INCISÕES CIRÚRGICAS LAPAROTOMIA Abrigando no seu interior órgãos e sistemas de fundamental signficância, a Parede abdomonal constitui um verdadeiro invólucro protetor que se adapta às alterações de volume da cavidade que delimita, desempenhando papel essencial na manutenção da pressão intra-abdominal. A parede abdominal constitui uma importante via de acesso a cirurgia intracavitária. ANATOMIA DO ABDOME Abdome é a cavidade do tronco situada abaixo do diafragma e acima de um plano imaginário que passa pela linha arqueada na pelve óssea. A parede abdominal que envolve essa cavidade principalmente na sua porção anterolateral apresenta aspectos importantes para a prática médica. A parte dorsal, menos móvel, desempenha um papel mais destacado na manutenção da posição erétil do homem sendo constituída fundamentalmente pela coluna vertebral e fortes massas musculares. 1
ANATOMIA DA SUPERFÍCIE ABDOMINAL A linha mediana é uma depressão no sentido longitudinal estendendo-se do apêndice xifóide em direção à sínfise púbica.corresponde a LINHA ALBA. Está dividida pela cicatriz umbilical nos segmentos supra e infra-umbilicais.na porção infraumbilical o sulco se torna menos acentuado sendo substituído por uma linha que se destaca por apresentar uma pigmentação (coloração) cutânea mais acentuada. Na porção média do abdome nota-se uma depressão, a cicatriz umbilical que se localiza mais próximo do púbis do que do processo xifóide e corresponde à área de fechamento do orifício umbilical.e, geralmente, uma cicatriz deprimida (fosseta umbilical) é tanto mais profunda quanto mais avantajado for o panículo adiposo so indivíduo. PELVE: A cavidade pélvica está em direta continuidade com a cavidade abdominal separada arbitrariamente e imaginariamente por um plano que passa pela linha arqueada (estreito superior da pelve). Topograficamente, a parede ântero-lateral do abdome pode ser dividida em 9 (nove) regiões como mostra a figura abaixo: Linhas Imaginárias: 1. Linha subcostal 2. Linha transtubercular 3. Linha hemiclavicular 4. Linha hemiclavicular 2
LAPAROTOMIAS (Laparo = flanco + tomia = corte ou abertura) Conceito: abertura cirúrgica da cavidade abdominal = Celiotomia termo mais correto pois quer dizer, precisamente, incisão da parede abdominal em qualquer região. Então, a denominação de Laparotomia é aceita como sinônimo de Celiotomia sendo consagrada pelo uso. Laparotomia é um termo geral empregado em referência a qualquer incisão cirúrgica efetuada na parede abdominal e esta é feita quando a extensão da lesão ou doença abdominal for desconhecida (nesse caso esse procedimento é conhecido como laparotomia exploradora) ETAPAS DA LAPAROTOMIA Abertura cirúrgica da cavidade abdominal. Exploração da cavidade abdominal para avaliar a extensão da patologia e para identificar outras possíveis patologias não diagnosticadas previamente. Realização da cirurgia propriamente dita. Revisão da cavidade abdominal para certificar se a cirurgia foi bem realizada, se não foi esquecido nenhum material na cavidade (compressas, gazes, agulhas). Fechamento da cavidade abdominal. INDICAÇÕES Diagnóstica: a natureza da doença é desconhecida e a laparotomia é necessária para identificar a causa. Terapêutica: na laparotomia terapêutica uma causa foi identificada e o procedimento é requerido para a sua terapia. A facilidade de ação do cirurgião no campo operatório, ao executar a intervenção abdominal está diretamente relacionada com a via de acesso escolhida. Má exposição, fazendo com que o ato operatório não se realize com o devido conforto ou dificultando manobras desnecessárias pode levar ao aumento inútil do tempo operatório ou a acidentes graves e indesejáveis que, sem dúvida, repercutirão negativamente no resultado final. Desde Halstead, os princípios gerais e fundamentais de uma técnica cirúrgica não mudam. Assim, assepsia, hemostasia, preservação da circulação, delicadeza, suturas sem tensão e obliteração dos espaços mortos são fatores indispensáveis a uma correta laparotomia. A incisão ideal deve: 1. Proporcionar satisfatório acesso ao órgão afetado através da via escolhida. 3
2. Ter tamanho adequado. O cirurgião deve operar com o devido conforto. Variará de acordo com a intervenção a ser executada, com o biótipo do paciente e com a lesão a ser tratada. Quando feita no tamanho adequado permitirá trabalhar sem tração sobre as vísceras, sem dificuldades na hemostasia profunda e capacidade de acesso para explorar, convenientemente a cavidade assim como tratar a lesão encontrada. 3. Reduzir ao indispensável a exposição da cavidade e do seu conteúdo. 4. Ser feita uma hemostasia perfeita. Os vasos que sangram deverão ser rigorosamente ligados ou cauterizados. Cuidados especiais na hemostasia envolvem músculos e intersções aponeuróticas.hemostasia bem feita evita a formação de hematomas que dificultariam a cicatrização e poderiam levar à deiscência da parede. 5. Evitar o seccionamento dos nervos da parede assim como dar prioridade aos planos laterias à camada muscular, que evitariam sua secção, com maior rapidez de acesso ao campo opertório, menor sangramento, menor tempo cirúrgico e menor dor no pós operatório. 6. Ser feita de modo a facilitar o fechamento sem comprometer a solidez da parede abdominal. 7. Facilitar uma boa drenagem. 8. Deixar cicatriz tão estética quanto possível. Devido a elasticidade da pele nós temos as linhas naturais que, além de tornar mais discreta a marca cirúrgica, proporciona a perfeita coaptação das bordas sem tensão. CLASSIFICAÇÃO DAS LAPAROTOMIAS: LONGITUDINAIS A) MEDIANAS: a) Supra-umbilicais b) Infra-umbilicais B) PARAMEDIANAS: a) Pararretal interna (Lennander) 1. Supra-umbilical 2. Para-umbilical 3. Infra-umbilical 4. Xifopubiana b) Transretal c) Pararretal externa 1. Supra-umbilical 2. Infra-umbilical (Jalaguier) TRANSVERSAIS a) Supra-Umbilical 1. Parcial (Sprengel) 2. Total 4
b) Infra Umbilical 1. Parcial (Pfannenstiel; Cherney) 2. Total (Gurd) OBLÍQUAS a) Subcostal (Kocher) b) Diagonal epigástica c) Estrelada supra-umbilical (Arce) d) Estrelada infra-umbilical (Mc. Burney) e) Lombo-abdominais TÓRACO- LAPAROTOMIAS TÓRACO- FRENO-LAPAROTOMIAS INCISÕES COMBINADAS 1. Alfredo Monteiro 2. Mayo Robson 3. Em Baloneta (KEHR) 4. Rio Branco 5. Bevan INDICAÇÕES E DESCRIÇÃO DAS INCISÕES INCISÃO MEDIANA É feita em extensão variável, na linha que vai do apêndice xifóide à sintese pública, passando pela cicatriz umbilical. Pode ser considerada incisão universal, pois permite a realização de qualquer cirurgia intra-abdominal, nos andares supreamesocólico e inframesocólico e cavidade pélvica denomina-se incisão mediana supra-umbilical quando se estende do apêndice xifóide ao umbigo e incisão mediana-infra-umbilical quando vai desse reparo ao púbis. INCISÃO PARAMEDIANA Situa-se 1,5 a 2cm à direita ou à esquerda da linha mediana. Também é incisão universal, pois permite acesso a qualquer órgão ou víscera. 5
1) 2) 3) Incisões laparotomicas: A) Transversa parcial (Sprengel); em pontilhado o traçado para passar o total; B) Transversa infra-umbilical; em pontilhado ou prolongamentos para os flancos (Gurd); C)?? D) Toracolaparatomia direta; E) Transversa para colostomia; F) Para gastrostomia; G)Totacolaparatomia esquerda, em pontilhado o traçado da extensão horizontal e obliqua; H) Para transversostomia; I) Para apendicectomia (Elliot- Babcock). Utilizada para exploração bilateral da adrenais. Incisões laparotomicas: A) incisão mediana: em pontilhado, o traçado para resseção do apêndice sifoide; B) paramediana pararretal interna (Lennander); em pontilhado o traçado para torocolaparotomia; C) transretal; D) paramediana parametal externa; E) para piloromiotomia (robertson); F) mediana intraumbilical; G) pararretal interna intraumbilical; em pontilhado e extensão cranial; H) transretal infra-umbilical; I) subcostal (Kocher); J) para sigmoidostomia; K) obliqua baixa (McBurney); L) obliqua alta. Incisões combinadas: A) Rio Branco; B) EM baioneta (KEHR); C) Mayo-Robson; D) Alfredo Monteiro; E) Lomboabdominal. INCISÃO TRANSRETAL É feita sobre o músculo reto anterior do abdome que é atravessado, por afastamento das fibras (divulsão) após a abertura da lâmina anterior. A Incisão pararretal externa no segmento infraumbilical é conhecida como incisão de jalaguier e é indicada na apendicite aguda quando a contratura muscular ou o tumor doloroso estiver localizado mais próximo da linha média que na fossa ilíaca direita. INCISÃO TRANSVERSAL São perpendiculares ao plano sagital. Aqui, os músculos retosd anteriores do abdome são seccionais transversalmente, os músculos retos anteriores do abdome são seccionados transversalmente, os músculos oblíquo externo e oblíquo interno são seccionados obliquamente. A cavidade abdominal pode ser aberta por incisão transversa ampla, total, estendendo-se de flanco a flanco sendo supra ou infraumbilical. Ex.: Colectomia, pancreatectomia, etc. SPRENGEL = usada nas cirurgias das vias biliares (quadrante superior direito ou região epigástrica) 6
Na mulher, a incisão transversa tem indicações na cirurgia ginecológica. O traçado é feioto na linha limitrofe dos pêlos pubianos (PFANNESTEIL). A aponeurose da região é seccionada transversalmente em relação à linha mediana, porém, na direção das fibras e, por isso, em arco sob o ponto de vista anatômico. Os musculos retos anteriores (ou retos abdominais) são afastados. Fig.5 incisão cutânea aponeurótica de acordo com PFANNENSTIEL INCISÃO TRANSVERSA INFR-UMBILICAL excelente via de acesso à aorta abdominal e artérias ilíacas. INCISÃO SUBCOSTAL (de Kocher) segue paralelamente e próximo ao rebordo costo-condral (reborbo costal aproxidamente dois dedos abaixo deste), à direita permite o acesso à vesícula e as vias biliares e a esquerda está indicada nas esplenectomias e nas adrenalectomias. Com menor extensão pode ser empregada no tratamento da hipertrofia do piloro e na drenagem do abcesso sufrênico. ESCOLHA DA INCISÃO Depende da preferência da escola cirúrgica e da maior experiência pessoal do cirurgião. REQUISITOS a incisão abdominal ideal é a que permite o acesso rápido ao órgão visado, oferecendo espaço suficiente para que as manobras cirúrgicas sejam executadas com segurança. Deve possibilitar a reconstituição da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatômico, funcional e estético, permitindo ampliação rápida e pouco traumatizante. 7
LINHA MEDIANA porporciona acesso mais rápido e menos hemorrágico; a incisão pode ser longa, de início, ou ampliada rapidemanete depois. SEGMENTO SUPRA-UMBILICAL maior incidência de eviscerações pós operátorias e de eventrações (hérnias incisionais) pois na lina mediana supra-umbilical se concentram as linhas de força resultantes da concentração dos músculos largos do abdome. Os músculos longos tracionam a linha branca para ambos os lados exercendo grande força de separação nas bordas da sutura aí praticada. Sendo a linha branca supra-umbilical uma lâmina aponeurótica com irrigação sanguinea pobre, a cicatrização é demorada e precária. OBS: A linha branca supra-umbilical não é uma boa localização para incisão abdominal. 8