ELETROESTIMULAÇÃO FUNCIONAL NO MEMBRO SUPERIOR ESPÁSTICO PÓS-ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ELETROESTIMULAÇÃO FUNCIONAL NO MEMBRO SUPERIOR ESPÁSTICO PÓS-ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Dennys Soares de Castro dennyssc@gmail.com Acadêmico do oitavo período do curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo-ES Luciano Azevedo Duarte lucianoduarteanatomia@gmail.com Orientador da pesquisa, fisioterapeuta, especialista em Anatomia Humana e docente do colegiado do curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo-ES Curso de Graduação em Fisioterapia Cachoeiro de Itapemirim Espírito Santo 2011 Resumo O acidente vascular cerebral (AVC) é uma doença onde há infarto cerebral devido à isquemia local. A espasticidade é um sinal típico, sendo a eletroestimulação funcional (EEF) uma das técnicas comum no seu tratamento. O objetivo dessa pesquisa é verificar a eficácia da EEF no tratamento da espasticidade de membro superior. Trata-se de uma revisão bibliográfica em materiais publicados nos idiomas português e inglês. As pesquisas encontradas demonstram que a EEF é amplamente aplicada na terapêutica da espasticidade de membro superior. Sendo a espasticidade um dos principais fatores responsáveis pelos prejuízos funcionais nesses pacientes, faz-se necessário a utilização de intervenções que busquem sua minimização. Palavras-chave: Estimulação Elétrica; Espasticidade Muscular; Acidente Cerebral Vascular; Extremidade Superior. Introdução O acidente vascular cerebral (AVC) é um tipo de doença cerebrovascular onde há infarto cerebral em detrimento de isquemia local, causando comprometimentos sensitivos e motores por mais de 24 horas. O AVC se difere

2 do ataque isquêmico transitório (AIT), pois esse último configura-se como déficits neurológicos provenientes de isquemia cerebral que perduram por período inferior a um dia (DE REZENDE et al, 2009; ZIVIN, 2005). Lesões no sistema nervoso central (SNC), como aquelas ocorridas após um AVC, normalmente causam hemiparesia caracterizada por déficits motores, como diminuição na ativação muscular e aumento anormal no tônus muscular no hemicorpo contralateral à lesão (CORRÊA et al, 2009; PALÁCIO; DE FREITAS, 2008; ZÜGE; MANFFRA, 2009). Tônus muscular é definido como a quantidade de resistência que é exercida contra o movimento passivo de uma parte do corpo (DAVIES, 2008). Esse aumento no tônus, denominado espasticidade, se configura um sinal típico da síndrome de primeiro neurônio ou do neurônio motor superior (CORRÊA et al, 2009; MANGOLD et al, 2009; MIRBAGHERI et al, 2008; PALÁCIO; DE FREITAS, 2008). Na maioria dos casos, a lesão ocorre na área irrigada pela artéria cerebral média, com maiores danos funcionais ao membro superior (ARANTES et al, 2007). Segundo a Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação (2006), a espasticidade consiste em uma alteração motora caracterizada por hipertonia e hiper-reflexia, secundárias a um aumento da resposta do reflexo de estiramento, diretamente proporcional à velocidade de estiramento muscular, sendo um dos distúrbios motores mais habituais e incapacitantes notados em indivíduos com lesão do SNC. A fisiopatologia ainda não se encontra totalmente esclarecida, porém há um consenso quanto ao fato de considerar a perda das influências inibitórias descendentes que controlam o reflexo de estiramento e a hiperexcitabilidade dos motoneurônios secundária a alterações na neuroplasticidade como fatores conexos à espasticidade. Pacientes vítimas de AVC podem ter perdas de funcionalidade no membro superior parético, pois parte dessa população apresenta insuficiente mobilidade desse membro, principalmente devido à espasticidade. A restauração da funcionalidade proporciona maior independência nas atividades de vida diária,

3 o que aumenta significativamente a qualidade de vida (THORSEN; SPADONE; FERRARIN, 2001). Diversas técnicas terapêuticas têm sido implantadas no tratamento das disfunções motoras de pacientes hemiparéticos pós-avc, sendo a eletroestimulação funcional (EEF) uma das mais comuns (PALÁCIO; DE FREITAS, 2008; ROBBINS et al, 2006). Também conhecida pela sigla FES (Funcional Eletrical Stimulation), a EEF é aplicada através de aparelhos estimuladores que emitem correntes elétricas excitomotoras por canais até a superfície corporal aonde se fixam os eletrodos. O termo EEF é usado quando a meta do tratamento é favorecer ou produzir um movimento funcional através de uma estimulação elétrica neuromuscular com intensidade suficientemente alta para produzir contração muscular (MCDONOUGH; KITCHEN, 2003). Definem-se como atividades funcionais aquelas atividades motoras que exijam o uso de habilidade (DE REZENDE et al, 2009). O objetivo do presente estudo é verificar na bibliografia nacional e internacional a eficácia da aplicação da EEF no tratamento da espasticidade do membro superior parético de pacientes vítimas de AVC através de estudos experimentais sobre o tema proposto, bem como discutir o embasamento teórico pelo qual tais resultados foram possivelmente alcançados. Materiais e Métodos Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica, qualitativa e descritiva. A busca de materiais foi realizada no período de julho a novembro de 2011. Os artigos foram buscados nas bases de dados do Google Acadêmico, PEDro, LILACS, MEDLINE e SciELO, sendo que só foram utilizados para a pesquisa aqueles cujo texto completo estava disponível em livre acesso no formato online e publicados nos últimos 10 anos nos idiomas português e inglês. As palavras-chave utilizadas para a pesquisa em português foram "FES" ou "EEF" ou "eletroestimulação" em combinação com "AVC" ou AVE ou "hemiparético", "membro superior" e "espasticidade" ou "espástico" e em inglês foram "FES"

4 em combinação com "stroke", "upper limb" ou "upper extremity" e "spasticity" ou "spastic". Foram inclusos na pesquisa apenas artigos publicados em periódicos conceituados entre os níveis A1 e B5, pelo sistema de avaliação de periódicos Qualis, da CAPES, em pelo menos uma das seguintes áreas de avaliação: Educação Física, Engenharias IV, Medicina I, Medicina II e Interdisciplinar. A justificativa da escolha dessas áreas se deve à relação entre alguma de suas subáreas e o tema da pesquisa 1. Foram excluídos aqueles classificados em nível C ou sem classificação em relação àquelas áreas de avaliação mencionadas. O sistema WebQualis 2 foi o método utilizado para averiguar tal classificação. Para complementação das informações foi utilizado para essa revisão o texto "Espasticidade: Avaliação Clínica", de autoria da Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação, bem como livros no idioma português. Resultados Obedecendo todos aqueles critérios propostos, foram encontrados 18 artigos, onde sete deles são pesquisas experimentais sobre o tema, sendo esses os quais se apresentarão a seguir os resultados. Ring e Rosenthal (2005) fizeram em Israel uma pesquisa com 22 pacientes apresentando moderada a grave hemiparesia dos membros superiores entre três e seis meses pós-avc isquêmico. Eles foram clinicamente divididos em dois grupos: sem movimento ativo de articulação radiocarpal (ARC) e dedos (n=10), e movimento ativo parcial de ARC e dedos (n=12), e então distribuídos de forma randomizada para os grupos denominados controle e neuroprótese. Os pacientes encontravam-se em reabilitação ambulatorial, recebendo Fisioterapia e Terapia Ocupacional três vezes por semana, com três horas de atendimento diário. O grupo neuroprótese utilizava o dispositivo em casa. A 1 Tabela de áreas do Qualis disponível em: http://www.capes.gov.br/images/stories/download/ avaliacao/tabelaareasconhecimento_042009.pdf 2 Disponível em: http://qualis.capes.gov.br/webqualis/

5 aplicação da EEF nesse estudo se deu através do NESS Handmaster. Segundo os autores, esse aparelho consta de uma órtese ARC-mão semelhante a uma tala com cinco eletrodos de superfície conectada a uma caixa de controle externo por um cabo. Esses eletrodos estimulam cinco grupos musculares específicos: extensor dos dedos, extensor curto do polegar, flexor superficial dos dedos, flexor longo do polegar e músculos da região tenar. Os parâmetros de aplicação foram ajustados individualmente. O estudo foi realizado em seis semanas, começando com 10 minutos de aplicação duas vezes ao dia, progredindo até 50 minutos, três vezes ao dia. Como resultado observou-se que o grupo neuroprótese teve melhorias significativamente maiores na espasticidade, na movimentação ativa daqueles que apresentavam movimento ativo parcial de ARC e dedos e nas pontuações nos testes funcionais de mão em relação ao grupo controle. Na Holanda, Kroon et al (2004) utilizaram para sua pesquisa uma amostra com 28 pacientes entre 18 e 80 anos vítimas de AVC no território da artéria cerebral média apresentando intervalo maior de seis meses do evento isquêmico ou hemorrágico, com função de membro superior prejudicada devido à paresia espástica, bom estado geral de saúde e movimentos de extensão voluntária de ARC (pelo menos 10º desde a posição de repouso) e dedos. Esses pacientes foram divididos em dois grupos, onde a intervenção foi EEF alternada dos músculos extensores e flexores de ARC e dedos (grupo A, n=13) ou apenas dos extensores (grupo B, n=15). A pesquisa foi dividida em três momentos em que foram aplicados testes para observar os resultados (Action Research Arm Test, Força de Preensão, Índice de Motricidade, Escala de Ashworth, Amplitude de Movimento do Punho): t1, antes da terapia; t2, ao final da intervenção que durou seis semanas; t3, seis semanas após o fim da terapia. A aplicação da EEF nesse estudo também se deu através do NESS Handmaster. A frequência utilizada foi de 36 Hz enquanto a largura de pulso e a amplitude foram ajustadas individualmente. A terapia foi desempenhada três vezes ao dia, começando com 20 minutos por sessão. Nos primeiros 10 dias o tempo de aplicação foi aumentado gradualmente até o máximo de uma hora. Os autores relatam que não houve diferença estatisticamente significativa

6 entre a eletroestimulação dos músculos extensores de ARC e dedos e a alternada de músculos flexores e extensores, que era seu objetivo principal na pesquisa. Porém, eles expõem que melhora funcional em pacientes com AVC crônico pode ser alcançada pela aplicação da EEF baseado nos dados obtidos nos testes. Quanto à espasticidade não foi observado progresso de forma isolada. Dunning et al (2008) aplicaram a EEF em um homem de 63 anos com hemiparesia causada por um AVC isquêmico sete anos antes da intervenção nos Estados Unidos. Ele não apresentava movimentação ativa de ARC e dedos e possuía espasticidade no membro superior parético. O paciente não se encontrava sob tratamento fisioterapêutico. A aplicação da EEF nesse estudo se deu através do Bioness H-200, uma órtese antebraço-mão similar ao NESS Handmaster e que provoca estimulação nos mesmos grupos musculares. A frequência utilizada foi de 36 Hz. Os tempos de subida e descida foram de dois segundos, enquanto os tempos sustentação e relaxamento foram de sete segundos. A intervenção durou quatro semanas, sendo aplicada cinco dias por semana, três horas por dia, totalizando 20 atendimentos. Ao final da pesquisa foi notado aumento de função e qualidade de vida segundo os autores, que utilizaram diferentes formas de avaliar tais incrementos (Fugl-Meyer Scale, Action Research Arm Test, Arm Motor Activity Test, Motor Activity Log, Stroke Impact Scale 2.0, Box and Block Test). Não foram relatados resultados quanto à espasticidade em si, porém incrementos na mobilidade, na função manual e nas atividades de vida diária foram observados. Na pesquisa de Mangold et al (2009), realizada na Suíça, 23 pacientes com idade superior a 18 anos entre duas e 18 semanas pós-avc isquêmico ou hemorrágico foram estudados. Eles foram divididos em grupos intervenção (EEF combinada à terapia convencional, n=12) e controle (apenas terapia convencional, n=11). A terapia convencional era composta de Fisioterapia motora e Terapia Ocupacional. A EEF foi aplicada através do Compex Motion, através de quatro canais com eletrodos auto-adesivos. O treinamento com EEF constava de repetitivos exercícios de preensão. Deltoide, tríceps braquial e

7 flexores e extensores dos dedos foram os músculos estimulados. Os parâmetros aplicados foram: frequência de 25 Hz, tempo de pulso entre 0 e 260 µs e intensidade ajustada a cada indivíduo. O estudo foi realizado em quatro semanas com três sessões semanais de 25 a 30 minutos de EEF. Baseando-se nos resultados dos testes aplicados (Extended Barthel Index, Chedoke McMaster Stroke Assessment, Escala modificada de Ashworth), os autores relatam não terem encontrado evidências claras de superioridade ou inferioridade de inclusão de EEF na terapia. Quanto à espasticidade, houve melhora significativa na resistência ao movimento passivo de flexores dos dedos e da ARC tratados com EEF, segundo dados da Escala modificada de Ashworth. Na Sérvia, Plavšic, Djurovic e Popovic (2008) trataram um homem de 67 anos vítima de AVC seis meses antes do estudo. A avaliação se deu através do Teste de fases de Brunnstrom, da Medida de Independência Funcional, da Escala Modificada de Ashworth, do Teste de Funcionalidade das Extremidades dos Membros Superiores, do Registro de Atividade Motora e da Amplitude de Movimento ativa. O aparelho ActiGrip CS foi o utilizado para a pesquisa. A EEF foi realizada através da utilização de quatro canais com eletrodos autoadesivos que estimulavam quatro grupos musculares (flexores e extensores dos dedos, extensor longo do polegar e músculos da região tenar) associada a atividades funcionais que exigem preensão. Fisioterapia convencional foi combinada à EEF. A frequência utilizada foi de 50 Hz, com tempo de pulso de 250 µs e intensidade de 10 ma, sendo que depois foi reduzida para 5 ma. Foram 15 sessões em três semanas de 30 minutos de duração. Ao final do estudo, fora observado que, em relação ao grau de espasticidade, houve melhora na Escala Modificada de Ashworth (antes da terapia: 1; depois: 0) De Rezende et al (2009) realizaram em São Paulo-SP uma pesquisa envolvendo três pacientes, um do sexo masculino e duas do sexo feminino, entre 56 e 64 anos vítimas de AVC isquêmico há mais de um ano com hemiparesia de predomínio braquial e apresentando grau leve ou moderado de espasticidade de flexores de cotovelo e/ou ARC. A intervenção constou de

8 aplicação de EEF de extensores de cotovelo e ARC associada à realização de três tarefas específicas, que foram realizadas em três séries de 10 repetições, totalizando 30 repetições de cada exercício, tendo o intervalo de um minuto entre as séries. Foram feitas avaliação inicial (cinco dias antes da intervenção), avaliação final (cinco dias depois do fim da intervenção) e reavaliação (cinco semanas após o término da intervenção). A EEF foi aplicada através do aparelho FesMed na modalidade FES, com frequência de 35 Hz, amplitude de pulso de 300 µs, tempo de subida e descida de um segundo e intensidade ajustada de acordo com a tolerância de cada paciente, em sessões de 30 minutos, duas vezes por semana, durante seis semanas. Em comparação com a avaliação inicial, todos obtiveram melhora de força, amplitude de movimento (ADM) e funcionalidade e dois indivíduos apresentaram melhora da espasticidade na avaliação final. Na reavaliação foi observado que apenas o quesito força não se sustentou. Em Jaguariúna-SP, Miyazaki et al (2008) empregaram a EEF em uma amostra de cinco indivíduos hemiplégicos crônicos vítimas de AVC hemorrágico ou isquêmico há mais de 24 meses, com idade entre 30 e 70 anos. A EEF foi aplicada nos músculos supraespinal, tríceps braquial e extensores de ARC. Foram feitas três avaliações, uma antes da intervenção, uma após 10 sessões e outra ao final da pesquisa. O aparelho Endophasys foi utilizado nesse estudo, com frequência de 50 Hz, tempo de pulso de 260 µs, tempo de subida e descida de cinco segundos, tempo de sustentação de oito segundos e de relaxamento de 12 segundos, no modo recíproco. Foram 20 sessões com duração de 20 minutos, duas vezes por semana, durante três meses. Comparando os três momentos avaliados, observou-se melhora no tônus muscular distal, distância máxima atingida no treino de alcance e evolução da recuperação funcional do membro superior parético, segundo a Escala de Ashworth, a Escala de Mobilidade e Dor no treino de alcance e Protocolo de Fugl-Meyer, respectivamente. Quanto ao tônus muscular proximal, a melhora não foi unânime, mas esteve presente em dois casos, segundo a Escala de Ashworth.

9 Discussão Usualmente, a recuperação neurológica se dá entre o primeiro e o terceiro mês, conforme Palácio e De Freitas (2008), enquanto a recuperação motora e sensorial continua evoluindo após seis meses a um ano do evento agudo. Segundo De Rezende et al (2009), mais de 85% dos pacientes vítimas de AVC apresentam déficits residuais no membro superior, em graus variados, após os seis primeiros meses, que é considerado o período de recuperação espontânea. Mesmo assim, na maioria dos casos essa recuperação funcional ocorre de forma insatisfatória. Mangold et al (2009) citam que déficit do controle motor do membro superior é uma das mais frequentes consequências do AVC. Arantes et al (2007) relatam que maiores danos funcionais ocorrem no membro superior, o que pode comprometer as atividades de vida diária. Após o evento cerebrovascular agudo ocorre um estado de hipotonia e flacidez muscular no hemicorpo parético, com duração variável, sendo que após esse período se desenvolve frequentemente um quadro de hiper-reflexia e aumento do tônus muscular, caracterizado por um padrão típico de espasticidade dos músculos antigravitacionais (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO, 2006; MCDONOUGH; KITCHEN, 2003; MIYAZAKI et al, 2008; ZÜGE; MANFFRA, 2009). Espasticidade é, conforme Mirbagheri et al (2007), um importante fenômeno que pode ocasionar perdas funcionais, além de dor e de predispor os indivíduos acometidos a complicações secundárias. Arantes et al (2007) também citam o efeito inibitório que a espasticidade acarreta à funcionalidade, enquanto Brandão, Laskovski e Garanhani (2008) corroboram com a afirmativa de que espasticidade predispõe ao quadro álgico. Vuagnat e Chantraine (2003) expõem que os prejuízos funcionais surgem principalmente quando os músculos espásticos contêm a ação voluntária de seus antagonistas. De Rezende et al (2009) descrevem que no membro superior, os músculos extensores de cotovelo, ARC e dedos são os mais afetados por essa contenção, tornando-se menos funcionais. Thorsen,

10 Spadone e Ferrarin (2001) citam que parte da população vítima de AVC tem perdas funcionais a partir do momento em que se encontra com movimentos de ARC e de mão reduzidos pela espasticidade. Mirbagheri et al (2008) alegam que estudos mais recentes têm demonstrado que alterações musculoesqueléticas induzidas pela presença de espasticidade também incrementam à resistência ao movimento. Miyazaki et al (2008) citam que o membro superior parético é movimentado com os músculos rotadores internos, adutores e extensores de ombro, enquanto flexores de cotovelo, ARC e dedos permanecem em posição encurtada, levando o indivíduo a manter o membro próximo ao tronco mais de 85% do tempo, o que induz à alterações morfológicas, fisiológicas e biomecânicas nos músculos, bem como dor, contraturas, redução da ADM e diminuição da funcionalidade. A Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação (2006) cita que na presença de espasticidade encontram-se também alterações secundárias, como alterações viscoelásticas, contraturas, fibrose e hipotrofia musculares. Para Vuagnat e Chantraine (2003), dor pode ser causada ao alongamento ou ao repouso, sendo que nesse segundo caso a espasticidade potencializa outros mecanismos nocivos, sendo assim um cofator. Redução da espasticidade é uma meta primária do tratamento para o paciente espástico com movimento ativo mínimo, sendo que a melhora nesse quadro favorece incrementos em outros parâmetros secundários, conforme Ring e Rosenthal (2005). Segundo Züge e Manffra (2009), a espasticidade pode ser reduzida após tratamentos com eletroestimulação de 15 a 30 minutos, sendo o efeito terapêutico mantido por 24 a 48 horas após a primeira aplicação e de até algumas semanas, quando as sessões são repetidas. Tal afirmação corrobora com o que afirmam Daly e Ruff (2007) ao citarem que aplicação de EEF em pacientes vítimas de AVC reduz a espasticidade de membro superior. Segundo esses autores, ocorre redução estatisticamente significante da ativação

11 anormal do bíceps braquial durante alguma tarefa realizada com extensão de cotovelo associada à eletroestimulação de tríceps braquial. A ativação de fibras Ia da musculatura extensora de membro superior induz à inibição recíproca dos músculos flexores espásticos, favorecendo seu relaxamento e consequentemente a diminuição do tônus (DE REZENDE et al, 2009; MANGOLD et al, 2009; MCDONOUGH; KITCHEN, 2003; MIYAZAKI et al, 2008). A inibição recíproca tem sido sugerida como um dos principais mecanismos pelos quais a EEF induz à redução da espasticidade, segundo Ring e Rosenthal (2005). Mangold et al (2009) relatam que a fadiga da musculatura espástica quando estimulada pela EEF favorece a redução da espasticidade, enquanto McDonough e Kitchen (2003) citam que há diminuição na atividade desses músculos através da inibição recorrente do seu próprio motoneurônio α quando submetido à eletroestimulação. Ambas as teorias justificam a aplicação da EEF também nos músculos espásticos. Neuroplasticidade e alterações nas propriedades viscoelásticas musculares são citados por Miyazaki et al (2008) como efeitos tardios da EEF. Quanto às alterações secundárias, De Rezende et al (2009) supõem que a movimentação ativa exercida pela contração muscular induzida pela eletroestimulação favorece a produção de sinóvia nas articulações e promove o alongamento muscular, ligamentar e capsular, favorecendo o ganho de ADM e, dessa forma, a recuperação funcional. Diversos estudos relatam que pacientes hemiparéticos crônicos submetidos à EEF de membro superior apresentam ganhos em relação à fraqueza muscular, ataxia, destreza da mão, desempenho motor, dor no ombro e espasticidade (ARANTES et al, 2007; DALY; RUFF, 2007; DE REZENDE et al, 2009; MANGOLD et al, 2009; ROBBINS et al, 2006). Segundo Mangold et al (2009), a EEF se torna um importante método na reabilitação de pacientes vítimas de AVC por não exigir qualquer função motora voluntária durante as tarefas. Isso é importante visto que pacientes hemiparéticos apresentam, normalmente, controle motor voluntário muito pequeno do membro acometido.

12 Plavšic, Djurovic e Popovic (2008) comparam a EEF com outras formas de terapia, sendo que a terapia de Contenção Induzida garante de forma muito simples o não-desenvolvimento de um padrão de desuso no membro superior parético, enquanto a EEF não só aumenta a utilização desse como também auxilia simultaneamente o movimento. Isso é importante ressaltar quando se observa o que Stokes (2000) explana ao dizer que para ser efetivo o movimento do segmento parético é necessário que os componentes motores indesejados e os padrões reflexos sejam inibidos, enquanto os movimentos funcionais desejados são estimulados. Conclusão Haja vista que a espasticidade é um dos principais fatores responsáveis pelos prejuízos funcionais em pacientes hemiplégicos, faz-se necessário a utilização de intervenções que busquem sua minimização. Apesar de alguns estudos não apresentarem resultados claros quanto à melhora da espasticidade, como os ensaios de Dunning et al (2008) e Kroon et al (2004), os dados da bibliografia pesquisada sugerem que a EEF apresenta-se como um eficaz meio de redução da espasticidade e, possivelmente, de suas complicações secundárias, elevando portanto o nível funcional do membro superior parético, que é o objetivo primordial de qualquer intervenção terapêutica dirigida a pacientes que apresentem tal sequela pós-avc. Por fim, cita-se a importância de novas pesquisas serem desenvolvidas com o fim de elucidar como a aplicação da EEF pode reduzir a espasticidade. Referências Bibliográficas ARANTES, N. F. et al. Efeitos da estimulação elétrica funcional nos músculos do punho e dedos em indivíduos hemiparéticos: uma revisão sistemática da literatura. Vol 11. n 6. São Carlos: Revista Brasileira de Fisioterapia, 2007. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO. Espasticidade: Avaliação Clínica. São Paulo: Projeto Diretrizes, 2006.

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