Descentralização e Regionalização da Assistência à Saúde no Estado de São Paulo: uma análise do índice de dependência

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1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA Descentralização e Regionalização da Assistência à Saúde no Estado de São Paulo: uma análise do índice de dependência Congresso COSEMS 2016

2 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS Constituição Federal de 1988: Saúde como direito universal e fundamental As ações de saúde - co-responsabilidade da União (normas, regulamentos e regras gerais), Estados e Municípios (prestação da assistência à saúde). O artigo 198: as ações e serviços de saúde devem integrar uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as diretrizes: - Descentralização, com direção única em cada esfera de governo; - Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; - Participação da comunidade. BRASIL, 1988

3 SUS - Regulamentação Lei 8080 e 8142 : princípios I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde; X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;

4 DESCENTRALIZAÇÃO Descentralização: transferência de poder, competências e recursos do nível central intermediário ou local. Implica o estabelecimento de órgãos com personalidade jurídica, patrimônio e formas de funcionamento. A ideia de descentralização/municipalização da saúde -. O município é o ente federado mais próximo da realidade, extremamente diversificada, da população do país, tanto em suas características socioculturais como na profundidade de seus problemas a serem enfrentados; O Município pode assumir e atuar com maior agilidade para provocar as devidas transformações. Normas Operacionais: NOB 91, NOB 93, NOB 96 - Instrumentos regulatórios do processo de descentralização e definição do papel das três esferas de governo. (OPAS, 1998; VIANA, 2013; ALMEIDA, 2001).

5 DESCENTRALIZAÇÃO Avanços: Ampliação da capacidade de gestão e responsabilização e dos municípios; Ampliação da oferta e dos recursos financeiros ; Ampliação do Controle Social; Consolidação dos colegiados intergovernamentais: CIT e CIB. Efeitos colaterais: Insuficiência de mecanismos para o fortalecimento do papel dos estados na condução política para a organização de redes assistenciais, acentuada pela manutenção do estado na execução da assistência. Fragilidade das relações estabelecidas entre estados e municípios - competição e disputas ideológicas e partidárias; Fragmentação do sistema de atenção à saúde, com surgimento de novas iniquidades dificulta o alcance da integralidade;

6 REGIONALIZAÇÃO O alcance da universalidade, equidade, integralidade da assistência demanda a conformação de arranjos regionais como consequência da negociação federativa. Regionalização: Processo político em âmbito regional, como resultado da articulação entre os atores, de modo a estabelecer compromissos, acerca da responsabilidade sanitária e da gestão do sistema para o enfrentamento dos problemas de saúde da população, em um determinado território. A regionalização da rede de serviços: tem como objetivo a organização do sistema de saúde, de forma a otimizar os recursos com vistas à economia de escala e de escopo dos serviços, garantindo assim a integralidade da atenção à saúde. No Brasil: um fenômeno complexo, dada as dimensões continentais, o grande número de potenciais usuários, as desigualdades e diversidades regionais, e a multiplicidade de agentes (governamentais e não-governamentais; públicos e privados) envolvidos na condução e prestação da atenção à saúde. GOMES e Mac DOWELL, 2000; VIANA & LIMA, 2011; BRASIL, 2006; MENICUCCI, 2008; DOURADO & ELIAS, 2011,

7 REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE Arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado O objetivo da RAS: promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária; e eficiência econômica. Relações horizontais entre os pontos de atenção com o centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde (APS), pela centralidade nas necessidades em saúde de uma população, pela responsabilização na atenção contínua e integral, pelo cuidado multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos.

8 REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE População e território definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e preferências que determinam a oferta de serviços de saúde; 2. Extensa gama de estabelecimentos de saúde que presta serviços de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, gestão de casos, reabilitação e cuidados paliativos e integra os programas focalizados em doenças, riscos e populações específicas, os serviços de saúde individuais e os coletivos; 3. Atenção Primária em Saúde estruturada como primeiro nível de atenção e porta de entrada do sistema, constituída de equipe multidisciplinar que cobre toda a população, integrando, coordenando o cuidado, e atendendo as suas necessidades de saúde; 4. Prestação de serviços especializados em lugar adequado; 5. Existência de mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e integração assistencial por todo o contínuo da atenção;

9 REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE 6. Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e na comunidade, tendo em conta as particularidades culturais, gênero, assim como a diversidade da população; 7. Sistema de governança único para toda a rede com o propósito de criar uma missão, visão e estratégias nas organizações que compõem a região de saúde; definir objetivos e metas que devam ser cumpridos no curto, médio e longo prazo; articular as políticas institucionais; e desenvolver a capacidade de gestão necessária para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e das organizações; 8. Participação social ampla; 9. Gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e logístico; 10. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e com incentivos pelo alcance de metas da rede;

10 REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE 11. Sistema de informação integrado que vincula todos os membros da rede, com identificação de dados por sexo, idade, lugar de residência, origem étnica e outras variáveis pertinentes; 12. Financiamento tripartite, garantido e suficiente, alinhado com as metas da rede; 13. Ação intersetorial e abordagem dos determinantes da saúde e da equidade em saúde; e 14. Gestão baseada em resultado.

11 Região

12 O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO Evolução da adesão dos municípios às Normas Operacionais. Estado de São Paulo a % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% SEMI - PLENA/PLENA SISTEMA PARCIAL INCIPIENTE SEM HABILITAÇÃO PLENA BÁSICA NOAS 2002 esboço da regionalização 65 microrregiões Capital gestão plena do sistema

13 O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO 2007: Construção descentralizada do PES e implantação do Pacto pela Saúde Constituição do desenho das regiões de saúde (oferta de serviços não determinante AB e parte da média) - SES/COSEMS Constituição dos Colegiados de Gestão Regional; Assinatura dos Termos de Compromisso de Gestão: 643 municípios; Descentralização de alguns equipamentos e extinção dos convênios MAC; Construção da PPI, sem instituição de processos regulatórios Redes Regionais de Atenção à Saúde RRAS (AB, Média complexidade e parte da alta complexidade); CGRede Instância de Governança.

14 OBJETIVO GERAL e ESPECÍFICOS Analisar o processo de descentralização e regionalização da assistência à saúde no Estado de São Paulo. Identificar e analisar o percentual de gestão municipal e o tipo de estabelecimento, que realiza a assistência de média e alta complexidade hospitalar e ambulatorial. Identificar e analisar o índice de dependência na assistência de média e alta complexidade hospitalar e alta complexidade ambulatorial. Relacionar a ampliação da gestão municipal na assistência de média complexidade hospitalar e o índice de dependência das Regiões de Saúde.

15 DESENHO METODOLÓGICO Levantamento do nº. de procedimentos da assistência hospitalar e ambulatorial de média e alta complexidade, segundo a gestão da assistência, e a natureza/tipo do estabelecimento de saúde das regiões de saúde e RRAS (2000 a 2013); Análise do Índice de Dependência na assistência de média e alta complexidade hospitalar e alta complexidade ambulatorial (2013): OMS - Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde 1997; Porcentagem de atendimentos em cada sistema ou unidade, em relação ao total de atendimentos realizados para a mesma população (REZENDE & PEIXOTO, 2003). Nº. de atendimentos dos residentes, realizados fora da região Nº de atendimentos total dos residentes Clínicas básicas: clínica médica, clínica pediátrica, clínica obstétrica e clínica cirúrgica.

16 DESENHO METODOLÓGICO Análise do Índice de Dependência relacionado ao percentual de gestão municipal. Análise da relação da ampliação do percentual de gestão municipal e o índice de dependência. Modelo de regressão binomial negativa de efeito fixo. Matriz de determinantes do Índice de Dependência.

17 RESULTADOS: Gestão da Assistência Hospitalar Gestão Municipal 39% (2000) para 52% (2013) $ 43% Média Complexidade: 52% - Alta Complexidade: 34% Figura 01: Percentual de internações, sob gestão municipal. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, % Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS

18 RESULTADOS: Gestão da Assistência Ambulatorial Gestão Municipal: 37% (2000) para 72% (2013) $ 58% Média Complexidade: 73% - Alta Complexidade: 46% Figura 02: Percentual de procedimentos ambulatoriais, sob gestão municipal. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, % Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIA/SUS/DATASUS

19 RESULTADOS: Gestão da Assistência Hospitalar 21% público municipal; 30% publico estadual; 49% privado; Média Complexidade:52% - Alta Complexidade: 42% Figura 03: Percentual de internações, realizadas em estabelecimentos de natureza pública. Regiões de Saúde do Estado de SP, % Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS

20 RESULTADOS: Gestão da Assistência Hospitalar Figura 05: Percentual de internações de alta complexidade segundo a natureza do prestador. RRAS do Estado de São Paulo, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Público Estadual Público Municipal Filatrópico Contratado Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIA/SUS/DATASUS

21 RESULTADOS: Gestão da Assistência Ambulatorial 49% público municipal; 19% publico estadual; 32% privado; Média Complexidade:69% - Alta Complexidade: 29% Figura 04: Percentual de procedimentos, realizados em estabelecimentos de natureza pública. Regiões de Saúde do Estado de SP, % Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIA/SUS/DATASUS

22 RESULTADOS: Gestão da Assistência Ambulatorial Figura 05: Percentual de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade, segundo a natureza do prestador. RRAS do Estado de São Paulo, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Público Federal Público Estadual Público Municipal Privado Filantrópico Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIA/SUS/DATASUS

23 RESULTADOS: Índice de Dependência Assist. Hospitalar Figura 06: Índice de dependência de média complexidade hospitalar. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, % Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE

24 Figura 07: ID Clínica Médica - MC Figura 08: ID Clínica Obstétrica - MC 65% 94% Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE Figura 09: ID Clínica Pediátrica - MC Figura 10: Clínica Cirúrgica - MC 51% 35% Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE

25 RESULTADOS: Índice de Dependência Assist. Hospitalar Gráfico 02: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. RRAS do Estado de São Paulo, ,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE

26 RESULTADOS: Índice de Dependência Assist. Hospitalar Figura 11: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, % Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE

27 RESULTADOS: Índice de Dependência Alta complexidade Hospitalar Figura 12: Clínica Pediátrica - AC Figura 13: Clínica Cirúrgica - AC Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE

28 RESULTADOS: Índice de Dependência Assist. Ambulatorial Gráfico 03: Índice de dependência de alta complexidade ambulatorial. RRAS do Estado de São Paulo, ,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais SIA/SUS/DATASUS/IBGE

29 RESULTADOS: Índice de Dependência Assist. Ambulatorial Figura 14: Índice de dependência de alta complexidade ambulatorial. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, % Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais SIA/SUS/DATASUS/IBGE

30 RESULTADOS: ID MC Hospitalar X Gestão Municipal Tabela 02: Índice de dependência nas internações de média complexidade, segundo percentual de gestão municipal e porte populacional. Regiões de Saúde. Estado de São Paulo, 2013 Porte da Região % de Gestão Municipal Entre 0 e 50 % Entre 51 e 100 % Média Menos de 100 mil 30,78 23,69 27,95 Entre 100 e 299 mil 11,87 13,88 13,29 Entre 300 e 499 mil 5,08 10,43 8,65 Entre 500 mil e 1 milhão 9,32 3,50 6,83 Mais de 1 milhão 13,18 5,78 8,25 12,59 11,52

31 RESULTADOS: ID MC Hospitalar X Ampliação da Gestão Analise bruta: percentual de gestão municipal mostrou-se altamente associado com o índice de dependência. As variáveis que não mostraram associação significativa com o índice de dependência - retiradas do modelo. Modelo final: Associação entre o ID e o % de gestão: enfraquecida por influência do porte e IPRS Perde significância. Gestão Municipal tem influência sobre o Índice de Dependência, mas depende de variáveis de contexto demográfico(porte populacional) e socioeconômico (IPRS); Regiões menores e mais pobres estão associadas a um maior índice de dependência

32 CONCLUSÕES - Gestão Assistência Hospitalar Média complexidade: Gestão dividida entre municípios e a SES e ainda predominantemente gerenciada por instituições de natureza privada, de forma direta, em sua maioria sem fins lucrativos ou de forma indireta, por OSS. Alta complexidade: Fortemente realizada pela SES e predominantemente gerenciada por instituições de natureza privada (universitários). Assistência Ambulatorial Média complexidade: Maior percentual de gestão municipal; maior homogeneidade entre as regiões; grande participação de estabelecimentos públicos. Alta Complexidade: gestão dividida entre SES e Municípios; Gestão municipal concentrada em algumas regiões; Forte participação de instituições privadas, com ou sem fins lucrativos.

33 CONCLUSÕES Índice de Dependência* Assistência Hospitalar Média complexidade: Menores Índices de Dependência e maior homogeneidade entre as regiões. Clínica pediátrica e cirúrgica: Maiores ID Mais elevada nas regiões/rras da RMGSP Alta complexidade: Maiores Índices de Dependência entre as regiões assistência concentrada em grandes centros urbanos. Grande dependência das regiões da RMGSP Assistência Ambulatorial Alta Complexidade: Grandes dependências acentuada nas regiões/rras da RMGSP. * Pode estar relacionado a alguma especialidade ou patologia específica, ou estar centralizado em um ou mais municípios dentro da região.

34 CONCLUSÕES Índice de Dependência Média complexidade Hospitalar Gestão Municipal tem influência sobre o Índice de Dependência, mas depende de variáveis de contexto demográfico(porte populacional) e socioeconômico (IPRS); Regiões menores e mais pobres estão associadas a um maior índice de dependência - a discussão da regionalização deve ser enfatizada nos municípios/regiões menores: menor poder de negociação e de mobilização de recursos.

35 O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS Regionalização: institucionalidade avançada e governança coordenada e cooperativa (Vianna et al, 2011). Desafios Grandes dependências em algumas regiões: revisão ou investimentos / pactuações institucionalizadas; Discussão do avanço do processo de descentralização: manutenção da SES na execução da assistência; Efetivação da SES como coordenadora e articuladora do Sistema Estadual de Saúde: superação da fragmentação da assistência, que gera dificuldades na efetivação do cuidado integral; Discussão da regionalização Desenvolvimento econômico e risco social Prefeitos e parlamentares; COSEMS SP, 2015; Vianna et al, 2011

36 O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS Disputa do público privado: desafio de não transferir a responsabilidade para instituições privadas, OSS e Consórcios; Ampliação do protagonismo dos municípios, em algumas regiões; Fortalecimento dos instrumentos de gestão interfederativa: planejamento regional integrado - responsabilidade sanitária de forma sistêmica para diminuir a fragmentação do cuidado PGASS; Fortalecimento e integração dos processos regulatórios; Inclusão da Saúde Suplementar nas discussões regionais; Implementar as RAS nos territórios regionais e macrorregionais temáticas podem ter desenhos diferentes.

37 Referências Bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde. Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão Diretrizes Operacionais. Série Pactos pela Saúde Vol. 1. Departamento de Apoio à Descentralização/Secretaria Executiva. Brasília, DOURADO, D.A.& ELIAS, P.E.M. Regionalização e dinâmica política do federalismo sanitário brasileiro. Revista de Saúde Pública 45(1): , GUIMARÃES, L. & GIOVANELLA, L. Entre a cooperação e a competição: percursos da descentralização no Brasil. Revista Panamericana de Salud Pública. 2004, Vol.16(4), pp GOMES, G. M. & MacDOWELL, M. C. Descentralização política, federalismo fiscal e criação de municípios: o que é mau para o econômico nem sempre é bom para o social. Brasília, IPEA, Texto para discussão nº 706, LEVCOVITZ, E. & LIMA, L. D. & MACHADO, C. V. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Básicas. In: Ciência & Saúde Coletiva, 6(2): , MENDES, E. V. As Redes de Atenção à Saúde. Belo Horizonte: ESP MG, P 127.

38 Referências Bibliográficas COSEMS/SP. Cadernos COSEMS/SP. Regionalização é o caminho! Reflexões, diálogos e narrativas sobre as regiões de saúde no Estado de São Paulo BRASIL. Decreto nº. 7508, de 26 de junho de Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, 27 de junho de ABRUCIO, F.L.& FRANZESE, C. Efeitos recíprocos entre federalismo e políticas públicas no Brasil: o caso dos sistemas de saúde, de assistência social e de educação. In HOCHMAN G. (ORG). Federalismo e políticas públicas no Brasil. Rio De janeiro. Ed. FIOCRUZ, SANTOS, L. Sistema Único de Saúde: desafios da gestão interfederativa. Editora Saberes. Campinas, 2013.

39 Referências Bibliográficas BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, BRASIL. Portaria MS n 545, de 20 de maio de Aprova a Norma Operacional Básica - NOB SUS 01/93, que regulamenta o processo de descentralização da gestão dos serviços e ações no âmbito do Sistema Único de Saúde e estabelece os mecanismos de financiamento das ações de saúde, em particular da assistência hospitalar e ambulatorial e aponta diretrizes para o investimento no setor. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 24 mai Seção 1, p BRASIL. Portaria MS n 2203, de 05 de novembro de Aprova a Norma Operacional Básica - NOB SUS 01/96, a qual redefine o modelo de gestão do Sistema Único de Saúde, constituindo, por conseguinte, instrumento imprescindível à viabilização da atenção integral da população e ao disciplinamento das relações entre as três esferas de gestão do sistema. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 06 nov Seção 1, p ABRUCIO, F.L. Para além da descentralização: os desafios da coordenação federativa no Brasil. In: FLEURY, S. (org). Democracia, descentralização e desenvolvimento. São Paulo. FGV, 2005.

40 Referências Bibliográficas MENIUCCI, T.M.G. Regionalização da atenção à saúde em contexto federativo e suas implicações para a equidade de acesso e a integralidade da atenção. Relatório Final. Belo Horizonte, ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Delineamentos metodológicos para realização de análises funcionais da rede de serviços de saúde. Organização e Gestão de Sistemas de Saúde. Série 3. Washington, REZENDE, C.A.P. & PEIXOTO, M.P.B. (Orgs). Metodologia para análises Funcionais da Gestão de Sistemas e Redes de Serviços de Saúde no Brasil. Série Técnica de Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde (7). Organização Panamericana de Saúde. Brasília, ROCHA, C.V. Significados e Tendências do Federalismo e das Relações Intergovernamentais no Brasil e Espanha. In: HOCHMAM, G. (Org). Federalismo e Políticas Públicas no Brasil. Rio de Janeiro. Editora FIOCRUZ, SANTOS, M.O.O papel ativo da geografia: um manifesto. Revista território (9) p , 2000.

41 Referências Bibliográficas SOUZA, R. R. A Regionalização no Contexto Atual das Políticas de Saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 6(2): , VIANA, A.L.D; LIMA, L.D; FERREIRA, M.P. Condicionantes estruturais da regionalização na saúde dos Colegiados de Gestão Regional. Ciência & Saúde Coletiva. 15(5): , VIANA, A.L.D. & LIMA, L.D. (orgs) Regionalização e relações interfederativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro, VIANA, A.L.D. Descentralização e política de saúde: origens, contexto e alcance da descentralização. 1ª.ed. São Paulo: Hucitec, VIANA et al. Tipologia das regiões de saúde: condicionantes estruturais para a regionalização no Brasil. Saúde e Sociedade. 24(2), abr/jun, ARRETCHE, M. & SCHLEGEL, R. Os Estados nas Federações: Tendências gerais e o caso brasileiro. Documento para discussão. Banco Interamericano de Desenvolvimento. Instituições para o desenvolvimento. Divisão de Gestão Fiscal e Municipal

42 Referências Bibliográficas ALMEIDA, E. S.; CHIORO, A; ZIONI, F. Políticas públicas e organização do sistema de saúde: antecedentes, reforma sanitária e o SUS. In: WESTPHAL, M. F.; ALMEIDA, E. S. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Delineamentos metodológicos para realização de análises funcionais da rede de serviços de saúde. Organização e Gestão de Sistemas de Saúde. Série 3. Washington, COSTA, N. R. A descentralização do sistema público no Brasil: balanço e perspectiva. In NEGRI, B. & GIOVANNI, G. Brasil: radiografia da saúde. UNICAMP. p Campinas, ALBUQUERQUE, M.V. O enfoque regional na política de saúde brasileira ( ): diretrizes nacionais e o processo de regionalização nos estados brasileiros (Tese de doutorado em Medicina). Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. São Paulo, 2013.