RPG Rev Pós Grad 2011;18(4):260-5 Remoção de retentores metálicos intrarradiculares com o Saca-pinos M&V: relato de casos clínicos CARLOS AUGUSTO DE MORAIS SOUTO PANTOJA *, JULIANA MARIA COSTA NUÑEZ PANTOJA **, CAIO CEZAR RANDI FERRAZ ***, JOSÉ FLÁVIO AFFONSO DE ALMEIDA **** * Doutorando em Clínica Odontológica, Departamento de Odontologia Restauradora, Área de Endodontia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP/UNICAMP) Piracicaba/SP. ** Pós-Doutoranda em Clínica Odontológica, Departamento de Prótese e Periodontia, Área de Prótese Dental, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP/UNICAMP) Piracicaba/SP. *** Professor Adjunto da Área de Endodontia Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP/UNICAMP) Piracicaba/SP. **** Professor Doutor da Área de Endodontia Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP/UNICAMP) Piracicaba/SP. Resumo O endodontista em sua clínica diária depara-se, com alguma frequência, com a necessidade de realização do retratamento endodôntico e, muitas vezes, previamente a esse procedimento, faz-se necessária a remoção de retentores intrarradiculares. Diversos aparelhos são disponibilizados no mercado com a finalidade de promover o tracionamento do retentor intrarradicular. Dentre eles, destaca-se o Saca-pinos M&V, que pode ser utilizado isoladamente ou associado a outras técnicas previamente à tração. Nesse sentido, o presente trabalho relata dois casos clínicos distintos, que descrevem o uso desse dispositivo, suas vantagens, limitações e a influência de outras técnicas durante a remoção. Descritores Endodontia. Remoção. Técnica para retentor intrarradicular. In t r o d u ç ã o Durante a execução de um plano de tratamento odontológico, o cirurgião-dentista se depara, muitas Trabalho realizado na Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (FOP/Unicamp) Campinas/SP. Endereço para correspondência: Carlos Augusto de Morais Souto Pantoja Departamento de Odontologia Restauradora, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP/Unicamp) Avenida Limeira, 901 Caixa Postal 52 CEP 13414-018 Piracicaba/SP Fone: (19) 2106-5215 / (19) 3421-0144 E-mail: camspantoja@yahoo.com.br vezes, com a necessidade de retratamento do sistema de canais radiculares. Isso, devido à ausência de reparo dos tecidos periapicais ou a tratamento endodôntico inadequado. Contudo, em algumas situações, o acesso a esse sistema encontra-se obstruído por núcleos e pinos intrarradiculares, os quais devem ser removidos previamente à reintervenção endodôntica. A remoção de núcleos metálicos fundidos é ainda um grande desafio ao endodontista, principalmente quando estes retentores apresentam dimensões e formatos inadequados. Em especial, nesses casos, a remoção pode resultar em comprometimento da integridade do remanescente radicular e, consequentemente, em necessidade de exodontia da raiz residual fraturada. Existem diversas técnicas e dispositivos propostos na literatura, desde a década de 1970, que buscam promover uma remoção com maior segurança e previsibilidade 2,3,5,6. A associação das técnicas tem demonstrado maior eficiência na remoção dos retentores intrarradiculares, quando comparadas às técnicas isoladas 1,7,10. A vibração promovida pelas pontas de ultrassom, na linha de cimentação, pode facilitar a fragmentação do cimento existente entre o retentor e as paredes do canal, facilitando, desta forma, sua remoção com a aplicação da força de tração. O emprego do ultrassom com essa finalidade tem sido muito discutido na literatura até os dias atuais, e alguns autores citam inclusive esse uso como elemento único da técnica de remoção de pinos intrarradiculares 7. Quando utilizado isoladamente durante a remoção de retentores, geralmente, é necessário um maior intervalo de tempo para a obtenção de sucesso. Entretanto, seu uso prolongado pode levar ao aquecimento e causar danos ao ligamento 260
periodontal. A vibração ultrassônica aplicada ao metal por um longo período de tempo pode promover um aquecimento do núcleo metálico e causar possíveis danos, tanto à estrutura dentinária, quanto ao espaço ocupado pelo ligamento periodontal 7. Na década de 1980, o Prof. Dr. Luiz Valdrighi, da Área de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP/UNICAMP), e o cirurgião-dentista especialista em Endodontia Hugo Jorge de Moraes desenvolveram o dispositivo Saca-pinos M&V (TRIGONA Ind. Com. Produtos Odontológicos Ltda., Rio Claro, SP) (Figura 1) 8. Este tem como princípio de funcionamento a realização da tração do núcleo metálico fundido, na medida em que a raiz residual é empurrada no sentido do longo eixo do retentor 8. O Saca-pinos M&V apresenta mordentes horizontais que se fixam à porção coronária do núcleo a ser removido, e verticais, os quais são responsáveis pela compressão exercida sobre a raiz remanescente. Segundo Silva et al. 8, esse dispositivo é capaz de remover pinos de dentes anteriores e pré-molares com segurança, mostrando um índice de sucesso de 99% dos casos em 18 anos do curso de Especialização da FOP/ UNICAMP 8, o que persistiu ao longo dos dez anos seguintes, até os dias atuais. Dessa maneira, o presente trabalho teve por objetivo descrever e discutir duas técnicas distintas de remoção de retentores intrarradiculares que são realizadas fazendo-se uso do Saca-pinos M&V, utilizando-se ou não a vibração ultrassônica previamente à tração. Figura 1 - O Saca-pinos M&V com seus respectivos dispositivos (espátula metálica e chave para aprisionamento dos mordentes). Caso clínico 1 A paciente C.N.P., 38 anos, compareceu à clínica odontológica do Curso de Especialização em Endodontia da FOP/UNICAMP, com encaminhamento feito por um cirurgião-dentista, solicitando a remoção do retentor metálico intrarradicular do dente 11. De acordo com o plano de tratamento estabelecido pelo profissional, o dente seria submetido à reintervenção endodôntica e teria sua coroa protética substituída. Na consulta inicial, a paciente relatou dor de origem dental durante a mastigação e demonstrou insatisfação com a estética da peça protética. Após a realização da tomada radiográfica (Figura 2) e da execução do teste de percussão vertical, verificou-se a presença de sintomatologia dolorosa e leve espessamento do ligamento periodontal. No teste de palpação, não foi detectada sintomatologia dolorosa e alteração de volume na região apical. Os procedimentos envolvidos na remoção do retentor intrarradicular foram realizados com o auxílio da magnificação oferecida pelo uso do microscópio operatório, da vibração promovida pelas pontas ultrassônicas e do tracionamento exercido pelo Saca-pinos M&V. De acordo com o princípio de funcionamento deste dispositivo, o retentor intrarradicular deve ser puxado por uma força de tração paralela ao longo eixo do canal radicular, portanto, sem causar nenhum tipo de alteração no remanescente dental 10. A coroa protética do elemento dental 11 foi removida por meio de desgaste com o auxílio de brocas diamantadas esféricas, expondo todas as faces do pino metálico e a base da raiz nas porções proximais. Pontas de ultrassom, específicas para a terapia endodôntica, foram utilizadas na eliminação da linha de cimentação existente entre o retentor intrarradicular e a parede dentinária, até a profundidade aproximada de 1 mm. Um acréscimo de resina composta (Filtek Z250, 3M, Minnesota, EUA) foi realizado na porção cervical da raiz com o objetivo de criar uma superfície perpendicular ao longo eixo do pino metálico (Figura 3), o que possibilitou o estabelecimento de uma força de tração exercida pelo Saca-pinos M&V com a mesma direção que a direção deste eixo 10. Nos casos em que as superfícies mesial e distal do elemento dental em questão possuírem a mesma altura ou alturas muito próximas, essa manobra não é necessária. Foi posicionada uma haste metálica fina (que faz parte do conjunto do saca-pinos) na porção cervical da raiz, a fim de permitir uma melhor distribuição das 261
forças, minimizando possíveis diferenças de altura das bases dentais ou restauradas e evitar a ocorrência de trincas e fraturas no remanescente radicular. O Sacapinos M&V foi colocado sobre a haste metálica de forma a permitir o posicionamento do pino, perpendicularmente aos mordentes horizontais e paralelamente aos mordentes verticais 10. As roldanas do dispositivo foram acionadas no sentido anti-horário, com o auxílio de uma chave metálica, para a apreensão dos mordentes horizontais e para a realização do tracionamento do retentor intrarradicular, pelos mordentes verticais. Durante a execução destes procedimentos foi necessário promover o apoio digital do Saca-pinos M&V e da chave com a finalidade de evitar o deslocamento deste dispositivo, reduzindo a tensão sobre a raiz. A roldana superior do dispositivo foi acionada, fazendo com que os mordentes verticais fossem deslocados em direção ao longo eixo do dente, no sentido apical (Figura 4), até a movimentação do retentor metálico (Figura 5), sem que ocorresse nenhum dano ao remanescente radicular. Após a completa remoção, foi realizado o retratamento endodôntico; confeccionada e cimentada uma coroa unitária provisória para posterior execução dos procedimentos protéticos definitivos. Caso clínico 2 A paciente V.C., 33 anos, estava sob tratamento odontológico na Clínica de Graduação da FOP/ UNICAMP e, no planejamento a ser executado, o elemento dental 21 deveria ser submetido à reintervenção endodôntica com posterior reabilitação protética. Entretanto, para a realização destes procedimentos foi necessário realizar previamente a remoção do retentor metálico intrarradicular. De acordo com a avaliação radiográfica e com o resultado positivo do teste de percussão, verificou-se a necessidade de realização do retratamento endodôntico (Figura 6). A má adaptação e o comprometimento da estética da coroa total do dente 21 foram fatores que levaram à sua substituição. De forma semelhante ao relato de caso descrito anteriormente, após a remoção da coroa, as faces vestibular e lingual do retentor intrarradicular foram desgastadas para facilitar o aprisionamento do pino metálico pelos mordentes laterais do Saca-pinos M&V 10. Diferentemente do caso anterior, a linha de cimentação existente entre o pino metálico e a parede dentinária não foi removida com o auxílio de pontas ultrassônicas, e sim com a penetração de brocas esféricas Figura 2 - Radiografia periapical: caso clínico 1. Figura 3 - Acréscimo de resina composta na base da raiz, criando uma superfície perpendicular ao longo eixo do pino metálico. Figura 4 - (A) Encaixe da haste metálica na base da base da raiz; (B) Aprisionamento dos mordentes horizontais nas faces vestibular e lingual do retentor intrarradicular; (C) Deslocamento dos mordentes verticais até a base da raiz; (D) Estabilização do Saca-pinos M&V durante a remoção do retentor intrarradicular. 262
Figura 5 - (A) Retentor intrarradicular em posição inicial; (B) Movimentação do retentor intrarradicular após a aplicação da força de tração; (C) Remoção do conjunto Saca-pinos M&V, retentor e material restaurador. Figura 6 - Radiografia periapical: caso clínico 2. diamantadas de diâmetro reduzido, a 1 mm de profundidade. A ausência da vibração promovida pelas pontas de ultrassom dificultou a remoção do núcleo metálico, sendo necessária a aplicação de maior força de tração pelo Saca-pinos M&V, quando comparado à força exercida no Caso 1. Da mesma forma, foi observado um aumento no tempo de execução dos procedimentos de remoção do pino metálico. Na porção cervical da raiz foi acrescentado o material restaurador ionômero de vidro, para promover o nivelamento da base da raiz 10 e para suportar a força de tração gerada pelos mordentes superiores (Figura 7). Tanto o ionômero de vidro, quanto a resina composta, são materiais que podem ser empregados para este fim, e a escolha irá depender da acessibilidade deste material. O Saca-pinos M&V foi colocado na base da raiz de forma a permitir o posicionamento do retentor. O método e os procedimentos executados durante a remoção do retentor intrarradicular também foram semelhantes aos realizados no caso anterior (Figura 8). Após sua completa remoção, o conduto radicular foi retratado e uma coroa unitária provisória foi confeccionada e cimentada, para posterior execução dos procedimentos protéticos definitivos. Discussão Figura 7 - Acréscimo de ionômero de vidro na base da raiz para criar uma superfície perpendicular ao longo eixo do retentor intrarradicular. A taxa de insucesso do tratamento endodôntico citada na literatura atual gira em torno de 10% 4. Sabe-se que a primeira opção de tratamento para esses casos é o retratamento não cirúrgico do sistema de canais radiculares. Grande parte dos casos de insucesso apresenta-se com o acesso aos canais radiculares obstruídos por coroas totais e retentores intrarradiculares, que devem ser removidos previamente ao retratamento endodôntico. 263
Figura 8 - (A) Aprisionamento dos mordentes horizontais e verticais no retentor intrarradicular; (B) Remoção do conjunto Saca-pinos M&V, retentor e material restaurador. Durante os procedimentos de remoção dos retentores intrarradiculares, o endodontista pode se deparar com desagradáveis situações, como fraturas ou perfurações da raiz remanescente, o que pode levar o fracasso do tratamento. Para evitar esses dissabores, diversos dispositivos foram projetados com a finalidade de permitir o tracionamento seguro dos núcleos metálicos fundidos 2,3,5,8,9. Nos casos clínicos anteriormente descritos, fezse uso do dispositivo Saca-pinos M&V (TRIGONA Ind. Com. Produtos Odontológicos Ltda., Rio Claro, SP) para realizar o tracionamento dos pinos intrarradiculares. Esse dispositivo foi elaborado partindo-se do princípio de funcionamento de que, ao se empurrar a raiz do elemento dental, aprisionando-se o pino, este é consequentemente tracionado e removido 8. A técnica oferecida por esse dispositivo permite a remoção de núcleos cimentados em incisivos, caninos e pré-molares das arcadas superior e inferior 8. Esta pode ser considerada uma grande vantagem de utilização, quando comparada a outras técnicas, que empregam dispositivos com dimensões e designs desfavoráveis, não permitindo a remoção de pinos cimentados em prémolares e molares 10. No caso clínico 1, fez-se uso de recursos auxiliares à remoção do núcleo metálico, tais como a magnificação e iluminação do microscópio clínico e as vibrações ultrassônicas do aparelho de ultrassom. A ampliação e iluminação do campo operatório permitiram uma melhor visualização dos limites de ação das brocas e das pontas de ultrassom, o que possibilitou maior controle do desgaste do retentor e da estrutura do remanescente dental, além de permitir a quebra da linha de cimentação existente entre o núcleo metálico e as paredes dentinárias. Com a associação desses recursos, foi possível evitar a possibilidade de ocorrência de perfurações. Além disso, a quebra da linha de cimentação previamente à tração contribuiu para diminuição da força necessária ao deslocamento do retentor intrarradicular, tornando mais fácil e rápido o processo de remoção, de acordo com Berbert et al. 1. Isso explica o motivo pelo qual foi mais fácil e rápida a remoção do núcleo no primeiro caso descrito, quando comparado ao segundo. O preparo do núcleo metálico, previamente à realização dos procedimentos de remoção, deverá ser realizado. É essencial que a porção cervical da raiz que será empurrada esteja perpendicular ao longo eixo do retentor, que será aprisionado pelos mordentes laterais do Sacapinos M&V 8. Caso contrário, o vetor oblíquo de forças formado irá dificultará a remoção do retentor, além de poder proporcionar a fratura do remanescente radicular. Essa situação de perpendicularidade pode ser obtida tanto com o acréscimo de resina composta na base da raiz, quanto com o acréscimo de ionômero de vidro. Ambos os materiais oferecem resistência suficiente para suportar a força aplicada pelos mordentes verticais. Em casos de dúvida quanto à perpendicularidade do posicionamento do saca-pinos, pode-se realizar uma radiografia periapical com o saco-pinos em posição e verificar se o direcionamento do equipamento e do retentor está adequado. Da mesma forma, é imprescindível que seja estabelecido um paralelismo entre as faces vestibular e lingual do retentor por meio de desgaste com broca diamantada, para facilitar o aprisionamento deste pelos mordentes horizontais 8. Na ausência do paralelismo, o aprisionamento fica comprometido e a possibilidade de deslocamento ou soltura do Saca-pinos M&V é maior. 264
O posicionamento da haste metálica fina na porção cervical da raiz contribui para que haja melhor distribuição de tensões para o remanescente radicular no momento do tracionamento. Entretanto, muitas vezes, distâncias reduzidas entre a coroa dos elementos adjacentes, bem como condições anatômicas desfavoráveis não permitem o encaixe perfeito dessa haste. Isso é muito comum em casos de incisivos inferiores e núcleos com altura reduzida. No segundo caso descrito, ao contrário do primeiro, não foi possível fazer uso deste aparato de segurança, o que não inviabilizou a remoção do núcleo, pois havia paralelismo entre as paredes após a restauração. Com a descrição dos casos clínicos em questão, fica claro que a associação das técnicas de magnificação e vibração ao uso do Saca-pinos M&V facilita a execução do procedimento de remoção dos núcleos metálicos fundidos. Contudo, é importante salientar que a seleção do caso clínico é fundamental para o sucesso do procedimento com o auxílio desse dispositivo. Remanescentes radiculares fragilizados, com excesso de tecido cariado, com paredes dentinárias muito delgadas, ou com porções cervicais muito sub-gengivais podem resultar em fratura radicular ou em impossibilidade de utilização do Saca-pinos M&V. Nestas circunstâncias, a remoção dos retentores intrarradiculares poderá ser efetuada por meio de desgaste com o auxílio de brocas diamantadas e multilaminadas. Co n c l u s ã o O Saca-pinos M&V é um dispositivo eficiente para a remoção de retentores metálicos intrarradiculares. Da mesma forma, quando é associado a outros recursos auxiliares, tais como vibração ultrassônica, magnificação e iluminação do campo operatório, o procedimento torna-se mais rápido, fácil e previsível. Ab s t r a c t Removal of intraradicular cast posts with M&V device: clinical cases report The endodontist, in his daily clinical, encounters himself with some frequency with the necessity of endodontic retreatment. So, sometimes it is necessary to remove intraradicular cast posts previously to this procedure. Thus, some devices are available in market aiming to pull the pin to be removed. Among them, stands out the M&V device, which can be used singly or associated with other procedures previously to the tension. In this way, the present study relates two case reports, which describe this device use, including the advantages and limitations. In addition, the cases reports are compared each other showing the advantage of using this device with technical association. Descriptors Endodontics. Lifting. Post and core technique. Referências bibliográficas 1. Berbert FLCV, Crisci FS, Berbert A, Bonetti Filho I, Vaz LG. Efeito do desgaste da linha de cimento, da vibração ultra-sônica e da associação de ambas sobre a força de tração empregada na remoção de pinos intra-radiculares. Rev Odontol UNESP 2002;31(2):215-29. 2. De Deus QD. Endodontia. 5. ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1992. Capítulo 10. p.527-35. 3. Estrela C Camapum F, Lopes HP. Insucessos em Endodontia. In: Estrela C, Figueiredo JAP. Endodontia: Princípios Biológicos e Mecânicos. São Paulo: Artes Médicas; 1999. Capítulo 19. p.697-738. 4. Imura N, Pinheiro ET, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, Souza-Filho FJ. The outcome of endodontic treatment: a retrospective study of 2000 cases performed by a specialist. J Endod 2007;33:1278-82. 5. Imura N, Zuolo, ML. Remoção de retentor intrarradicular com aparelho de ultra-som. Rev Assoc Paul Cir Dent 1997;51(3):262-267. 6. Machtou P, Sarfati P, Cohen AG. Post removal prior to retreatment. J Endod 1989:15:552-4. 7. Plotino G, Pameijer CH, Grande NM, Somma F. Ultrasonics in endodontics: a review of the literature. J Endod 2007:33:81-95. 8. Silva FAP, Valdrighi L, Souza-Filho FJ, Silva TBP. Técnica de remoção de núcleos intra-radiculares com emprego do sacapinos M&V. PCL Revista Brasileira de Prótese Clínica & Laboratorial 2002;3(16):519-526. 9. Stock CJR, Gulabivala K, Walker RT, Goodman JR. Atlas Colorido e Texto de Endodontia. 2. ed. Artes Médicas; 1996. p.209-41. 10. Vanni JR. Métodos de remoção de retentores intrarradiculares. J Bras Clín Estét Odontol 2000:21:71-4. Recebido em: 6/7/11 Aceito em: 3/10/11 265