Mtwo, GT, Profile, K3. O sucesso

27 desta nova técnica é atribuída a algumas de suas características estruturais. O sistema Race apresenta os dois primeiros instrumentos em aço inoxidável, o que lhes conferem uma melhor eficiência de corte que as limas de níquel titânio, ele também apresenta bordas de corte alternada e tratamento químico da superfície. As limas GT apresentam radial land e secção de corte U (Kumar, 2008). O sistema K3 apresenta as seguintes particularidades: três ângulos diferentes de corte, ângulo helicoidal variável, amplas superfícies radiais, pequeno comprimento para acesso, variação no diâmetro do núcleo e um código de cores simplificado (Oliveira, 2006; Amatuzzi, 2007) Apesar destes instrumentos terem surgido para contribuírem no retratamento, eles podem sofrer fraturas (Valois, 2001; Schirrmeister, 2006; Amatuzzi, 2007). No estudo de Valois (2001) o Profile aprestou 2 fraturas, porém não pode ser considerado arriscado seu uso visto que foram apenas 2 em um total de 58 instrumentos. No entanto, a impossibilidade de remoção do segmento fraturado apresenta uma desvantagem deste instrumento e requer muita cautela em seu uso. Outra observação importante neste estudo foi que o ângulo de curvatura e o taper do instrumento são mais importantes que a velocidade quando considerar a predisposição à fratura. Os autores acreditam que as fraturas ocorreram devido à instabilidade causada pela massa da guta percha que fica presa a ponta do instrumento. Visto que a literatura endodôntica indica ser a guta percha o material obturador mais comumente usado, hoje em dia no mercado já existem alternativas para esta etapa do tratamento. O Resilon é um polímero termoplástico sintético e comporta-se como a guta percha e tem as mesmas

28 propriedades de manipulação. À base de polímeros de poliéster, Resilon contém vidro bioativo, bismuto oxicloreto de sulfato de bário. O selante usado é Epifania que é uma resina composta dual. Oliveira em 2006 fez um estudo comparativo entre guta percha e Resilon, e no presente estudo Resilon/ Epiphany mostrou ser removível do canal radicular durante o retratamento endodôntico utilizando instrumentos rotatórios e clorofórmio. Comparando-se à guta percha apresentou melhores resultados em relação a tempo e remanescente de material quando usado o sistema K3. O que vem em concordância com os estudos feitos por Hammad 2008 e Somma 2008. Outro fator preponderante ao uso de instrumentos rotatórios é o tempo. Estes sistemas requerem menos tempo de retratamento que limas manuais (Schirrmeister, 2006; Saad, 2007; Giuliani, 2008). Krüger em 2005 comparou duas velocidades aplicadas no Profile.04 no tempo de retratamento endodôntico, uma de 2000 rpm e 350 rpm. A primeira mostrou-se mais rápida para alcançar o comprimento de trabalho, contudo nesta velocidade a ação de rosqueamento é aumentada com instrumentos mais calibrosos. Em contraste com estes estudos está o trabalho de Barrieshi-Nusair 2002 que relatou em seu artigo que as limas manuais foram mais rápidas quando comparadas com limas rotatórias. Nenhuma técnica pode assegurar uma limpeza eficaz do canal radicular (Ferreira, 2006; Dall Agnoll, 2008; Só, 2008; Somma, 2008; Pirani, 2009). Em relação ao remanescente do material obturador os terços cervical e médio apresentaram melhores resultados quando utilizada a técnica de instrumentação rotatória (Saad, 2007; Giuliani, 2008; Somma, 2008). Garcia Jr.

29 em 2008 comparou vários sistemas rotatórios com o manual e não encontrou diferenças estatísticas significantes, apesar do grupo manual apresentar baixos índices de remanescente de material, quando avaliado por terços se mostrou menos eficaz no terço apical do que nos demais. Entretanto no estudo de Sydney (2008) mostrou melhores resultados no terço apical quando utilizada limas manuais para a limpeza desta área, porém usaram nos terços anteriores instrumentos PréRace que conferiram maior conicidade já no inicio da desobturação, favorecendo a chegada dessas limas ao ápice. Por esta razão é sugerido uma combinação de instrumentos rotatórios para uma remoção rápida e inicial da guta percha e para aperfeiçoar e completar a limpeza, principalmente do terço apical, limas manuais. Este representa o melhor protocolo para obtenção de paredes limpas do canal radicular durante o retratamento endodôntico (Ferreira, 2006; Dall Agnoll, 2008; Hammad, 2008; Só, 2008; Pirani, 2009). Recentemente instrumentos da série Protaper sofreram modificações, o qual incluiu instrumentos destinados especificamente ao retratamento: D1, D2 e D3, respectivamente #30/0.09, #25/0.08 e #20/0.07, com comprimentos de 16, 18 e 22 mm. A ponta do instrumento D1 foi modificada tornando-se ativa para facilitar a penetração e remoção do material obturador do terço cervical. A ponta dos instrumentos D2 e D3 são inativas e suas atuações são para o terço médio e apical (Giuliani, 2008; Sydney, 2008). Este sistema, conforme os estudos presentes na literatura, tem apresentado uma capacidade de remoção de material obturador melhor

30 quando comparado com outras técnicas. Isso foi observado por GIULIANI et al. em 2008, quando avaliaram a eficiência do sistema Protaper Retratamento comparando com o sistema Profile.06 e limas manuais K, quanto à remoção de material obturador. Como resultado, os autores observaram que o sistema Protaper Retratamento mostrou melhores resultados. O mesmo observou HUANG et al. em 2007, quando avaliaram a quantidade de extrusão debris apicais que eram formados no retratamento endodôntico quando utilizado o Sistema Protaper Retratamento e depois repreparada com limas do Sistema Protaper; limas Hedstroem e clorofórmio e repraparada com o Sistema Protaper, e o mesmo método do grupo B só que repraparadas utilizando limas tipo K. Como resultados, os autores observaram que as três técnicas demonstraram extrusão apical, porém a o grupo A apresentou diferenças estatisticamente significantes formando uma quantidade bem menor de debris apicais. Com relação ao tempo de preparo, TAKAHASHI et al. em 2009 compararam a eficiência do sistema rotatório para retratamento Protaper com as limas manuais tipo K com o uso ou não de solvente. Concluiu-se que o sistema Protaper retratamento sem clorofórmio foi mais rápido.

31 CONCLUSÃO Conforme o exposto na literatura, o sistema Protaper Retratamento demonstra-se ser uma técnica simples e segura para a desobturação dos canais radiculares durante o retratamento, oferecendo uma ótima capacidade de limpeza em um tempo curto.

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