MICROAGULHAMENTO NO TRATAMENTO DE CICATRIZ ATRÓFICA DE ACNE

1 MICROAGULHAMENTO NO TRATAMENTO DE CICATRIZ ATRÓFICA DE ACNE Andreza Amanda Anjos Cordeiro 1, Poliana Waiandt Carvalho 2, Silvia Patricia de Oliveira³ 1 Acadêmico do Curso de Tecnologia em Estética e Cosmética da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba, PR); 2 Acadêmico do Curso de Tecnologia em Estética e Cosmética da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba, PR); 3 Esp. Fisioterapeuta Dermato Funcional - Prof.ª Orientadora Adjunta do Curso de Tecnologia em Estética e Cosmética da Universidade Tuiuti do Paraná. Endereço para correspondência: Poliana Waiandt Carvalho, poliw@outlook.com. RESUMO: a acne é uma doença cutânea multifatorial com presença de lesões inflamatórias e não inflamatórias que acomete grande parte da população, em especial adolescentes. O aumento da atividade da glândula sebácea pode causar obstrução do folículo piloso e provocar o surgimento de inflamação e bactérias. Se o processo de reparação tecidual para combater a lesão inflamatória for falho, pode originar cicatrizes atróficas, as quais são caracterizadas por perda de tecido, capazes de acarretar em problemas sociais e prejudicar a autoestima do indivíduo afetado por essa afecção. O microagulhamento provoca um processo inflamatório controlado, capaz de estimular a proliferação de fibroblastos e consequentemente à produção de novas fibras de colágeno, ocasionando preenchimento da cicatriz. Através de revisão literária de artigos e livros dos anos de 2004 a 2018, o intuito do presente artigo foi apresentar a eficácia da técnica de microagulhamento em cicatrizes atróficas. Em estudos de caso realizados por diferentes autores, notou-se a melhora no aspecto geral da pele e das cicatrizes, apresentando resultados clínicos positivos e contentamento por parte dos voluntários, sendo possível concluir que o microagulhamento tem se mostrado eficaz para amenizar as sequelas deixadas pela acne, e é economicamente viável, apresentando menos riscos de efeitos colaterais, se comparada a outros procedimentos ablativos. Palavras-chave: acne, cicatriz de acne, microagulhamento, fases da cicatrização.

2 INTRODUÇÃO A acne é uma afecção multifatorial comum que acomete a unidade pilossebácea, sendo mais frequente seu aparecimento na puberdade (FERREIRA, M, OLIVEIRA, S, 2013 apud AGNOL, A, SILVA, F, PIAZZA, F, et al., 2013). Após o processo inflamatório provocado pela lesão acneica, pode ocorrer o surgimento de uma cicatriz por perda ou dano no tecido as quais são conhecidas como atróficas, podendo ser classificadas como icepick, boxcar e rolling (SANTANA, C, PEREIRA, D, VASCONCELLOS, J, et. al., 2016 apud GARG, S, BAVEJA, S, 2014). Em resposta a lesão, naturalmente o organismo inicia um processo de reparação, onde o tecido lesado passa a ser substituído por tecido fibroso, dando origem a uma cicatriz, disfunção que, pode interferir diretamente na autoestima e qualidade de vida do indivíduo acometido (COELHO, F, OLIVEIRA, S, 2014 apud MONTEIRO, 2012; ALLGAYER, N, 2014 apud O' DANIEL, TG, 2011). O microagulhamento é uma técnica que causa microfuros a nível epidérmico ou dérmico que estimula o sistema de coagulação, libera fatores de crescimento e induz a proliferação dos fibroblastos no processo de cicatrização das lesões. O mecanismo de ação estimula a síntese de colágeno com sua indução percutânea através do processo inflamatório havendo substituição de um tecido novo. Na pele acneica age como preenchimento através da síntese de colágeno melhorando a aparência das cicatrizes com uma cicatrização adequada (GONCZAROWSKA, C, 2017 apud BALBINO, PEREIRA, CURI, 2005). O presente artigo teve como objetivo apresentar a eficácia do microagulhamento no tratamento de cicatriz atrófica. Acne Trata-se de uma doença cutânea, onde existe a presença de comedões, pústulas e lesões nodulocísticas, podendo gerar um processo inflamatório de acordo com a intensidade da mesma. A doença possui maior ocorrência na adolescência, sendo mais frequente o aparecimento em adolescentes do gênero feminino, surgindo de forma precoce e mais persistente nas mulheres, consequente a distúrbios hormonais, que retrocede de forma natural a partir

3 dos 20 anos. Em homens a doença ocorre em uma condição mais severa, podendo evoluir para quadros graves (PRÁ, A, KOCHAN, R, 2012, apud AZULAY, 2011). A sua etiopatogenia está relacionada a quatro parâmetros, sendo eles, a hiperqueratinização do folículo, aumento da secreção sebácea, proliferação de bactérias e inflamação. As glândulas multiloculares são as responsáveis pela produção de sebo, e em determinadas regiões como a face, pescoço, tórax, membros superiores e parte superior das costas, locais onde existe maior quantidade destas glândulas, resultado no aparecimento de acne em tais regiões (LIMA, K, DELAY, C, 2015 apud KAWATA, 2011). A secreção sebácea está correlacionada à ação dos hormônios androgênicos (sexuais), com isto, na puberdade ocorre um aumento dos hormônios fazendo com que se elevem os andrógenos no sangue, aumentando a dimensão da glândula sebácea e a produção de sebo. No processo de formação da acne, ocorre maior atividade da glândula sebácea na produção de sebo no folículo piloso. Algumas células mortas resultantes da renovação celular não descamam, e aderem-se a pele, levando ao tamponamento do folículo, dificultando a saída do sebo e obstruindo o poro. A concentração elevada de sebo faz com que substâncias irritantes à pele sejam liberadas, ocasionando inflamações com acompanhamento de bactérias, sendo a mais comum a Propionibacterium Acnes (SANTOS, G, OLIVEIRA, S, 2015 apud COELHO, 2006). Quando ocorre a ruptura profunda na parede do poro, acontece a formação da cicatriz da acne, ou seja, o elemento infectado pode atingir o tecido circundante, formando lesões de nível profundo, prejudicando as novas fibras de colágeno (TRINDADE, L, SANTOS, L, SOUZA, A, 2015 apud GIACHETTI, 2008). Segundo Azulay (2011) a acne caracteriza-se pela presença de comedões, pápulas, pústulas, nódulos e cistos, podendo variar o grau de inflamação e cicatrizes de acordo com a intensidade que elas se manifestam, sendo classificadas em cinco graus, conforme mostra o quadro 1:

4 Quadro 1:Graus de acne Graus de acne Acne comedoniana (grau I) Acne papulopustulosa (grau II) Descrição Acne não inflamatória caracterizada pela presença de microcomedões (imperceptíveis clinicamente), comedões abertos e fechados e macrocomedões (comedões de tamanho elevado). Acne com presença de lesões inflamatórias possui comedões, pápulas e pústulas. Acne nodulocística (grau III) Apresenta nódulos decorrentes de um processo inflamatório demasiado, lesões que se involutivas provocam o aparecimento de cicatrizes. Acne conglobata (grau IV) Acne fulminans (grau V) Fonte: AZULAY, 2011. Forma agravada da acne com o predomínio de manifestação no sexo masculino. Apresenta grandes lesões císticas seguida de intensa inflamação, podendo ocasionar a formação de abscessos comunicantes por fistulas. É uma doença exclusivamente de jovens do sexo masculino acompanhada de sintomas como febre, leucocitose, mal-estar, fadiga, alterações ósseas, entre outros sintomas graves. Cicatrizes de acne O surgimento da cicatriz de acne se dá quando ocorre a substituição da pele e estruturas originais por tecido cicatricial, sendo a cicatriz a resposta do organismo em relação a destruição do tecido. Em casos de acne, tal destruição normalmente advém da inflamação ocasionada pela presença do Propionibacterium acnes e seus subprodutos, e a resposta demasiada do sistema imune diante a bactéria (CARDOSO, A, BAYER, C, JUCHEM, D, 2018, apud FRIED, 2005). As cicatrizes de acne iniciam-se com uma lesão inflamatória que sofre uma ruptura no interior do folículo piloso, gerando um abcesso perifolicular. No processo natural, a epiderme e as estruturas anexiais encapsulam e reabsorvem os resíduos deixados pela reação inflamatória, restabelecendo a integridade do tecido sem deixar sequelas. Quando o processo de reparação falha, o abcesso se rompe e ocasiona a formação de trajetos fistulosos múltiplos (FERREIRA, M, OLIVEIRA, S, 2013 apud MAIO, M, 2011). As cicatrizes atróficas são as mais frequentes, cerca de 80 a 90% dos casos são representadas por esse tipo de cicatriz. No início são eritematosas, e passam a adquirir aspecto fibrótico e sem pigmentação gradualmente. Tendo como base a profundidade, largura e arquitetura tridimensional da cicatriz atrófica, Jacob e colaboradores em 2001 realizaram uma subclassificação das

5 mesmas, sendo elas icepick, rolling, e boxcar (CACHAFEIRO, T, CORLETA, O, CESTARI, T, 2015 apud FABBROCINI, G, ANNUNZIATA, MC, D ARCO, V et al., 2010; BURKE, M, CUNLIFFE, J, 1984). Em 2010, Fabbrocini apresentou os subtipos de cicatrizes, conforme mostra o quadro 2: Quadro 2: Subdivisão das cicatrizes atróficas. Subtipos de cicatrizes Descrição Icepick São lesões estreitas, pontuais e profundas, com tamanho inferior a 2 mm, possui formato de uma letra V. Rolling Normalmente são de tamanho superior que 4 a 5 mm, possui aparência ondulada na superfície da pele. Boxcar Esse tipo de cicatriz pode ser superficial quando de tamanho inferior a 3 mm ou profundas se superior a 3 mm. Seu formato pode ser redondo ou oval com bordas bem definidas, apresentando-se mais largas na superfície se comparadas a cicatriz do tipo icepick. Fonte: (SANTOS, J, MARTINS, D, IZOLANI, A, 2017 et al., FABBROCINI, 2010) Microagulhamento Para a realização da técnica de microagulhamento utiliza-se um rolo, onde várias agulhas são dispostas em fileiras. A aplicação desse aparelho sobre a pele gera microlesões, essas capazes de aumentar a indução da síntese de colágeno, possibilitando o preenchimento de cicatrizes e marcas de acne promovendo a reorganização das fibras internas, melhorando a sustentação e o aspecto da pele (PEREIRA, B, TERRUEL, B, CARRILHO, M, 2016 apud AYRES, s.d.; FERREIRA, s.d. apud TORQUATO, 2014). O sistema de rolamento é constituído por várias agulhas de aço inoxidável cirúrgico com 0,1 mm de diâmetro cravejado em fileiras, totalizando entre 192 e 540 agulhas que podem apresentar diferentes milímetros de comprimento, desde 0,25 mm até 3,0 mm (STELLA, M, OLIVEIRA, S, 2014 apud KLAYN, 2013). A aplicação desse aparelho tem como objetivo estimular a produção de colágeno via percutânea, através das microlesões geradas a partir do trauma da agulha inicia-se um processo inflamatório local, este sendo capaz de aumentar a proliferação celular (especialmente fibroblastos), promovendo o aumento do metabolismo celular da epiderme e da derme, elevando a síntese

6 de colágeno e elastina e restabelecendo a integridade do tecido (LUZ, M, OLIVEIRA, S, 2015 apud KLAYN, 2013). Antes de iniciar a aplicação da técnica de microagulhamento, é necessário realizar a higienização da região com álcool 70%, em seguida o aparelho deve ser friccionado na região de 10 a 15 vezes no sentido vertical, horizontal e diagonal direita e esquerda (MATOS, M, TOLEDO, F, MELO, E, 2014 apud DODDABALLAPUR, 2009). A pressão deve ser exercida com cautela para evitar que haja danos em estruturas mais profundas do que o desejado. É indicado que o aparelho seja posicionado entre o dedo indicador e polegar, para que assim seja possível controlar a pressão exercida. Os movimentos devem ser guiados pelo aparecimento de petéquias na região tratada, sendo suficientes 10 a 15 movimentos em uma única direção (LIMA, E, LIMA, M, TAKANO, D, 2013). FIGURA 1: As quatro direções em que o aparelho de rolamento deve ser passado. Fonte: PEREIRA, B, TERRUEL, B, CARRILHO, M, 2016 apud NEGRÃO, 2015. A ação mecânica do microagulhamento é dividida em três fases, conforme mostra o quadro 3:

7 Quadro 3: Ação mecânica do microagulhamento Fases Descrição Injúria Inicia com a perda da integridade da barreira cutânea, degenerando os queratinócitos, isso permite a liberação citocinas. As citocinas ocasionam uma vasodilatação dérmica, além da deslocação de queratinócitos para recondicionar danos dérmicos. Cicatrização Ocorre a generalização celular que consiste na troca de neutrófilos por monócitos, gerando a angiogênese, ocorrendo a epitelização e a propagação de fibroblasto como a produção imediata de elastina, colágeno do tipo III, proteoglicanos e glicosaminoglicanos. Coincidentemente, os fatores de crescimento dos fibroblastos o TGF α e o TGF β são liberados pelos monócitos. Após cinco dias da indução, completa-se a matriz de fibronectina, possibilitando a retenção de colágeno abaixo da camada basal da epiderme. Maturação O colágeno passa a ser modificado de forma lenta, ocorre a substituição do colágeno tipo III pelo colágeno tipo I, que é mais longevo, possibilitando sua permanência de cinco a sete anos. O tecido é reabilitado e obtém-se melhor aspecto da pele. Fonte: (TRINDADE, L. SANTOS, L. SOUZA, A. 2015 apud RIVITTI E. A. SAMPAIO 2000, DODDABALLAPUR S et al, 2009). A técnica de microagulhamento é capaz de induzir a produção de colágeno apenas perfurando a epiderme, sem removê-la, reduzindo assim, o tempo de cicatrização e o risco de efeitos colaterais que outras técnicas ablativas apresentam (PEREIRA, F, LASCOSK, M, OLIVEIRA, S, 2015 apud LIMA et al, 2013). O intervalo entre as sessões varia de quatro a seis semanas, sendo necessário ao menos três sessões de tratamento para obter resultados satisfatórios (CACHAFEIRO, T, CORLETA, O, CESTARI, T, 2015). Existem contraindicações para a realização da terapia de indução percutânea de colágeno, dentre elas é possível citar: tendência a cicatrizes queloidianas, cicatrizes hipertróficas, doenças neuromusculares, vasculares, diabetes, distúrbios hemorrágicos, tratamento com corticoide e anticoagulante, psoríase, câncer de pele, hiperqueratose solar, útero gravídico, acne ou herpes ativa, rosácea, e fototipos elevados (CRUZ, S, LUBI, N, 2016 apud NEGRÃO, 2015). Fases da cicatrização após o microagulhamento Fase inflamatória A injúria sofrida pelo tecido resulta em rompimento dos vasos sanguíneos provocando uma série de eventos que levam a formação do coágulo, este que é responsável por restabelecer a homeostasia e prover

8 matriz provisória para que ocorra a migração celular. As plaquetas se agregam e permitem a liberação de mediadores, sendo elas não somente responsáveis pela formação do tampão homeostático como também pela liberação de importantes citocinas e fatores de crescimento como: fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator transformador de crescimento alfa e beta (TGFα) (TGFβ), fator transformador de fibroblastos (FGF) e fator de crescimento da epiderme (EGF) (LEAL, E, CARVALHO, E, 2014 apud GOSAIN, A, DIPIETRO, A, 2004, BROUGHTON, G, et. al., 2006; AZULAY, 2011). A histamina é liberada com conseguinte dilatação dos capilares, facilitando a permeação e o curso de exsudado inflamatório para o local da ferida, este que é composto por anticorpos, eritrócitos, proteínas plasmáticas, plaquetas e leucócitos que irão promover o crescimento e deslocamento de células de defesa para o local lesionado. Por meio da migração celular, as células de defesa como os macrófagos, linfócitos T e neutrófilos são atraídos para a área da lesão sendo responsáveis por proteger a ferida de contaminações e fagocitar bactérias e restos celulares (DINIZ, A, MARINI, F, 2013 apud DANTAS, JORGE, 2005; DEALEY, 2001). Fase proliferativa Ocorre no final da fase inflamatória, normalmente no terceiro dia em que a lesão ocorreu. Nesta fase há um processo de proliferação de fibroblastos e células endoteliais em grande quantidade, que irão dar formação aos novos vasos sanguíneos, mecanismo conhecido como angiogênese (GUIRRO e GUIRRO, 2004). No processo de proliferação alguns fibroblastos apresentam características químicas, estruturais e funcionais diferentes, tornando a chamar-se de miofibroblastos. São responsáveis por secretar substâncias como elastina, colágeno e ácido hialurônico, as quais são fundamentais, pois são capazes de auxiliar na contração da região cicatricial (ROSA, J, TOKARS, E, 2011 apud BORGES, 2006; MENDONÇA, RJ; COUTINHO, NETTO, J. 2009; 12. KEDE, M. P.V; SABATOVICH, O, 2009; TAZIMA, S, VICENTE, AMORIYA, T, 2008).

9 O tecido de granulação inicia a sua formação, sendo ele composto por novos vasos sanguíneos, a partir de células endoteliais, macrófagos, fibroblastos, um frouxo arranjo de colágeno, fibronectina e ácido hialurônico. A produção de colágeno advém dos fibroblastos, sendo o colágeno incumbido pela força, resistência e sustentação da cicatriz, e também pela formação da matriz extracelular (GEOVANNI, 2014). A matriz extracelular passa a ser substituída por tecido conjuntivo, evento elucidado devido a liberação de fatores de crescimento e a ativação dos macrófagos. Os queratinócitos não danificados deslocam-se para as bordas da ferida, fazendo com que a epitelização aconteça. É produzida uma nova matriz celular através dos fibroblastos que, produzem ainda além de colágeno, elastina, ácido hialurônico e fibronectina, proteases e glicosaminoglicanas, estas encarregadas pelo remodelamento e retirada de tecido desvitalizado ou corpo estranho da ferida, concomitantemente os novos vasos sanguíneos conduzem oxigênio e nutrientes importantes a fim de restabelecer a homeostasia (BORGES, SCORZA F, 2016). Fase de remodelamento Nesta fase há uma tentativa de que o tecido lesionado volte ao estado mais próximo de sua conformação original. O remodelamento caracteriza-se pela maturação de elementos e modificações na matriz com deposição de proteoglicanas e colágeno. A matriz extracelular se reorganiza e deixa de ser provisória, passando a ser definitiva (MENDONÇA, R, NETTO, J, 2009, apud GABBIANI, G, et al., 1972). O remodelamento da ferida está relacionado com o equilíbrio entre a síntese e a degradação de colágeno, diminuição da vascularização e de células endoteliais, até que a maturação da ferida seja obtida (BORGES, 2010). O tecido de granulação passa por um processo de retrocessão, o colágeno depositado passa por remodelamento e então ocorre a maturação da cicatriz. Acontece uma substituição de colágeno tipo III por colágeno tipo I (VALLE, B, LAZZARI, L, MOTTA, P, 2011 apud BORGES, 2006). Os miofibroblastos são os responsáveis pela contração da ferida, evento importante dessa fase que, acontece através de movimento centrípeto em

10 torno da ferida, capaz de aproximar as bordas da ferida e diminuir a quantidade de cicatriz desorganizada (MEDGRUPO, 2018). METODOLOGIA A presente pesquisa está baseada na revisão literária de artigos científicos e base de dados do Google acadêmico, Scielo, Medline, Ebesco, com publicações entre os anos de 2004 a 2018, e livros correlacionados ao assunto abordado. Os descritores utilizados foram acne, cicatriz de acne, microagulhamento, fases da cicatrização. O estudo foi desenvolvido através de análises bibliográficas, visando apresentar os benefícios da técnica de microagulhamento em cicatrizes atróficas de acne. DISCUSSÃO Estudos realizados por SANTANA, C, PEREIRA, D, VASCONCELLOS, J, et al., (2016), contaram com seis pacientes com idade entre 21 a 33 anos, ao exame físico foi constatada a presença de cicatrizes de acne dispostas em maior evidência nas regiões malar e temporal. Para a realização da técnica de microagulhamento os autores utilizaram o aparelho com agulhas de 2,5 mm com movimentos em várias direções até o aparecimento de petéquias na região. Neste estudo observou-se uma melhora subjetiva na aparência das cicatrizes em todos os pacientes. Os autores então concluíram que a técnica de microagulhamento é uma boa opção para o tratamento das sequelas deixadas pela acne, melhorando de forma significativa o aspecto da pele e minimização das cicatrizes atróficas, mostrando resultados clínicos positivos e contentamento por parte dos pacientes, além de ser livre de complicações graves após o procedimento. EL-DOMYATI M, BARAKAT M, AWAD S, et al. (2015) realizaram um estudo de caso onde participaram da experiência 10 voluntários, com idade entre 19 e 32 anos, estes realizaram três meses de tratamento, sendo realizada 6 sessões com intervalo de duas semanas entre elas. Os autores observaram a efetividade do microagulhamento em diversos tipos de cicatrizes atróficas e o aspecto da pele. Nesse estudo todos os voluntários apresentaram melhora clínica no aspecto geral da acne e da pele, relatando satisfação ao progresso do tratamento. Notou-se após três meses do início do tratamento

11 resultados positivos, pois apresentaram 51 a 60 por cento (boa) de melhora no quadro de cicatriz, 40 a 50 por cento (moderada) no aspecto da pele e 80 a 85 por cento a satisfação por parte dos voluntários participantes. A partir desse estudo, os autores puderam concluir que a técnica de microagulhamento vem se mostrando viável economicamente e compreende inúmeras vantagens, como sendo elas a permanência intacta da epiderme, assim sendo capaz de reduzir grande parte dos riscos e efeitos colaterais que outros procedimentos alternativos invasivos para a cicatriz de acne apresentam. Os autores ainda destacam que o resultado final pode estender-se por meses, levando em consideração que a deposição do colágeno ocorre progressivamente, recomendando que o tratamento de microagulhamento seja contínuo até a obtenção da melhora clínica e histopatológica esperada. A técnica de microagulhamento também pode ser associada a fator de crescimento, conforme apresentado em um estudo realizado por M, HENING, OLIVEIRA, S (2017), onde o objetivo foi comparar os resultados obtidos usando o microagulhamento isoladamente e associado a fator de crescimento. Para realização do estudo, as autoras contaram com um voluntário de 29 anos de idade, do gênero masculino, apresentando cicatrizes atróficas na face. As autoras realizaram 6 sessões de microagulhamento, onde utilizaram um roller com agulhas de 1mm de comprimento, este que, foi aplicado em toda a face, e após a aplicação, do lado direito, utilizaram fator de crescimento contendo TGFβ3 e EGF. Após analisar os resultados, as autoras observaram que ambos os lados da face obtiveram uma leve melhora em relação a profundidade das cicatrizes, melhorando também a textura das mesmas, concluíram então que a técnica de microagulhamento apresenta-se eficaz tanto isoladamente, quanto associada a fator de crescimento, não havendo diferenças significativas. CONCLUSÃO A injúria causada pelas agulhas é capaz de provocar um processo inflamatório controlado, este irá estimular a proliferação de fibroblastos e consequentemente induzir a produção de colágeno na região e fazer com que ocorra um preenchimento da cicatriz atrófica. Portanto, a técnica de microagulhamento apresenta-se eficaz e segura no tratamento de cicatrizes

12 atróficas de acne, pois é uma técnica não ablativa e apresenta menor risco de efeitos colaterais. Ainda que seja um procedimento minimamente invasivo, requer cuidados, e deve ser realizado por profissionais habilitados, como os tecnólogos em estética, garantindo um procedimento seguro e livre de complicações. Sugere-se que sejam realizados mais estudos sobre a técnica de microagulhamento utilizando agulhas de 1mm, uma vez que, se constatou a escassez de estudos na revisão de literatura.

13 REFERÊNCIAS ALLGAYER, N, 2014. Cicatrizes de acne vulgaris revisão de tratamentos. Universidade Luterana do Brasil Revista SPDV 72 (4). AZULAY RD, Azulay DR, Azulay-Abulafia L. Dermatologia. 5. Ed. Revisada e atualizada. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2011. BORGES, Fábio dos Santos. Dermato- Funcional: Modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas/ Fábio Borges dos Santos 2.ed. São Paulo: Phorte, 2010. BORGES, Fabio dos Santos - SCORZA, Flavia Acedo. Terapêutica em Estética, conceitos e técnicas. São Paulo: Phorte: 2016. CACHAFEIRO, T, CORLETA, O, CESTARI, T.Comparação entre laser erbium fracionado não ablativo 1340 mm e microagulhamento para cicatrizes atróficas de acne: ensaio clínico randomizado. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2015. CARDOSO, A, BAYER, C, JUCHEM, D. Peeling mecânico no tratamento de cicatrizes atróficas de acne: revisão sistemática. Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, 2018. COELHO, F, OLIVEIRA, S. Sequelas de acne na face amenizadas pelos benefícios da microdermoabrasão. Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba-PR, 2014. Disponível em: https://tcconline.utp.br/media/tcc/2015/09/sequelas- DE-ACNE.pdf. Acesso em: 30 de abril 2019. CRUZ, S, LUBI, N. Os efeitos do microagulhamento associado ao fator de crescimento no tratamento de estrias atróficas e brancas na região glútea: estudo de caso. Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba-PR, 2016. Disponível em: https://tcconline.utp.br/media/tcc/2017/05/os-efeitos-do- MICROAGULHAMENTO.pdf.Acesso em: 14 de abril2019. DINIZ, A, MARINI, F. Relevância da nutrição no processo de cicatrização de feridas. Minas Gerais, 2013. EL-DOMYATI M, BARAKAT M, AWAD S, et al. MicroneedlingTherapy for Atrophic Acne Scars: Anobjective Evaluation, J Clin Aesthet Dermatol, 2015. FERREIRA, M, OLIVEIRA, S. Efeitos da microdermoabrasão em cicatrizes de acne: revisão de literatura. Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba-PR, 2013. Disponível em: https://tcconline.utp.br/media/tcc/2017/05/efeitos-da- MICRODERMOABRASAO-EM-CICATRIZES-DE-ACNE.pdf. Acesso em: 30 de abril 2019. Fisioterapia Dermato- funcional: fundamentos, recursos, patologias/ Elaine Caldeira de Oliveira Guirro, Rinaldo Roberto de J. Guirro 3 ed. rev. e ampliada Barueri, SP: Manoele, 2004.

14 GEOVANNI. Tratado de feridas e curativos: enfoque multiprofissional/ Organizado por Telma Geovanni. São Paulo: Riddel, 2014. GONCZAROWSKA, C. Benefícios do microagulhamento no tratamento de cicatriz de acne permanente. Instituto Nacional de Ensino Superior e Pesquisa - CCE - Recife, 2017. LEAL, E, CARVALHO, E. Cicatrização de feridas: o fisiológico e o patológico, revista portuguesa de diabetes pg: 133-143. Portugal, 2014. LIMA, A, SOUZA, T, GRIGNOLI, L. Os benefícios do microagulhamento no tratamento das disfunções estéticas. Revista Científica da FHO/UNIARARAS v. 3, n. 1/2015. LIMA, E, LIMA, M, TAKANO, D. Microagulhamento: estudo experimental e classificação da injúria provocada. Surg Cosmet Dermatol 5(2): 1104, 2013. LIMA, K, DELAY, C. Utilização do ácido salicílico no tratamento da acne. Artigo científico, Curitiba- PR, 2015. Disponível em: https://tcconline.utp.br/media/tcc/2017/05/utilizacao-do-acido- SALICILICO-NO-TRATAMENTO-DA-ACNE.pdf. Acesso em: 9 de março 2019. LUZ, M, OLIVEIRA, S. Tratamento com microagulhamento em estrias atróficas: galvanopuntura x dermaroler. Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba-PR, 2015. Disponível em: https://tcconline.utp.br/media/tcc/2017/05/tratamento-com microagulhamento-em-estrias-atroficas.pdf. Acesso em: 07 de maio 2019. MATOS, M, TOLEDO, F, MELO, E. O uso do microagulhamento no tratamento estético de cicatriz de acne. Centro universitário Hermínio da Silveira - IBMR Laureate International Universities, 2014. M, HENING, OLIVEIRA, S. Estudo comparativo da ação do microagulhamento associado ao fator de crescimento no tratamento de cicatrizes de acne. Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba-PR, 2017. Disponível em: https://tcconline.utp.br/media/tcc/2017/05/estudo-comparativo-da-ação-domicroagulhamento-associado-ao-fator-de-crescimento-no-tratamento-decicatrizes-de-acnes.pdf. Acesso em: 18 de maio 2019. MEDGRUPO. Cirurgia, v.3, Resposta Endócrina e Imunológica ao Trauma; Queimaduras; Cicatrização de Feridas; Choque; Suporte Nutricional; Cirurgia Plástica Apostila de Cirurgia, Volume 03, 2018 Coleção MEDCURSO Ciclo 01. Pg 33. Medyn Editora, 2018. MENDONÇA, R, NETTO, J. Aspectos celulares da cicatrização. Universidade de São Paulo - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 2009. PEREIRA, B, TERRUEL, B, CARRILHO, M. Tratamento das cicatrizes atróficas de acne por meio do microagulhamento com equipamento dermapen em mulheres entre 20 a 30 anos. Revista científica do Unisalesiano LINS SP, 2016.

15 PEREIRA, F, LASCOSK, M, OLIVEIRA, S. O uso do microagulhamento combinado com o fator de crescimento insulínico no tratamento de rugas. Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba- PR, 2015. Disponível em: https://tcconline.utp.br/media/tcc/2017/05/o-uso-do- MICROAGULHAMENTO-COMBINADO-COM-O-FATOR-DE-CRESCIMENTO- INSULINICO-NO-TRATAMENTO-DE-RUGAS.pdf. Acesso em: 24 de março 2019. PRÁ, A, KOCHAN, R. Acne: técnica combinada de limpeza de pele associada a fotobioestimulaçao com led.universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba- PR, 2012. Disponível em: https://tcconline.utp.br/media/tcc/2017/05/acne-tecnica- COMBINADA-DE-LIMPEZA-DE-PELE-ASSOCIADA-A- FOTOBIOESTIMULACAO-COM-LED.pdf. Acesso em: 20 março 2019. ROSA, J, TOKARS, E. A importância do conhecimento das fases de cicatrização para seleção do procedimento estético pós-operatório. Curitiba PR, 2011. Disponível em: https://tcconline.utp.br/media/tcc/2017/04/a- IMPORTANCIA-DO-CONHECIMENTO-DAS-FASES-DE-CICATRIZACAO.pdf. Acesso em: 08 de abril 2019. SANTANA, C, PEREIRA, D, VASCONCELLOS, J, et. Microagulhamento no tratamento de cicatrizes atróficas de acne: série de casos. Surg Cosmet Dermatol 2016; 8(4 Supl. 1):S63-5. SANTOS, G, OLIVEIRA, S. A importância da orientação na prevenção e no tratamento da acne para adolescentes. Artigo científico, Curitiba- PR, 2015. Disponível em: https://tcconline.utp.br/media/tcc/2017/05/a-importancia-da- ORIENTACAO.pdf. Data de acesso: 18 de março 2019. SANTOS, J, MARTINS, D, IZOLANI, A. Tratamento de cicatrizes atróficas de acne com a técnica de microagulhamento e drug delivery: relato de caso. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research BJSCR, 2017. STELLA, M, OLIVEIRA, S. Microagulhamento terapia de indução percutânea de colágeno. Universidade Tuiuti do Paraná - Curitiba, 2014. Disponível em: https://tcconline.utp.br/media/tcc/2017/05/microagulhamento-terapia- DE-INDUCAO-PERCUTANEA-DE-COLAGENO.pdf. Acesso em: 02 abril 2019. TRINDADE, L, SANTOS, L, SOUZA, A. Análise da eficácia do microagulhamento para cicatriz de acne. Artigo científico, Curitiba- PR, 2015. Disponível em: https://tcconline.utp.br/media/tcc/2017/05/analise-de- EFICACIA-DO-MICROAGULHAMENTO-PARA-CICATRIZ-DE-ACNE.pdf. Acesso em18 de março 2019. VALLE, B, LAZZARI, L, MOTTA, P. Ação do ultra- som na redução de cicatriz hipertrófica. UNIVALI, Balneário Camboriú, Santa Catarina, 2011.