Desafios para a integralidade no SUS: Regionalização como estratégia

Desafios para a integralidade no SUS: Regionalização como estratégia Daniele M Guerra Março 2019

FEDERALISMO Na Constituição Federal de 1988, a estrutura federativa brasileira passou a contar a União, os Estados, O Distrito Federal e os Municípios como entes federativos autônomos (BRASIL, 1988). Federação: coexistência de diferentes polos de poder. Articulação do poder central com o regional e local e a divisão de poder e autoridade entre as esferas de governo. Estruturas federativas, fundadas na autonomia dos entes federados e na interdependência entre eles: importância da ação coletiva como formas de integração, compartilhamento e decisão conjunta - formas peculiares de relações intergovernamentais Federalismo brasileiro Trino : singularidade de estabelecer os municípios como entes federados dotados de competência tributária e autonomia política e administrativa.

FEDERALISMO Federalismo competitivo: caracteriza-se por uma distribuição de competências entre os níveis de governo, baseada na distribuição de responsabilidades. Os estados/províncias dispõem de autoridade para competir com a União na definição das políticas de seu território e nas decisões sobre as políticas de escopo nacional (Estados Unidos, Canadá e Suíça). Federalismo cooperativo: as instituições políticas incentivam os atores territoriais a colaborarem, dividindo os poderes entre eles funcionalmente e prevendo tarefas de execução compartilhada; prevalência de políticas homogêneas adotadas em nível nacional; Ideia de cooperação: determinadas funções públicas não podem ser de competência exclusiva por implicarem interdependência. (Alemanha, Áustria, Austrália e Brasil). ARRETCHE & SCHLEGEL (2014);ABRUCIO & FRANZESE (2013)

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS Definido nos artigos 96 a 200 da Constituição Federal de 1988 Saúde como direito universal e fundamental As ações passam a ser de co-responsabilidade da União (normas, regulamentos e regras gerais), Estados e Municípios prestação da assistência à saúde). O artigo 198: as ações e serviços de saúde devem integrar uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as diretrizes (BRASIL, 1988): - Descentralização, com direção única em cada esfera de governo; - Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; - Participação da comunidade. Leis 8080/8142: regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde

DESCENTRALIZAÇÃO A ideia de descentralização/municipalização da saúde -. O município é o ente federado mais próximo da realidade, extremamente diversificada, da população do país, tanto em suas características socioculturais como na profundidade de seus problemas a serem enfrentados; O Município pode assumir e atuar com maior agilidade para provocar as devidas transformações. Descentralização: transferência de poder, competências e recursos do nível central intermediário ou local. Implica o estabelecimento de órgãos com personalidade jurídica, patrimônio e formas de funcionamento próprios. Normas Operacionais: NOB 91, NOB 93, NOB 96 - Instrumentos regulatórios do processo de descentralização e definição do papel das três esferas de governo: condições de gestão. (OPAS, 1998; VIANA, 2013; ALMEIDA, 2001).

DESCENTRALIZAÇÃO Avanços Ampliação da oferta e dos recursos financeiros; Ampliação do Controle Social; Responsabilização e ampliação da capacidade de gestão dos municípios; 1999-97% municípios habilitados Consolidação dos colegiados intergovernamentais: Comissão Intergestores Tripartite e Comissão Intergestores Bipartite. (SOUZA, 2001;COSTA, 2001; DOURADO & ELIAS, 2001; LEVCOVITZ et al, 2001)

DESCENTRALIZAÇÃO -Efeitos colaterais Fragmentação do sistema de saúde, acentuada pela fragilidade na relação entre os entes federados; Dificuldades na integralidade do cuidado: fragmentação das ações e serviços de saúde; Insuficiência de mecanismos para o fortalecimento do papel dos estados na condução política para a organização de redes assistenciais. Desigualdade de condições políticas, técnicas, financeiras e de necessidade de saúde dos municípios mantida. Necessidade de estruturas e mecanismos de interdependência municipal: territorialização dos serviços e planejamento da oferta. (SOUZA, 2001;COSTA, 2001; DOURADO & ELIAS, 2001; LEVCOVITZ et al, 2001)

DESCENTRALIZAÇÃO O municipalismo articula-se com a natureza singular da descentralização brasileira, especialmente após a Constituição Federal de 1988: criação desordenada de municípios (maioria de pequeno porte) acentuou a fragmentação do sistema de atenção à saúde, gerando ineficiências sistêmicas e problemas de má qualidade dos serviços. Fenômeno da municipalização autárquica: conformação de sistemas municipais isolados, sem inserção regional, ligados diretamente ao gestor federal gera novas iniquidades. Em situação de constrangimento de recursos acentua a competição entre os entes e fragmentação do cuidado; Saúde precisa de ESCALA para operar com eficiência e qualidade. MENDES, 2004; GOMES e Mac DOWELL, 2000; VIANA & LIMA, 2011

Figura 01: Municípios por porte populacional, Brasil, 2014. 5.570 municípios (2016) 44% menos de 10 mil hab 69 % Menos de 20 mil habitantes. 5,5 % Mais de 100 mil habitantes.

REGIONALIZAÇÃO Universalidade, igualdade, integralidade e hierarquização da assistência - conformação de arranjos regionais, como consequência da negociação federativa. Regionalização: processo político, resultante da articulação entre distintos atores, tendo como pressupostos o estabelecimento de compromissos entre gestores, acerca da responsabilidade sanitária, da gestão do sistema e dos serviços para o enfrentamento dos problemas de saúde da população em um determinado território, Envolve mudanças na distribuição do poder e estabelecimento de um sistema de inter-relações entre diferentes atores sociais (governos, organizações públicas e privadas, cidadãos) no espaço geográfico. MENDES, 2004; GOMES e Mac DOWELL, 2000; VIANA & LIMA, 2011)

REGIONALIZAÇÃO Sistemas de saúde regionalizados - conformação de redes de atenção à saúde, que requer o estabelecimento de parcerias entre municípios e estados, que apesar de autônomos são interdependentes. São relações de cooperação, sem o estabelecimento de autoridade. No Brasil, a regionalização é um fenômeno complexo, dada as dimensões continentais, o grande número de potenciais usuários, as desigualdades e diversidades regionais, e a multiplicidade de agentes (governamentais e não-governamentais; públicos e privados) envolvidos na condução e prestação da atenção à saúde. MENICUCCI, 2008; DOURADO & ELIAS, 2011

REGIONALIZAÇÃO Regiões de Saúde Constituem-se como base territorial, conformando uma rede de atenção à saúde, de modo a garantir a autossuficiência do sistema de saúde em áreas específicas; espaços geográficos vinculados à condução político-administrativa do sistema de ações e serviços de saúde no território. Não se configura apenas pelos limites territoriais, mas como um espaço vivo, constituído por contextos heterogêneos (VIANA & LIMA, 2011). Sinônimo de território usado e visto como uma totalidade, é um campo privilegiado para análise (SANTOS, 2000). Espaços de escala Incorporação de densidade e diversidade de processos sociais, econômicos e políticos, bem como os fluxos e redes promovidas pelo Estado e sociedade (SANTOS, 1999; VIANNA ET AL, 2017)

REGIONALIZAÇÃO NOB 96: Indução à arranjos regionalizados como um processo espontâneo de articulação intermunicipal para complementar vazios assistenciais - Programação Pactuada e Integrada - PPI Norma Operacional de Assistência à Saúde NOAS 01/02 Regionalização: como estratégia de organização da oferta, organizando redes e fluxos intermunicipais: integralidade e equidade - Plano Diretor Regional, Programação Pactuada e Integrada e Plano Diretor de Investimento: microrregiões, regiões e módulos de saúde. Pacto pela Saúde/2006 Pacto de Gestão (diretrizes para a gestão regionalização, planejamento, PPI, regulação, participação). Ampliação do conceito de Região de Saúde: Considera identidades culturais, econômicas e sociais, redes de comunicação e de transportes, adequadas à realidade local. Colegiados de Gestão Regional CGR: Governança regional. Termos de compromisso de Gestão: 3 esferas de governo;

Figura 02: Regiões de Saúde, Brasil, 2016. População Abaixo de 100 mil hab (8%) Entre 100 mil a 200 mil hab (27,4%) Entre 200 mil a 500 mil hab (44,1%) Entre 500 mil a 1 milhão hab (13,5%) Acima de 1 milhão hab (7,1%) Fonte: Ministério da Saúde

REGIONALIZAÇÃO Transição epidemiológica envelhecimento Tripla Carga de Doenças: Infecções, desnutrição e saúde reprodutiva; Doenças crônicas e Causas externas. Organização da assistência orientada pelas Redes de atenção à Saúde: arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, que integradas por meio técnico, logístico e de gestão, buscam a garantia da integralidade do cuidado no território (Port. 4279/10) Dialógica Vários saberes Conceitos e ações Poliárquica Densidade tecnológica Relações horizontais

Sistemas de Governança

REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE ATRIBUTOS DA REDE 1. População e território definidos 2. Extensa gama de estabelecimentos de saúde 3. Atenção Primária em Saúde estruturada 4. Prestação de serviços especializados 5. Mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e integração assistencial 6. Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e na comunidade 7. Sistema de governança 8. Participação social 9. Gestão integrada dos sistemas 10. Recursos humanos

REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE Modelo de atenção: continuidade do cuidado Doenças crônicas desenvolvem-se em resposta a diferentes riscos, de forma progressiva e, propõe soluções adequadas aos diversos momentos de sua evolução. População saudável Populações com fatores de risco Populações com condição estabelecida e diversos riscos População crônica em estado terminal Intervenções singulares: Promoção, Atuação sobre os fatores de risco, Recuperação, Reabilitação Conhecimento da necessidade e vulnerabilidade, Integralidade de saberes; Intersetorialidade.

REGIONALIZAÇÃO Decreto Nº 5708/11 (regulamenta Lei 8080/90): organização do sistema de saúde. Planejamento em saúde de forma regionalizada, por meio de articulação interfederativa - organização da assistência; Região de Saúde: atenção primária; urgência e emergência; atenção psicossocial; atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e vigilância à saúde; Definição da disponibilidade dos serviços de saúde do SUS para atendimento integral dos usuários; Orientado pela RENASES e RENAME padrão de integralidade de cada região de saúde.

REGIONALIZAÇÃO: Decreto 7508/11 Comissão Intergestora Regional CIR - CIT/CIB: pactuação sobre a organização e funcionamento das ações e serviços de saúde integrados em redes de atenção. Contrato Organizativo da Ação Pública - COAP: acordo de colaboração entre os entes federativos para a organização e integração das ações e serviços de saúde integralidade da assistência. Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde: é um dos instrumentos do planejamento em saúde, consistindo em um processo de negociação e pactuação intergestores em que são definidos os quantitativos físicos e financeiros das ações e serviços de saúde a serem desenvolvidos, no âmbito da região de saúde.

Regulação sobre Sistemas de Saúde Planejamento/Legislação/Vigilância Financiamento Regulação da Atenção à Saúde Cadastro e Programação da Atenção à Saúde PPI/PGASS Contratatualiz ação de Serviços de Saúde Regulação do Acesso à Assistência Complexo Regulador Controle da Produção Assistencial Avaliação de serviços de saúde Sistemas de Informações: CNES, SIGTAP, SIA, SIH, CIHA Avaliação sobre Sistemas de Saúde Auditoria de Sistemas Controle Social

Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde- PGASS A Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde (PGASS) consiste no processo de definição, quantificação e orçamentação das ações e serviços de saúde, desenvolvido em conjunto entre estado e municípios, com foco na região de saúde, para fazer face às necessidades da população, particularmente no que se refere à atenção de média e alta complexidade. A elaboração da Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde será disparada pelo Planejamento Regional Integrado, sendo sua temporalidade vinculada aos Planos Municipais, com atualizações periódicas e revisões anuais; A elaboração da Programação Geral das Ações e Serviços de Saúde deverá ocorrer nas Regiões de Saúde, como atribuição das CIR,, em um processo coordenado pelas SES e pactuado nas CIB contribuindo para a conformação e organização da rede de atenção à saúde. Desta forma, o processo de programação deve ser realizado simultaneamente em todas as regiões de saúde da UF;

QUADRO COMPARATIVO PPI X PGASS Pressuposto do Planejamento Papel da programação Estimativa de necessidades Parametrização Nível da Programação PPI Por ente federado Fortemente alocativo Realizada durante a programação, apenas custeio (ações e serviços de saúde). Parâmetros contingenciados pelo limite financeiro. Programação se esgota no município PGASS Planejamento Regional Organizativo (modelagem da rede de atenção à saúde) e alocativo Inclui estimativa de necessidade de investimento e de custeio (estruturas e ações e serviços de saúde). Parâmetros não contingenciados pelo limite financeiro, só a programação. Utilização do conceito do percentual de alcance Programação físico orçamentária dos estabelecimentos de saúde

ETAPAS DA PGASS Metodologia PLANEJAMENTO REDE DE ATENÇÃO PROGRAMAÇÃO Registro das diretrizes, objetivos e metas dos Planos de Saúde, harmonizado no âmbito regional Modelagem da rede de atenção à saúde apontando para os investimentos por região de saúde Programação das ações e serviços de saúde com explicitação dos pactos de gestão Compatibilização do dimensionamento de ações e serviços de saúde entre os estabelecimentos de saúde por gestão (estadual e municipal) Unidades de medida / informações correlacionada s Informações planos de saúde dos Estabelecimentos de saúde, equipamentos, leitos, serviços, equipes/profissionais de saúde Ações e serviços por região e estabelecimento de saúde Produtos Relatório das diretrizes, objetivos e metas do Planejamento Regional Integrado Subsídios para um plano de investimentos na região; Quadro de referências regionais, interregionais e interestaduais; Limites financeiros da Assistência de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (gestão estadual e municipal); Memória do déficit de custeio. Subsídios para a formalização de contratos e PCEPs; Subsídios para a operacionalização dos complexos reguladores do acesso e para processos de avaliação, controle e auditoria; Apoio na elaboração da FPO.

MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE REVISÃO DEPARTAMENTO DEDOS REGULAÇÃO, PARÂMETROS AVALIAÇÃO E CONTROLE COORDENAÇÃO-GERAL DE PLANEJAMENTO E PROGRAMAÇÃO DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE Parâmetros referenciais para o planejamento e programação das ações e serviços de saúde regidos pela lógica das necessidades de saúde da população e da organização de redes de atenção à saúde; Contribuir para a definição de critérios de alocação de recursos em cada município e região de saúde. Atenção Ambulatorial Especializada (médica e odontológica); Doenças Crônicas; Equipamentos; Rede Cegonha; Portaria GM 1.631/2015 Leitos e Internações Hospitalares;

Atenção à gravidez, parto e puerpério - Rede de Atenção Materno Infantil Exemplo: Região de Saúde: 274.857 habitantes População Alvo Parâmetro Proposto Estimativa de total de gestantes 4.115 Gestante de Risco Habitual 3.498 Gestante de Alto Risco 617 Estimativa do numero total de recem nascidos 1.584 Estimativa do numero total de crianças de 0 a 12 meses 3.003 Estimativa do numero total de crianças de 12 a 24 meses 2.988 População feminina em idade fertil 30.028

Atenção à gravidez, parto e puerpério - Rede de Atenção Materno Infantil Todas as Gestantes Procedimento Parâmetro Proposto 03.01.01.011-0 Consulta de pré natal (Consulta Medica) 12.345 03.01.01.012-9 Consulta puerperal (Consulta Médica) 4.115 03.01.01.011-0 Consulta de pré natal (Consulta de enfermagem) 12.345 01.01.01.001-0 Atividade Educativa/Orientação em Grupo na atenção Basica (4 reuniões/gestante) 16.460 02.02.12.002-3 DETERMINAÇÃO DIRETA E REVERSA DE GRUPO ABO 4.115 02.02.12.008-2 PESQUISA DE FATOR RH 4.115 02.02.12.009-0 TESTE INDIRETO DE ANTIGLOBULINA HUMANA (TIA) Teste Coombs indireto para RH negativo 1.235 02.02.05.001-7 - Análise de caracteres fisicos, elementos e sedimentos da urina 8.230 02.02.01.047-3 Dosagem de glicose 8.230 02.02.03.117-9 VDRL p/ detecção de sifilis em gestante 8.230 02.02.02.037-1 Hematócrito 8.230 02.02.02.030-4 Dosagem de Hemoglobina 8.230 02.02.03.087-3 Pesquisa de Anticorspo IGM Antitoxoplasma (Sorologia para toxoplasmose (IgM) 4.115 02.02.03.097-0 HBsAg 4.115 02.02.03.030-0 Pesquisa de Anticorpos Anti-HIV1 + HIV2 (Elisa) 8.230 02.02.02.035-5 Eletroforese de hemoglobina 4.115 02.05.02.014-3 Ultrassonografia obstétrica 4.115 02.03.01.001-9 Exame Citopatologico cérvico-vaginal/microflora 4.115 02.02.08.008-0 Cultura de bacterias para identificação (urina) 4.115

Atenção à gravidez, parto e puerpério - Rede de Atenção Materno Infantil Gestantes de alto risco Procedimento Parâmetro Proposto 03.01.01.007-2 Consulta médica em atenção especializada (Consulta especializada obstetrícia) 3.086 02.02.01.007-4 Determinação de curva glicemica classica (5 dosagens)teste de tolerancia a glicose 617 (Teste de tolerancia a glicose) 02.11.02.003-6 ECG-Eletrocardiograma 185 02.05.02.015-1 Ultrassonografia obstétrica com Doppler colorido e pulsado 617 02.05.02.014-3 Ultrassonografia obstétrica 1.235 02.11.04.006-1 Tococardiografia ante-parto 617 02.02.02.002-9 Contagem de Plaquetas 185 02.02.09.009-4 - Uréia 617 02.02.01.031-7 - Dosagem de creatinina 617 02.02.01.012-0 Dosagem de acido urico 617 02.02.01.061-9 Dosagem de proteínas totais 617

PARÂMETROS HOSPITALARES - NECESSIDADE DE LEITOS

REGIÃO DE SAÚDE 240 mil habitantes Especialidade Necessidade Obstetrícia Neonatologia Pediatria clínica Pediatria cirúrgica Clínica 15 a 59 anos Clínica 60 anos ou mais 81 21 76 6 53 63 Cirúrgica 15 a 59 anos 30 Cirúrgica 60 anos ou mais 17 Psiquiátrico 15 anos ou mais 8 Especialidade Necessidade Leitos Existentes jul/16 Diferença Obstetrícia 81 67-14 Pediatria 97 82-15 Clínica médica 116 130 14 Clin. Cirúrgica 53 55 2 Psiquiátrico 8 0-8 Total 354 334-20 TOTAL 354

Ciclo de planejamento regional integrado no SUS Conferências e Conselhos de Saúde PNS PES PMS Diretrizes, Objetivos Programação Anual de Saúde Metas e indicadores PPA LDO/LOA Mapa da Saúde Planejamento Regional Integrado Diretrizes, Metas e Indicadores Região de Saúde Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde COAP (Decreto) DEFINIÇÃO DE INVESTIMENTOS AVALIAÇÃO : INDICADORES Relatório Quadrimestral Relatório da execução orçamentária Relatório Gestão

Resolução CIT n 37,22/03/018 Processo de Planejamento Regional Integrado (PRI) e a organização de macrorregiões de saúde. Instituído e coordenado pelo estado em articulação com os municípios e participação da União; Expressará as responsabilidades dos gestores de saúde em relação à população do território quanto à integração da constituição sistêmica do SUS, evidenciando o conjunto de diretrizes, objetivos, metas e ações e serviços para a garantia do acesso e da resolubilidade da atenção por meio da organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS), observando os Planos de Saúde dos três entes federados. A RAS: definida a partir das regiões de saúde e para garantir a resolubilidade da atenção à saúde deve ser organizada num espaço regional ampliado (...) garantindo o tempo/resposta necessário ao atendimento e viabilidade operacional sustentável.

Etapas PRI- Resolução CIT n 37/18 Definição Macrorregiões de Saúde a) Elaboração da análise da situação de saúde: Identificação das necessidades de saúde Identificação da capacidade instalada e dos vazios assistenciais Identificação dos fluxos de acesso b) Definição de prioridades sanitárias: diretrizes, objetivos, metas, indicadores e prazos de execução; c) Organização dos pontos de atenção da RAS; d) Elaboração da Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde; e) Definição dos investimentos necessários.

Resolução CIT n 37,22/03/018 CRITÉRIOS Conformação regional com escala necessária para a sustentabilidade dos serviços de alta complexidade, baseada em um limite geográfico, independente de divisas estaduais, e um contingente mínimo populacional de 700 mil habitantes, exceto para os estados da Região Norte cuja base mínima populacional é de 500 mil habitantes; Contiguidade territorial, mesmo quando ultrapassar as divisas estaduais, visando dar coesão regional bem como proporcionar a organização, o planejamento e a regulação de serviços de saúde no território. Comitê Executivo: monitorar, acompanhar, avaliar e propor soluções para o adequado funcionamento da RAS: participação dos diversos atores envolvidos no seu funcionamento e resultados, incluindo os prestadores de serviços, o controle social e representantes do Ministério da Saúde (Res. CIT 23/17)

Orientações Tripartite - Comitê Executivo de Governança da RAS Acompanhar o funcionamento da RAS nos diversos pontos de atenção da rede; Monitorar os objetivos e as metas da RAS que devem ser cumpridas em curto, médio e longo prazos; Monitorar os indicadores estabelecidos no painel de bordo da RAS na Macrorregião; Recomendar novos arranjos, fluxos e organização da RAS; Recomendar capacitações e Educação Permanente para as equipes de saúde; Recomendar medidas que favoreçam as articulações das políticas interinstitucionais; Encaminhar para a CIB Estadual as recomendações.

Ações Integradas em Saúde (AIS): Escritórios Regionais 62 ERSA Processo de Municipalização NOAS - regionalização/ Capital gestão plena do sistema Pacto pela Saúde Regiões de Saúde e CGR Decreto 7508/11 - Mapa da Saúde Assistência: INAMPS rede própria e contratada Programa Metropolitano de Saúde SUDS: estadualização de estabelecimentos federais Reforma Administrativa da SES 24 DIR Reforma Administrativa da SES: 17 Departamentos Regionais Redes Regionais de Atenção à Saúde- RRAS 1983 1986 1993 2002 2008 2012 1985 1987 1995 2006 2011

O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO Evolução da adesão dos municípios às Normas Operacionais. Estado de São Paulo. 1994 a 2000. 2000 1999 1998 1997 1994 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% SEMI - PLENA/PLENA SISTEMA PARCIAL INCIPIENTE SEM HABILITAÇÃO PLENA BÁSICA

O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO 2007: Pacto pela Saúde Constituição do desenho das regiões de saúde (AB e parte da média complexidade) - SES/COSEMS Constituição dos Colegiados de Gestão Regional; Assinatura dos Termos de Compromisso de Gestão: 643 municípios; Construção da Programação Pactuada e Integrada - PPI 2011 Redes Regionais de Atenção à Saúde RRAS (AB, Média complexidade e parte da alta complexidade) CGRede /CARRM - Instância de Governança 2012 Início de discussão COAP- Mapa da Saúde

O Estado de São Paulo População: 43.663.672 Hab (2013) (Densidade dem. 75,4 hab/km²); 645 municípios: 44% menos de 10 mil hab. /61% menos de 20 mil hab./ 11% mais de 100 mil hab; 63 regiões de saúde; 17 RRAS. Território com assistência sob Gestão Municipal e Estadual Regiões de Saúde, segundo faixa populacional. Estado de São Paulo, 2013. Faixa populacional Número de regiões % Até 100 mil 5 7,94 Entre 100 e 299,9 mil 25 39,68 Entre 300 e 499,9 mil 16 25,40 Entre 500 mil e 1 milhão 7 11,11 Mais de 1 milhão 10 15,87 Total 63 100 Fonte: estimativa IBGE

Gestão da Assistência Hospitalar Gestão Municipal 39% (2000) para 52% (2013) $ 43% Média Complexidade: 52% - Alta Complexidade: 34% Figura 01: Percentual de internações, sob gestão municipal. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013. 46 % Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS

Gestão da Assistência Ambulatorial Gestão Municipal: 37% (2000) para 72% (2013) $ 58% Média Complexidade: 73% - Alta Complexidade: 46% Figura 02: Percentual de procedimentos ambulatoriais, sob gestão municipal. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013. 68% Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIA/SUS/DATASUS

Gestão da Assistência Hospitalar 21% público municipal; 30% publico estadual; 49% privado; Média Complexidade:52% - Alta Complexidade: 42% Figura 03: Percentual de internações, realizadas em estabelecimentos de natureza pública. Regiões de Saúde do Estado de SP, 2013. 60% Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS

Gestão da Assistência Hospitalar Figura 04: Percentual de internações de alta complexidade segundo a natureza do prestador. RRAS do Estado de São Paulo, 2013. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Público Estadual Público Municipal Filatrópico Contratado Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIA/SUS/DATASUS

Gestão da Assistência Ambulatorial 49% público municipal; 19% publico estadual; 32% privado; Média Complexidade:69% - Alta Complexidade: 29% Figura 05: Percentual de procedimentos, realizados em estabelecimentos de natureza pública. Regiões de Saúde do Estado de SP, 2013. 14 % Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIA/SUS/DATASUS

Gestão da Assistência Ambulatorial Figura 06: Percentual de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade, segundo a natureza do prestador. RRAS do Estado de São Paulo, 2013. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Público Federal Público Estadual Público Municipal Privado Filantrópico Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIA/SUS/DATASUS

Índice de Dependência Assist. Hospitalar Figura 07: Índice de dependência de média complexidade hospitalar. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013 e 2015. 2013 86% 2015 71% Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE

Figura 08: Índice de dependência de média complexidade hospitalar. egiões de Saúde do Brasil, 2015. 68% (298) 28% (100) 6% (27) 2% (10) 0,9% (4)

Figura 09: ID Clínica Médica MC, 2013 Figura 10: ID Clínica Obstétrica MC, 2013 65% 94% 2015: 87% 2015: 95% Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE Figura 11: ID Clínica Pediátrica MC, 2013 Figura 12 Clínica Cirúrgica MC 2013 2015: 76% 51% 35% 2015: 52% Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE

Índice de Dependência Média Complex. Hosp. Índice de dependência nas internações de média complexidade, segundo percentual de gestão municipal e porte populacional. Regiões de Saúde. Estado de São Paulo, 2013 Porte da Região % de Gestão Municipal Entre 0 e 50 % Entre 51 e 100 % Média Menos de 100 mil 30,78 23,69 27,95 Entre 100 e 299 mil 11,87 13,88 13,29 Entre 300 e 499 mil 5,08 10,43 8,65 ESCALA Entre 500 mil e 1 milhão 9,32 3,50 6,83 Mais de 1 milhão 13,18 5,78 8,25 12,59 11,52 BRASIL FRANJAS POBLACIONALES (%) IDR Abaixo de 100 mil hab (8%) 26,70 Entre 100 mil a 200 mil hab (27,4%) 21,72 Entre 200 mil a 500 mil hab (44,1%) 14,51 Entre 500 mil a 1 milhão hab (13,5%) 12,82 Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE Acima de 1 milhão hab (7,1%) 3,93

Índice de Dependência Média Hospitalar Índice de dependência de média complexidade hospitalar. RRAS do Estado de São Paulo, 2017. Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE

RESULTADOS: Índice de Dependência Assist. Hospitalar Figura 14: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013 e 2015. 2013 14% 2015 41% 10% 16% Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE 17%

Figura 14: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. Regiões de Saúde do Brasil, 2015. 14% (63) 10% (45) 6% (29) 7% (30) 62% (272)

Índice de Dependência Alta Comp. Hospitalar Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. RRAS do Estado de São Paulo, 2017. Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE

RESULTADOS: Índice de Dependência Assist. Ambulatorial Figura 18: Índice de dependência de alta complexidade ambulatorial. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013. 30 % Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais SIA/SUS/DATASUS/IBGE

Índice de Dependência Alta Comp. Ambulatorial Índice de dependência de alta complexidade ambulatorial SEM MEDICAMENTOS. RRAS do Estado de São Paulo, 2017. Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais SIA/SUS/DATASUS/IBGE

O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS Regionalização: institucionalidade avançada e governança coordenada e cooperativa (Vianna et al, 2011). Grandes dependências em algumas regiões: revisão ou investimentos ( baixa dependência pode significar dificuldade de acesso); curto prazo pactuações institucionalizadas; Fortalecimento dos instrumentos de gestão interfederativa: Planejamento Regional e Macro Regional Integrado: condição de integralidade : responsabilidade sanitária de forma sistêmica e subsídios para pactuações e investimentos (RESTRIÇÃO DE RECURSOS EC95);; Implementação das RAS nos territórios regionais e macrorregionais: pontos de atenção desconectados inclusive dentro do território municipal; Urgência com grandes deslocamentos e desconectada da RAS Transporte sanitário /custos financeiros e sociais. Redes temáticas podem ter desenhos diferentes

O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS Superação da competição interfederativa e partidária: os entes não desenvolvem uma cultura cooperativa (cada um tem Prefeito...com ideias diversas); Fortalecimento do protagonismo dos municípios nas decisões; Multiplicidade dos atores atuando na região (município/estado tem pouco poder sobre o prestador Como incluir o privado? CIR, fóruns de prestadores, grupos condutores?); Disputa do público privado: desafio de não transferir a responsabilidade da gestão para instituições privadas, OSS e Consórcios; Contratualização dos prestadores: fragilidade do gestor municipal/pouca discussão regional na definição da oferta e planejamento das ações GM (subvenções) e GE (Santa Casa Sustentável);

O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS Fortalecimento e integração dos processos regulatórios na região e nos municípios- CROSS e regulações (inclusive controle) municipais incipientes; Efetivação das SES como coordenadora e articuladora do Sistema Estadual de Saúde: superação da fragmentação da assistência, que gera dificuldades na efetivação do cuidado integral; Ampliação da governabilidade dos DRS: baixa coordenação Sistema Regional de Saúde; Inclusão da Saúde Suplementar nas discussões da CIR: relação SUS. Discussão da regionalização com Prefeitos e Parlamentares: muitas vezes o SMS tem baixa governabilidade). Alinhar com políticas de desenvolvimento econômico e risco social; alinhamento com o desenvolvimento regional (mobilidade, meio ambiente, urbanização, etc..).

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