CIRURGIA DO TRAUMA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
AUTORIA E COLABORAÇÃO Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.
APRESENTAÇÃO Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado...19 Pontos essenciais... 19 1. Introdução... 19 2. Triagem e atendimento pré-hospitalar... 19 3. Avaliação inicial... 20 4. Exame primário e reanimação o ABCDE do trauma... 20 5. Medidas auxiliares à avaliação primária... 22 6. Avaliação secundária... 22 7. Reavaliação, monitorização contínua e cuidados definitivos... 23 8. Resumo... 23 Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação...25 Pontos essenciais... 25 1. Introdução... 25 2. Vias aéreas... 25 3. Etiologia... 26 4. Tratamento... 26 5. Resumo... 28 Capítulo 3 - Trauma torácico...29 Pontos essenciais... 29 1. Introdução... 29 2. Avaliação inicial... 29 3. Lesões com risco imediato de morte... 30 4. Lesões diagnosticadas no exame secundário... 32 5. Outras lesões torácicas... 35 6. Toracotomia de reanimação (na sala de emergência). 36 7. Resumo... 36 Capítulo 4 - Choque... 37 Pontos essenciais... 37 1. Definição... 37 2. Fisiologia... 37 3. Diagnóstico... 37 4. Etiologia... 38 5. Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico... 39 6. Tratamento do choque hemorrágico... 39 7. Problemas no atendimento de doentes com choque... 40 8. Resumo... 40 Capítulo 5 - Trauma abdominal... 41 Pontos essenciais... 41 1. Introdução... 41 2. Mecanismos de trauma... 41 3. Avaliação inicial... 42 4. Exames diagnósticos... 42 5. Indicações de cirurgia... 44 6. Cirurgia de controle de danos (damage control)... 45 7. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o sítio da lesão... 46 8. Tratamento não operatório... 49 9. Resumo... 49 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico... 51 Pontos essenciais... 51 1. Introdução... 51 2. Classificação... 51 3. Fisiopatologia... 51 4. Avaliação inicial... 52 5. Gravidade... 53 6. Lesões específicas... 54 7. Tratamento clínico... 55 8. Tratamento cirúrgico... 55 9. Resumo... 56 Capítulo 7 - Trauma raquimedular...57 Pontos essenciais... 57 1. Introdução... 57 2. Avaliação inicial... 57 3. Avaliação radiológica... 59 4. Conduta terapêutica... 59 5. Síndromes medulares... 60 6. Lesões específicas... 61 7. Resumo... 62 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético...63 Pontos essenciais... 63 1. Introdução... 63 2. Avaliação inicial... 63 3. Princípios de tratamento... 64 4. Lesões de extremidades que i mplicam risco de óbito...64 5. Lesões associadas... 67 6. Resumo... 67 Capítulo 9 - Trauma pediátrico...69 Pontos essenciais... 69 1. Introdução... 69 2. Diferença da criança em relação ao adulto... 69
3. Especificidades do atendimento inicial da criança... 70 4. Resumo... 74 Capítulo 10 - Queimaduras...75 Pontos essenciais... 75 1. Introdução... 75 2. Classificação... 75 3. Fisiopatologia das lesões térmicas... 76 4. Avaliação inicial... 77 5. Tratamentos específicos... 80 6. Tipos específicos... 81 7. Transferência para centro especializado em queimados... 82 8. Resumo... 82 Capítulo 11 - Lesões cervicais...83 Pontos essenciais... 83 1. Introdução... 83 2. Anatomia... 84 3. Diagnóstico e avaliação inicial... 84 4. Tratamento... 85 5. Resumo... 87 Capítulo 12 - Trauma vascular...89 Pontos essenciais... 89 1. Introdução... 89 2. Etiologia... 89 3. Avaliação inicial... 89 4. Conduta... 90 5. Lesões vasculares específicas... 90 6. Resumo... 93 Capítulo 13 - Trauma de face...95 Pontos essenciais... 95 1. Introdução... 95 2. Avaliação inicial... 95 3. Exames de imagem... 95 4. Principais lesões... 96 5. Resumo... 96 Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal... 97 Pontos essenciais... 97 1. Introdução... 97 2. Limites anatômicos... 97 3. Etiologia... 97 4. Avaliação inicial... 98 5. Condutas... 98 6. Resumo... 100 3. Mecanismo de trauma... 102 4. Atendimento à gestante traumatizada... 102 5. Resumo... 103 Casos clínicos...105 QUESTÕES Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado... 121 Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação... 127 Capítulo 3 - Trauma torácico... 128 Capítulo 4 - Choque... 140 Capítulo 5 - Trauma abdominal... 142 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico... 153 Capítulo 7 - Trauma raquimedular... 158 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético... 159 Capítulo 9 - Trauma pediátrico... 161 Capítulo 10 - Queimaduras... 164 Capítulo 11 - Lesões cervicais... 170 Capítulo 12 - Trauma vascular... 171 Capítulo 13 - Trauma de face... 172 Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal... 173 Capítulo 15 - Trauma na gestante... 174 Outros temas... 175 COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado... 179 Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação... 183 Capítulo 3 - Trauma torácico... 184 Capítulo 4 - Choque... 193 Capítulo 5 - Trauma abdominal... 196 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico... 204 Capítulo 7 - Trauma raquimedular... 208 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético... 208 Capítulo 9 - Trauma pediátrico... 209 Capítulo 10 - Queimaduras... 212 Capítulo 11 - Lesões cervicais... 218 Capítulo 12 - Trauma vascular... 219 Capítulo 13 - Trauma de face... 220 Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal... 220 Capítulo 15 - Trauma na gestante... 221 Outros temas... 222 Referências bibliográfi cas... 223 Capítulo 15 - Trauma na gestante...101 Pontos essenciais... 101 1. Introdução... 101 2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez... 101
CIRURGIA DO TRAUMA CAPÍTULO 2 Vias aéreas e ventilação José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli Pontos essenciais - Avaliação inicial das vias aéreas; - Indicações de via aérea definitiva; - Tipos de via aérea definitiva. 1. Introdução Vias aéreas e ventilação são as prioridades no atendimento do politraumatizado. O fator que pode levar mais rapidamente a vítima de trauma à morte é a oferta inadequada de oxigênio aos tecidos, principalmente ao cérebro. Para evitá-la, devem-se garantir a via aérea protegida e desobstruída e a ventilação adequada. A todos os doentes traumatizados, deve ser administrado oxigênio suplementar. Não se deve esquecer de que, nessa fase do atendimento, é preciso garantir a proteção da coluna cervical. 2. Vias aéreas A permeabilidade da via aérea deve ser avaliada inicialmente no atendimento e reavaliada com frequência. Seu comprometimento pode ser súbito e completo, insidioso e progressivo ou recorrente. Taquipneia, respiração ruidosa, alteração do nível de consciência e sangue na orofaringe podem ser sinais de comprometimento das vias aéreas. Tabela 1 - Sinais de obstrução das vias aéreas Observação do doente Ausculta Agitação (sugere hipóxia), torpor (sugere hipercapnia), cianose, tiragem e uso de musculatura acessória para ventilação Respiração ruidosa, roncos, gorgolejos, estridor (sinais de obstrução parcial da laringe ou da faringe), rouquidão (obstrução funcional da laringe) Palpação Posicionamento anormal da traqueia no pescoço e crepitações Durante a avaliação inicial, o doente capaz de falar garante que, no momento, sua via aérea está pérvia. Portanto, deve-se, inicialmente, estimular a resposta verbal. A incapacidade de resposta ou respostas inapropriadas pode sugerir alteração do nível de consciência ou comprometimento das vias aéreas ou da ventilação. Inconscientes por trauma cranioencefálico (TCE), com sensório diminuído por abuso de álcool ou drogas, e aqueles portadores de lesões torácicas, que impedem uma adequada ventilação, necessitam de uma via aérea definitiva. Caso o doente apresente vômitos, há um risco significativo de aspiração do conteúdo gástrico. Nesse caso, devem ser realizadas a aspiração da orofaringe e a rotação do doente para a posição de decúbito lateral. Se os vômitos forem recorrentes e não houver exclusão da hipótese de lesão da coluna cervical, também deverá ser considerada a intubação com o intuito de proteger a via aérea. Deve-se fornecer oxigênio num fluxo de 10 a 12L/min, por meio de máscara facial com reservatório de oxigênio bem adaptada. A avaliação da oxigenação é realizada pela oximetria de pulso, que mede continuamente a saturação de oxigênio no sangue arterial. Para a sua verificação, é necessário manter uma perfusão periférica adequada. Uma via aérea pérvia não é sinônimo de ventilação adequada. A ventilação pode estar comprometida por obstrução das vias aéreas, trauma de tórax, alteração do nível de consciência e lesões raquimedulares. Pacientes vítimas de queimaduras ou explosões podem apresentar lesão térmica da via aérea e devem ser avaliados quanto à necessidade de uma via aérea definitiva precocemente. 25
VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO 3. Etiologia cânula nasofaríngea é pouco utilizada por não permitir uma proteção adequada da queda da língua. A - Trauma de face Em geral, é acompanhado de sangramento, aumento de secreções e avulsões dentárias, colaborando para a obstrução das vias aéreas. Fraturas da mandíbula causam perda do suporte normal da língua. Os doentes apresentam sinais de obstrução, principalmente na posição supina. Nesse caso, é fundamental a aspiração das vias aéreas, e, dependendo da situação, pode ser necessária uma via aérea definitiva. B - Trauma cervical Lesões por instrumentos penetrantes que causem hemorragia podem deslocar e obstruir as vias aéreas. Pode ocorrer lesão direta da laringe ou da traqueia, com obstrução e sangramento. Nesses casos, é necessário um acesso definitivo imediato às vias. Hematomas cervicais também podem expandir e comprimir a traqueia. Quando isso ocorre, a indicação de via aérea definitiva deve ser precoce, para evitar complicações ou dificuldades técnicas. C - Trauma de laringe A tríade clínica na fratura de laringe é composta de rouquidão, enfisema de subcutâneo e fratura palpável. Trata-se de uma lesão rara. Quando presente, deve-se tentar a intubação orotraqueal cuidadosa, possivelmente com o auxílio de um fibroscópio flexível. Se isso não for possível, ou na indisponibilidade do método, será uma das poucas condições em que se indica a traqueostomia de emergência. 4. Tratamento Todo doente politraumatizado necessita de suporte de oxigênio. Durante a avaliação inicial, o socorrista deve avaliar se são necessárias manobras para a manutenção das vias aéreas ou se é preciso assegurar uma via aérea definitiva. Vale ressaltar a importância da proteção da coluna cervical na fase inicial do atendimento. A - Técnicas de manutenção das vias aéreas Em doentes com rebaixamento do nível de consciência, a queda da língua pode ser responsável pela obstrução da via aérea. Há 4 manobras que podem ser utilizadas nessa situação (Figura 1): a elevação do queixo (chin lift), a protrusão da mandíbula (jaw trust) e o uso de cânulas naso ou orofaríngeas (cânulas de Guedel). A cânula de Guedel deve ter o tamanho da distância da comissura labial ao lobo da orelha ipsilateral. Inicialmente, coloca-se a cânula orofaríngea voltada para o palato duro e, depois, deve-se girá- -la conforme mostrado na Figura 1. Apesar de proteger da queda da língua, ela desencadeia reflexo de vômito e é mal tolerada no consciente. Apesar de ser mais bem tolerada, a Figura 1 - (A) Elevação do mento sem realizar hiperextensão do pescoço; (B) anteriorização da mandíbula pela preensão dos ângulos do maxilar inferior e (C) uso de cânula orofaríngea (Guedel), que deve ser inserida por trás da língua não deve ser usada em doente consciente, pois pode provocar engasgo e vômito, e (D) demonstração de alocação da cânula de Guedel B - Via aérea definitiva Define-se como via aérea definitiva a presença de um dispositivo com balonete (cuff) insuflado na traqueia, devidamente fixado, conectado a um sistema de ventilação assistida e a uma fonte de oxigênio a 100%. Existem 3 tipos de via aérea definitiva: sonda orotraqueal, sonda nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia e traqueostomia). Indica-se a via aérea definitiva a todo paciente incapaz de manter a permeabilidade das vias aéreas (Tabela 2). Tabela 2 - Indicações - Apneia; - Proteção das vias aéreas contra aspiração por vômitos ou sangue; - TCE com escala de coma de Glasgow 8; - Risco de obstrução por lesão de traqueia ou laringe, hematoma cervical ou retrofaríngeo, estridor e lesões térmicas; - Fraturas maxilofaciais graves; - Convulsão persistente; - Incapacidade de manter oxigenação com máscara de O 2 ; - Necessidade de ventilação: paralisia neuromuscular, movimentos respiratórios inadequados, TCE grave com necessidade de hiperventilação. a) Intubação endotraqueal O médico deve optar pela intubação orotraqueal ou pela nasotraqueal, conforme sua experiência. A intubação nasotraqueal é contraindicada aos doentes em apneia ou com TCE em que há a suspeita de trauma da base do crânio. Deve-se sempre atentar para a possibilidade de lesão cervical durante a intubação, de modo que o colar cervical deve ser mantido enquanto se realiza a intubação, a menos que um 2º socorrista realize a estabilização manual da coluna cervical do paciente. 26
CIRURGIA DO TRAUMA CAPÍTULO 11 Lesões cervicais José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli Pontos essenciais - Divisão anatômica do pescoço; - Avaliação inicial no trauma cervical; - Indicações de cervicotomia x possibilidade de tratamento conservador. 1. Introdução A região cervical caracteriza-se pela concentração de estruturas vitais representativas de diversos sistemas diferentes em uma área limitada. Estão presentes os sistemas cardiovascular (artérias subclávia, carótida e vertebral, veias jugulares e subclávias), respiratório (traqueia e laringe), digestivo (faringe e esôfago), endócrino (tireoide) e nervoso central (medula). As lesões apresentam mortalidade de 7 a 18% quando tratadas. O trauma cervical pode ser fechado ou penetrante (Figura 1). As lesões penetrantes, aquelas que atravessam o músculo platisma, são as mais comuns, podem ser causadas por projéteis de arma de fogo, arma branca e objetos pontiagudos e resultam, frequentemente, em lesões vasculares, nervosas ou de estruturas esqueléticas do pescoço. O trauma fechado, geralmente, apresenta lesões associadas extracervicais, particularmente lesões maxilofaciais, da cabeça e do tórax. Figura 1 - Ferimento cervical 83
LESÕES CERVICAIS 2. Anatomia A anatomia da região cervical é bastante complexa. Basicamente, o pescoço é dividido pelo músculo esternocleidomastóideo (ECM) em triângulos anterior e posterior. Do ponto de vista cirúrgico, divide-se o pescoço em 3 zonas (Tabela 1 e Figura 2): Tabela 1 - Divisão anatômica do pescoço Zona I Abaixo da membrana cricotireóidea. São ferimentos da transição cervicotoráci ca, onde há estruturas vasculares importantes. O acesso a essa região pode ser combinado cervicotorácico. Zona II Constitui a região cervical propriamente dita. Os ferimentos dessa região podem ser completamente explorados por meio de cervicotomia. Zona III Acima do ângulo da mandíbula até a base do crânio. Os acessos cirúrgicos são difíceis, podendo necessitar de luxação da mandíbula e de craniotomias de base para exploração local. Figura 2 - Anatomia cirúrgica da região cervical, demonstrando a divisão em triângulo anterior e posterior pelo músculo ECM, além da divisão em 3 zonas 3. Diagnóstico e avaliação inicial O paciente com lesão cervical deve ser atendido de acordo com as prioridades preconizadas pelo ATLS. A via aérea pode estar comprometida por lesão direta da laringe ou da traqueia, hematoma em expansão ou por sangramento na via aérea. Nesses casos, deve ser assegurada uma via aérea definitiva precocemente. A proteção da coluna cervical é indispensável. A reposição volêmica é importante, principalmente na suspeita de lesões vasculares. A região cervical pode ser sede de traumatismos raquimedulares ou até mesmo de lesões de base de crânio, que devem ser avaliadas já no exame primário. A suspeita de trauma de base de crânio contraindica a intubação nasotraqueal e a passagem de sonda nasogástrica. No exame físico das lesões penetrantes, identificam-se os orifícios de entrada e de saída para elucidar a trajetó- ria do agente agressivo e tentar determinar as possíveis lesões. Os ferimentos não devem ser tocados digitalmente ou explorados na sala de admissão, pelo risco de eliminar o tamponamento de uma possível lesão vascular que já tenha parado de sangrar. Alguns sinais clínicos podem indicar a necessidade de exploração cirúrgica. Outros sinais e sintomas podem indicar a presença de lesões específicas nas estruturas do pescoço (Tabela 2). Tabela 2 - Sinais e sintomas de lesões específicas na região cervical Lesão de via aérea e digestiva superior - Estridor; - Enfisema subcutâneo; - Disfagia; - Hemoptise ou hematêmese; - Epistaxe. 84
CIRURGIA DO TRAUMA CASOS CLÍNICOS
2012 - FMUSP 1. Um homem de 33 anos, branco, vítima de queda de moto, é levado ao pronto-socorro pelo resgate (suporte básico), cerca de 1 hora e meia após o trauma. Está com colar, imobilizado em prancha longa e recebendo oxigênio por máscara. A perna direita está enfaixada e imobilizada com tala. Exame clínico: consciente, orientado, pontuação na escala de coma de Glasgow = 15, perda de memória recente sem sinais localizatórios, corado, FC = 120bpm, PA = 110x80mmHg e FR = 26irpm. Semiologias pulmonar e cardíaca normais. Semiologia abdominal: dor leve à palpação do abdome, difusamente, mais acentuada no abdome superior. Perna direita: deformidade com fratura exposta tipo 1 na sua porção distal. Há sangramento pelo local de exposição da fratura, sem outros sinais de comprometimento neurológico ou vascular. Foram realizados os exames reproduzidos nas Figuras a seguir: Radiografia da perna direita a) Cite o diagnóstico neurológico e a conduta correspondente: CASOS CLÍNICOS b) Cite uma informação da história e um dado do exame clínico que justificam a solicitação da tomografia computadorizada de abdome: Tomografia computadorizada de crânio c) Cite 1 achado alterado na tomografia computadorizada de abdome deste paciente: d) Cite 5 medidas imediatas para tratamento de urgência da fratura/luxação da perna: Tomografia computadorizada de abdome 107
Assim, a reposição deve ser de 8.400mL, infundidos na velocidade de 600mL/h nas primeiras 7 horas após sua admissão e 262,5mL/h nas 16 horas seguintes. A 1ª fase da reposição deve ser feita em 8 horas após a queimadura, e não após a admissão hospitalar. Como já se passou 1 hora desde o acidente até o início do atendimento, a 1ª fase deve ser calculada para 7 horas. b) A reposição hídrica deve ser feita com solução cristaloide, ou seja, soro fisiológico ou Ringer lactato, por meio de acessos venosos periféricos calibrosos. Caso 10 Caso 12 a) Os limites da zona de Ziedler são, superiormente, uma linha horizontal imaginária sobre o 2º espaço intercostal (ou sobre o ângulo de Louis); inferiormente, uma linha horizontal imaginária sobre o 10º espaço intercostal (ou sobre o processo xifoide); e lateralmente à borda paraesternal direita e à linha axilar anterior esquerda. No trauma, 70% dos ferimentos cardíacos provêm de lesões nessa região. Logo, a janela pericárdica foi indicada com o intuito de avaliar a presença de trauma cardíaco associado ao projétil com OE na linha axilar anterior no 7º espaço intercostal. a) As lesões anatômicas mais prováveis são tórax instável com contusão pulmonar e rotura traumática de aorta torácica. b) O principal exame complementar é a arteriografia, ainda o método diagnóstico padrão. Outros exames que auxiliam o diagnóstico são a tomografia de tórax simples ou multislice com contraste (que isoladamente pode fornecer o diagnóstico de certeza), a angiotomografia e o ecocardiograma transesofágico. Por serem menos invasivos e mais acessíveis, os exames tomográficos são bem mais solicitados que a arteriografia. c) A lesão com maior risco à vida, neste caso, é o tórax flácido com contusão pulmonar. O doente deve receber oxigênio suplementar, reposição volêmica adequada e analgesia. A ventilação muitas vezes é inadequada, em razão da dor causada pelas fraturas, daí a importância de uma analgesia adequada. Se o doente apresentar insuficiência respiratória, poderá ser necessária a ventilação mecânica. Atenção: apesar da possibilidade de rotura aórtica, essa lesão costuma estar tamponada nos doentes que chegam estáveis ao serviço de emergência. A prioridade, nesse caso, é o tratamento do tórax flácido e da contusão pulmonar. Caso 11 a) Oxigênio complementar em máscara, colocar colar cervical, realizar expansão volêmica com cristaloides em 2 acessos venosos calibrosos após coleta de amostra de sangue para hemoglobina, hematócrito, tipagem e toxicológico, exame neurológico, despir o paciente e prevenir hipotermia. b) Traumatismo abdominal fechado. c) Traumatismo hepático. d) Tratamento conservador ou clínico internação em UTI. e) Hemoglobina e hematócritos seriados, amilase e tomografia posterior de controle. b) O retroperitônio pode ser dividido em 3 zonas: zona I, central; zona II, lateral direita e esquerda; e zona III, pélvica. No trauma abdominal penetrante, há indicação de explorar todos os hematomas de zona I. Hematomas de zona II só devem ser explorados caso sejam pulsáteis ou expansivos. Os hematomas de zona III não têm indicação de exploração cirúrgica, devido ao difícil controle de lesões nessas regiões. c) Há indicação de exploração do hematoma descrito. A manobra para acesso ao retroperitônio à esquerda é a manobra de Mattox, que consiste em abrir o peritônio na goteira parietocólica esquerda, liberando o cólon descendente. O cólon é então rebatido para a direita, permitindo a visualização da aorta, do rim esquerdo e do corpo e da cauda do pâncreas. d) Na rotura esplênica, o melhor procedimento é a esplenectomia. Como a lesão hepática não está sangrando ativamente, não há indicação de qualquer procedimento. Caso 13 a) O paciente deve ser tratado como todo politraumatizado, de modo que sua prioridade é a via aérea. Como ele apresenta diversos fatores de risco para o comprometimento das vias aéreas superiores, está indicada uma via aérea definitiva precoce. b) Na queimadura de 2º grau, ocorre lesão de toda a epiderme e em algum grau da derme com formação de bolhas (flictenas). As queimaduras de 2º grau podem ser divididas em superficiais (extremamente dolorosas, pois expõem várias terminações nervosas livres) e profundas (que demoram mais para cicatrizar, pois possuem reepitelização lenta, no entanto a dor é menor, uma vez que sobram poucas terminações nervosas viáveis). Nas queimaduras de 3º grau, há destruição de toda a derme, impedindo a reepitelização. Nesses casos não há dor, visto que todas as terminações nervosas estão destruídas. CASOS CLÍNICOS 117
CIRURGIA DO TRAUMA QUESTÕES
Atendimento inicial ao politraumatizado 2013 UNICAMP 1. Uma mulher, 47 anos, refere queda do telhado há 1 hora e queixa-se de dor abdominal. Exame físico: consciente, orientada, PA = 80x40mmHg, FC = 110bpm, FR = 20irpm, descorada (1+/4+), murmúrio vesicular presente e simétrico, abdome doloroso à palpação, sem irritação peritoneal. A sequência de conduta é: a) ultrassonografia na sala de emergência (FAST), oxigênio suplementar e transfusão sanguínea b) oxigênio suplementar, reposição volêmica, e FAST c) FAST, tomografia abdominal e reposição volêmica d) reposição volêmica, transfusão sanguínea e laparotomia exploradora Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2013 UFES 2. J.G.F., 22 anos, é vítima de acidente automobilístico, colisão frontal carro x carro, não usava cinto de segurança e foi encontrado do lado de fora do carro, desacordado. Foi removido pela equipe de resgate, trazido para o hospital de referência onde você é o único plantonista. Na avaliação neurológica, o paciente não apresenta abertura ocular, emite sons incompreensíveis e não movimenta os membros. Diante do caso clínico, qual pontuação do paciente na escala de coma de Glasgow? a) 5 b) 10 c) 4 d) 9 e) 6 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2013 AMP 3. As mortes por trauma ocorrem em reconhecidos momentos após a lesão. Em relação a estes picos de mortalidade assinale a alternativa correta: a) a morte que ocorre segundos ou minutos após o trauma é causada por hemorragia e embolia pulmonar b) o pico de mortalidade que ocorre algumas horas após o trauma acontece por traumatismo do tronco cerebral e medula c) o 3º pico de mortalidade representa as mortes que ocorrem 24 horas após o trauma e provocadas por traumatismo da aorta e do coração d) as mortes precoces podem ser reduzidas com programas de prevenção e controle dos traumas e aprimoramento do sistema de atendimento e) os sistemas de trauma com cuidados agudos têm maior impacto na mortalidade tardia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 SANTA CASA SP 4. Um homem de 46 anos, politraumatizado devido a atropelamento, apresenta vias aéreas pérvias; MV diminuído à direita com som claro pulmonar à percussão; PA = 110x70mmHg, FC = 84bpm; Glasgow = 15. Abdome doloroso à palpação difusa, com defesa e descompressão brusca dolorosa difusamente. A tomografia de abdome para avaliação de lesão de fígado ou baço: a) deve ser realizada após a reposição volêmica b) deve ser realizada após a drenagem de tórax c) deve ser realizada após a realização do FAST (ultrassonografia na sala de emergência) d) deve ser realizada antes da radiografia de tórax e) não está indicada Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 SANTA CASA SP 5. Um homem de 23 anos, vítima de acidente de motocicleta, chega ao pronto-socorro de um hospital com todos os recursos para o atendimento, com colar cervical e prancha longa. Está com intubação orotraqueal sob ventilação mecânica. Pulmões com MV abolido à direita e timpanismo à percussão; PA = 130x70mmHg, FC = 90bpm; boa perfusão periférica; sinais clínicos de fratura de bacia. Recebe avaliação e tratamento iniciais adequados e efetivos, e então, o médico assistente indica tomografia de crânio, tórax e abdome. Qual dos procedimentos a seguir deverá ser realizado na sala de emergência após o paciente retornar da tomografia? a) passar sondas nasogástrica e vesical b) drenar o tórax à direita c) realizar radiografia simples de bacia d) realizar compressão da bacia com lençol e) reavaliar a avaliação primária Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 FMJ 6. Um paciente de 23 anos, vítima de queda de moto, foi trazido pelo suporte básico de vida do corpo de bombeiros em prancha longa e com colar cervical rígido. O soldado informou que a queda ocorreu a uma velocidade aproximada de 60km/h, que a vítima usava capacete e foi encontrada deitada, queixando-se de dor abdominal. Na avaliação inicial, o doente apresentava estabilidade hemodinâmica, Glasgow de 14 e dor a dor abdominal persistiu. A melhor conduta é: a) laparotomia exploradora, já que se trata de mecanismo de alta energia com dor abdominal b) tomografia computadorizada de abdome, pois o paciente preenche critérios que possibilitam esse método investigativo c) observação clínica, já que o doente apresenta-se estável hemodinamicamente QUESTÕES 121
CIRURGIA DO TRAUMA COMENTÁRIOS
CIRURGIA DO TRAUMA COMENTÁRIOS Trauma abdominal Questão 140. A pancreatectomia corpocaudal é a conduta de escolha no trauma pancreático com secção do ducto. Além da relativa facilidade técnica, apresenta pouca morbidade no pós-operatório. A pancreatorrafia e a cateterização do ducto são mais difíceis tecnicamente e com maior chance de complicações. O debridamento e a drenagem só estão indicados quando não há lesão do ducto pancreático. Gabarito = B Questão 141. A causa mais comum de pneumorretroperitônio em trauma é a lesão de duodeno. Essa hipótese deve ser sempre considerada em traumas por desaceleração, como é o caso do enunciado. Gabarito = D Questão 142. Trata-se de um paciente com trauma renal, estável hemodinamicamente à admissão, mas que evoluiu com instabilidade. Nesse momento, a conduta é a laparotomia cirúrgica por incisão mediana, para a avaliação não só do retroperitônio, mas de toda a cavidade abdominal. Gabarito = D Questão 143. Em pacientes estáveis, com líquido livre intraperitoneal, é possível o manejo não operatório. É necessária confirmação tomográfica de que se trata de lesão em víscera parenquimatosa, como fígado ou baço, e o doente deve ser acompanhado em ambiente de terapia intensiva. As demais alternativas estão corretas e são auto-explicativas. Gabarito = A Questão 144. Por se tratar de paciente instável, que provavelmente foi submetido a laparotomia sem exames prévios, está indicada a exploração de hematomas em zona 2 do retroperitônio. O tratamento subsequente dependerá dos achados, mas pode variar desde a nefrectomia até o reparo vascular temporário, seguido de tamponamento e programação de nova laparotomia após melhora clínica. Gabarito = E Questão 145. Não havendo recursos para cirurgia videoassistida, o ideal é a correção da hérnia diafragmática por laparotomia exploradora com redução do conteúdo herniado e frenorrafia. O hemitórax esquerdo deverá ser drenado em selo d água após a correção. Gabarito = A Questão 146. Os resultados do tratamento não operatório de lesões esplênicas equivalem àquele das lesões hepáticas, de modo que ambos são aceitáveis em doentes estáveis hemodinamicamente em centro de trauma com estrutura de seguimento. As demais alternativas estão corretas e são autoexplicativas. Um breve adendo à alternativa e, tanto a pancreatite aguda quanto as pequenas fístulas pancreáticas podem acontecer nesses pacientes. A drenagem sentinela da cauda pancreática pode auxiliar no diagnóstico dessas complicações. Gabarito = A Questão 147. O sinal de Kehr é um sinal médico de ocorrência de dor aguda no ombro devido à presença de sangue ou outros irritantes na cavidade peritoneal homolateral quando uma pessoa está deitada e com as pernas elevadas. O sinal de Kehr no ombro esquerdo é considerado um sinal clássico de ruptura de baço. O sinal de Fox corresponde à equimose inguinal e pode estar associado aos casos de pancreatite aguda com necrose retroperitoneal. O peristaltismo visível de Kussmaul é achado em pacientes com suboclusão intestinal, onde o peristaltismo aumenta para vencer o ponto de obstrução a ponto de se tornar visível. Kocher e Mattox são manobras cirúrgicas para acesso ao retroperitônio. Gabarito = D Questão 148. A hemobilia pode ocorrer por trauma ou tumores hepáticos. A melhor conduta, nesses casos, é a embolização seletiva por radiologia intervencionista. Como a lesão é intra-hepática na maioria das vezes, procedimentos como colecistectomia ou anastomose biliodigestiva não são indicados. A punção hepática pode agravar o caso. Gabarito = A Questão 149. As principais causas de lesão de reto são os traumas penetrantes e as lesões por empalamento. A fratura de bacia normalmente está associada com lesão de bexiga. A presença de pneumoperitônio pode ser secundária à lesão de reto alto em sua porção intraperitoneal. Como normalmente há algum grau de contaminação peritoneal e/ ou pélvica no momento do tratamento definitivo, a antibioticoterapia frequentemente é necessária nesses casos. Na avaliação inicial é fundamental o toque retal, uma vez que ele pode estimar a altura e localização da lesão, e, com isso, modificar via de acesso e estratégia cirúrgica. Gabarito = C Questão 150. O ferimento transfixante por arma branca já é indicativo de ferida contaminada e requer antibiótico terapêutico, que pode ser iniciado no pré-operatório. Gabarito = A Questão 151. O FAST faz parte das condutas preconizadas pelo ATLS e é indicado na avaliação de pacientes instáveis hemodinamicamente e que apresentam suspeita de sangramento abdominal ou no pericárdio. O exame é sensível para líquido livre, mas pouco específico quanto à origem do sangramento. Gabarito = B Questão 152. O fígado e o baço são os órgãos mais acometidos no trauma abdominal fechado. E, como a maioria das 196