LETÍCIA RIBEIRO PEREIRA DETERMINAÇÃO DO PERFIL DE OCORRÊNCIA DOS CASOS DE MENINGITE NO HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO DE 2005 A 200 Rio de Janeiro 20
LETÍCIA RIBEIRO PEREIRA DETERMINAÇÃO DO PERFIL DE OCORRÊNCIA DOS CASOS DE MENINGITE NO HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO DE 2005 A 200 Trabalho de conclusão de curso apresentado à Universidade Estácio de Sá como requisito parcial para a obtenção do grau de farmacêutico. Orientador: Dr.Robson Roney Bernardo Co-orientador: Fabiane Ramos Ferreira Bernardo Rio de Janeiro 20
LETÍCIA RIBEIRO PEREIRA DETERMINAÇÃO DO PERFIL DE OCORRÊNCIA DOS CASOS DE MENINGITE NO HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO DE 2005 A 200 Trabalho de conclusão de curso apresentado à Universidade Estácio de Sá como requisito parcial para a obtenção do grau de farmacêutico. Orientador: Dr.Robson Roney Bernardo Co-orientador: Fabiane Ramos Ferreira Bernardo Aprovado em: 8 de junho 20 BANCA EXAMINADORA Profª. Cleide Aparecida Ferreira de Rezende D.Sc Universidade Estácio de Sá UNESA Co-orientadora: Esp. Fabiane Ramos Ferreira Bernardo Hospital Federal de Bonsucesso - HFB Profª. Tatiana Aragão Figueiredo M.Sc Universidade Estácio de Sá UNESA
Ao meu pai Edyr e minha mãe Lucia, que com muito amor e sacrifício, tornaram possível a realização da minha graduação em farmácia. Ao meu noivo, José Ney e meu irmão Cristiano, pelo apoio e carinho.
AGRADECIMENTOS A Deus, por cada dia da minha vida. Ao Dr.Robson Roney Bernardo, pela oportunidade e pela boa vontade em me ajudar a desenvolver esse trabalho. À farmacêutica Fabiane Bernardo, pela colaboração em todas as etapas do trabalho e pelas sugestões que o enriqueceram, bem como pela boa vontade em ajudar que sempre demonstrou. À professora Cleide Rezende pelo apoio no desenvolvimento do trabalho. Ao sanitarista Dr.Carlos Arany, pelas ricas conversas informais, pelas sugestões, e pelo carinho. À sanitarista Marcela Bhering pelo carinho e sugestões para bom o desenvolvimento do trabalho. Ao meu noivo José Ney que sempre esteve ao meu lado me apoiando e incentivando em todas as etapas do trabalho. À Maria Rosa Balman, Ramilson Farias queridos amigos obrigados pelo carinho e apoio dedicado a todos os momentos angustiantes e felizes que passamos. À minha família, meu muito obrigado pelo apoio e compreensão ao longo desse desafio.
Quase todos os homens morrem de seus remédios, não de suas doenças. Moliére
RESUMO Conhecida desde os primórdios da medicina, a meningite ocorre ainda de forma endêmica em todos os países do mundo e pode ser adquirida por vários microrganismos, tais como: bactérias, vírus, agentes infecciosos, protozoários e fungos. No Brasil, as meningites são consideradas um grave problema de saúde pública, pois ainda possuem uma elevada incidência e alta taxa de ocorrência de seqüelas e óbitos. O objetivo do estudo foi determinar e identificar os casos de meningite registrados no HFB, no Estado do Rio de Janeiro, durante os anos de 2005 a 200. Os dados foram coletados através de pesquisa realizada nas Fichas de Investigação Individual do Sistema Nacional de Agravos e Notificação (SINAN) enviados ao serviço de epidemiologia do Hospital Federal de Bonsucesso. Foram elaborados quadros com o número de casos notificados e confirmados, bem como a determinação dos tipos de meningite detectados em cada ano específico. No total foram notificados 425 casos suspeitos de meningite, com 96 confirmações da doença (22,58%). Observou-se que no ano de 2005 foram confirmados,62% dos casos, em 2006 houve um aumento nos casos confirmados para 20%, já em 2007 houve uma redução para 3,43% e em 2008 novo aumento para 47,22%. Em 2009 houve uma redução para 3,8% e em 200 foi registrado novo aumento para 42,85% de casos confirmados. A realização de estudos epidemiológicos é extremamente relevante, pois apresentam a grande vantagem de poder direcionar as ações governamentais para a identificação de potencias surtos da doença e com isso desenvolver mecanismos adequados de controle como, por exemplo, campanhas de vacinação. Palavras-chave: meningite, surtos de meningite, estudos sobre ocorrência de meningite.
ABSTRACT. Known since the beginning of medicine, meningitis is still an endemic form in all countries of the world and can be acquired by various microorganisms such as bacteria, viruses, infectious agents, fungi and protozoa. In Brazil, the meningitis is considered a serious public health problem, because we still have a high incidence and high rate of occurrence of disabilities and deaths. The aim of this study was to determine and identify cases of meningitis reported in the Federal Nonsuccess Hospital in the state of Rio de Janeiro, during the years 2005 to 200. Data were collected through a survey conducted by National Disease Notification sent to the service of epidemiology of HFB. Tables were constructed with the number of cases reported and confirmed, and the determination of the types of meningitis reported in each particular year. In total there were 425 reported cases of suspected meningitis, with 96 confirmations of the disease (22.58%). It was noted that in 2005 were.62% of confirmed cases in 2006 there was an increase in confirmed cases to 20% by 2007 was reduced to 3.43% in 2008 and further increase to 47.22%. In 2009 there was a reduction to 3.8% and in 200 was recorded further increase to 42.85% of confirmed cases. The epidemiological studies are extremely relevant, since they have the great advantage of direct government action to identify potential disease outbreaks and thereby develop appropriate mechanisms for control, for example, vaccination campaigns. Keywords: meningitis, outbreaks of meningitis, studies on the occurrence of meningitis.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA - Casos de Meningite Notificados no HFB de 2005 a 200...9 FIGURA 2 - Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB em 2005...20 FIGURA 3 - Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB em 2006...2 FIGURA 4 - Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB em 2007...22 FIGURA 5 - Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB em 2008...23 FIGURA 6 - Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB em 2009...24 FIGURA 7 - Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB em 200...25
LISTA DE QUADROS QUADRO Casos de Meningite Notificados de 2005 a 200... 9 QUADRO 2 Tipos de Meningites Confirmados no Ano 2005...20 QUADRO 3 Tipos de Meningites Confirmados no Ano 2006...2 QUADRO 4 Tipos de Meningites Confirmados no Ano 2007...22 QUADRO 5 Tipos de Meningites Confirmados no Ano 2008...23 QUADRO 6 Tipos de Meningites Confirmados no Ano 2009...24 QUADRO 7 Tipos de Meningites Confirmados no Ano 200...25
LISTA DE ABREVIATURAS ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária CEP Comissão de Ética em Pesquisa FII - Ficha Individual de Investigação HFB Hospital Federal de Bonsucesso LCR - Líquido Cefaloraquidiano SINAN - Sistema Nacional de Agravo de Notificação SNVE - Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica SUS - Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO. INTRODUÇÃO...3.. MENINGITES BACTERIANAS...4.2. MENINGITES VIRAIS...5.3. MENINGITE CRIPTOCÓCICA...5.4. OBJETIVO...5 2. METODOLOGIA...6 3. RESULTADOS...8 4. DISCUSSÃO...26 5. CONCLUSÃO...33 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...34
3 INTRODUÇÃO Conhecida desde os primórdios da medicina, a meningite vem sendo estudada ao longo dos séculos e ocorre ainda de forma endêmica em todos os países do mundo. Trata-se de uma doença causada pela inflamação das meninges que correspondem à membrana que recobre o cérebro, podendo ser adquirida por vários microrganismos, tais como: bactérias, vírus, protozoários e fungos (REQUEJO, 2005). Estudos sobre a ocorrência das meningites em vários países do mundo mostram o predomínio da infecção nos meses mais frios do ano. Como a meningite é uma doença que se inicia através da colonização das vias aéreas superiores, observa-se uma maior incidência da doença nos meses de inverno, quando a disseminação dos agentes pode ser favorecida pelas condições propícias a aglomeração em ambientes fechados (MORAES E BARATA, 2005). No Brasil, as meningites são consideradas um grave problema de saúde pública, pois ainda possuem uma elevada incidência, alta taxa de ocorrência de seqüelas e grande possibilidade de se apresentarem sob a forma de surtos, além de onerarem substancialmente os serviços públicos de saúde (MORAES E BARATA, 2005). Em razão dessa gravidade, a Portaria nº5 de 2 de fevereiro de 2006 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), determina que todos os tipos de meningite sejam considerados de notificação compulsória e obriga aos profissionais de saúde e aos responsáveis por estabelecimentos públicos e particulares de saúde e ensino, a notificarem o aparecimento de casos da doença mesmo quando são ainda considerados apenas suspeitos (BRASIL, 2006 ). Ainda sob o ponto de vista da saúde pública, as meningites bacterianas e virais são as de maior relevância, pois podem desenvolver surtos de acordo com a freqüência em que ocorrem, também apresentam elevada patogenicidade e alta potência relacionada com a transmissão. Sendo assim, diferente das meningites assépticas, por exemplo, que são geralmente benignas e podem apresentar menor grau de gravidade (SOUZA E SEGURO, 2008). São descritas pela literatura diversas formas de meningite e sua ocorrência varia de acordo com o agente etiológico detectado, podendo inclusive, em casos mais severos, levar ao óbito. É de grande importância a identificação do agente
4 etiológico específico para cada tipo de meningite, para que dessa forma o tratamento correto possa ser iniciado o mais precocemente possível, reduzindo assim, a chance da ocorrência de seqüelas (SOUZA E SEGURO, 2008). Segundo dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 200), são descritos os seguintes tipos de meningites:.. Meningites Bacterianas: A meningite por Neisseria Meningitidis ocorre quando o indivíduo é contaminado por essa bactéria e além de desenvolver a Doença Meningocócica (DM) com sintomas característicos como: febre, bactéria no sangue e dificuldades respiratórias decorrentes da infecção, pode ter o quadro agravado para a forma Meningococcemia (infecção generalizada) caracterizada por manchas avermelhadas na pele (petéquias). Além disso, outra forma de meningite pode ser adquirida ainda nesse contexto, a Meningite Meningocócica com ou sem Meningococcemia caracterizada por vômitos, febre, cefaléia, sinais de Kerning e Brudzinski (flexão involuntária do tronco sobre a bacia e pernas na altura das coxas) (BRASIL, 200 ). A forma de meningite por hemófilo provém de uma infecção bacteriana causada por Haemophilus influenzae sorotipo B que atinge as meninges, com maior incidência em crianças menores de cinco anos. Sendo também evidenciados outros sintomas característicos como: irritação, grito meníngeo quando ao toque, além de outros sintomas descritos na literatura (BRASIL, 200 ). A meningite por Pneumococo tem como agente causador Streptococcus pneumoniae que leva ao desenvolvimento de muitas doenças como: sinusite, otite e osteomielite. Este tipo de meningite em adultos se torna potencialmente fatal por mais que os sintomas não pareçam alarmantes. Podem apresentar sintomas como, por exemplo, cefaléia, vômitos, e visão sensível à luz (BRASIL, 200 ). A meningite tuberculosa é causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch (BK) associados a outras espécies como: M. microti, M. africanum e M. bovis. Segundo informações do Ministério da Saúde (BRASIL, 200) a meningite tuberculosa é uma das complicações da tuberculose detectadas através do exame radiológico e que leva algum tempo para se manifestar, podendo ser semanas ou até mesmo meses (BRASIL, 200). A meningite tuberculosa possui diferentes estágios de desenvolvimento geralmente podem ser observadas convulsões em todos os estágios. Como nos estágios iniciais da doença (estágio I), os sintomas podem ser confundidos com os de outras doenças, fica evidenciada a importância do exame do líquor (LCR) para
5 determinação da patologia. Já no estágio II, o paciente apresenta danos tantos tanto cerebrais como na fala, encefalite, paresias, plegias, entre outras. No estágio III ou terminal, o ritmo cardíaco apresenta-se alterado, podendo até mesmo levar ao coma (BRASIL, 200)..2. Meningites Virais: As meningites virais, também conhecidas como assépticas ou serosas, afetam o sistema nervoso central. Podem apresentar como agentes causadores vários tipos de vírus, como por exemplo: arbovírus, vírus do sarampo, vírus da caxumba, grupo herpes (Simples tipo e 2), Varicela zoster, citomegalovírus, Epstein-Barr, enterovírus (Echovírus e Coxsackievírus) e vírus da coriomeningite linfocítica. Foi observado que independente da etiologia do vírus os paciente infectados apresentam sintomas como: vômitos, náuseas, febre, cefaléia, rigidez de nuca e fotofobia. Entretanto seu estado de saúde em geral apresenta-se de forma estável, com exceção dos pacientes imunodeprimidos que quando infectados pelos enterovírus, demonstraram uma maior sensibilidade em conseqüência do desenvolvimento de outros problemas, como por exemplo, do trato gastrintestinal (BRASIL, 200). Segundo Costa et al (998), ainda há um terceiro tipo de meningite..3. Meningite Criptocócica: Este tipo de meningite tem como agente causador o fungo Cryptococcus Neoformans e atinge mais as áreas dos pulmões e sistema nervoso central. Este subtipo em especial, apresenta uma maior prevalência em pacientes imunodeprimidos como os portadores do vírus HIV, pacientes transplantados, portadores de tuberculose, entre outros (COSTA et al, 998). O presente trabalho se justifica através da relevância que certos tipos de meningite apresentam em se tratando da saúde pública brasileira e dos agravos que dela decorrem..4 OBJETIVO O objetivo do estudo foi determinar e identificar os casos de meningite registrados no Hospital Federal de Bonsucesso, no Estado do Rio de Janeiro, durante os anos de 2005 a 200.
6 2 METODOLOGIA Trata-se de um estudo de base documental, retrospectivo de corte transversal, sobre a incidência dos casos de meningite, registrados no Hospital Federal de Bonsucesso, no período de 2005 a 200. Esta instituição possui um departamento de epidemiologia e conta com uma vigilância epidemiológica atuante, voltada para a busca ativa dos casos de doenças de notificação compulsória assistidos pelo hospital. O serviço está inserido no fluxo do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) é a ferramenta que serve de base para coleta de dados a nível nacional, sobre as doenças de notificação compulsória. É a existência dessa vigilância epidemiológica ativa que nos oferece um sistema de informações confiável e possibilita a avaliação das ações que serão impetradas em se tratando da saúde pública brasileira (BRASIL, 20 a) O preenchimento da Ficha Individual de Investigação (FII) (Anexo ) é a ferramenta utilizada para o registro desses casos e permite a obtenção das seguintes informações: Dados Gerais, Notificação Individual, Dados da Residência, Antecedentes Epidemiológicos (doenças pré-existentes, contato com caso suspeito ou confirmado de meningite), Dados Clínicos (sinais e sintomas), Atendimento, Dados do Laboratório (punção lombar, resultados laboratoriais, cultura, aglutinação pelo látex, isolamento viral, PCR-viral, bacterioscopia), Classificação do Caso (confirmado ou descartado), se Confirmado, Especifique (etiologia), Medidas de Controle, Conclusão (alta, óbito por outra causa, óbito por meningite, data da evolução, data do encerramento), sendo em seguida encaminhada à Vigilância Epidemiológica das Secretarias Municipais que devem repassar as informações semanalmente para as Secretarias Estaduais de Saúde (BRASIL, 20 a). Os dados foram coletados através de pesquisa realizada nas FII e foram elaborados quadros contendo dados referentes ao número de casos notificados e casos confirmados durante o período avaliado e dados sobre a determinação dos tipos de meningite detectados em cada ano específico. Para se traçar um perfil comparativo entre os dados coletados e a literatura existente, foi realizada pesquisa nos seguintes bancos de dados: Bireme (Lilacs e Scielo), PubMed, Google Acadêmico e sites do Ministério da Saúde e da ANVISA,
7 utilizando as palavras-chave: meningite, surtos de meningite, estudos sobre ocorrência de meningite. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HFB, em sua Reunião Ordinária, realizada em 3/05/20. Nessa ocasião foi também aprovada a solicitação de dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, por se tratar de levantamento de dados já coletados em serviço de rotina do setor de Vigilância Epidemiológica, o que inviabiliza o acesso aos indivíduos de quem os dados foram obtidos.
8 3 RESULTADOS A representação dos casos de meningite notificados e confirmados no HFB, durante o período de 2005 a 200 é apresentada no Quadro e Figura. Na presente investigação, foi possível detectar a ocorrência de 425 casos notificados como suspeitos de meningite. Entretanto, desse total, apenas 96 casos foram confirmados como sendo efetivamente casos da doença, gerando um percentual de confirmação da ordem de 22,58%. Percebe-se que durante o ano de 2005 foram notificados 29 casos de suspeita de meningite, sendo confirmados apenas 5, apresentando um percentual de confirmação de,62%. Já durante o ano de 2006 foram notificados 00 casos e confirmados apenas 20 deles, com um percentual de confirmação da ordem de 20%. Podemos observar que houve um aumento do percentual de casos confirmados, embora não tenha havido aumento do número de notificações. Durante o ano de 2007 observamos uma queda no número de notificações da doença, pois foram apenas 67 casos notificados e apenas 9 confirmações da doença. Essa diminuição também foi observada no percentual de confirmação que caiu para 3,43%. Essa queda no número de notificações continuou a ser observada durante o ano de 2008, pois são registradas apenas 36 notificações. Entretanto o número de casos confirmados (7) eleva o percentual de confirmações para 47,22%. O perfil do ano de 2009 apresenta uma nova elevação no número de notificações (44) e uma diminuição dos casos confirmados (4), registrando um percentual de 3,8%. O ano de 200 registrou 49 notificações para 2 casos confirmados, apresentando um novo aumento no perfil de casos confirmados para 42,85%. Dessa forma podemos registrar que os anos de 2008 e 200 obtiveram os maiores percentuais dos casos confirmados da doença.
9 Anos 2005 2006 2007 2008 2009 200 Casos Notificados 29 00 67 36 44 49 Casos Confirmados 5 20 9 7 4 2 Percentual de confirmação dos casos,62% 20,00% 3,43% 47,22% 3,8% 42,85% Total 425 96 22,58% Quadro Casos de Meningite Notificados no HFB de 2005 a 200. Casos de Meningite Notificados no HFB de 2005 a 200 Número de Casos 40 20 00 80 60 40 20 0 2005 2006 2007 2008 2009 200 Anos Casos Notificados Casos Confirmados Figura Casos de Meningite Notificados no HFB de 2005 a 200. A incidência nos casos confirmados de meningite no ano de 2005 é apresentada no Quadro 2. Percebe-se o predomínio dos casos de meningite bacteriana e meningite meningocócica, pois ambos registraram 04 casos cada. Os casos de meningite tuberculosa apresentaram 02 ocorrências e em menores ocorrências e sem variabilidade, os casos de meningites por mycobacterium, criptococo, meningococcemia, pós-traumática e asséptica e/ou viral, registraram apenas uma ocorrência cada.
20 Tipos de Meningites Meningite Bacteriana Meningite Mycobacterium Meningite Criptococo Meningite Meningococcemia Meningite Meningocócica Meningite Pós-Traumática Meningite Tuberculosa Meningite Asséptica / Viral N de Casos Confirmados 4 4 2 Total 5 Quadro 2 - Tipos de Meningites Confirmados no HFB por etiologia no ano de 2005. A Figura 2 apresenta informações sobre a etiologia dos casos de meningite registrados no ano de 2005 no HFB, segundo dados percentuais. Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB no ano de 2005 3% 7% 26% 7% Meningite Bacteriana 26% 7% 7% 7% Meningite Cyrobacterium Meningite Criptococo Meningite Meningococcemia Meningite Meningocócica Meningite Pós-Traumática Meningite Tuberculosa Meningite Asséptica / Viral Figura 2 Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB em 2005. No Quadro 3 observa-se que no ano de 2006 a meningite meningocócica foi a predominante, pois registrou 04 casos confirmados. Em segunda colocação, com 3 casos cada, observamos que os casos de meningite por pneumococo, tuberculosa e asséptica e/ ou viral foram as mais incidentes. Os casos de meningite por
meningococcemia e a não especificada, apresentaram 02 casos cada e por último, os registros de meningite bacteriana, criptococo e enterococo com 0 caso cada. 2 Tipos de Meningites Meningite Bacteriana Meningite Criptococo Meningite Enterococo Meningite Meningocócica Meningite Meningococcemia Meningite não Especificada Meningite Pneumococo Meningite Tuberculosa Meningite Asséptica / Viral N de Casos Confirmados 4 2 2 3 3 3 Total 20 Quadro 3 - Tipos de Meningites Confirmados no HFB por etiologia no ano de 2006. A Figura 3 apresenta informações sobre a etiologia dos casos de meningite registrados no ano de 2006 no HFB, segundo dados percentuais. Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB no ano de 2006 5% 5% 5% Meningite Bacteriana 5% 5% 20% 5% 0% 0% Meningite Criptococo Meningite Enterococo Meningite Meningocócica Meningite Meningococcemia Meningite Não Especificada Meningite Pneumococo Meningite Tuberculosa Meningite Asséptica/Viral Figura 3 Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB em 2006 A incidência dos casos de meningite ocorridos durante o ano de 2007 é representada no Quadro 4. Percebe-se que a ocorrência dos casos de meningite por etiologia não especificada foi o mais registrado (04 casos). A outras etiologias
não apresentaram oscilações, pois as meningites por criptococo, meningocócica, pneumococo, outras bactérias e meningococcemia, registraram 0 caso cada. 22 Tipos de Meningites Meningite Criptococo Meningite Meningocócica Meningite não especificada Meningite Pneumococo Meningite por Outras Bactérias Meningite Meningococcemia N de Casos Confirmados 4 Total 9 Quadro 4 - Tipos de Meningites Confirmados no HFB por etiologia no ano de 2007 A Figura 4 apresenta informações sobre a etiologia dos casos de meningite registrados no ano de 2007 no HFB, segundo dados percentuais. Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB em 2007 % % % % Meninigte Criptocócica Meningite Meningocócica Meningite Não Especificada % Meningite Pneumocócica Meningite por outras bactérias 45% Meninigte Meningocócemia Figura 4 Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB em 2007. O Quadro 5 representa a incidência dos casos de meningite confirmados durante o ano de 2008. Observa-se que a meningite por etiologia não especificada registrou 07 casos da doença, seguida da meningite asséptica e/ ou viral com 04 casos. São também registrados 02 casos de meningite de outra etiologia e/ ou fungo
e os outros tipos de meningite como criptococo, hemófilo, pneumococo e toxoplasma, apresentaram 0 caso cada. 23 Tipos de Meningites Meningite Criptococo Meningite de outra etiologia/ fungo Meningite Hemófilo Meningite não especificada Meningite Pneumococo Meningite Toxoplasma Meningite Asséptica / Viral N de Casos Confirmados 2 7 4 Total 7 Quadro 5 - Tipos de Meningites Confirmados no HFB por etiologia no ano de 2008. A Figura 5 apresenta informações sobre a etiologia dos casos de meningite registrados no ano de 2008 no HFB, segundo dados percentuais. Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB em 2008 6% 2% 24% Meningite Criptocócica 6% 6% 6% 40% Meningite de outra etiologia Meningite Hemófilo Meningite não especificada Meningite Pneumococo Meningite Toxoplasma Meningite Asséptica / Viral Figura 5 Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB em 2008. A incidência dos casos de meningite registrados no ano de 2009 é retratada no Quadro 6. Percebe-se que os casos de meningite por etiologia não especificada e por pneumococo registram cada 04 casos cada. Na segunda colocação, verificamos os casos de meningite asséptica e/ ou viral com 02 casos confirmados. Os demais
registros foram para as meningites por criptococo, de outra etiologia, meningococcemia e por outras bactérias, que registraram 0 caso cada. Tipos de Meningites Meningite Criptococo Meningite de outra etiologia Meningite Meningococcemia Meningite não especificada Meningite Pneumococo Meningite por outras bactérias Meningite Asséptica / Viral N de Casos Confirmados Total 4 Quadro 6 - Tipos de Meningites Confirmados no HFB por etiologia no ano de 2009 4 4 2 24 A Figura 6 apresenta informações sobre a etiologia dos casos de meningite registrados no ano de 2009 no HFB, segundo dados percentuais. Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB em 2009 4% 7% 7% Meningite Criptococo Meningite de outra etiologia 7% 29% 7% 29% Meningite Meningococcemia Meningite não especificada Meningite Pneumococo Meningite por outras bactérias Meningite Asséptica / Viral Figura 6 Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB em 2009 No Quadro 7 observa-se a representação dos casos de meningite confirmados no ano de 200. Chama a atenção o fato de haverem ocorrido 07 casos de meningite por etiologia não especificada. Registramos também a ocorrência de 03 casos de meningite asséptica e/ ou viral e por outra bactéria. Os casos de meningites por criptococo, de outra etiologia e meningocócica apresentaram 02
casos cada e os casos de meningite por pneumococo e meningococcemia obtiveram apenas 0 registro cada. Tipos de Meningites Meningite Asséptica / Viral Meningite Criptococo Meningite de outra etiologia Meningite Meningococcemia Meningite Meningocócica Meningite não especificada Meningite Pneumococo Meningite por outra bactéria N de Casos Confirmados 3 Total 2 Quadro 7 - Tipos de Meningites Confirmados no HFB por etiologia no ano de 200. 2 2 2 7 3 25 A Figura 7 apresenta informações sobre a etiologia dos casos de meningite registrados no ano de 200 no HFB, segundo dados percentuais. Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB em 200 5% 32% 4% 4% 0% 0% 5% 0% Meningite Asséptica / Viral Meningite Criptococo Meningite de outra etiologia Meningite Meningococcemia Meningite Meningocócica Meningite não especificada Meningite Pneumococo Meningite por outra bactéria Figura 7 Distribuição Percentual dos Casos de Meningite Confirmados por etiologia no HFB em 200.
26 4 DISCUSSÃO Muito embora os casos de meningites sejam registrados em praticamente todos os grupos populacionais, chama atenção o fato de que, exceção feita àquelas causadas por bactérias, as demais despertam pouca atenção da parte dos pesquisadores. Este fato mostra a uma carência de estudos epidemiológicos que demonstrem aspectos relevantes sobre a sua ocorrência nas comunidades. Um exemplo disso pode ser verificado em Ribeirão Preto, cidade em que tais ocorrências nunca foram objeto de investigações mais profundas, embora o Sistema de Vigilância Epidemiológica disponha de grande quantidade de informações coletadas de rotina (FREITAS, 2007). A mesma situação pode ser verificada na cidade do Rio de Janeiro, onde também podemos constatar a existência de grande quantidade de informações disponíveis para pesquisa, através dos registros do SINAN, colhidos nos hospitais credenciados pelo SUS, que oferecem vasto material para estudos epidemiológicos sobre o assunto, sem entretanto serem convertidos em artigos para pesquisa (BRASIL, 20a). Segundo dados do Ministério da Saúde, o Hospital Federal de Bonsucesso é considerado o maior hospital da rede pública do Estado do Rio de Janeiro em volume total de atendimentos. Atualmente dispõe de 540 leitos, em sua maioria para cirurgias e está enquadrado na categoria de hospital de emergência sendo também considerado instituição de referência para várias especialidades (BRASIL, 20 b). Localizado no bairro de Bonsucesso, na zona norte da cidade, encontra-se inserido em uma área cuja população é estimada em cerca de milhão de habitantes, sendo ainda a área de maior concentração de favelas do município do Rio de Janeiro (BRASIL, 20b). Na presente investigação, foi possível determinar que no período de 2005 a 200, foram notificados 425 casos suspeitos de meningite no HFB. Entretanto, desse total, apenas 96 foram confirmados, resultando em um percentual de confirmação dos casos da ordem de 22,58%. Segundo Ecosteguy (2004), em um estudo realizado em um hospital público do Rio de Janeiro, de 986 a 2002, o número de casos notificados foram de 894, mas 708 foram confirmados, apresentando um percentual de confirmação da ordem de 79%. Podemos então observar que em uma comparação entre os estudos, houve uma redução no
27 percentual de confirmação dos casos, o que sugere uma diminuição dos casos de meningite (ECOSTEGUY et al, 2004). É importante considerar que existem muitas dificuldades quanto ao processo de confirmação dos casos suspeitos de meningite. Em geral as notificações são dirigidas aos setores de Epidemiologia, através da Vigilância Epidemiológica de cada cidade e são estes setores os responsáveis pelo acompanhamento dos exames do Líquido Cefaloraquidiano (LCR), através da monitorização dos laboratórios de referência, com o objetivo de confirmar ou descartar os casos. Entretanto, nem todo caso considerado suspeito consegue ser confirmado, pois depende da existência de alguns elementos importantes como: a infra-estrutura do hospital que recebe o paciente, coleta adequada da amostra, laboratórios preparados para a realização das análises e profissionais preparados com técnicas específicas para a realização dos exames de liquor (ECOSTEGUY et al, 2004). Em relação às notificações, sabemos que as mesmas são realizadas através do preenchimento da ficha individual (FII) e posteriormente inseridas no Sistema de Informação Nacional de Agravos de Notificação (SINAN). Qualquer erro no preenchimento ou ausência de informações importantes, pode comprometer a confirmação de um caso suspeito em caso confirmado (ECOSTEGUY et al, 2004). No ano de 2005, os casos de meningite bacteriana e meningocócica foram os que apresentaram maior incidência, com aproximadamente 26% de confirmação dos casos. Com relação aos casos de meningite bacteriana, podemos verificar que um perfil semelhante foi confirmado pelo estudo de Botelho (2007), realizado em Minas Gerais entre 990 e 2006, onde os casos de meningite bacteriana, também foram os que apresentaram maior incidência, registrando um percentual de ocorrência da ordem de 47% dos casos (BOTELHO, 2007). Segundo estudo de Campéas e Campéas (2003), mais de 80% de todos os casos de meningite são provocados por três espécies de bactérias: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Elas são encontradas normalmente no ambiente e podem inclusive viver no nariz ou no aparelho respiratório dos indivíduos, sem provocar qualquer dano. Entretanto, de forma ocasional elas podem infectar o cérebro, sem que se possa identificar a razão para isso. A meningite bacteriana ocorre com maior freqüência em crianças de mês a 2 anos de idade e em menor escala no adultos. Entretanto, podem surgir pequenas epidemias em ambientes como campos de treinamento militar, repúblicas
28 de estudantes ou em outros locais onde exista aglomeração de pessoas (CAMPÉAS E CAMPÉAS, 2003). É importante ressaltar que em se tratando de saúde pública, os casos de meningite bacteriana são muito importantes, pois podem evoluir rapidamente para quadros graves e levar à óbito se não houver tratamento específico. Podem também resultar em danos no cérebro, perda de audição ou até mesmo dificuldade de aprendizado, quando ocorrem em crianças. Por isso é necessária uma rápida intervenção médica, para que através da realização de uma punção lombar, possa se obter a identificação do correto agente etiológico e iniciar tratamento adequado (CAMPÉAS E CAMPÉAS, 2003). Em se tratando dos exames laboratoriais necessários para a confirmação dos casos de meningite bacteriana, o mais importante é o exame do liquor, onde se buscam alterações como: a cor (ligeiramente xantocrômico ou branco leitoso), aspecto (turvo), Cloreto e Glicose (diminuídos), Proteínas Totais (aumentadas), Coágulos (presença ou não), Globulinas (gama globulinas), Leucócitos (200 à milhares), Cultura (crescimento em Agar chocolate), Microscopia (positiva pra DGN, BGN, CGP, BGP ou não), Contraimunoeletroforese - CIE (reagente) e Látex (reagente) (BRASIL, 200 ). Em relação à ocorrência da meningite meningocócica, segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) os casos de meningite por essa etiologia, registrados até novembro de 2005, foram de aproximadamente.29 casos de pacientes infectados em todo Brasil (BRASIL, 2003 ). Durante o ano de 2006, a meningite meningocócica teve o maior número de casos confirmados, representando 20% dos casos totais. Percebe-se que, em termos percentuais, houve uma pequena diminuição no número de casos confirmados em relação ao ano anterior, pois a taxa e incidência da doença meningocócica que era de 26% no ano de 2005, diminuíram para 20% no de 2006. A meningite meningocócica é causada pela bactéria Neisseria meningitidis e ocorre quando essa bactéria se instala no organismo e migra para as meninges. Entretanto, ela também pode ser encontrada na corrente sanguínea, causando uma infecção generalizada que é denominada meningococcemia. Existem 3 sorogrupos identificados de N. meningitidis, porém os que mais freqüentemente causam a doença são o A, o B, o C, o Y e o W35. Estima-se a ocorrência de pelo menos 500 mil casos de doença meningocócica por ano no mundo, com cerca de 50 mil óbitos. É uma doença de evolução rápida e apresenta uma alta taxa de letalidade, que pode
29 variar de 7% a até mesmo 70%. Mesmo em países com assistência médica adequada, a meningococcemia pode ter uma letalidade de até 40%. Geralmente acomete crianças e adultos jovens, mas em situações epidêmicas, a doença pode atingir pessoas de todas as faixas etárias (CASTIÑERA, 2006). Segundo estudo de Vranjac (2007), realizado em São Paulo, no ano de 2007, esse tipo de meningite, registrou um aumento no número de ocorrências de 29% no de 998, para 78% no ano de 2006, o que pode ser classificado como surto da doença naquele ano (VRANJAC et al, 2007). Em relação ao ano de 2007, podemos verificar que houve uma redução no número notificações dos casos de meningite de 00 em 2006, para 67 em 2007, bem como o número de casos confirmados que caíram de 20 em 2006, para 09 casos confirmados em 2007. Ainda em relação ao ano de 2007, observamos que os casos de meningite por etiologia não especificada foram os mais relevantes, apresentando um percentual de ocorrência de 44%. Esta elevada taxa de meningite por etiologia não especificada demonstra a necessidade da realização dos exames para a determinação dos agentes etiológicos, pois dessa forma pode se iniciar a farmacoterapia mais adequada. Segundo estudo realizado num hospital geral público federal em 2002, a meningite não especificada mesmo apresentando em algum momento elevação e em outros diminuição, apresentou sempre índices elevados de ocorrência. Durante o estudo, ficou constatado que 30,4% dos casos confirmados, durante aquele ano, eram de etiologia não especificada. Para (Ecosteguy, 2004), isto se deve ao fato de que muitos exames não terem sido realizados pela falta de informação dos médicos, quanto à disponibilidade desses exames (ECOSTEGUY, 2004). Ainda segundo Ecosteguy, (2004), ficou demonstrada que a conscientização dos profissionais de saúde sobre a existência de protocolos para a realização dos exames de liquor, elevou os índices de realização dos exames para 97,8% dos casos, sendo 56,8% realizados no próprio hospital e 37,2% encaminhados para laboratórios específicos para a confirmação dos agentes (ECOSTEGUY, 2004). Já para Freitas (2007), outro fato que contribui para o aumento na detecção dos casos de meningite por etiologia não especificada é a utilização prévia de antibióticos, antes da realização dos exames específicos, pois essa prática pode comprometer o tratamento específico e a evolução do caso (FREITAS, 2007).
30 Outro fator importante que também deve ser levado em consideração, são os problemas ocorridos na coleta das amostras, bem como no transporte e no processamento do liquor. Esses fatores podem causar dificuldades na correta identificação dos agentes etiológicos, aumentando dessa forma, os índices de meningites por agentes não especificados (STOCCO, 2007). Deve-se também observar a importância dos critérios para o correto diagnóstico das etiologias das meningites. Consideramos um paciente com diagnóstico positivo para meningite não especificada, quando este apresentar uma celularidade menor que 4.000, apesar de poder apresentar sinais e sintomas que se encaixem com as características de outras etiologias. É somente através da avaliação do exame do liquor, após a observação da quantidade de proteínas, quantidade de glicose e porcentagem de células que teremos uma confirmação final do diagnóstico. Se este procedimento não for realizado corretamente, esse paciente será classificado como portador de meningite do tipo não especificada e este podem ser um dos motivos para a verificação de índices tão elevados (BRASIL, 20a). Outro fator que contribui para a detecção de altos níveis deste tipo de meningite, diz respeito à ausência de um campo específico na ficha do SINAN para a determinação dos casos de meningite bacteriana não especificada. Se um paciente apresentar um exame de liquor com a celularidade baixa, proteínas aumentadas (maiores que 00mg %) e glicose diminuída, ele deveria ser registrado como portador de meningite bacteriana do tipo não especificada. Entretanto como na ficha do SINAN, não existe um campo específico para essa informação, este paciente é registrado como portador de meningite não especificada (BRASIL, 20a). Durante a análise do perfil de ocorrência dos casos meningite no ano de 2008, foi constatado que 40% dos casos confirmados correspondiam à meningite do tipo não especificada, o que nos sugere um perfil muito semelhante com o do ano anterior e as razões para a verificação desses casos, já foram anteriormente discutidas. Entretanto, observou-se que as meningites causadas por outras etiologias e/ ou fungos, apresentaram uma incidência de 2% dos casos confirmados. Situação semelhante foi registrada no estudo feito com crianças de 3 meses a 5 anos de idade, realizado no Hospital Universitário João de Barros Barreto em Belém (PA), onde ficou demonstrado que,8% dos casos de meningites ocorridas nessa população específica foram causadas por fungos, e 0,9% dos casos foram
3 considerados de outras etiologias. Dessa forma ficou caracterizado que esse tipo de meningite ocupa o terceiro lugar entre as causas de meningite infantis, precedido apenas por vírus, em segundo lugar e bactérias em primeira colocação (FRANCO et al 2004). Nas meningites causadas por fungos o principal agente etiológico é o Cryptococcus Neoformans, que pode levar a um tipo de meningite conhecida como meningite criptocócica. Em um estudo realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, envolvendo 96 pacientes diagnosticados com criptococose, observou-se que 8,3% dos casos analisados estiveram muito relacionados à infecção pelo HIV e estes apresentaram uma alta taxa de letalidade, da ordem de 72,9% de mortes registradas (MOREIRA et al, 2006). Uma elevada taxa de letalidade também foi relatada pelo estudo de Ecosteguy (2004) realizado em Salvador (BA). Segundo os pesquisadores, 42,7% dos casos confirmados de meningite criptocócica foram a óbito (ECOSTEGUY, 2004). O perfil de ocorrência dos casos de meningite no ano de 2009, continua apresentando os casos de etiologia não especificada como os de maior incidência (29%). Entretanto as meningites causadas por pneumococos também apresentaram índices importantes. Resultado semelhante foi descrito pelo estudo realizado no Hospital Materno Infantil de Marília, em São Paulo, envolvendo crianças na faixa etária de mês a 5 anos, que apresentaram sintomas predominantes como: febre, dores de cabeça e vômitos. Após a realização dos exames de liquor, foram confirmados 4 casos com Streptococcus pneumoniae (CARVALHO et al, 2007). Entretanto, foram observados que os casos de meningite asséptica e/ou viral também apresentaram índices significativos no ano de 2009, representando 4% dos casos confirmados. Situação semelhante foi demonstrada pelo estudo realizado em Ponta Grossa, Paraná, onde a meningite viral em comparação com a meningite bacteriana, apresentou maior incidência, porém com menores índices de gravidade (STOCCO et al, 2007). Ainda segundo o mesmo estudo, essa incidência se deve entre outras razões, ao fato do Enterovírus, que é o agente causador da doença, ser facilmente adquirido. A ausência de medidas higiênicas de prevenção como por exemplo, a lavagem das mãos antes das refeições, favorece o aparecimento do agente (STOCCO et al, 2007).
32 A análise do perfil de ocorrência dos casos de meningite ocorridos no ano de 200 demonstra que os casos confirmados por etiologia não especificada continuaram sendo os mais significativos, com a detecção de 07 casos. Em comparação com os dados do ano anterior, podemos observar um discreto aumento na detecção desses eventos, que passaram de 29% em 2009, para 32% em 200. Registramos também a ocorrência de 03 casos de meningite asséptica e/ ou viral e por outra bactéria, representando 4% dos registros. Quanto à ocorrência de meningite asséptica e/ou viral, podemos verificar que situação semelhante foi verificada pelo estudo realizado no Hospital Couto Maia em Salvador, no ano de 2002, quando dos 42 casos relatados de meningite, 37,7% foram confirmados como sendo de meningite asséptica e/ou viral (SILVA, 2002). Em relação aos casos confirmados de meningite por outra bactéria é importante ressaltar que a adoção de medidas de prevenção das meningites, como por exemplo as campanhas de vacinação são fundamentais. O estudo realizado por Bricks e Berezin (2006), avaliou o impacto que vacina contra a bactéria Streptococcus pneumoniae teve em relação às pneumonias registradas. Foi demonstrado que no Brasil, durante os anos de 2000 a 2003, dos 29.600 casos registrados de meningite, 8.554 resultaram em óbito. Esses números alarmantes levaram ao desenvolvimento de campanhas de vacinação direcionadas principalmente ao público infantil, na faixa etária acima de 2 anos, com o objetivo de reduzir os casos de meningite causados por essa bactéria, que pode se tornar potencialmente letais (BRICKS E BEREZIN, 2006).
33 5 CONCLUSÃO A realização de estudos epidemiológicos como o que foi realizado, são extremamente relevantes em se tratando de saúde pública. Eles apresentam a grande vantagem de poder direcionar as ações governamentais no sentido de identificar potenciais surtos da doença e com isso desenvolver mecanismos adequados de controle, como por exemplo as campanhas de vacinação. Além disso, o fato de apresentarem custo muito reduzido, também deve ser considerado, pois as informações são baseadas nos registros obtidos em banco de dados pré-existente. Observou-se que o SINAN mostrou ser uma ferramenta bastante importante para a análise dos dados epidemiológicos que envolvem a identificação dos casos de meningite. Este fato confirma a necessidade da conscientização de todos os profissionais de saúde sobre a importância da inserção correta dos dados nesse sistema. Sugerimos uma revisão na ficha de investigação (FII), para que seja incluído no formulário um campo específico para o preenchimento da informação: meningite bacteriana não especificada. Dessa forma estaríamos favorecendo a possibilidade de diminuição dos registros dos casos de meningite não especificada, que passariam a ser mais precisamente classificados.
34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BOTELHO et al. Situação epidemiológica das meningites em Minas Gerais, 990 a 2006: incidência, etiologia, letalidade e critério diagnóstico. Rev.méd. Minas Gerais. 249-257. Dez 2007. BRASIL, 2003. Ministério da Saúde. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Situação da Meningite Meningocócica no Mundo. Disponível em: HTTP://www.anvisa.gov.br/paf/viajantes/meningites/indexhtm. Acesso em: 3 mai 20. BRASIL, 2006. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº. 05 de 2 de fevereiro de 2006. Inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória, define doenças de notificação imediata, relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratórios de Referência Nacional ou Regional e normas para notificação de casos. Disponível em: http://www.pegasus.fmrp.usp.br/projeto/legislação. Acesso em 05 mar 20. BRASIL, 200. Ministério da Saúde. Doenças Infecciosas e Parasitárias. Guia de Bolso. 8ª ed. Brasília. Distrito Federal, 200. BRASIL, 20a. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). Instrutivo para preenchimento da programação das ações de vigilância em saúde das unidades federadas 200/20. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/instrutivo_preenchimento_pavs_200_2 0.pdf. Acesso em 25 abr 20. BRASIL, 20b. Ministério da Saúde. Rede Hospitalar Federal de Bonsucesso. Disponível em: http://www.hgb.rj.saude.gov.br. Acesso em: 8 fev. 20.
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37 ANEXO FICHA DE INVESTIGAÇÃO INDIVIDUAL DO SINAN