AVALIAÇÃO CINEMÁTICA E DA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES HEMIPARÉTICOS ESPÁSTICOS APÓS TREINAMENTO FUNCIONAL COM EXOESQUELETO.

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1 AVALIAÇÃO CINEMÁTICA E DA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES HEMIPARÉTICOS ESPÁSTICOS APÓS TREINAMENTO FUNCIONAL COM EXOESQUELETO. ALEIXO DC 1, LIMA FPS 1, NEVES MF 1, LIMA MO 1 1 Universidade do Paraíba / Laboratório de Engenharia de Reabilitação Sensório Motora, Av. Shishima Hifumi, São José dos Campos - SP, diane.1994sjc@gmail.com Resumo O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma doença que possui um importante impacto mundial, e, como consequência pode provocar alteração de tônus, déficit do controle motor e equilíbrio, déficit sensitivo cognitivo, alteração sensorial, e com estas alterações, eventualmente ocorrerá a fraqueza muscular nos membros atingidos pela espasticidade, assim ocasionando a fadiga periférica, comprometendo a capacidade funcional. Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi realizar uma avaliação cinemática e da qualidade de vida de pacientes com AVE crônico após treinamento funcional assistido pelo exoesqueleto. Foi realizado ensaio clínico duplo-cego com 4 voluntários após AVE e sequela de espasticidade, de ambos os gêneros. Para tal, os sujeitos foram submetidos a 10 sessões de terapia funcional assistida pelo exoesqueleto Armeo Spring. Como resultados, foram observados o aumento de 7,7% da amplitude de movimento na articulação do cotovelo e a melhora de 6 domínios na qualidade de vida. Sendo assim, podemos concluir que houve uma melhora na amplitude de movimento e na qualidade de vida destes pacientes. Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral, Espasticidade, Exoesqueleto, Fisioterapia, Cinemática. Área do Conhecimento: Fisioterapia Introdução O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é ocasionado por lesões nos vasos sanguíneos, que consequentemente causarão a necrose do tecido arterial, pode ser causado pelo rompimento ou o bloqueio do vaso sanguíneo (GAGLIARDI, 2009; GOUVÊA et al., 2015; LO, XIE 2012). A lesão pode ocorrer em qualquer área da vascularização cerebral e promover subsequente hemiparesia contralateral a lesão, afasia, alteração de tônus, dificuldade de locomover-se, a espasticidade (FERREIRA in ASSIS, 2012). As alterações eventualmente desencadearão fraqueza muscular nos membros atingidos pela espasticidade, ocasionando a fadiga periférica e comprometendo a capacidade funcional e a qualidade de vida destes pacientes (MARQUES, 2014). Segundo estudos recentes, o treinamento funcional dos membros superiores, assistido pelo exoesqueleto, tem o objetivo de auxiliar o paciente a recuperar a força e a funcionalidade do membro superior afetado, por meio de sensores que captam os movimentos que o paciente realiza, combinado a jogos que são demonstrados na tela do computador, tornando a terapia mais dinâmica e apresentando um impacto na qualidade de vida destes pacientes (LOZZANO, 2015; RANGEL et al., 2013). A análise cinemática do movimento é um recurso que torna capaz de estudar o controle motor da articulação durante o movimento (BARELA, 2006). Este procedimento é realizado com o auxilio de duas câmeras para reconstrução tridimensional, tornando possível avaliar amplitude de movimento (ADM) do paciente enquanto ele realiza a tarefa (RAIMUNDO et al.,2011). Sendo assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a amplitude de movimento de flexão e extensão de cotovelo e a qualidade de vida de pacientes com AVE crônico após treinamento funcional assistido pelo exoesqueleto no membro superior espástico. Metodologia Trata-se de um ensaio clínico longitudinal e duplo cego, realizado no Laboratório de Engenharia de Reabilitação Sensório Motora da UNIVAP, onde participaram 4 pacientes com sequela de 1

2 hemiparesia espástica, de ambos os sexos. Este estudo foi realizado após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa envolvendo seres humanos sob o número CAAE: Após a aceitação, voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para o recrutamento dos voluntários, foram adotados os seguintes critérios de inclusão: pessoas com diagnóstico de hemiparesia espástica com predomínio braquial, com cognição preservada e pacientes com no máximo grau 2 de espasticidade em bíceps avaliado pela Escala e Ashworth Modificada, e grau de força muscular no mínimo 1 para bíceps e tríceps braquial. Os critérios de exclusão foram considerados: deformidades articulares, hiperestesia ou anestesia, ingestão de analgésicos ou anti-inflamatórios corticóides ou esteróides. Após a seleção, os pacientes foram avaliados pela câmera cinemática Flex: V100 R2Optitrack (Figura 1), para a realização do teste, foi demarcado uma distância de 2,70m², no local estava posicionado uma mesa com a caixa interativa e uma cadeira para o paciente (Figura 2). As câmeras foram apoiadas no tripé, com uma definição tridimensional. Foram colocados três marcadores no paciente, um no tubérculo maior do úmero, outro epicôndilo lateral, e no processo estilóide da ulna. Para a realização do teste, cada paciente foi acomodado em uma cadeira na frente da caixa interativa, ativada no modo ''2 botões'' que acendiam alternadamente a fim de serem pressionados pelo paciente, sendo que este movimento foi executado durante 10 vezes consecutivas (Figura 2).. Figura 1: Ambiente de coleta, posicionamento das câmeras, mesa, cadeira e caixa. Figura 2: Caixa interativa e posicionamento do paciente com sensores posicionados em tubérculo maior do úmero, epicôndilo lateral de cotovelo e processo estilóide da ulna, no MMSS espástico. Para avaliação da qualidade de vida foi utilizado o SF-36, que é um questionário que possui 36 itens de fácil entendimento para o voluntário e subdividido em 8 domínios, que analisam os seguintes aspectos: Capacidade Funcional (10 itens) analisa a presença de limitações focadas na capacidade funcional; Aspectos físicos (04 itens) avalia as limitações ao realizar algum trabalho ou atividade de vida diária (AVD S) ; Dor (02 itens) analisa a presença de dor, a sua intensidade e como esta dor interfere nas AVD S; Estado de Saúde Geral de Saúde (05 itens) avalia como o paciente se sente 2

3 levando em conta a sua saúde global. Vitalidade (04 itens) visualiza o nível de energia e fadiga do paciente. Aspectos Sociais (02 itens) analisa a interação do voluntário em suas atividades sociais. Aspectos emocionais (03 itens) avalia como o aspecto psicológico afeta no bem-estar do paciente. Saúde Mental (05 itens) analisa o nível de depressão, ansiedade, descontrole emocional, mudança de comportamento e o bem-estar psicológico. Após a aplicação do questionário, os pesquisadores realizaram a contagem das pontuações de acordo com a norma pré-estabelecida e o resultado final é computado de zero a 100 pontos, sendo que zero corresponde ao pior estado de saúde e 100 significa que o paciente tem uma melhor qualidade de vida, como pode ser observado na Tabela 1. Tabela 1: Valores de referência do limite inferior e variação, para calcular o valor de cada item do questionário de qualidade de vida SF36. Item Questão Limites Score Range (variação) Capacidade Funcional 3 10, Aspecto Físico 4 4, 8 4 Dor 7-8 2, Estado Geral de Saúde , Vitalidade 9 A, E, G1 4, Aspectos Sociais , 10 8 Aspecto Emocional 5 3, 6 3 Saúde Mental 9 B, C, D, F, H 5, Após a coleta de dados, os voluntários realizaram 10 sessões, 3 vezes por semana de terapia funcional assistida, por meio do exoesqueleto Armeo Spring (HOCOMA), uma réplica comercial do T-WREX, utilizada para o treinamento funcional do membro superior afetado. O braço do equipamento foi ajustado ao tamanho do braço de cada paciente, permitindo um suporte contra a ação da gravidade, sustentando 45 de flexão e abdução de ombro, a fim de facilitar a movimentação destes pacientes, utilizando a função residual do membro superior parético (Figura 3). Figura 3 - Paciente posicionada no exoesqueleto com suporte para membro superior Armeo Spring. Cada sessão teve duração de 30 minutos e consistiu um plano terapêutico dividido em 3 exercícios funcionais: Movimento grosso (Limpeza da janela) 10 minutos. Movimento preciso (Pesca) 10 minutos. Movimento fino e coordenado (Tempo de reação) 10 minutos. 3

4 Ao final do tratamento, os pacientes foram submetidos a uma reavaliação final cinemática e a aplicação do questionário de vida (SF-36). A análise dos resultados foi realizada por comparação simples e diferença percentual entre os valores observados no início e ao final do tratamento. Resultados De acordo com a análise cinemática para ADM, podemos observar que os voluntários apresentaram 105 ±10,4 de flexão de cotovelo na avaliação inicial, sendo que após as 10 sessões de treinamento funcional assistido pelo exoesqueleto Armeo Spring a média de ADM foi para 113,1 ±15,3, aumentando assim 7,7%. Em relação à qualidade de vida analisada pelo Questionário SF-36, os pacientes apresentaram melhora na qualidade de vida nos domínios: capacidade funcional (CF), limitação por aspectos físicos (LAF) dor, estado geral de saúde (EGS), aspectos sociais (AS) e na limitação por aspectos sociais (LAS), e um leve declínio nos domínios: vitalidade (Vit) e na saúde mental (SM), como pode ser observado na Figura 4. Figura 4 Distribuição das pontuações nos domínios do Questionário de Qualidade de Vida SF36, antes e depois da terapia. Valores expressos em média e desvio padrão, onde cada sigla representa: CF - Capacidade Funcional; LAF - Limitação por Aspectos Físicos; Dor; EGS - Estado Geral de Saúde; VIT Vitalidade, AS - Aspectos Sociais, LAE Limitação por aspectos emocionais; SM Saúde Mental. Fonte: Autora. Discussão Em nosso estudo podemos observar que o grupo de pacientes submetido ao treinamento funcional assistido pelo exoesqueleto apresentaram uma melhora de 7,7% na amplitude de movimento durante o movimento de flexão de cotovelo através da análise cinemática. De acordo com Grim, Naros, Gharabaghi (2016), a análise cinemática tem uma grande importância na avaliação do paciente espástico, pois com este recurso é possível analisar todo o membro em resolução tridimensional, na qual conseguiremos visualizar detalhadamente a amplitude de movimento antes e depois do tratamento, e com isto quantificar o desempenho do indivíduo.os autores Nordin, Xie e Wusche (2014) relataram a importância da análise cinemática para a obtenção de dados fidedignos em relação ao ganho da amplitude de movimento após o uso do exoesqueleto. Segundo os estudos realizados por Grim, Naros, Garabagh, (2016), com seis indivíduos do sexo masculino, onde três deles constituíram o grupo controle que foram avaliados em uma sessão através da cinemática, e três indivíduos com sequela de AVE na fase crônica realizaram 20 sessões durante 30 minutos utilizando a terapia robótica durante 4 semanas, foi possível visualizar a reaprendizagem motora destes pacientes, melhora na amplitude de movimento e evolução na qualidade do movimento. Ballester et al, (2016) avaliaram 18 indivíduos com idade de 45 a 85 anos submetidos ao treinamento funcional assistido durante 12 semanas de forma intensiva, e observaram a melhora na capacidade funcional destes pacientes, o que influenciou positivamente na realização das atividades de vida diária. Estes dados sugerem que a treinamento intensivo com o dispositivo robótico para 4

5 membros superiores de pacientes hemiparéticos e espásticos, promove melhora da função motora, considerando que o equipamento estimula as articulações do membro superior, e consequentemente proporciona melhora da espasticidade (GRIMM, GARABAGH 2016). Durante a realização de exercícios que estimulam a função motora, o sistema nervoso central irá gradativamente explorar as áreas motoras não afetadas e assim irá melhorando a habilidade funcional do paciente, e consequentemente, as sequelas da espasticidade serão minimizadas, como a rigidez articular que irá diminuir e com isto, o paciente irá ter uma melhora na amplitude de movimento (BALLESTER, et al. 2016; LAFFONT, et al. 2014; LONGHI, et al. 2016; REINKENSMEYER, et al. 2016). Reinkesmeyer et al., (2016) realizaram uma revisão de literatura sobre os avanços tecnológicos na medicina e neurociência durante os últimos 30 anos. Após este estudo, foi possível verificar que a terapia robótica intensiva é um dos tratamentos mais indicados ao paciente com sequela de AVE, por promover melhora na qualidade de vida. Neste estudo, foi possível observar a melhora da qualidade de vida nos domínios de capacidade funcional, limitação por aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, aspectos sociais e na limitação por aspectos sociais de pacientes com hemiparesia e espasticidade. Acredita-se, deste modo, que o treinamento assistido pelo exoesqueleto contribui para a melhora funcional de pacientes hemiparéticos. Kneebone et al., (2016) relatam a importância da avaliação dos aspectos sociais, emocionais, físicos e psicológicos de pacientes que sofreram AVE, pois estes eventos podem evoluir para uma depressão e afetar a qualidade de vida e nos resultados finais da terapia. Fernandes (2010) avaliou 21 pacientes que sofreram o AVE e concluiu que o questionário de qualidade de vida SF 36 é um recurso importante para analisar o estado emocional do paciente. Cabral et al, (2012) realizaram um estudo com 120 indivíduos que sofreram AVE, na qual os autores visaram comparar o questionário de qualidade de vida SF36 e o Perfil de Saúde de Nottingham. Entre outubro de 2009 e junho de 2010, foram aplicados estes métodos e ao final deste estudo, foi possível chegar a conclusão que o questionário de qualidade de vida SF36 apresentou os melhores resultados e o mais apropriado quando compararmos com o Perfil de Saúde de Nottingham. Conclusão Com base nos dados apresentados, foi possível concluir que o treinamento funcional assistido com o exoesqueleto foi um recurso que proporcionaou benefícios nos quatro voluntários em estudo no processo de reabilitação após o AVE, no que concerne o ganho de amplitude de movimento e melhora da qualidade de vida. Acredita-se que esse recurso terapêutico possa favorecer a independência e a inclusão social após o AVE. Referências BALLESTER BR, et al. Counteracting learned non-use in chronic stroke patients with reinforcementinduced movement therapy. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation, p. 1-15, 2016 BARELA AMF, ALMEIDA GL. Controle de movimentos voluntários no membro superior não plégico de portadores de paralisia cerebral hemiplégica espástica. Rev. bras. fisioter., São Carlos v. 10, n. 3, p , 2006 CABRAL DL, et al. Comparisons of the Nottingham Health Profile and the SF-36 health survey for the assessment of quality of life in individuals with chronic stroke Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 16, n. 4, p , 2012 FERNANDES ABS. Análise da qualidade de vida em pacientes com Acidente Vascular Cerebral. Rev Neurocienc, v. 18 n.2 p FERREIRA MS in ASSIS RD. Considerações clinicas na reabilitação do paciente com acidente vascular encefálico. Condutas prática sem fisioterapia neurológica, Manole,. 1ed. cáp 2, p

6 GAGLIARDI RJ, Hipertensão arterial e AVC. ComCiência n.109 Campinas GOUVÊA D, et al. Acidente vascular encefálico: uma revisão de literatura. Ciência Atual Rio de Janeiro, v 6, n 2, GRIMM F, NAROS G, GHARABAGHI A. Compensation or restoration: closed-loop feedback of movement quality for assisted reach-to-grasp exercises with a multi-joint arm exoskeleton. Rev Neurocience, v.10, KNEEBONE II, A Framework to Support Cognitive Behavior Therapy for Emotional Disorder After Stroke.Cognitive and Behavioral Practice, v 23, p , 2016, LO HS, XIE SQ. Exoeskeleton robot for upper-limb rehabilitation: State of the art and future prospects. Medical Engineering & Physics p , LOZZANO JFL, et al. Diseño mecánico de un exoesqueleto para rehabilitación de miembro superior. Rev. Colomb. Biotecnol. vol. XVII, MARQUES IA, et al. Avaliação da espasticidade baseada na detecção do limiar de reflexo de estiramento tônico em tempo real. XXIV Congresso Brasileiro de Engenharia Biomédica CBEB NORDIN N, KIE SQ, WUNSHE B. Assessment of movement quality in robot- assisted upper limb rehabilitation after stroke: a review. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation, RAIMUNDO KC, et al. Análise cinemática e eletromiográfica do alcance em pacientes com acidente vascular encefálico. Fisioter Mov., RANGEL ESS, et al. Qualidade de vida em pacientes com acidente vascular cerebral em reabilitação. Acta Paul Enferm REINKENSMEYER DJ, et al. Computational neurorehabilitation: modeling plasticity and learning to predict recovery. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation, SERRANO S, et al. Espasticidade do Membro Superior: Avaliação da Eficácia e Segurança da Toxina Botulínica e Utilidade da Escala GAS- Estudo Retrospectivo. Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação, v. 25, n 1, ano 22, SINGHPOO K, et al. Factors Related to Quality of Life of Stroke Survivors. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 21, p Nov,