Simary Barreira Cunha Ribeiro e Mariluce Dantas Soares 1 RESUMO

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1 Economia de escala e disponibilidade de recursos: fundamentos para a efetivação da Regionalização e das Redes de Atenção à Saúde/RAS nas três esferas de governo. RESUMO Simary Barreira Cunha Ribeiro e Mariluce Dantas Soares 1 A Regionalização é uma diretriz do Sistema Único de Saúde - SUS, que orienta a descentralização das ações e serviços de saúde e a organização das Redes de Atenção à Saúde. No Brasil esta proposta surgiu efetivamente com a criação do SUS e está implícita nos princípios e diretrizes deste Sistema. A Lei 8.080/90 coloca a hierarquização e a regionalização da Rede de Serviços de Saúde. Na NOAS/02 esta descrito o que é Regionalização, Regiões de Saúde e Módulos Assistenciais. O Pacto pela Saúde contempla o acordo firmado entre os gestores do SUS e ressalta a relevância de aprofundar o processo de Regionalização e de organização sob a forma de Rede, como estratégia essencial para consolidar os princípios de Universalidade, Integralidade e Equidade. O Decreto 7.508/11 que regulamenta a Lei 8.080/90 reforça a idéia de Rede de Atenção à Saúde/RAS definindo-a como conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde. Os componentes estruturantes das RAS incluem: Atenção Primária à Saúde, atenção secundária e terciária; os sistemas de apoio e logísticos; e o sistema de governança. Cada ponto é importante para que se cumpram os objetivos da RAS e se diferenciam, apenas, pelas distintas densidades tecnológicas. A concretização das RAS só é possível se houver atores sociais e políticos (usuários, trabalhadores da saúde, gestores, e sociedade) constituindo uma Governança Solidária comprometida com a articulação e cooperação visando a construção dos arranjos institucionais necessários para o alcance dos objetivos. Isso implica no compartilhamento de estruturas administrativas, recursos, sistema logístico e apoio, e de um processo contínuo de monitoramento e avaliação. Para viabilizar o SUS e a efetivação das RAS os gestores precisam investir técnica e financeiramente nesses arranjos institucionais garantindo a resolutividade. São fundamentos das RAS para 1 Secretaria de Saúde do Ceará. 1

2 assegurar resolutividade: Economia de Escala (quando a concentração de serviços em determinado local racionaliza custos e otimiza resultados); e a Disponibilidade de Recursos (recursos escassos sejam humanos ou físicos devem ser concentrados), portanto, o financiamento das RAS é atribuição comum aos gestores das três esferas de governo. As modalidades de repasses financeiros devem estar alinhadas com o modelo de atenção e ao planejamento regional, fortalecendo as relações de complementaridade e interdependência. A alocação dos recursos de custeio das RAS deve ser pautada por uma combinação de critérios de necessidades de saúde envolvendo variáveis demográficas, epidemiológicas e sanitárias e ao desempenho no cumprimento dos objetivos e das metas fixadas. Além do modelo de alocação, torna-se necessário também o dimensionamento e a garantia de um volume de recursos compatível com as necessidades de investimento nas Redes. Portanto, o investimento nas RAS é fundamental para garantir que os cidadãos busquem a atenção a sua saúde, e dependem da eficácia desta articulação para terem suas necessidades atendidas. 2

3 Economia de escala e disponibilidade de recursos: fundamentos para a efetivação da Regionalização e das Redes de Atenção à Saúde - RAS nas três esferas de governo. Simary Barreira Cunha Ribeiro (Autora) Mariluce Dantas Soares (Co-Autora) Secretaria de Saúde do Ceará Introdução As diretrizes constitucionais do Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente a universalidade e a integralidade, levam-no a compartilhar desafios comuns aos sistemas universais de saúde, no que concerne à garantia de sustentabilidade financeira. O debate nacional sobre as dificuldades do sistema oscila entre os que acreditam que a causa dos problemas reside no subfinanciamento e aqueles que pensam que o cerne é a má gestão dos recursos. O que tem prevalecido é a idéia de que tanto o financiamento insuficiente quanto a gestão inadequada dos recursos são responsáveis por um conjunto de estrangulamentos, os quais resultam em prejuízos à qualidade e ao acesso aos serviços. Atualmente a situação se agrava devido: a causas associadas ao envelhecimento da população e como conseqüência o aumento da demanda por ações e serviços de saúde; as novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas, pressionando o orçamento dos governos; à carga de doenças, em que coexistem as doenças crônicas, infectas-- parasitárias e as doenças decorrentes das violências. Esses três fatores são comumente denominados transição demográfica, tecnológica e epidemiológica, respectivamente. O Sistema Único de Saúde tem ampliado o acesso da população brasileira às ações e serviços de saúde, no entanto ainda faz necessário avançar nos debates no sentido de garantir: o acesso universal à população, a integralidade da atenção e na ampliação do financiamento. Dessa forma, além da busca por novas fontes de recursos para o financiamento do SUS, faz-se necessário também realizar estudos que auxiliem gestores e técnicos a realizarem alocação mais eficiente dos recursos fundamentadas sobre as fontes e os destinos dos recursos da Saúde. No Brasil, o financiamento tem sido tema de destaque na agenda do campo da Economia da Saúde desde a criação do SUS. Vários estudos foram e vêm sendo 3

4 realizados para demonstrar a evolução e a insuficiência dos recursos alocados, enfocando tanto as fontes de financiamento quanto a participação das esferas de governo (CAMPOS 2006). Isto posto e por considerar que o SUS deve se nortear pelos princípios constitucionais de universalidade, igualdade e integralidade da atenção à saúde, realizou-se um estudo teórico bibliográfico para entender o papel da Saúde na economia, como se da o financiamento do sistema, a alocação mais eficiente dos recursos disponíveis, e o uso das tecnologias visando custo-efetividade. O presente estudo tem como objetivo Principal: Analisar os processos de Economia de escala e disponibilidade de recursos como fundamentos para a efetivação da Regionalização e das Redes de Atenção à Saúde - RAS nas três esferas de governo: União, Estados e Municípios. Como objetivos Específicos: Analisar o processo de Regionalização da Saúde; compreender a conformação dos serviços de saúde no contexto de Redes de Atenção à Saúde; verificar as formas de financiamento e utilização dos recursos disponíveis para a execução dos serviços de saúde. O estudo metodológico foi realizado a partir de uma pesquisa bibliográfica, lançando mão de materiais já publicados, tais como: livros, portarias, artigos, decretos e outros via internet. Desenvolvimento A Regionalização é uma diretriz do Sistema Único de Saúde - SUS, que orienta a descentralização das ações e serviços de saúde e a organização das Redes de Atenção à Saúde. No Brasil esta proposta surgiu efetivamente com a criação do SUS e está implícita nos princípios e diretrizes deste Sistema. A Lei de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes no Capítulo II, que dispões sobre os Princípios e Diretrizes, no Art. 7º onde fala que: as ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde - SUS, são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, 4

5 obedecendo ainda diversos princípios entre eles, mas especificamente no princípio IX onde versa sobre a descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo da seguinte forma: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios e b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde. (BRASIL 1990). A NOAS/02 descreve Região de Saúde como a base territorial de planejamento da atenção à saúde, não necessariamente coincidente com a divisão administrativa do estado, a ser definida pela Secretaria Estadual de Saúde, de acordo com as especificidades e estratégias de regionalização da saúde em cada estado, considerando as características demográficas, socioeconômicas, geográficas, sanitárias, epidemiológicas, oferta de serviços, relações entre municípios, entre outras. Dependendo do modelo de regionalização adotado, um estado pode se dividir em macrorregiões, regiões e/ou microrregiões de saúde. Por sua vez, a menor base territorial de planejamento regionalizado, seja uma região ou uma microrregião de saúde, pode compreender um ou mais módulos assistenciais. Para a NOAS Módulos Assistenciais são módulo territorial com resolubilidade correspondente ao primeiro nível de referência, definida constituído por um ou mais municípios, com área de abrangência mínima a ser estabelecida para cada Unidade da Federação, em regulamentação específica Os Módulos Assistenciais terão as seguintes características: conjunto de municípios, entre os quais há um município-sede, habilitado em Gestão Plena do Sistema Municipal/GPSM ou em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada/GPAB-A, com capacidade de ofertar a totalidade dos serviços com suficiência, para sua população e para a população de outros municípios a ele adscritos; ou - município em Gestão Plena do Sistema Municipal ou em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada GPAB-A, com capacidade de ofertar com suficiência a totalidade dos serviços para sua própria população, quando não necessitar desempenhar o papel de referência para outros municípios. (BRASIL, 2002) O Pacto pela Saúde e ressalta a relevância de aprofundar o processo de Regionalização com diretriz do Sistema Único de Saúde e um eixo estruturante do Pacto 5

6 de Gestão e orientando a descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e pactuação e reforça o pacto entre os gestores do SUS A Regionalização da Saúde, segundo a NOAS, tem como objetivos: a) Garantir acesso, resolutividade e qualidade às ações e serviços de saúde cuja complexidade e contingente populacional transcenda a escala local/municipal; garantir o direito à saúde, b) Reduzir desigualdades sociais e territoriais e promover a eqüidade, ampliando a visão nacional dos problemas, associada à capacidade de diagnóstico e decisão locoregional, que possibilite os meios adequados para a redução das desigualdades no acesso às ações e serviços de saúde existentes no país; c) Garantir a integralidade na atenção a saúde, ampliando o conceito de cuidado à saúde no processo de reordenamento das ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação com garantia de acesso a todos os níveis de complexidade do sistema; d) Potencializar o processo de descentralização, fortalecendo estados e municípios para exercerem papel de gestores e para que as demandas dos diferentes interesses locoregionais possam ser organizadas e expressadas na região; e) Racionalizar os gastos e otimizar os recursos, possibilitando ganho em escala nas ações e serviços de saúde de abrangência regional. O pacto considera Rede de Ações e Serviços de Saúde, quando: todos os municípios se responsabilizam pela atenção básica e pelas ações básicas de vigilância em saúde; o desenho da região propicia relativo grau de resolutividade àquele território, como a suficiência em Atenção Básica e parte da Média Complexidade. O desenho considera os parâmetros de incorporação tecnológica que compatibilizem economia de escala com eqüidade no acesso. Essa organização sob a forma de Rede é estratégia essencial para consolidar os princípios de Universalidade, Integralidade e Equidade. (BRASIL, 2007). O Decreto Nº 7.508, DE 28 DE JUNHO DE 2011 que regulamenta a Lei n o 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispõe sobre a organização do Sistema Único de Saúde - 6

7 SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, reforça a idéia de Rede de Atenção à Saúde/RAS definindo-a como conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde. As Redes de Atenção à Saúde estão compreendidas no âmbito de uma Região de Saúde, ou de várias delas, em consonância com diretrizes pactuadas nas Comissões Intergestores onde deverão ser observados os seguintes elementos em relação às Regiões de Saúde: seus limites geográficos; população usuária das ações e serviços; rol de ações e serviços que serão ofertados; e respectivas responsabilidades, critérios de acessibilidade e escala para conformação dos serviços. São fundamentos na construção das Redes de Atenção à Saúde RAS: Princípios organizativos (economia de escala; grau de escassez de recursos e acesso aos diferentes pontos de atenção a saúde); Os territórios sanitários (população adscrita); As formas de integração (horizontal: fusão ou aliança estratégica; vertical unidades produtivas diferentes); As diretrizes clínicas (protocolos, linhas-guia) Os componentes estruturantes das RAS incluem: Atenção Primária à Saúde, atenção secundária e terciária; os sistemas de apoio e logísticos; e o sistema de governança. Cada ponto é importante para que se cumpram os objetivos da RAS e se diferenciam, apenas, pelas distintas densidades tecnológicas. (BRASIL, 2011). O termo Governança no SUS pode ser entendido como a capacidade de intervenção que envolve diferentes atores, mecanismos e procedimentos para a gestão regional compartilhada. Esse processo deve favorecer: a articulação interfederativa; a formulação de políticas; o processo decisório; a pactuação de recursos; o dimensionamento do quadro de trabalhadores necessários e o monitoramento e avaliação de desempenho da rede, incluindo a definição de instrumentos e mecanismos de participação e controle social. 7

8 Alguns desses mecanismos podem ser viabilizados, a exemplo dos consórcios públicos de saúde, que se apresentam como uma alternativa de apoio e fortalecimento da cooperação interfederativa para o desenvolvimento de ações conjuntas e de objetivos de interesse comum, para melhoria da eficiência da prestação dos serviços públicos e operacionalização das Redes de Atenção à Saúde. Como parte intrínseca à governança, seu Nanci amento é atribuição comum aos gestores das três esferas de governo, sendo orientado no sentido de reduzir a fragmentação, estimular o compartilhamento de responsabilidades, a continuidade do cuidado, a eficiência da gestão e a equidade. As modalidades de repasses financeiros devem estar alinhadas com o modelo de atenção e ao planejamento regional, fortalecendo as relações de complementaridade e interdependência entre os entes envolvidos, na organização da atenção. Sejam quais forem as estratégias adotadas, a governança impacta sobre a qualidade dos gastos públicos, a efetividade da gestão de recursos, e também a eficiência e qualidade da prestação de serviços. Nesse contexto, as Comissões Intergestores desempenham papel importante - onde é exercida a negociação e a construção de consensos para o aperfeiçoamento da gestão. Assim, o governo é apenas uma das vertentes que viabilizam a governança, que pode ser traduzida como um fórum de participação da sociedade civil e demais atores, de forma que seja viável a obtenção do consenso. O governo assume, portanto, um papel intermediador, regulador e vocalizador das necessidades do seu povo, mas é preciso ter em mente que, ainda que seja eleito democraticamente, o exercício da governança passa pela efetiva participação da sociedade por meios dos fóruns aos quais tem acesso. No que se refere a integração, as RAS podem integrar-se de modo horizontal e vertical. A integração horizontal se dá quando se faz a fusão ou aliança estratégica entre duas ou mais unidades de saúde semelhantes, com objetivo de ganhar escala. Já a integração vertical se dá quando se comunicam diferentes unidades de saúde através de sistemas logísticos potentes Conclusão 8

9 A concretização das Redes de Atenção à Saúde - RAS só é possível se houver atores sociais e políticos (usuários, trabalhadores da saúde, gestores, e sociedade) constituindo uma Governança Solidária comprometida com a articulação e cooperação visando a construção dos arranjos institucionais necessários para o alcance dos objetivos. Isso implica no compartilhamento de estruturas administrativas, recursos, sistema logístico e apoio, e de um processo contínuo de monitoramento e avaliação. Para viabilizar o SUS e a efetivação das RAS os gestores precisam investir técnica e financeiramente nesses arranjos institucionais garantindo a resolutividade. São fundamentos das RAS para assegurar resolutividade: Economia de Escala - ocorre quando os custos médios de longo prazo diminuem, à medida que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um maior número dessas atividades, sendo o longo prazo um período de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variáveis, ou seja é quando a concentração de serviços em determinado local racionaliza custos e otimiza resultados Disponibilidade de Recursos - Há recursos humanos e materiais que são escassos e/ou muito caros e que devem ser concentrados; e há recursos humanos e materiais que não são escassos e/ou não muito caros e que devem ser desconcentrados. Podem ser considerados serviços a serem desconcentrados: Os que não se beneficiam de economia de escala; os que não existem escassez de recursos e aqueles cujo acesso é muito suscetível à distância. Os serviços considerados a serem desconcentrados são: os que se beneficiam de economia de escala; aqueles onde ha escassez de recursos e os serviços cujo acesso não é muito suscetível à distância. Nessa perspectiva é importantante compreender-se que, o financiamento das RAS é atribuição comum aos gestores das três esferas de governo. Para tanto, deve-se compreender as modalidades de repasses financeiros, e também como se dá a alocação do custeio das Redes de Atenção à Saúde. Em relação as modalidades de repasses financeiros elas devem estar alinhadas com o modelo de atenção e ao planejamento regional, fortalecendo as relações de complementaridade e interdependência. 9

10 Sobre a alocação dos recursos de custeio das RAS deve ser pautada por uma combinação de critérios de necessidades de saúde envolvendo variáveis demográficas, epidemiológicas e sanitárias e ao desempenho no cumprimento dos objetivos e das metas fixadas. Além do modelo de alocação, torna-se necessário também o dimensionamento e a garantia de um volume de recursos compatível com as necessidades de investimento nas Redes. Portanto, o investimento nas RAS é fundamental para garantir que os cidadãos busquem a atenção a sua saúde, e dependem da eficácia desta articulação para terem suas necessidades atendidas. Portanto, o desenho de redes de atenção à saúde faz-se combinando, dinamicamente, de um lado, economia de escala, disponibilidade de serviços e qualidade e, de outro, o acesso aos serviços de saúde. Apesar da escassez de cursos que disponibiliza o Sistema Único de Saúde é possível fazer muito desde que sejam pensados no modo em que estão estruturados. Referências CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa. Tratado de saúde coletiva. São Paulo: Hucitec, BRASIL. Ministério da Saúde. Lei Nº de 19 de Setembro de BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.º 373/GM de 27 de fevereiro de BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos do Departamento de Apoio à Descentralização Secretaria Executiva. Agosto de 2007 BRASIL. Ministério da Saúde. Decreto nº de 28 de junho de 2011 MENDES. Eugênio Vilaça. Redes de Atenção à Saúde. 2ª Edição. Brasília DF