I. VESÍCULA E VIAS BILIARES

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 I. VESÍCULA E VIAS BILIARES Pedro Bastos* A patologia do sistema biliar é muito frequente na prática clínica. A avaliação de doentes com dor no hipocôndrio direito ou outros sintomas em que a patologia biliar deve ser procurada/excluída faz parte do nosso dia-a-dia. A ultra-sonografia deve ser o primeiro exame na suspeita de doença vesicular e dá indicações valiosas ou fornece o diagnóstico na maior parte dos casos. No estudo da colestase e das doenças das vias biliares deve também ser o primeiro exame pela sua inocuidade e por indicar o segmento de obstrução. Necessita, neste último caso, frequentemente de ser complementada por ultra-sonografia endoscópica e/ou CPRM e/ou CPRE, dependendo do caso clínico, experiência local e necessidade de abordagem terapêutica. A ecografia trata-se de um exame simples, seguro, barato e facilmente acessível, com elevada sensibilidade e especificidade na detecção de litiase e obstrução biliar. A visualização do sistema biliar é excelente ao nível da vesícula, das vias biliares intra-hepáticas e dos 2/3 proximais da via biliar principal (VBP). No entanto é difícil ao nível do ducto cístico e na porção distal do colédoco. Este aspecto diminui a capacidade diagnóstica do exame quando o problema (cálculo, *Hospital tumor, de Braga etc ) reside nestes segmentos. 31

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 As principais limitações desta técnica de imagem residem sobretudo no facto de ser um exame operador-dependente, e na avaliação de doentes obesos ou com interposição de gás intestinal. ANATOMIA A vesicula biliar é uma estrutura sacular, com a forma de pêra ou lágrima, situada na fossa vesicular, na parte posterior do lobo hepático direito. Divide-se em fundo, corpo, infundíbulo ( bolsa de Hartmann, a porção do corpo que se une ao colo) e colo. Localiza-se lateralmente à 2ª porção duodenal e anteriormente ao rim direito e cólon transverso. Quando totalmente distendida, mede cerca de 10 cm de comprimento e 3 cm de diâmetro, contendo aproximadamente 50 ml de bile (valores médios). AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DA VESÍCULA BILIAR Para o estudo ecográfico é utilizada geralmente uma sonda convexa, com frequências permutáveis entre os 2 e os 5 MHz. Idealmente, a avaliação da vesicula deve ser realizada com o doente em jejum (6 a 8 horas), uma vez que a vesicula é assim melhor visualizada, apresentando-se totalmente distendida. Além do mais, o jejum reduz o ar intestinal melhorando as condições do 32

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 exame. Em situações de urgência, o exame deve ser realizado, obviamente, mesmo com a vesícula parcialmente contraída. Recomenda-se a realização de uma breve anamnese e exame físico do abdómen antes do início do exame. O exame inicia-se com o doente em decúbito dorsal, alterando depois a posição para decúbito lateral esquerdo (um conteúdo livre no interior da vesícula irá mobilizar-se com a mudança de posição). Por vezes, para demonstrar a mobilidade do conteúdo pode também ser pedido ao doente que se sente ou mesmo que assuma a posição vertical. Para visualizar melhor a vesícula é conveniente pedir ao doente que inspire profundamente e sustenha a respiração de forma a fazer descer o fígado e vesícula abaixo da grelha costal (melhor janela ecográfica). Deverão ser usados vários cortes para o estudo da vesícula e vias biliares (sagitais, transversais e oblíquos) (Figura 3.1). 33

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura 3.1 Corte sagital (a) e transversal (b) da Vesicula Biliar Como referências úteis para a localização da vesícula são uteis o bordo do lobo hepático direito e o hilo hepático. No corte subcostal oblíquo direito, a estrutura a usar como referencia é a fissura interlobar e a vesícula poderá ser encontrada alinhando a sonda com a fissura e depois inclinando-a ligeiramente (Figura 3.2). Figura 3.2 Vesicula Biliar no corte subcostal obliquo direito A vesícula encontra-se inferior ou lateralmente à fissura (entre os segmentos IV e V). A vesícula normal possui paredes finas (1-3 mm) e conteúdo anecóico. Se o doente não tiver o jejum adequado a vesícula estará parcialmente contraída e as paredes parecerão mais espessas. Caso ocorram dificuldades na exploração da vesícula por abordagem sub-costal, como por exemplo no caso de interposição gasosa, a mesma pode ser realizada de forma eficaz por abordagem intercostal. O canal cístico pode ser ocasionalmente visualizado partindo do infundíbulo da vesícula, e é mais fácil com o doente em inspiração profunda e em decúbito dorsal ou lateral esquerdo. 34

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Existem alguns parâmetros que podem ser optimizados de forma a obterem-se imagens de maior qualidade da vesícula e da sua patologia: usar a frequência máxima: 5 MHz ou superior pode ser útil em vesículas de localização muito anterior. colocar o foco na parede posterior da vesícula. alterar o ganho parcial de forma a diminuir ou eliminar artefactos anteriores ou ecos de reverberação. utilizar a 2ª harmónica para reduzir artefactos e aumentar a nitidez da parede vesicular. Há ainda algumas variantes anatómicas e morfológicas que convém enumerar: Barrete frígio É a mais frequente variação anatómica, consistindo numa vesícula alongada e com múltiplas angulações, por vezes mesmo com um divertículo no fundo. Duplicação da vesícula entidade rara, em que a vesícula é dividida por um septo. Pode ser confundida com liquido pericolecístico. Ausência congénita da vesícula biliar (frequência=0,03) Vesícula ectópica com ligamento mesentérico longo, podendo estar localizada inclusivamente na cavidade pélvica. Pode ocorrer o oposto, em que a vesícula se encontra como que embutida no parênquima hepático. 35

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Espessamento da parede vesicular - A espessura da parede vesicular normal é de 2 mm. Quando acima de 3 mm considera-se alterada, frequentemente devido a alterações inflamatórias. Convém não esquecer que o espessamento pode não ser devido a doença primária da vesícula, como são os casos observados na ausência de jejum e em doentes com ascite, hipoproteinémia ou hepatite aguda. AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DAS VIAS BILIARES O próximo passo na avaliação do sistema biliar é a visualização da VBP. Esta pode ser explorada com o doente em decúbito dorsal ou lateral esquerdo usando um corte perpendicular ao rebordo costal direito. A via biliar principal surge como uma estrutura canalicular em posição anterior à veia porta. Neste mesmo corte, a artéria hepática surgirá como uma estrutura arredondada entre a VBP e a veia porta (Figura 3.3). Por vezes, quando há uma boa janela ecográfica, a VBP pode ser seguida até à sua porção retropancreática. 36

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura 3.3a e b Hilo hepático em corte longitudinal Em cortes transversais à veia porta no hilo hepático pode ver-se o aspecto chamado de rato Mickey (cabeça e orelhas). A veia porta encontra-se em baixo, com maior calibre, e as orelhas são, à esquerda a VBP, e à direita a artéria hepática (Figura 3.4). Figura 3.4 Hilo hepático em corte transversal imagem rato Mickey O segmento extra-hepático da VBP é de mais dificil exploração, uma vez que é frequentemente obscurecido pelo ar duodenal. A sua avaliação exige alguma perseverância por parte do operador, mas deve ser sempre tentado, particularmente em doentes ictéricos. Algumas manobras úteis para a visualização do segmento exra-hepático da VBP são a rotação obliqua do doente para esquerda, exercer alguma pressão com a sonda contra a parede abdominal e o enchimento da cavidade gástrica com água. 37

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 A VBP deve ser avaliada quanto ao seu diâmetro (normal até 6 mm), espessura da parede e conteúdo. Em doentes colescistectomizados a VBP pode ter calibre aumentado, aumentando também o calibre com a idade. Habitualmente os canais biliares intra-hepáticos não são observados (tornam-se visíveis quando se encontram dilatados). Ocasionalmente, em situações fisiológicas, podem ser visualizados no lobo hepático esquerdo, acompanhando os ramos porta, podendo ser diferenciados destes pela avaliação de fluxo através do modo doppler a cores. 38

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 II. PÂNCREAS Miguel Bispo e Pedro Barreiro* A avaliação ecográfica do pâncreas constitui um desafio, contudo o recurso a determinadas manobras que facilitam a observação deste órgão retroperitoneal e a experiência do operador possibilitam uma avaliação criteriosa do pâncreas numa proporção significativa dos doentes. É fundamental que o exame seja realizado em jejum, uma vez que a presença de alimentos no estômago pode impedir a visualização do órgão e aumentar os artefactos de reverberação. ANATOMIA O pâncreas tem localização retroperitoneal, posterior ao estômago e lobo hepático esquerdo e anterior à coluna vertebral e grandes vasos abdominais. Tem limites ecográficos mal definidos, confundindo-se com a gordura peri-pancreática. As referências anatómicas que mais ajudam na abordagem ecográfica do pâncreas são os vasos, particularmente a veia esplénica e o confluente espleno-portal. *Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental - Hospital de Egas Moniz RELAÇÕES ANATÓMICAS VASCULARES 39

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Veia esplénica O segmento retro-pancreático da veia esplénica constitui a referência principal na abordagem do pâncreas, limitando posteriormente o corpo e cauda (Figura 4.1). A origem da veia no hilo esplénico pode ser observada em corte intercostal esquerdo, caminhando inicialmente no bordo superior da cauda do pâncreas. O confluente espleno-portal é o ponto de referência do istmo pancreático (anterior ao confluente). Vasos mesentéricos superiores A veia e a artéria mesentéricas superiores localizam-se posteriormente ao istmo e corpo do pâncreas, respectivamente (Figuras 4.1 e 4.2). Em corte transversal, a artéria localiza-se à esquerda da veia, tem menor diâmetro e parede mais perceptível (mais espessa). Tronco celíaco Referencia o bordo superior do pâncreas (Figura 4.3). Após identificado o tronco celíaco em corte transversal (imagem em gaivota ), a deflexão inferior da sonda intersecta o parênquima pancreático. SEGMENTAÇÃO DO PÂNCREAS 40

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 O pâncreas é dividido em 4 segmentos: - Cabeça, envolvida pelo arco duodenal, com um prolongamento posterior em relação ao pedículo mesentérico superior (processo unciforme); - Istmo, que une a cabeça ao corpo, anterior ao confluente espleno-portal; - Corpo, estendendo-se da direita para a esquerda e de baixo para cima, anterior à veia esplénica; - Cauda, que se dirige para o baço, anterior à veia esplénica. ECOESTRUTURA PANCREÁTICA A ecogenicidade do parênquima pancreático normal é habitualmente superior à do fígado (podendo tornar-se significativamente mais hiperecogénico no idoso e mais hipoecogénico na criança). Apesar destas variações na ecogenicidade, o parênquima normal é sempre fino e homogéneo, de limites mal definidos em relação à gordura mesentérica. As dimensões dos segmentos pancreáticos são variáveis, desvalorizando-se a sua medição por rotina. Salienta-se que o objectivo primordial da avaliação pancreática deve ser o despiste de alterações estruturais. A medição mais fácil de realizar é a do corpo (em corte transversal), com um diâmetro antero-posterior habitual de 15-20 mm. O diâmetro antero-posterior máximo da glândula 41

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 (habitualmente atingido na cabeça pancreática) deve ser inferior a 40 mm. O canal de Wirsung pode ser visualizado, particularmente no jovem, devendo ser fino e regular, com um diâmetro inferior a 3 mm na cabeça, 2 mm no corpo e 1 mm na cauda (mnemónica 3 : 2 : 1). No istmo inflecte-se para baixo e para trás (genu), atravessando a cabeça pancreática em direcção ao confluente bilio-pancreático. A avaliação da cabeça pancreática deve incluir a identificação da via biliar principal (VBP). São usados cortes recorrentes subcostais direitos para visualizar a VBP no hilo hepático e na extremidade distal (intra-pancreática). O posicionamento do doente em decúbito lateral esquerdo poderá facilitar a sua visualização. AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DO PÂNCREAS Recomenda-se a utilização de uma sonda convexa, com uma frequência 3,5 MHz, podendo ser útil o ajuste da frequência para 5 MHz em doentes magros. A dificuldade da observação, determinada essencialmente pela interposição gasosa gástrica e intestinal, pode ser ultrapassada com certas manobras: - A ingestão de água imediatamente antes do exame optimiza a janela acústica através da distensão líquida do estômago e duodeno; 42

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 - A realização de manobra de Valsalva com protrusão abdominal; - A compressão extrínseca e angulação da sonda; - A posição sentada ou em ortostatismo, que condiciona a descida do cólon transverso; O sucesso da avaliação ecográfica dos diferentes segmentos pancreáticos (cabeça, istmo, corpo e cauda) depende da realização de cortes transversais e longitudinais no epigastro superior, bem como de cortes recorrentes (oblíquos) subcostais direitos (utilizando o fígado como janela acústica) e intercostais esquerdos (utilizando o baço como janela acústica) (Figuras 4.1 a 4.6). Os cortes recorrentes subcostais direitos e intercostais esquerdos são particularmente relevantes para visualização da cabeça e cauda, respectivamente. Os cortes transversais e recorrentes são muito informativos, permitindo acompanhar o grande eixo do órgão, tendo em conta que a cauda tem orientação superior e posterior relativamente à cabeça e corpo do pâncreas (Figuras 4.1 a 4.3). Os cortes transversais permitem estabelecer a relação do pâncreas com as principais estruturas vasculares, em particular com a veia esplénica, que constitui a referência principal do corpo e cauda do pâncreas (Figura 4.1). 43

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura 4.1a e b - Corte transversal, ao nível da veia esplénica (referencia o limite posterior do corpo do pâncreas). Figura 4.2a e b - Corte transversal, intersectando o istmo e corpo do pâncreas. Salientam- se os grandes vasos abdominais, posteriores à veia esplénica: à direita, aorta e artéria mesentérica superior; à esquerda, veia cava inferior a receber a veia renal esquerda. 44

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura 4.3a e- b Corte transversal, intersectando o tronco celíaco (referencia o bordo superior do pâncreas). Os cortes longitudinais são particularmente importantes a nível do eixo mesentérico, permitindo, em conjunto com os cortes oblíquos subcostais direitos, visualizar a cabeça pancreática e o processo uncinado, que se projectam posteriormente em relação aos vasos mesentéricos (Figuras 4.4 e 4.5). Os cortes intercostais esquerdos, utilizando o baço como janela acústica, permitem visualizar a extremidade distal da cauda do pâncreas e a origem da veia esplénica (muitas vezes de difícil visualização nos cortes transversais) (Figura 4.6). 45

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura 4.4a e b - Corte longitudinal, intersectando a veia cava inferior e a cabeça do pâncreas. Figura 4.5a e b - Corte longitudinal, intersectando a veia mesentérica superior. O processo uncinado é um prolongamento da cabeça pancreática, posterior ao eixo mesentérico. Figura 4.6a e b - Corte intercostal esquerdo, intersectando a cauda do pâncreas e a origem da veia esplénica. O baço é utilizado como janela acústica. 46

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 III. BAÇO Bruno Rosa, Ana Rebelo e Silvia Leite* ANATOMIA O baço é um órgão intraperitoneal localizado no hipocôndrio esquerdo, totalmente recoberto pela grelha costal, entre as linhas axilares média e posterior. O seu eixo principal é oblíquo para baixo, para a frente e lateralmente (Figura 5.1). Morfologicamente, o baço assemelha-se a um tetraedro irregular, em que se identificam: Figura 5.1 Anatomia do baço *Centro Hospitalar do Alto Ave - Guimarães de Vila Nova de Gaia 47

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 1) Face póstero-lateral (diafragmática), convexa, em relação com o hemidiafragma esquerdo ao nível do 8º, 9º e 10º espaços intercostais. 2) Face póstero-medial (renal), côncava, em relação com o rim esquerdo e glândula supra-renal. 3) Face ântero-medial (gástrica), côncava, contém o hilo esplénico e relaciona-se com o estômago e a cauda do pâncreas. 4) Face ântero-inferior (cólica), côncava, em relação com o ângulo esplénico. Sob o ponto de vista prático da exploração ultra-sonográfica, a eco-anatomia do baço compreende duas faces (face diafragmática, convexa, dirigida superior, posterior e lateralmente e face medial, côncava, que contém o hilo esplénico e se dirige inferior, anterior e medialmente), dois bordos (superior e inferior) e duas extremidades (anterior e posterior). AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DO BAÇO A exploração ecográfica do baço faz-se habitualmente com sondas convexas de 3,5 a 5MHz, com o doente em jejum, em decúbito dorsal, elevando o membro superior esquerdo acima da cabeça. Em alguns casos poderá ser útil posicionar o doente em decúbito lateral direito (Figura 5.2). 48

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura 5.2 Abordagem do baço em decúbito lateral direito A respiração suave é geralmente preferível à inspiração forçada, uma vez que esta faz descer as bases pulmonares prejudicando a observação. A abordagem preferencial é a obtenção de cortes intercostais, entre as linhas axilares média e posterior (habitualmente entre o 9º e o 11º espaços intercostais). Obtêm-se cortes longitudinais com diferentes graus de obliquidade (Figuras 5.3 e 5.4). A angulação da sonda entre as costelas permite evitar as sombras costais e definir: - Cortes longitudinais posteriores (interessam o rim esquerdo) - Cortes longitudinais médios (interessam a região hilar) - Cortes longitudinais anteriores (interessam o estômago) 49

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura 5.3 Corte longitudinal posterior do baço Figura 5.4 Corte longitudinal anterior do baço Durante o exame muda-se a posição da sonda e rodando-a 90º, de modo a ficar perpendicular às costelas, obtêm-se cortes transversais do baço. 50

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 ECO-ESTRUTURA O parênquima esplénico normal apresenta uma ecoestrutura homogénea, com ecogenicidade idêntica ou ligeiramente inferior à do fígado saudável. do baço. DIMENSÕES Deve efectuar-se sistematicamente a medição de 2 dimensões 5.5): Em corte longitudinal, mede-se, ao nível da região hilar (Figura Figura 5.5 - Diâmetro longitudinal (também designado diâmetro crâneocaudal ou comprimento) <12cm Em indivíduos longilíneos, um diâmetro longitudinal do baço de 13cm pode ser considerado normal. 51

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 - Diâmetro transversal (também designado diâmetro perpendicular ou espessura) <5cm Em algumas situações poderá ser útil a determinação do diâmetro ântero-posterior (<10cm) e da área de superfície do baço, que no baço normal é <50 cm 2. ASPECTOS PARTICULARES - Baço acessório: Encontrado em aproximadamente 10% da população, habitualmente em localização peri-hilar, com configuração nodular, contorno regular e parênquima homogéneo, raramente ultrapassando os 2cm de diâmetro (Figura 5.6). Figura 5.6 - Baço ectópico: Acessível ao exame ecográfico. Deve pensar se na sua possibilidade perante a ausência ecográfica do baço no local habitual. 52

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 - IV. PAREDE DIGESTIVA Rosa Ferreira* e Margarida Ferreira** ASPECTOS GERAIS A exploração ultra-sonográfica (US) abdominal permite a observação do tracto gastrointestinal em quase toda a sua extensão, tendo correntemente grande valor diagnóstico na investigação de patologia neoplásica e inflamatória, entre outras. Para a sua observação recomenda-se o início do exame utilizando uma sonda convexa de 3,5 MHz, que pode ser seguidamente substituída por sondas lineares de maior frequência (5-7,5-10MHz) para uma melhor visualização das várias estruturas, nomeadamente a parede. Podemos, ainda, socorrermo-nos de técnicas que permitem melhorar a qualidade das imagens, nomeadamente a utilização de líquido no interior das cavidades (ingestão de água ou sumos para observação do tubo digestivo superior ou realização de limpeza cólica e enema para melhor observação do cólon), assim como a utilização de Doppler. O exame US do tubo digestivo possui uma imagem mais ou menos arredondada em cortes transversais, na qual podemos distinguir o lúmen e a parede digestiva. O primeiro assume a parte * Hospital Beatriz Ângelo ** Hospitais da Universidade de Coimbra 53

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 central na imagem e apresenta ecogenicidade variável de acordo com o material que contém (quando contém ar atinge a sua maior intensidade e quando contém água assume o aspecto mais anecogénico). A parede digestiva surge hipoecogénica e para a sua correta observação devem ser avaliados os seguintes parâmetros: 1 - Espessura geral: dependente do órgão e do grau de distensibilidade, é considerada normal quando <5mm e claramente patológica se >10mm (para obter correctamente esta medição o feixe de US deve incidir perpendicularmente ao centro do lúmen já que desvios em relação ao eixo originam falsas imagens de espessamento parietal); 2 Camadas: podemos distinguir 5 diferentes camadas que, de acordo com correlação histológica, se traduzem da forma esquematizada na Figura 6.1: 1ª camada: Interna, hiperecogénica que corresponde ao limite entre a mucosa e o lúmen digestivo; 2ª camada: Hipoecogénica, que representa mucosa, lâmina própria e muscularis mucosa; 3ª camada: Hiperecogénica correspondendo à submucosa; 4ª camada: Hipoecogénica formada pela muscular própria; 5ª camada: Hiperecogécnia devida à interface entre a muscular e serosa com o meio extra-digestivo; 54

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 3 Distensibilidade/rigidez; 4 Mobilidade/peristaltismo; 5 Vascularização. Figura 6.1 Camadas da parede digestiva normal e sua correlação histológica. A: (esquema das 5 camadas observadas em US abdominal em que as áreas claras são hiperecogénicas e as escuras hipoecogénicas), B: Imagem US da parede digestiva com respectiva correlação histológica. AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DO TUBO DIGESTIVO ESÓFAGO Pode ser reconhecido por US a nível cervical, através da janela acústica da tiroide, e nos últimos 3 cm do seu segmento distal (última porção torácica, passagem diafragmática e porção intra-abdominal a nível do cardia continuando pelo fornix) em cortes epigástricos médio-esquerdo, por detrás do lobo esquerdo do fígado e à frente da aorta (Figura 6.2). A sua imagem pode variar entre tubular, redonda ou oval dependendo dos diferentes cortes ecográficos realizados (Figura 6.2 e 6.3). Pedindo ao doente que ingira água enquanto está 55

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 sentado podemos observar a passagem desta através da sua porção distal. Figura 6.2a e b Esquema US do esófago num corte longitudinal (a) e respectiva imagem ecográfica (b); ( * - esófago; 1 - Aorta, 6 Artéria gástrica esquerda ; 22 Lobo quadrado (Segmento IV) ; 96 Diafragma) Figura 6.3a e b Esquema US do esófago num corte transversal (a) e respectiva imagem ecográfica (b); (1 - Aorta ; 10 Veia cava inferior ; 12- Veia hepática média ; 21 Lobo hepático esquerdo ; 71 Fundo gástrico ; 94 - Artefacto ; 96 - Diafragma ) 56

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 ESTÔMAGO Examina-se geralmente a região epigástrica em decúbito dorsal efectuando cortes longitudinais, transversais e subcostais sistemáticos. Para uma melhor observação da parede (espessura, distensibilidade e camadas) e de todas as regiões anatómicas da cavidade gástrica pode-se recorrer à técnica da repleção líquida, denominada US hidrogástrica, que consiste na ingestão de cerca de 500 a 800 cc de água ou sumo diluído sem gás, 10 a 15 minutos antes do exame. O fundo e corpo gástricos podem ser observados (habitualmente de forma parcial) em cortes epigástricos com o doente em decúbito lateral esquerdo ou em supinação localizando-se à esquerda do fígado e da aorta, à direita do baço e por cima do rim esquerdo (Figura 6.4). O antro é reconhecido no epigastro como uma estrutura arredondada ou oval a nível da linha média. Nos cortes longitudinais localiza-se imediatamente abaixo ou posterior à margem inferior do fígado e nos cortes transversais anterior ao corpo pancreático (Figura 6.5 e 6.6). Se existir conteúdo no lúmen a sua morfologia muda adquirindo uma forma mais alongada. A espessura da parede varia entre os 4 e 6 mm. O antro distal e região pilórica podem ter até 8 mm. A espessura da parede pode variar se houver fraca distensibilidade ou durante a peristalse de forma transitória. É 57

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 possível efectuar estudos funcionais mediante ecografia, objectivando a motilidade gastrointestinal nomeadamente o esvaziamento gástrico (Figura 6.7). Figura 6.4a e b Aspecto US do corpo gástrico em corte longitudinal com respectiva imagem ecográfica (21- Lobo hepático esquerdo; 72 Corpo gástrico, 96 - Diafragma) Figura 6.5a e b Aspecto US do antro gástrico em corte longitudinal (5 Artéria esplénica ; 21 Lobo hepático esquerdo ; 42 Corpo pancreático ; 45 Ducto pancreático ; 73 Antro gástrico ; 77 Ansa do intestino delgado ) 58

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura 6.6a e b Aspecto US do antro gástrico em corte transversal (b) (1 - Aorta; 10 Veia cava inferior; 19 Veia mesentérica superior ; 20 Lobo hepático direito, 21 Lobo hepático esquerdo ; 24 Ligamento redondo ; 30 Vesícula biliar ; 41 Cabeça pancreática ; 42 Corpo pancreático ; 45 Ducto pancreático ; 73 Antro gástrico; 75 Bulbo duodenal ) Figura 6.7 Imagens US evidenciando as paredes gástricas 59

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 DUODENO Em condições normais o duodeno é de difícil visualização, salvo quando contem líquido no seu interior. O bulbo duodenal que continua o antro gástrico pode ser identificado em cortes transversais no epigastro, localizando-se medialmente à vesícula biliar e à frente da cabeça pancreática, aparecendo como uma área hiperecogénica mínima com sombra acústica posterior devido ao seu conteúdo aéreo, podendo, por vezes, ser confundido com litíase biliar (Figura 6.7). A segunda e terceira porção (DII e DIII) localizam-se à direita e inferiormente à cabeça pancreática rodeando-a. A espessura da parede duodenal geralmente não excede os 3 mm de espessura. Figura 6.7 Aspecto US do bulbo duodenal em corte transversal INTESTINO DELGADO O intestino delgado não é facilmente acessível à exploração US devido ao seu conteúdo gasoso e reduzido em líquido. A identificação ecográfica das ansas intestinais só é possível quando a 60

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 quantidade de líquido intraluminal é suficiente para causar dilatação, ou quando existe liquido livre intraperitoneal. Habitualmente é necessário a utilização de sondas lineares de 5-7 MHz. O seu aspecto ecográfico é de estruturas tubulares anecogénicas ou ecogénicas com diâmetro transversal <3 cm, com uma espessura da parede <3-4 mm, da qual partem para o seu interior as válvulas coniventes (excepto no íleon), notando-se os movimentos peristálticos com a passagem da sonda (a falta de deformação sugere patologia tumoral ou inflamatória) (Figura 6.8). A exploração do íleon terminal (Figura 6.9) é de particular interesse podendo o doente ser instalado em decúbito dorsal ou lateral direito e a repleção vesical pode ser útil. Inicia-se a sua observação com cortes transversais baixos explorando desde a região vesical até ao cego. Figura 6.8 Aspecto US normal de uma ansa jejunal notando- se as válvulas coniventes 61

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura 6.9 Aspecto US do íleon terminal APÊNDICE CECAL O apêndice normal é mais difícil de localizar (observado em 30-80% dos casos de acordo com a experiência do observador) do que o apêndice patológico podendo ser útil a utilização de sondas lineares de alta frequência. Poderá ser identificado através de cortes transversais, longitudinais e oblíquos na região lateral direita após localização do ascendente e cego seguindo para a válvula ileocecal (ecogénica) e procurando-o caudalmente a esta (Figura 6.10). Identifica-se uma estrutura digestiva tubular (ovóide em cortes transversais) com diâmetro inferior a 6 mm e parede estratificada com < 2-3 mm de espessura, depressível e sem persistaltismo. 62

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura 6.10 Aspecto US do apêndice normal em corte transversal (a) e longitudinal (b) CÓLON O estudo ecográfico do cólon não é fácil sob circunstâncias normais, pois o seu elevado conteúdo em gás prejudica a exploração do mesmo (Figura 6.11). Num corte sagital, o cólon descendente aparece como um tubo contendo ar e, em secção transversal, assume o aspecto de olho de búfalo (Figura 6.12). A técnica de US hidrocólica melhora a sua exploração, através da introdução de enema de 1500 cc de água. Para obtenção de bons resultados é imprescindível uma adequada limpeza prévia do cólon. Com esta técnica o cólon é visualizado como estrutura tubular livre de ecos com 4 a 5 cm de diâmetro e com bandas ecogénicas finas curtas que partem da parede para o lúmen correspondendo às haustras (Figura 6.13). A espessura da parede é geralmente considerada normal até 2-3 mm. 63

Ecografia Clínica para Gastrenterologistas - Curso Prático 2014 Figura 6.11a e b Aspecto US normal do cólon em corte longitudinal Figura 6.12 Aspecto US normal do cólon em corte transversal, visualizando- se um diverticulo (seta branca) Figura 6.13 Aspecto US do cólon utilizando a técnica hidrocólica 64