O coração e a apneia do sono Dr. Fernando Cesar Mariano, otorrinolaringologista especialista em Medicina do Sono e cirurgião de ronco e apneia. Dr. Rodrigo Cerci, cardiologista e diretor científico da Sociedade Paranaense de Cardiologia O cenário é muito comum: paciente de meia-idade queixando-se de fadiga, sonolência diurna e sensação de sono não reparador, apesar de dormir de sete a oito horas todas as noites. Presença de despertares noturnos para urinar e, recentemente, o cônjuge passou a reclamar que o seu ronco é mais frequente e sem melhora com a mudança de posição na cama, com episódios de pausas respiratórias, e, além disso, ele tem percebido sonolência enquanto dirige seu carro de volta para casa. Seu histórico médico inclui obesidade, hipertensão e diabetes mellitus tipo 2 e o exame físico chama a atenção para um índice de massa corporal de 34, diâmetro cervical de 43 cm e a língua é volumosa e não permite visualizar o palato mole. Muitos desses pacientes protelam uma avaliação médica por causa de sensos comuns errôneos que colocam o ronco como algo normal ou apenas um incômodo social, além de pudores com relação ao uso do PAP (Aparelho de Pressão Positiva de vias Aéreas). Alguns outros, com quadros de hipertensão arterial refratária ou com recorrência de fibrilação atrial após cardioversão elétrica, nem se dão conta de que sua respiração está comprometida durante o sono ou não consideram a sonolência excessiva diurna como um tópico relevante para discutir com o seu médico (1). De qualquer forma, o fato é que a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma patologia muito prevalente e com uma morbimortalidade alta, sobretudo, a cardiovascular. Um estudo nacional (2) recente revelou que um a cada três moradores de São Paulo (32,8%) preenchem os critérios para AOS, o que caracteriza um problema de saúde pública, e diversos outros estudos (3) são unânimes em encarar a AOS como um fator de risco independente para doença cardiovascular na lista dos dez fatores potencialmente modificáveis mais relevantes. Essa breve revisão pretende discutir a inter-relação entre sono e coração (com um foco na AOS) e as perspectivas futuras sobre o assunto em prol do melhor tratamento para o paciente que frequenta o consultório de diversos especialistas.
Segundo o Projeto Diretrizes sobre ronco e apneia do sono da AMB 2014 (4), AOS é caracterizada por colapsos recorrentes da região faríngea durante o sono, resultando em redução substancial do fluxo aéreo (apneia ou hipopneia). O colapso da via aérea superior durante o sono é resultante de um desbalanço entre a atividade dos músculos dilatadores da faringe e a pressão intraluminal negativa durante a inspiração. A obesidade é o fator de risco mais comum e a incidência entre os sexos é maior para homens - aparentemente as mulheres estão protegidas pela ação hormonal até o período da menopausa, com equilíbrio das chances após esse período. A versão mais atual da Classificação Internacional de Distúrbios do Sono, ICSD 3, de 2014 (5) inovou ao incluir os pacientes com índice de cinco ou mais eventos respiratórios obstrutivos e com a presença de comorbidades, como Hipertensão Arterial Sistêmica, alteração do humor, disfunção cognitiva, doença arterial coronariana, AVC, insuficiência cardíaca congestiva, fibrilação arterial ou Diabetes Mellitus tipo 2, além do clássico parâmetro de 15 ou mais eventos respiratórios obstrutivos isolados no exame de polissonografia para a definição de AOS. Há uma tendência, inclusive, de não se supervalorizar isoladamente o índice de apneia-hipopneia do sono (IAH) na polissonografia e se considerar outros fatores, como o tempo de dessaturação da oxiemoglobina, o índice de movimentos de pernas e a fase de sono em que ocorrem as apneias, para contextualizar a morbidade cardiovascular (6). Já se sabe que o sono não é considerado um estado passivo e homogêneo, mas, sim, formado por períodos de mudanças cíclicas nas ondas cerebrais, nos parâmetros comportamentais e fisiológicos. Pode-se dizer que há uma relação bidirecional entre sono e coração: o sono não-rem é uma fase costumeiramente pacífica para o sistema cardiovascular, já que mudanças circadianas favoráveis no sistema autonômico resultam em diminuição da frequência cardíaca e pressão arterial e, assim, o trabalho do músculo cardíaco e o consumo de oxigênio diminuem. Por outro lado, desordens do sono como a apneia do sono e a síndrome das pernas inquietas afetam negativamente a função e estrutura cardíacas e as patologias cardíacas, como a insuficiência cardíaca congestiva, atrapalham a arquitetura do sono, que por sua vez sobrecarregam o coração. Vários fatores contribuem para o dano cardiovascular em pacientes portadores de apneia obstrutiva do sono (3) e, possivelmente, inúmeros mecanismos estejam
envolvidos. Entretanto, três fatores principais merecem destaque: hipóxia intermitente e hipercapnia, fragmentação do sono com despertares frequentes e alterações na pressão intratorácia. Essas alterações acabam por desencadear uma hiperatividade do sistema nervoso simpático, disfunção endotelial e aumento de processo inflamatório, com consequências metabólicas e cardiovasculares (aumento da pressão arterial sistêmica, hipertensão pulmonar, arritmias, remodelamento cardíaco, diabete, dislipidemia, doença coronariana, AVC, aumento da mortalidade cardiovascular). Remodelamento cardíaco, comum nos pacientes com AOS é atribuído à exposição à hipoxemia, excesso de catecolaminas, elevação da pressão arterial e às oscilações da pressão intratorácia que afetam a pré e pós-carga, assim como a pressão transmural do átrio e ventrículo esquerdos. Os pacientes apneicos precisam, portanto, de uma avalição pre-anestésica muito rigorosa antes de qualquer procedimento cirúrgico proposto. Drager (7) pontuou em sua revisão que mais de 30 estudos controlados e randomizados já examinaram a resposta da pressão arterial ao tratamento com PAP, demonstrando uma modesta, mas significativa, redução na pressão arterial, especialmente naqueles com hipertensão refratária, com reduções pressóricas tanto de dia quanto no período noturno. Em geral, há um efeito positivo do CPAP nas funções vasculares e metabólicas e no processo aterosclerótico, além de efeitos benéficos na qualidade de vida, humor, sonolência diurna e produtividade. Entretanto, o tratamento com CPAP não garante um benefício em termos de desfechos cardiovasculares, provavelmente por causa de uma associação dose-resposta na adesão ao CPAP, sobretudo se os pacientes deixam de utilizar o aparelho no período inicial da manhã, quando o sono REM predomina. Sabe-se que as apneias associadas ao sono REM são tipicamente mais duradouras, com uma queda maior na saturação da oxiemoglobina e um tônus simpático mais acentuado. Por fim, as apneias associadas ao REM são altamente específicas para a hipertensão de início recente. É possível que alguns estudos de coorte possam ter superestimado os efeitos diretos da SAOS no risco cardiovascular por causa de fatores de risco confundidores residuais ou não devidamente ajustados, tais como gordura visceral ou ectópica. Obesidade visceral é altamente associada com risco cardiovascular aumentado, diminuição do calibre da via aérea superior por causa de uma língua mais volumosa e aumento na severidade da SAOS.
Drager (7) resumiu com algumas orientações sobre a prevenção primária (PAP): reduz pressão arterial e pode melhorar a sensibilidade à insulina; boa aderência ao PAP parece prevenir o surgimento de hipertensão secundária e reduzir a ocorrência de efeitos cardiovasculares adversos em pacientes com AOS moderada e severa; pacientes não devem esperar redução de peso exclusivamente com o tratamento com PAP. Não existem muitos estudos para se determinar o impacto do tratamento da AOS na prevenção de novos eventos cardiovasculares ou na diminuição da mortalidade nos pacientes de alto risco (prevenção secundária). Para esses pacientes com doença coronariana ou cerebrovascular prévia, o início do tratamento com PAP não parece aumentar a sobrevida, mas os pacientes aderentes ao PAP apresentaram um risco menor de AVC e apresentaram melhora nos parâmetros subjetivos de qualidade de vida, humor e produtividade no trabalho. Mais recentemente, Lavie (8 e 9) lançou a hipótese de que a hipóxia intermitente parece exercer efeitos complexos e muitas vezes opostos (ou contraditórios) no sistema cardiovascular. No mesmo paciente, a apneia do sono pode gerar efeitos adaptativos e mal adaptativos, em um padrão o que não te mata te faz mais forte, que depende da susceptibilidade individual à hipóxia intermitente em órgãos específicos, e a apneia do sono poderia, paradoxalmente, proteger o miocárdio após um episódio de síndrome coronariana aguda. Alguns pacientes idosos com apneia do sono grave poderiam sofrer menos danos após um infarto do miocárdio, justamente por causa de um efeito adaptativo crônico. Porém, qual o processo bioquímico relacionado a essa função protetora e como utilizá-los em benefícios dos pacientes carecem de mais estudos. Ao compararmos com outras áreas de pesquisa médica, a medicina do sono ainda está na infância e possui poucos estudos randomizados, refletindo o tempo relativamente curto do sono como uma disciplina acadêmica, assim como os desafios ao se desenvolver e implementar estudos de intervenção não farmacológicos. Essa escassez de pesquisas envolve sobretudo as repercussões do uso do PAP e as respostas com os procedimentos cirúrgicos na morbimortalidade dos pacientes. Como orientações gerais, recomenda-se aos pacientes mudanças no estilo de vida, incluindo perda de peso, evitar substâncias que promovam relaxamento da via aérea superior (álcool, benzodiazepínicos e narcóticos) e reforçar o alerta e orientações para os riscos
de dirigir ou trabalhar em condições de sonolência (1). O PAP continua sendo o tratamento de escolha para os pacientes com AOS moderada a severa e sintomáticos, mas a sua adesão ainda é um desafio, mesmo com as interfaces (máscaras) cada vez menores. E vale ressaltar, por fim, que desde a década de 1980, época do surgimento do PAP e da primeira técnica cirúrgica voltada para o tratamento da roncopatia e da apneia, houve avanços significativos na Otorrinolaringologia e hoje há uma noção de heterogeneidade na anatomia e patogênese da AOS. Estudos fisiológicos (10) têm mostrado diferentes fenótipos, muitas vezes com uma combinação variável de anormalidades anatômicas na via aérea superior, de responsividade neuromuscular, de quimiosensibilidade respiratória e de loop gain e que, obviamente, necessitam de um tratamento individualizado. Desde a década de 2000, o entendimento de que a musculatura da parede lateral da oro e hipofaringe têm um papel fundamental na gênese da AOS para a maioria dos pacientes desencadeou o aprimoramento de técnicas cirúrgicas mais estruturantes e fisiológicas (faringoplastias), com estimulação do nervo hipoglosso ou das cirurgias esqueléticas (ortognáticas), em contraste da técnica tradicional e ablativa de uvulopalatofaringoplastia (remoção de partes moles incluindo a úvula) e isso trouxe mais sucesso cirúrgico; a sonoendoscopia (nasofibroscopia sob sedação controlada, situação mais próxima do sono natural) tem ajudado naqueles casos com um topodiagnóstico duvidoso. 1. Obstructive Sleep Apnea in Adults. N Engl J Med 380;15 April 11, 2019 2. Obstructive Sleep Apnea Syndrome in the Sao Paulo Epidemiologic Sleep Study - Sleep Medicine 11 (2010) 441 446 3. Cardiac troponin values in patients with acute coronary syndrome and sleep apnea: a pilot study. Chest. 2018;153(2):329-338. 4. Obstructive sleep apnea and primary snoring: diagnosis Braz J Otorhinolaryngol. 2014;80(1 Supl. 1):S1-S16 5. International Classification of Sleep Disorders-Third Edition, 2014 6. Polysomnographic phenotypes and their cardiovascular implications in obstructive sleep apnoea Thorax. 2018 May;73(5):472-480 7. Sleep Apnea and Cardiovascular Disease: Lessons From Recent Trials and Need for Team Science. Circulation. 2017;136(19):1840 1850 8. Does OSA Upregulate Cardioprotective Pathways to an Ischemic Insult? Chest, February 2018 Volume 153, Issue 2, Pages 295 297
9. Could Sleep Apnea Paradoxically Protect Myocardium After Acute Coronary Syndrome? Chest,2018 154(2), 452 453. 10. Phenotypic approaches to obstructive sleep apnoea - New pathways for targeted therapy Sleep Med Rev. 2018 Feb;37:45-59