O incentivo ao parto domiciliar planejado no brasil e suas fragilidades: uma revisão bibliográfica ARTIGO DE REVISÃO COSTACOI, Tathiana [1] COSTACOI, Tathiana. O incentivo ao parto domiciliar planejado no brasil e suas fragilidades: uma revisão bibliográfica.. Ano 04, Ed. 05, Vol.01, pp. 62-72 Maio de 2019. Contents RESUMO INTRODUÇÃO MÉTODO RESULTADOS DISCUSSÃO O INCENTIVO AO PARTO NATURAL DESDE O PRÉ NATAL O PARTO DOMICILIAR PLANEJADO VERSUS A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA FRAGILIDADES A SEREM SUPERADAS A VISÃO DISTORCIDA DOS PROFISSIONAIS AS DESIGUALDADES SOCIAIS O PRECONCEITO SOCIAL E FAMILIAR CONCLUSÃO REFERÊNCIAS RESUMO Introdução: O Parto Domiciliar Planejado no Brasil vem sendo buscado lenta e progressivamente por mulheres que desejam resgatar a naturalização deste momento afastando-se do modelo hospitalar e medicalizado encontrado na atual atenção obstétrica, retomando seus lugares de protagonistas do seu próprio parto seguro e humanizado. Esta modalidade de parto também é uma forma de distanciar o crescimento indiscutível de partos cirúrgicos desnecessários no Brasil e a violência obstétrica que são assuntos tão discutidos atualmente. Objetivo: Analisar o parto em domicilio e planejado no Brasil, seu incentivo e as principais fragilidades para a sua ocorrência. Materiais e Métodos: Estudo de revisão bibliográfica, de natureza qualitativa onde foram analisados artigos científicos, revistas, livro e a Diretriz do Parto Normal. Resultados: O parto natural e domiciliar pode ser incentivado desde o período do prénatal onde é estabelecido um vínculo entre cliente e profissional, assegurando-a para um parto afastado da violência obstétrica. As principais fragilidades para sua ocorrência incluem a errônea visão dos profissionais, as desigualdades sociais e o preconceito no âmbito social e familiar. Palavras chaves: Parto Humanizado, Parto Natural, Parto domiciliar, Parturição, Enfermagem Obstétrica.
INTRODUÇÃO Por volta do século XIX no Brasil, o ato de parir acontecia prevalentemente em ambiente doméstico, era realizado por mulheres parteiras solicitadas pelo pais da criança no início do trabalho de parto e era a figura paterna quem auxiliava a parteira e sua mulher em tarefas como os cuidados com a puérpera, o destino a placenta e a recepção do recém-nascido que era enfaixado na região do tórax até os membros inferiores a fim de prevenir futuros problemas ósseos e musculares, enquanto as mães seguiam rituais como não tomar banho e ingesta apenas de líquidos nos primeiros dias após o parto como prevenção de hemorragias e infecções; momento conhecido como resguardo, regado de crenças e valores que jamais poderiam ser quebrados 1,2,3. Em meados do século XX e após diversas transformações públicas, a sociedade caracterizava-se como industrializada e medicalizada, predominando a prática intervencionista imposta pela medicina obstétrica onde o ato de parir foi institucionalizado, ou seja, deixou de ser em domicilio para ocorrer em ambiente hospitalar, moldando a mulher e gestante para um lugar de submissão e inversão dos papéis onde o modelo biomédico torna-se protagonista em seu lugar; parir em um ambiente diferente do hospitalar, tornou-se um evento fora do normal e de risco 1, 2,3. No atual século XXI, o Sistema vigente é um bom motivo para insatisfações por parte das mulheres que decidem agir de maneira contrária ás imposições enraizadas, encarando possíveis adversidades e voltando para si a responsabilidade e satisfação de parir, então o parto domiciliar planejado representa a queda do modelo hospitalar atual para o crescimento de um modelo natural e livre de procedimentos desnecessários, de modo que garanta a humanização e futuramente torne-se direito constitucional por parte dos serviços de saúde e SUS, tecendo uma reflexão sobre a readequação de uma prática obstétrica mais respeitosa 4,5. O enfrentamento por parte das mulheres e familiares que optam por esta modalidade de parto caracteriza uma nova era: a de livre escolha, segura e assistida, realizada pela mulher forte. Portanto, a busca atual por uma assistência humanizada, segura e livre de intervenções descabidas a mãe e ao neonato, devolve á mulher o seu empoderamento natural e o direito em selecionar um local considerado seguro e respeitoso para seu parto 1, 3. O Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo no ano de 2017, listou os principais passos para um parto normal adequado, englobando: a posição mais confortável escolhida pela gestante para parir, a não obrigatoriedade em permanecer em jejum, a dispensável amniotomia, presença de familiares e acompanhantes, contato pele a pele entre mãe e neonato precoce, o mínimo de intervenções desnecessárias como a manobra de Kristeller e aspiração nasofaringea no recém-nascido e por fim o respeito aos direitos e escolhas da mulher, além da ambientação do local á sua escolha e uso de técnicas para facilitar o seu trabalho de parto e enfrentamento da dor 6. Estes passos se enquadram perfeitamente em um parto via vaginal, de forma natural e que pode ocorrer em domicilio. Cabe ressaltar que apesar de em diversos casos os partos cesarianas serem indicados de forma desnecessária, os mesmos possuem benefícios visto que são indicadores fundamentais da qualidade da assistência obstétrica no que diz respeito á redução de morbidade e mortalidade materna e perinatal 7. A real e criteriosa indicação médica deve ocorrer em casos de precisão, unindo o saber e a tecnologia a fim de salvar a vida materna e/ou fetal 8. Justifica-se o estudo devido a lenta e progressiva busca pelo parto humanizado e domiciliar, á medida em que atualmente fala-se muito sobre o assunto também como maneira de distanciar a violência obstétrica e desperta o interesse da mulher em ter a liberdade de gestar e parir em um ambiente seguro, familiar e repleto de afeto, bem como a escassez de materiais pesquisados e específicos sobre o assunto.
MÉTODO Estudo realizado por meio de revisão de pesquisa bibliográfica com base de dados em sites científicos (BVS, LILACS, SCIELO), livro, revistas, artigos e a Diretriz de Assistência ao Parto Normal. Foram abordados no período de 2004 á 2016, baseando-se nas palavras chave e as correlacionando: Parto Vaginal; Parto Humanizado; Parto domiciliar planejado; Parto domiciliar assistido; Enfermagem; Pré- Natal; Parto Cesárea; Enfermagem obstétrica, Obstetrícia. Após a leitura dos materiais, realizou-se o critério de exclusão dos que não se enquadravam no tema abordado e em seu contexto, incluindo apenas os relacionados ao parto domiciliar planejado, resgate ao parto natural e incentivo no pré-natal, parto cirúrgico com real indicação e os pontos que desfavoreciam a realização do parto sem distócias em domicilio. Como resultado, foram utilizadas 30 referências, cujo estudo nomeou-se O incentivo ao parto domiciliar planejado no Brasil e suas fragilidades: Uma revisão bibliográfica, onde o objetivo principal é identificar o ponto de partida para seu incentivo, além dos principais pontos que contribuem para a baixa ocorrência e adesão aos partos realizados em domicilio, visto que lenta e progressivamente é um assunto que se expande e desperta interesse tanto pela Enfermagem Obstétrica quando por mulheres que desejam aderir á esta modalidade de parto. RESULTADOS Foram analisados para o estudo 26 artigos científicos, quase que em sua totalidade foram artigos brasileiros n=25. No que se refere á área de conhecimento, a maioria ocorre em Ginecologia e Obstetrícia e em sua maioria escritos por enfermeiros e enfermeiras obstetras n=22, o restante por outros profissionais. Quanto ao período de publicação, o primeiro artigo foi publicado no ano de 2004 e o último publicado no ano de 2016, sendo em sua maioria no ano de 2016 n=7, seguidos por 2014 n=6, 2015 n=4, 2013 n=3, 2012 n=3, 2010 n=1, 2008 n=1 e 2004 n=1. Os artigos analisados encontram-se no Quadro 1 em anexo, que apresenta o ano de sua publicação, periódico onde foi publicado, seus autores e uma breve síntese de suas conclusões. Do material levantado, os resultados foram agrupados em áreas temáticas: O incentivo ao parto natural desde o pré-natal, o parto domiciliar planejado versus a violência obstétrica e fragilidades a serem superadas sendo que esta última subdivide-se em três categorias, todas analisadas a seguir. DISCUSSÃO A Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal recomenda que as gestantes estejam cientes do baixo risco e segurança que o parto normal lhes trás ressaltando que desde que esteja dentro dos limites da normalidade, pode ser realizado tanto por médico obstetra, quanto por enfermeira obstetra ou obstetriz e embora não existam políticas públicas vigentes ou coberturas para assistência em domicilio que possibilitem sua recomendação, o mesmo não deve ser desencorajado desde que haja possibilidade de acesso rápido a uma maternidade caso seja necessária uma transferência; além de apresentar diversos estudos em países ingleses como a Inglaterra que, ao compararem outros tipos de parto com o natural realizado em domicílio, concluem que o ambiente domiciliar apresenta bons desfechos no que diz respeito a benefícios clínicos, redução de danos, menores incidências de parto instrumental, transfusão de sangue, episiotomia, lacerações, hemorragia pós parto grave, menor taxa de transfusão de hemoderivados,
maiores chances de períneo intacto e taxas de parto vaginal espontâneo, além de nenhum risco exacerbado fetal ou neonatal, em ambos os tipos de parto 9. Exaltando que há escassez de estudos e dados científicos no Brasil e que, espelhar-se na estrutura de países que já aderiram a esta modalidade de parto, contribuiria significativamente para uma assistência obstétrica mais respeitosa em nosso país. O INCENTIVO AO PARTO NATURAL DESDE O PRÉ NATAL No Brasil, apesar do grande enfoque relacionado à saúde materno infantil, os índices de cesarianas permanecem crescentes por todas as partes do país e a Organização Mundial da Saúde sinaliza que níveis relacionados ao parto cirúrgico acima de 10% não contribuem com a redução da mortalidade materna e neonatal; reforçando que são indispensáveis todas as medidas cabíveis para que não sejam realizados em momentos que não existem reais necessidades para tal opção 8. Por todas as regiões do país e após o ano de 2009, os níveis ultrapassaram incríveis 50%, em um estudo de série temporal descritivo realizado através dos anos de 2000, 2005 e 2010 implementado com um estudo de corte seccional analítico referente a 2011 com dados coletados no Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos indica que uma mínima taxa de 14% de partos via vaginal realizados durante o dia, ocorre em qualquer período e de maneira ocasional, enquanto os partos cirúrgicos e muitas vezes eletivos possuem menor frequência durante as madrugadas e finais de semana 10, sinalizando que nem sempre ocorrem por motivos de precisão. Por isso se faz fundamental o incentivo à pratica do parto natural e atendimento humanizado, além de barrar a ocorrência de partos cesarianas desnecessários criando medidas cabíveis como maior remuneração aos profissionais que investem no parto via vaginal, intervenções nas próprias instituições formadoras do profissional obstétrico e limitação de um percentual de partos cirúrgicos por instituição 10. Este incentivo deve ocorrer á partir do pré-natal, muitas vezes realizado pela enfermagem obstétrica e são nestas consultas que os profissionais devem atuar como educadores, orientando e assegurando as mulheres á respeito da melhor escolha de via de parto, lhes ofertando suporte e amparo 11. Embora o prénatal na atenção básica no Brasil por muitas vezes não apresente boa qualidade e demonstre escassez inclusive em orientações básicas fornecidas 12, reconhecer este fato sinaliza a importância de uma equipe multidisciplinar no incentivo e preparo ao parto natural e humanizado, desde o período de pré-natal. Alguns estudos relatam a importância da Enfermagem Obstétrica neste mesmo perfil humanizado, quando compartilham de seu conhecimento estruturado e de qualidade com as mulheres em processo de parturição e ao valorizarem o vinculo estabelecido, promovem segurança para que aquela mãe também tenha certeza que seu filho estará em boas mãos 4,11,13. Esta confiança por parte da gestante adquirida com a enfermeira que realiza o seu pré-natal e compartilha os seus conhecimentos, interfere também de maneira direta na via e condução do trabalho de parto, oportunizando vinculo entre o cliente e profissional, favorecendo diálogos e boa comunicação, resultando em benefícios inclusive após o nascimento 11,13. Cabe salientar que no atual Sistema de Saúde vigente no Brasil, o desejo quanto á via de parto destas mulheres nem sempre é considerado visto que as favorecidas são, geralmente aquelas que podem pagar por sua escolha 11. O parto via vaginal permite uma liberdade muito maior e ativa por parte da mulher, onde ela pode movimentar o seu corpo e fazer uso inclusive de métodos não farmacológicos para alivio de sua dor como: o banho terapêutico que promove relaxamento dos músculos e agrega na diminuição da ansiedade; a bola que auxilia na posição e encaixe do bebê para o nascimento; a massagem terapêutica que além de promover relaxamento e auxiliar na redução da dor, ainda pode estimular a oxigenação dos tecidos e melhora no fluxo sanguíneo; e outras técnicas de relaxamento, aromaterapia e acupuntura realizada por profissionais especializados 6,9,14 ; o que desmistifica o fato de que a hospitalização englobada com a administração de comprimidos ou soros para indução de seu parto seja um evento normal e costumeiro,
havendo percepção por parte das mães os riscos que um procedimento cirúrgico pode lhes trazer em situações em que não existam reais indicações, embora sua opção muitas vezes possa ocorrer apenas em prol do benefício físico 14. Outros estudos evidenciam que o parto domiciliar se relaciona diretamente com um processo de parturição que resgata da história a fisiologia do parto e humanizar este momento também significa afastálo do modelo pactuado e vigente, favorecendo mudanças na assistência ao parto e compreendendo que o melhor local é aquele em que a mulher sinta segurança 2,3. Os processos de parir e nascer enquadram a mulher de uma forma holística e particular, agregada á uma cultura de valores e crenças que precisam ser respeitadas e inseridas no parto em si, contemplado pelo amor e respeito 2. O PARTO DOMICILIAR PLANEJADO VERSUS A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA Com o indiscutível número de partos cirúrgicos no Brasil, a assistência humanizada que vem acompanhada do primeiro contato pele a pele da mãe e neonato e da assídua figura paterna torna-se um momento raro, então a partir das 36 semanas de uma gestação livre de intercorrências ou riscos durante o pré-natal, o casal e familiares estão aptos para de fato iniciarem o planejamento efetivo de um parto natural assistido e livre de intervenções incabíveis, bem como o preparo para identificação do início do trabalho de parto e enfrentamento da dor 15. O parto domiciliar planejado é a representação do acolhimento ao recém-nascido e do vínculo familiar e afetivo exaltados na sensibilidade do cuidar onde além da mulher e mãe, o protagonismo também passa a ser do casal que planejou rituais específicos e o momento em si, valorizando e favorecendo a sua própria cultura 16. O domicilio como local escolhido não representa apenas a segurança e familiaridade e sim o momento exclusivo de atender as necessidades da mulher que está a parir sem haver qualquer tipo de exclusão em decisões que lhes cabem e são suas por direito 17. Fatores como procedimentos rotineiros, separação do familiar ou entre mãe e neonato ao nascer, dificuldade no acolhimento e extremas burocracias pertinentes em diversos momentos da rotina hospitalar, justificam a opção dessas mulheres 18, que também desejam distanciar-se da violência obstétrica. Um estudo descritivo realizado com quatro mulheres que vivenciaram o parto por via vaginal em um Centro Integrado de Atendimento retrata como este tipo de violência pode estar presente em todo o processo de parturição, em momentos como a falta de informações e orientações quanto a melhor via de parto a ser escolhida em cada caso, além do não conhecimento dos profissionais que as atenderiam e acompanhariam previamente o que também lhes gerou insatisfação e insegurança; também os direitos não concedidos de estar ou escolher um acompanhante para este momento, situações como a tricotomia, episiotomia, jejum prolongado, a falta de consentimento ao realizar procedimentos e o relato de uma das participantes do estudo que vivenciou gritos, xingamentos e incompreensão do obstetra para com a sua dor 19. Neste mesmo estudo também demonstram: [ ] que a violência obstétrica pode-se mostrar de diversas formas no trabalho de parto e parto, desde a não explicação e solicitação de autorização para a realização de procedimentos, até a injúria verbal, exprimida por palavras ofensivas, visando impedir a mulher de demonstrar o que estava sentindo no momento antecedente e durante a parturição, de modo que, ao longo dos anos de discussão sobre a Política Nacional de Humanização ao Pré-Natal, Parto e Puerpério, o processo de institucionalização do parto no Brasil continua interferindo na medicalização do parto e no incremento dos índices de cesariana, reforçando a medicalização do corpo feminino e o seu impedimento de ser sujeito pleno de sua história,
perpetuando a violência obstétrica. 19 Enfermeiras obstetras, em um outro estudo relatam que como profissionais já vivenciaram diversas formas desta violência, como presenciar médicos ginecologistas e obstetras enganarem suas pacientes para indicações de cesarianas, agendamento de partos cesáreas eletivos manipulando situações irreais como mecônio, macrossomia fetal e estreitamento da bacia materna, bem como ironias e ameaças 20. A vivência tanto por parte dos profissionais que acreditam na humanização como por parte das pacientes expostas a estas situações, exalta a necessidade de romper com o modelo vigente de atenção obstétrica para migrar com segurança para um modelo mais humanizado, afastando-se de tradições e limitações enraizadas, encaixando-se na realidade de um parto centrado na mulher e familiares 20,21. Uma pesquisa realizada com 14 mulheres na cidade de Campinas- SP a fim de entender as razões pelas quais as mulheres optam pelo parto domiciliar assistido, cita que as mesmas não concordam com o atendimento hospitalar proposto pela nossa sociedade, repleto de rotinas e práticas que estão associadas á caracterização de doenças, o que não se congrega com o momento do parto, frustra as expectativas das mães e também sinaliza que atualmente, ainda encontramos profissionais com práticas agressivas e arcaicas, resultando em medo inclusive de serem submetidas á procedimentos desnecessários e á um parto violento e intervencionista 18. Um outro estudo fortalece que estas práticas intervencionistas não são realizadas no domicílio, preservando situações como a posição escolhida pela mãe, bolsa das águas mantida e acompanhamento dedicado e humanizado inclusive no puerpério 22. O desejo de parir em ambiente domiciliar parte da mulher informada e posicionada que deseja se distanciar do parto institucionalizado, caracterizado por condutas inflexíveis, visado em interesses pessoais ou profissionais e ausente de diálogos, para uma experiência onde ela conduz o processo do seu parto e retoma o seu poder 5. FRAGILIDADES A SEREM SUPERADAS Dificuldades e situações inesperadas também podem ocorrer em meio a este processo de parto domiciliar, onde é necessária uma equipe capacitada e disponível para condutas e decisões á serem tomadas em situações imprevisíveis, ressaltando que a escolha por parte dos profissionais em atuar neste modelo de parto vai muito além do conhecimento científico e tecnológico que progressivamente se expande, incluindo a motivação e amadurecimento vindos de uma vocação para romper com o modelo hospitalar e intervencionista para propiciar e conduzir um parto fisiológico e natural; evidenciando que é de livre escolha da mulher o melhor ambiente para o nascimento e acompanhar continuamente o trabalho de parto deve gerar satisfação também por parte do profissional, que passa a ter o seu trabalho respeitado e reconhecido por sua qualidade 20,23. A VISÃO DISTORCIDA DOS PROFISSIONAIS Os casais e profissionais preparados compartilham da responsabilidade por sua escolha por um parto em domicilio assistido, inclusive na aceitação da atuação do modelo biomédico e transferência hospitalar nos casos de possíveis intercorrências, o que também pode gerar uma adversidade no caminho, visto que a recepção por parte da instituição acolhedora nem sempre é realizada de forma natural devido á discordância com o atendimento domiciliar 20,24. A errônea visão de que este traz consigo diversos riscos, caracteriza a pouca adesão dos próprios médicos em realiza-lo e estimula-lo, o que nos sugere que mudanças e transformações na visão dos profissionais obstétricos ainda são necessárias para que possam expandir as suas habilidades e técnicas, além de deixarem as vestes antigas para encaixarem-se em um novo cenário onde a mulher é a protagonista 21. O profissional capaz de conduzir o trabalho de parto motiva-se por missão e vocação, e é focado na arte de partejar 23, cabendo a ele entender o seu papel e
estimular as mulheres e mães em optar por um parto humanizado, livre de intervenções e que pode sim ser realizado com segurança. Um estudo exploratório descritivo realizado na cidade de São Paulo, abordando 100 partos assistidos entre 2005 e 2009 apresenta a transferência de 11 mulheres para instituições hospitalares durante seu trabalho de parto, por motivos como a parada da dilatação cervical, a parada da descida do feto e a desconformidade céfalo-pélvica. Os desfechos incluíram a presença requerida e indispensável do médico pré-natalista o que sinaliza certa apreensão por parte das mulheres em serem diferenciadas e discriminadas pelos profissionais que não apoiam esta modalidade de parto e possivelmente, pudessem recebê-las 25. Outro estudo descritivo realizado a partir de pesquisa de campo com 14 médicos, em sua maioria do sexo masculino e faixa etária entre 31 e 50 anos no município de Goiânia fortalece esta afirmação, descrevendo a falta de experiência, conhecimento e interesse médico com a prática do parto domiciliar planejado, sugerindo um ponto a menos para possíveis estratégias relacionadas ao parto humanizado; além de reforçar muitas opiniões negativas por parte destes profissionais a respeito do assunto, dentre elas: o risco materno e fetal, a falta de apoio por parte de seu Conselho, possíveis processos judiciais e dificuldades em casos de emergências e apenas uma minoria, porém considerável dos entrevistados, reforça os pontos positivos: menor risco de infecção ao neonato, apoio a amamentação, ambiente familiar e livre de situações estressoras; bem como a reflexão em destacar a capacidade por parte da enfermagem em conduzir tal prática 26. Reforçam a ideia da difícil aceitação por parte da medicina obstétrica autores quando citam: A reação real ou esperada dos médicos face á opção pelo parto em casa, conjugada com a incapacidade ou indisponibilidade para compreender a não aceitação de algumas de suas prescrições contribui para a degradação da confiança no modelo médico e hospitalar. Reconhece-se que a medicina e o ambiente hospitalar por ela configurado estão vocacionados para a intervenção e para a prescrição, e não para o aconselhamento e a negociação 27. Logo, a maioria dos profissionais que reconhecem, apoiam e estimulam esta escolha por parte das mulheres, formam um grupo seleto e específico que deve ser visto com otimismo, pois representam uma grade de profissionais que através de evidências cientificas levam para a prática esta modalidade atual 17. AS DESIGUALDADES SOCIAIS As indústrias médicas e farmacêuticas que preocupam-se com as necessidades tanto dos médicos quanto das mulheres e produzem incessantemente tecnologias complexas e custosas divulgando-as como imprescindíveis, devem ser consideradas visto que são inacessíveis a toda população, contrastando uma desigualdade social 27 logo, a Indústria nem sempre é favorecida em todo este contexto que dispensa o máximo de intervenções desnecessárias, tecnológicas ou farmacológicas. A mesma desigualdade social pode ser encontrada quanto se trata do acesso por parte de toda a população e de todas as classes sociais no que diz respeito a importância e benefícios do parto domiciliar planejado. Diversos estudos, realizados em diferentes estados do Brasil como Goiânia, São Paulo, Rio de Janeiro e Florianópolis traçam um perfil atual de mulheres que optam pelo parto domiciliar assistido em centros urbanos: A maioria destas mulheres são casadas ou encontram-se em união estável, com ensino superior completo, participantes ativas da renda familiar e residentes em regiões de bom nível socioeconômico 17,18,22,28,29,30. Perfis como estes representam a obtenção de uma grade de recursos que as favoreceram pela opção e sustentação ás suas escolhas, vencendo inclusive o preconceito imposto pela
própria sociedade e isto inclui um pré-natal repleto de informações úteis e ausente de intercorrências que as preparam para o parto e enfrentamento da dor, as quais foram complementadas graças ao acesso ás redes sociais, grupos da internet ou presenciais específicos para preparo ao parto, TV por assinatura, vídeos, literaturas (inclusive as cientificas) e possibilidade de encontro com outras mulheres que também pariram em domicilio 17,18,28,29. De fato, as mesmas arcam com todas as despesas integralmente embora possam ter planos de saúde complementares, uma vez que não existe cobertura por parte destas seguradoras de saúde e do SUS 22,30. Desta forma, as gestantes que de alguma forma não possuem acesso a informações sobre seus direitos de escolha de via e local de parto devido a sua condição financeira, falta de referências ou incentivo pelos próprios profissionais, além de um nível inferior de escolaridade estão impossibilitadas de viver esta experiencia que constrói um marco de superação para a mulher 28. É necessário refletir sobre a importância de diretrizes norteadoras e especificas por parte do Ministério da Saúde, visando que o local de parto escolhido incluindo o domicílio, seja garantido nas ações do Sistema Único de Saúde, a fim de vencer esta desigualdade, onde apenas as mulheres com maior poder aquisitivo podem vivenciá-la 1. O PRECONCEITO SOCIAL E FAMILIAR Ao realizar a escolha por esta modalidade de parto, as mulheres não só se opuseram ao modelo medicalizado e institucionalizado, mas também enfrentaram seus familiares e amigos que acreditavam que o hospital seria o local mais seguro e apropriado para este momento 28 e as desencorajavam por não acreditarem que elas conseguiriam passar pela dor do parto principalmente em ambiente domiciliar 29. Para estas famílias parir fora do ambiente hospitalar caracterizaria um evento anormal e vinculado a escassez de uma assistência segura e precisa 1. Pesquisa realizada na cidade de São Paulo- SP com 20 mulheres buscou identificar os sentidos de sua escolha pelo parto domiciliar e sinalizou que as entrevistadas ao realizarem sua opção por esta modalidade de parto, foram vistas como pessoas anormais e negligentes por colocarem sua própria vida e a de seu bebê em risco, restando como alternativa pela maioria delas manter este momento em sigilo pois nas tentativas de compartilhamento foram nomeadas malucas, alternativas e irresponsáveis 1. Muitos casais enfrentam conflitos com suas famílias também devido a suas escolhas por alguns rituais específicos como a separação da família extensa por um determinado período de tempo para que seja fortalecida a privacidade e intimidade do casal mesmo quando se faz por eles imprescindível, além da autonomia em realizar a sua escolha e reafirmação da mesma, o apoio e incentivo daqueles que agregam em sua experiência 24. O preconceito, os desafios, medos e questionamentos enfrentados tanto pelas mulheres quanto pelas enfermeiras obstetras que escolhem e defendem o parto domiciliar planejado também ocorre pela própria cultura imposta no Brasil e seu modelo de assistência vigente, superá-los então e insistir em sua opção resulta em superação, respeito e confiança 20,23. CONCLUSÃO O Parto Domiciliar Planejado deve ser incentivado desde o período de pré-natal onde é criado um vínculo entre a profissional e gestante, resultando em segurança para com a via e local de parto escolhidos, o que simboliza uma possível estratégia de humanização, distanciação da violência obstétrica e redução do número de partos cirúrgicos desnecessários.
As principais fragilidades para sua ocorrência incluem a pouca adesão principalmente por parte dos profissionais médicos que em sua maioria não apoiam o parto natural e em domicilio, o contraste revelador de uma desigualdade social visto que o SUS ou as seguradoras não arcam com esta modalidade e as mulheres com boa condição de vida, boa escolaridade, que têm acesso a informações e optam por este tipo de parto, arcam integralmente com as despesas; além de enfrentarem um preconceito que pode iniciar-se em seu âmbito familiar e estender-se na própria sociedade, que consideram o ambiente hospitalar mais seguro. Há um longo caminho a ser percorrido para quebra destas barreiras e sugerimos assim mais estudos específicos a respeito do parto domiciliar planejado e seus benefícios, além de maior divulgação como estratégia para formulação de Políticas específicas a respeito do parto domiciliar planejado. REFERÊNCIAS 1. Castro CM de. Os sentidos do parto domiciliar planejado para mulheres do município de São Paulo. Cad. Saúde colet 2015 RJ 23 (1) 69-75. 2. Cecagno S, Almeida FDO de. Parto domiciliar assistido por parteiras em meados do século XX numa ótica cultural. Texto Contexto Enferm 2004 julh-set; 13 (3) 409-13. 3. Nascimento JP, Mattos DV de, Matão MEL et al. O Empoderamento da mulher no parto domiciliar planejado. Rev. Enferm UFPE on line Recife. 2016 nov; 10 (Supl.5) 4182-7. 4. Martins CA, Almeida NAM, Mattos DV de. Parto domiciliar planejado: assistido por enfermeiro obstetra. Rev. Eletron. Trimestral de Enferm. 2012 julh; num 27-312-16. 5. Sanfelice CFO, Shimo AKK. Representações sociais sobre o parto domiciliar. Esc Anna Nery 2015; 19(4): 606-13. 6. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Enfermagem Revista. Parto Humanizado: O nascer do empoderamento. São Paulo 2017 Abr- Mai- Jun. Ed. 18; p. 24-30. 7. Schirmer J, Barbieri M, Gabrielloni MC, Fustinoni SM. Incentivando o Parto Normal. In: Barros SMO de, Marin HF, Abrão ACFV. Enfermagem obstétrica e ginecológica: guia para a prática assistencial I. São Paulo: Roca; 2002. p. 203-10. 8. Organização Mundial da Saúde. Declaração da OMS sobre Taxas de Cesáreas. Genebra; 2015. 9. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal: Relatório de Recomendação. Brasília; 2016. 10. Rattner D, Moura EC de. Nascimentos no Brasil: associação do tipo de parto com variáveis temporais e sociodemográficas. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 2016 jan-marc; 16(1): 39-47. 11. Silva SPC, Prates RCG, Campelo BQA. Parto normal ou cesariana? fatores que influenciam na escolha da gestante. Rev. Bras. UFSM 2014 jan-marc; 4(1): 1-9. 12. Nunes JT, Gomes KRO, Rodrigues MTP, Mascarenhas MDM. Qualidade da assistência pré natal no
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