Tuberculose - Breve Revisão Clínica - 0 - Apoio cientifico de: Observatório Nacional das Doenças Respiratórias Associação Nacional da Tuberculose e Doenças Respiratórias
Índice A Tuberculose -------------------------------------------------------------------------------------------- Pág.2 Processos de disseminação da Tuberculose----------------------------------------------------- Pág.3 Tratamento ------------------------------------------------------------------------------------------------ Pág.5 Principais de grupos de risco ------------------------------------------------------------------------- Pág.6 Tuberculose em pessoas infectadas com VIH --------------------------------------------------- Pág.6 Tuberculose Multiresistente (MDR-TB) ------------------------------------------------------------ Pág.8 Tuberculose Multiresistente no Mundo------------------------------------------------------------- Pág.9 Tuberculose e Tuberculose Multiresistente em Portugal -------------------------------------- Pág.10 Fontes ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pág.11 Anexos - 1 -
A Tuberculose A tuberculose - também conhecida como tísica pulmonar ou "doença do peito" - é uma das doenças infecciosas documentadas desde mais longa data e que continua a afligir a Humanidade. Estima-se que a bactéria causadora tenha evoluído há cerca de 15.000 anos, a partir de outras bactérias do tipo Mycobacterium. O microorganismo causador da doença é o bacilo de Koch, cientificamente denominado Mycobacterium tuberculosis. A tuberculose é considerada uma doença socialmente determinada, já que a sua ocorrência está directamente associada à forma como se organizam os processos de produção e de reprodução social, assim como à implementação de políticas de controlo da própria doença. - 2 -
Processo de disseminação da tuberculose Como acontece? 1ªfase Apesar de atingir vários órgãos do corpo, a doença só é transmitida por quem estiver infectado com o bacilo nos pulmões. 2ªfase A disseminação acontece pelo ar. O espirro de uma pessoa infectada lança no ar cerca de dois milhões de bacilos. Através da tosse, libertam-se cerca de 3,5 mil partículas. 3ªfase Os bacilos da tuberculose permanecem em suspensão no ar durante horas. Quem respira num ambiente onde esteve uma pessoa infectada com Tuberculose corre o risco de contágio. Tube R culose pulmonar - 3 -
Processo inflamatório O indivíduo que entra em contacto pela primeira vez com o bacilo de Koch não tem, ainda, resistência natural. Mas adquire. Se o organismo não estiver debilitado, consegue matar o microorganismo antes que este se instale como doença. É, também, estabelecida a protecção contra futuras infecções pelo bacilo. Tuberculose primária Após um período de 15 dias, os bacilos passam a multiplicar-se facilmente nos pulmões, pois ainda não há protecção natural do organismo contra a doença. Se o sistema de defesa não conseguir encurralar o bacilo, instala-se a tuberculose primária, caracterizada por pequenas lesões (nódulos) nos pulmões. Caverna tuberculosa Com o tempo e sem o tratamento adequado, o avanço da doença começa a provocar sintomas mais graves. Neste estádio da doença, os bacilos cavam as chamadas cavernas tuberculosas, no pulmão, que costumam inflamar com frequência e sangrar. A tosse, nestes casos, não é seca, mas com pus e sangue. É a chamada hemoptise. - 4 -
Porquê nos pulmões? Como o bacilo de Koch se reproduz e desenvolve rapidamente em áreas do corpo com muito oxigénio, o pulmão é o principal órgão atingido pela tuberculose. Sintomas : Tosse crónica (o grande sintoma da doença é a tosse que persiste por mais de 21 dias); Febre; Suor nocturno abundante Dor no tórax; Perda de peso lenta e progressiva; Perda de Apetite e adinamia (o doente fica sem disposição para as actividades normais do seu dia-a-dia). Tratamento A prevenção usual é a vacina BCG que aplicada nos primeiros 30 dias de vida é capaz de proteger contra as formas mais graves da doença. Se houver contaminação, o tratamento consiste basicamente na combinação de três medicamentos: rifampicina, isoniazida e pirazinamida. O tratamento dura cerca de seis meses. Se o doente com tuberculose tomar a medicação correctamente, as hipóteses de cura chegam a 95%. É fundamental não interromper o tratamento, mesmo que os sintomas desapareçam. - 5 -
Principais grupos de risco À semelhança de outras doenças de carácter infecto-contagioso existem grupos que, condicionados por factores demográficos, representam uma maior taxa de risco. São exemplos importantes: profissionais de saúde; os reclusos e os sem abrigo (que se têm mantido em proporções estáveis) e os toxicodependentes e imigrantes (que reduziram para, respectivamente, 20 e 29% nos últimos cinco anos). Tuberculose em pessoas infectadas com VIH A infecção VIH, condicionando o risco de reactivação da Tuberculose é, actualmente um factor demográfico decisivo. Portugal é, na U.E. um dos países com maior proporção de Tuberculose/VIH (a seguir à França e a Espanha). Isto resulta da elevada incidência de ambas as epidemias. De facto, a proporção de casos de Tuberculose associada à SIDA é ainda muito elevada (15% em 2005), mantendo-se estabilizada, tal como no resto da U.E. (à excepção da Estónia, Letónia onde se verifica um franco aumento). Contudo, é de realçar que em Portugal o número absoluto de casos teve um decréscimo de 25% no último quinquénio. O peso da co-infecção VIH/Tuberculose é particularmente acentuado no Porto (16%), Setúbal (18%) e em Lisboa (25%). Neste aspecto é, assim, também marcada a heterogeneidade geográfica: a infecção VIH, só por si, ou quando existe associada à toxicodependência, condiciona decisivamente os resultados do tratamento, pelo que se torna difícil a avaliação à luz das metas propostas internacionalmente. Contudo, desconhece-se se actualmente, a infecção VIH influencia significativamente o coeficiente de transmissão da Tuberculose em Portugal. Estima-se que uma pessoa infectada por Mycobacterium tuberculosis tenha 10% de probabilidade de desenvolver tuberculose activa durante toda a sua vida, e que um doente com infecção por VIH tenha 10% de probabilidade de a desenvolver em cada ano de vida. A tuberculose é provavelmente a única infecção associada à infecção por VIH transmissível de pessoa a pessoa sem necessidade de contacto íntimo. Assim, factores de ordem social, nomeadamente, a toxicodependência, a migração de países de elevada prevalência de tuberculose para outros de menor prevalência, o confinamento de um elevado número de pessoas em instituições mais ou menos fechadas, como prisões, centros de acolhimento de sem-abrigo ou centros de recuperação de toxicodependentes, condicionam e agravam a exposição ao Mycobacterium tuberculosis, facilitam a transmissão e a expansão da infecção nas populações envolvidas e, posteriormente, a disseminação para a comunidade. Está demonstrado o aumento paralelo da incidência de ambas as infecções na comunidade, provavelmente por aumento da transmissão a partir do grupo de doentes infectados por VIH. - 6 -
Tuberculose Multiresistente (MDR-TB) A Tuberculose Multiresistente (MDR-TB) é uma doença mortal e altamente contagiosa, geralmente resultante da interrupção do tratamento ou de um tratamento incorrecto da Tuberculose primária, mas que pode também ser contraída através de contágio. A Tuberculose Multiresistente não responde aos medicamentos de primeira linha utilizados no tratamento da Tuberculose primária. A profilaxia possível é composta por antibióticos de segunda linha, nomeadamente, Capreomycin e Cycloserine. Um tratamento ineficaz da Tuberculose Multiresistente resulta, com frequência, no desenvolvimento de novas resistências degenerando numa nova patologia, a Tuberculose Excessivamente Resistente. Este tipo de Tuberculose é ainda mais difícil de tratar já que resiste, não só aos medicamentos de primeira linha, mas também aos antibióticos de segunda linha, mesmo os que são utilizados na Tuberculose Multiresistente. Os doentes com infecção por VIH geram, por problemas de ordem social e de dificuldade de adesão aos tratamentos, um número significativo de casos de Tuberculose Multiresistente, pelo que se espera um aumento progressivo da sua incidência - 7 -
Tuberculose Multiresistente no Mundo A Tuberculose Multiresistente afecta cerca de um terço da população mundial e prevalece sobretudo nos países em desenvolvimento, onde medicação e recursos médicos são altamente limitados. Há 400.000 novos casos estimados de Tuberculose Multiresistente em todo o mundo por cada ano; alguns dos países mais atingidos são a China, a Índia, a Rússia e a África do Sul. A maioria dos especialistas em Saúde Pública defende que estes números se devem sobretudo a uma vigilância e controlo inadequados que permitem a evolução e facilitam a propagação da doença. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que, em média, cada pessoa infectada com MDR-TB infecte até 20 pessoas durante a sua vida. Esta é claramente uma questão que exige coordenação de esforços a uma escala global. Na Índia, onde 7,1 milhões de pessoas estão co-infectados por Tuberculose e por VIH, a taxa de resistência primária (resistência em doentes com Tuberculose nunca previamente tratados) é de 2 a 5%. Da co-infecção por VIH e estirpes resistentes de Mycobacterium tuberculosis advêm problemas acrescidos nomeadamente pela necessidade de tratamentos prolongados, com pelo menos três fármacos a que o microorganismo seja sensível, pela maior morbilidade e mortalidade destes casos. - 8 -
Tuberculose e Tuberculose Multiresistente em Portugal De acordo com os dados da Coordenação do Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose, somos o país de maior incidência, depois da Lituânia, Letónia e Bulgária. A incidência é tripla da dos países europeus Nos distritos do Porto, Lisboa e Setúbal concentram-se 60% dos casos. Os casos de tuberculose nos imigrantes representam 12% da totalidade. O relatório preliminar de 2006 do Observatório Nacional das Doenças Respiratórias revela que Portugal continua a ser o país da União Europeia com mais casos de tuberculose, com uma taxa de incidência em 2005 de cerca de 31 casos por cada 100 mil habitantes (3.282 novos casos), contudo, a incidência, ainda muito alta, tem descido à cerca de 5 por cento por ano (31,9 por cento desde 1993) e o risco de um residente em Portugal contrair tuberculose reduziu para metade em 17 anos. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 taxa 64,8 69,1 60,9 64,3 59,8 55,8 53,8 49,6 51,1 49,8 46,9 45,3 47,1 46,4 41,1 38,8 41 36,4 34,3 31 Fig.1 Novos Casos de Tuberculose: evolução da taxa por 100 mil habitantes 1986-2005 Portugal tem uma longa tradição de empenhamento da sociedade no combate à tuberculose e dispõe, desde 1995, dum PROGRAMA NACIONAL DE LUTA CONTRA A TUBERCULOSE, o que é sem dúvida, um aspecto positivo. A ainda elevada incidência de novos casos e o facto de muitos deles surgirem em grupos de adultos jovens poderá levar a que essa tendência decrescente se inverta se não se conseguir suster o abrandamento das acções de intervenção na Comunidade e se a dotação de recursos continuar a diminuir (como tendo vindo a suceder). Esse risco será ainda maior se conjugarmos esses factores com factores emergentes como a SIDA, as multiresistências, a toxicodependência e a imigração. Continua a verificar-se grande heterogeneidade regional, impondo uma adaptação regional das medidas de resposta, as quais nem sempre se têm revelado adequadas e suficientes. Nos distritos de Porto, Lisboa e Setúbal encontram-se 60% dos doentes e aí as respostas têm de ser adequadas, até por serem as zonas com maior incidência de toxicodependência de SIDA e de imigrantes. - 9 -
Fig.2 Novos Casos de Tuberculose por distritos e regiões autónomas: taxa por 100 mil habitantes em 2005 A Tuberculose continua pois a ser um problema de saúde ainda não resolvido em Portugal e, por isso, o ONDR, ao tomar conhecimento da nomeação duma comissão mandatada para rever o Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose entendeu tomar a posição que a seguir se transcreve: O ONDR entende que a nomeação duma comissão destinada a propor a revisão do Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose indica que as entidades oficiais estão atentas e preocupadas com o problema da tuberculose em Portugal, mostrando vontade de adoptar medidas adequadas à realidade do país. O ONDR considera ser da maior importância que o futuro Programa reforce a importância da prevenção e rastreio de grupos de risco, promova a articulação entre as várias instituições de saúde e sociais com responsabilidade nesta área e que possibilite a rentabilização de potenciais sinergias em articulação com outros Programas de Saúde de áreas afins. Parece-nos que o Programa deverá ter uma coordenação e enquadramento próprios e que para a sua execução se continua a justificar a existência e estruturas próprias, no ambulatório, devidamente articuladas com os Cuidados Primários, os Hospitais e a Coordenação e Avaliação do Programa. - 10 -
Fontes: Domingez, Leopoldo Serviço de Pneumologia do Hospital de Egas Moniz e Baptista, Teresa Serviço de Infecciologia e Medicina Tropical do Hospital de Egas Moniz, Tuberculose e Infecção por VIH, www.sppneumologia.pt, 2005. Araújo, A. Teles Observatório Nacional de Doenças Respiratórias, Relatório 2006. www.acs.min-saude.pt - 11 -