INFLUENZA A (H1N1) 1. INFORMAÇÕES GERAIS ASPECTOS LABORATORIAIS Os agentes infecciosos prioritários para investigação etiológica são os vírus influenza. As amostras de secreções respiratórias devem ser coletadas até o 3º (terceiro) dia e eventualmente poderá ser realizada até o 7º (sétimo) dia, após o início dos sintomas. A técnica de diagnóstico preconizada pela OMS para confirmação laboratorial do vírus Influenza pandêmica A (H1N1) é o RT-PCR (reação em cadeia mediada pela polimerase em tempo real) O processamento das amostras de secreção respiratória de casos suspeitos para o diagnóstico de infecção pelo vírus Influenza pandêmico A (H1N1) será realizado pelo laboratório de Biologia Molecular do LACEN/SC. Considerando as recomendações da OMS, o Ministério da Saúde reitera que a coleta e transporte de amostras de material humano seja realizada rigorosamente dentro das normas de biossegurança vigentes no país preconizadas para essa situação. O Exame laboratorial para diagnóstico específico de Influenza A (H1N1) somente está indicado para: acompanhar casos hospitalizados de síndrome respiratória aguda grave. casos de surtos de síndrome gripal em comunidades fechadas, segundo orientação da Vigilância Epidemiológica. São suficientes amostras de três pacientes. 2. COLETA DE AMOSTRAS PARA TESTES DIAGNÓSTICOS A coleta de material biológico deverá ser feita preferencialmente antes do inicio do tratamento Diante de um caso de síndrome respiratória aguda grave hospitalizado (apresentando ou não fator de risco para complicações) poderão ser coletadas amostra clinica de: - Secreção nasofaringeana: para detecção de vírus influenza Recomendações: Observar as normas de biossegurança (uso de luvas, óculos de proteção, máscara e jalecos descartáveis) Recomenda-se que o atendimento do caso suspeito seja individualizado, isto é, o paciente deve ser encaminhado para uma área de coleta isolada e sem a presença de outros indivíduos.
É fundamental que os profissionais não transitem por qualquer outra área da unidade de saúde com os EPI utilizados durante a coleta, como forma de evitar uma possível contaminação de outros ambientes. Antes e depois do procedimento de coleta, o profissional deverá higienizar as mãos, efetuar o descarte apropriado do material utilizado e diariamente, deverá executar a desinfecção de todas as superfícies de trabalho da área de coleta. Outras amostras clínicas: O LACEN e os Laboratórios que atendem a rede hospitalar poderão processar amostras de sangue ou outras amostras clínicas que não sejam do trato respiratório para diagnóstico diferencial ou monitoramento da evolução clínica do paciente, conforme as hipóteses diagnósticas elencadas pelo médico do hospital de referência e as evidências geradas pela investigação epidemiológica, desde que façam parte da lista de exames próprios desta rede de laboratórios, adotando-se as medidas de biossegurança preconizadas para cada situação. Kit de coleta - O kit com material para coleta será fornecido pelo LACEN mediante solicitação prévia à Divisão de Controle da Rede por fax (48) 32517952. - A retirada do kit no LACEN é de responsabilidade da VE de cada município. - Para a retirada do material de coleta no LACEN, a VE do município deverá encaminhar caixa de isopor contendo gelo reciclável para o acondicionamento dos meios de transporte. A caixa de isopor não deve ser a mesma onde tenham sido encaminhadas amostras biológicas de quaisquer espécies. ATENÇÃO O Ministério da Saúde alerta aos profissionais de saúde e aos familiares de indivíduos com doença respiratória aguda grave que as condutas clínicas não dependem do resultado do exame laboratorial específico para influenza pandêmica A (H1N1) 2009. Esclarece ainda que este exame, mesmo quando indicado, demanda um tempo longo de realização, pela complexidade da técnica utilizada. 3. TÉCNICAS PARA A COLETA 3.1 Swab combinado (nasofaringe e orofaringe) Na técnica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe, deve ser utilizado exclusivamente swab de rayon ( fornecido no kit de coleta) Não deve ser utilizado swab de algodão, pois o mesmo interfere nas metodologias moleculares utilizadas. Proceder a coleta utilizando três swabs que serão inseridos um na orofaringe e os dois outros, um em cada narina.
Para a coleta de orofaringe, inserir o swab na porção superior da faringe (após a úvula) e realizar movimentos circulares para obter células da mucosa, evitando tocar em qualquer parte da boca. Proceder da mesma forma com os outros dois swab nasais que serão inseridos em cada narina até atingir o fundo da coana nasal. Em seguida à coleta, inserir os três swabs em um mesmo frasco contendo meio de transporte viral ou solução estéril de PBS 7,2 suplementado, Quebrar ou cortar as hastes dos swabs, fechar e identificar com nome completo do paciente de forma legível e com caneta resistente a água. Manter refrigerado a 4 C (não congelar) até o acondicionamento. 3.2 Aspirado de Nasofaringe Utilizar a técnica de aspirado de nasofaringe quando a unidade de saúde dispuser de frasco coletor de secreção, pois a amostra obtida por essa técnica pode concentrar maior número de células. Obs. frasco coletor de plástico descartável acoplado com sonda nº 6 ½ e com controle de vácuo (tipo bronquinho) A coleta de ANF é um processo indolor podendo apenas provocar lacrimejamento reflexo. Coletores de muco plásticos descartáveis ou equipo de soro acoplado a uma sonda são preferencialmente recomendados para a obtenção do espécime. A sonda preconizada é a uretral nº 6 com apenas um orifício na ponta. O calibre da sonda é variável segundo o fabricante, devendo ser dada preferência à de maior flexibilidade. A aspiração pode ser realizada com bomba aspiradora portátil, ou vácuo de parede do hospital; não utilizar uma pressão de vácuo muito forte. Durante a coleta, a sonda é inserida através da narina até atingir a região da nasofaringe quando então o vácuo é aplicado aspirando à secreção para o interior do frasco coletor ou equipo. O vácuo deve ser colocado após a sonda localizar-se na nasofaringe, uma vez que se no momento da introdução da sonda houver o vácuo, poderá ocorrer lesão da mucosa. Este procedimento deve ser realizado em ambas as narinas, mantendo movimentação da sonda para evitar que haja pressão diretamente sobre a mucosa provocando sangramento.
Alternar a coleta nas duas fossas nasais até obter um volume suficiente, aproximadamente 1 ml, de ANF. A quantidade de secreção a ser colhida dependerá da etiologia da IRA, fase evolutiva do quadro clínico e do grau de hidratação do paciente. Pacientes febris apresentam secreção espessa. Após nebulização com soro fisiológico a secreção é mais fluida e abundante. Conseqüentemente, mais fácil de ser obtida. Não insistir se a coleta não alcançar o volume desejado (mais ou menos 1 ml), pois poderá ocasionar lesão de mucosa. Após aspirar a secreção nasofaríngea com o coletor próprio, inserir a sonda de aspiração no frasco contendo 3 ml de meio de transporte viral ou em PBS ph 7,2 e aspirar todo o meio para dentro do frasco coletor. Manter refrigerado a 4 C (não congelar) até o acondicionamento. 4. ACONDICIONAMENTO, TRANSPORTE E ENVIO DE AMOSTRAS PARA DIAGNÓSTICO. A amostra deverá ser acondicionada individualizada, em saco plástico lacrado e identificada adequadamente, contendo o nome do paciente, a data de coleta e acompanhadas da Requisição de Exames preenchida de forma legível, com dados do paciente e com o nome e telefone para contato do responsável pela coleta (anexo 1). Esta requisição está disponibilizada no site do LACEN http://lacen.saude.sc.gov.br As amostras deverão ser colocadas em caixas (térmicas) de paredes rígidas, que mantenham a temperatura adequada de refrigeração (4 a 8ºC) até a chegada ao LACEN no prazo máximo de 24 horas Esta caixa de isopor deve ser lacrada e identificada com o símbolo de risco biológico. Para encaminhamento posterior, manter em freezer a -70 C e utilizar gelo seco para transporte. Recomenda-se que o profissional que fará o transporte seja treinado para este fim e que seja providenciado um kit de desinfecção para o veículo de transporte para uso em situação de derramamento
O LACEN receberá as amostras durante 24 horas por dia, inclusive sábados, domingos e feriados. Endereço para entrega: Rua Felipe Schmitt nº 788 CEP 88010-002 Centro Florianópolis/SC Telefones: 48-32517840 - setor de Recepção 48-32517815 - setor de Triagem OBS: O acondicionamento, envio, transporte e entrega das amostras no LACEN é de responsabilidade da VE do município de origem. ATENÇÃO - O NÃO CUMPRIMENTO RIGOROSO DA COLETA, ACONDICIONAMENTO, TRANSPORTE, ENVIO, IDENTIFICAÇÃO DA AMOSTRA E PREENCHIMENTO COMPLETO DA REQUISIÇÃO DE EXAME, INVIABILIZAM QUALQUER POSSIBILIDADE DE ANÁLISE. 5. FLUXO DE RESULTADOS DOS EXAMES Os resultados serão disponibilizados on-line, no site http://lacen.saude.sc.gov.br, no link Resultados, mediante senha enviada pelo LACEN ao responsável (previamente cadastrado) da Vigilância Epidemiológica Municipal. 6. INDICAÇÃO PARA A COLETA DE AMOSTRAS EM SITUAÇÃO DE ÓBITO É recomendado apenas para casos de síndrome respiratória aguda grave sem diagnóstico etiológico prévio, em situações especiais indicadas pela vigilância epidemiológica e em locais onde seja viável a realização das técnicas de coleta de amostras para diagnóstico post-mortem.. 6.1 Coletas dos espécimes teciduais Devem ser coletados, no mínimo, 8 (oito) fragmentos de cada tecido (listados no item 6.2) com dimensões aproximadas de 1 a 3 cm. Amostras de outros sítios das vias aéreas também podem ser submetidas a culturas e a ensaios moleculares. Colocar em recipientes separados e devidamente identificados as amostras coletadas de órgãos diferentes. 6.2 Pontos anatômicos de coleta de amostras Da região central dos brônquios (hilar), dos brônquios direito e esquerdo e da traquéia proximal e distal; Do parênquima pulmonar direito e esquerdo; Das tonsilas e mucosa nasal;
De pacientes com suspeita de miocardites, encefalites e rabdomiolise podem ser coletadas fragmentos do miocárdio (ventrículo direito e esquerdo), SNC (córtex cerebral, gânglios basais, ponte, medula e cerebelo) e músculo esquelético, respectivamente; Espécimes de qualquer outro órgão, mostrando aparente alteração macroscópica, podem ser encaminhados para investigação da etiologia viral. 6.3 Acondicionamentos das amostras 6.3.1 Para diagnóstico Viral As amostras frescas coletadas de diferentes sítios das vias respiratórias ou qualquer outra localização anatômica devem ser acondicionadas individualmente, em recipientes estéreis e imersas em meio de transporte viral ou solução salina tamponada (PBS ph 7.2) suplementadas com antibióticos. Imediatamente após a coleta, os espécimes identificados com sua origem tecidual, devem ser congelados e transportados em gelo seco. 6.3.2 Para diagnóstico histopatológico A coleta de amostras para realização do diagnóstico histopatológico deve ser feita observando-se os protocolos em vigência nos serviços locais de patologia. Acondicionar as amostras em frasco de vidro com boca larga com formalina tamponada a 10%. Utilizar parafina sem compostos adicionais (por exemplo: cera de abelha, cera de carnaúba, etc.) no processo de parafinização dos fragmentos. 6.4 Envio de amostras e documentação necessária As amostras devem ser enviadas ao LACEN este encaminhará para os Laboratórios de Referência Nacional juntamente com: Resumo do histórico clínico; Cópia do laudo preliminar ou conclusivo da necropsia; Cópia de qualquer resultado laboratorial pertinente; Ficha completa de identificação do indivíduo com o endereço para envio do resultado laboratorial.