Congresso dos Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo COSEMS. Desafios da regionalização e construção de Redes no Estado de São Paulo

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1 Congresso dos Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo COSEMS Desafios da regionalização e construção de Redes no Estado de São Paulo Março 2017

2 O SUS O ESTADO DE SÃO PAULO Até anos1980 Secretaria Estadual de Saúde: saúde coletiva e preventiva e controle ambiental Assistência: INAMPS rede própria e contratada 1983-Ações Integradas (AIS): Movimento de descentralização e implantação da atenção básica: convênios do MPS e MS com as SES e SMS Programa Metropolitano de Saúde PMS: Organização do território em módulos, áreas de saúde e regiões de saúde Escritórios Regionais 62 ERSA: coordenação, organização e execução de programas SUDS: ampliação da ação administrativa gestão dos convênios e gerência dos serviços próprios do INAMPS.

3 O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO 1990: Processo de Municipalização: enfraquecimento dos ERSA como estrutura regional de gestão: repasse direto aos municípios. 1995: Reforma Administrativa da SES extinção dos ERSA e criação de 2 Coordenadorias (interior e Reg. Metropolitana) e de 24 Direções Regionais. 1998: Ampliação do processo de municipalização (NOB 96): 161 Gestão Plena do Sistema Municipal 482 Gestão Plena da Atenção Básica NOAS 2002 esboço da regionalização 65 microrregiões Capital gestão plena do sistema 2006: Nova Reforma Administrativa da SES: 17 Departamentos regionais CRS, CSS, CGCSS, CTIES, CCD (Grupos de Vigilância).

4 O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO Evolução da adesão dos municípios às Normas Operacionais. Estado de São Paulo a % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% SEMI - PLENA/PLENA SISTEMA PARCIAL INCIPIENTE SEM HABILITAÇÃO PLENA BÁSICA

5 O SUS NO ESTADO DE SÃO PAULO 2007: Construção descentralizada do PES e implantação do Pacto pela Saúde Constituição do desenho das regiões de saúde (oferta de serviços não determinante AB e parte da média) - SES/COSEMS Constituição dos Colegiados de Gestão Regional - CGR; Assinatura dos Termos de Compromisso de Gestão: 643 municípios; Descentralização de alguns equipamentos e extinção dos convênios MAC; Construção da PPI: não chegou até o prestador e sem instituir uma política de regulação da assistência Redes Regionais de Atenção à Saúde RRAS (AB, Média complexidade e parte da alta complexidade); CGRede Instância de Governança.

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7 Descentralização e Regionalização da Assistência à Saúde no Estado de São Paulo: uma análise do índice de dependência. Objetivo: Analisar o processo de descentralização e regionalização da assistência à saúde no Estado de São Paulo. Identificar e analisar o percentual de gestão municipal e o tipo de estabelecimento, que realiza a assistência de média e alta complexidade hospitalar e ambulatorial. Identificar e analisar o índice de dependência na assistência de média e alta complexidade hospitalar e alta complexidade ambulatorial. Relacionar a ampliação da gestão municipal na assistência de média complexidade hospitalar e o índice de dependência das Regiões de Saúde.

8 O Estado de São Paulo População: Hab (2013) (Densidade dem. 75,4 hab/km²); 645 municípios: 44% menos de 10 mil hab. /61% menos de 20 mil hab./ 11% mais de 100 mil hab; 63 regiões de saúde; 17 RRAS. Tabela 01: Regiões de Saúde, segundo faixa populacional. Estado de São Paulo, Faixa populacional Número de regiões % Até 100 mil 5 7,94 Entre 100 e 299,9 mil 25 39,68 Entre 300 e 499,9 mil 16 25,40 Entre 500 mil e 1 milhão 7 11,11 Mais de 1 milhão 10 15,87 Total

9 RESULTADOS: Gestão da Assistência Hospitalar Gestão Municipal 39% (2000) para 52% (2013) $ 43% Média Complexidade: 52% - Alta Complexidade: 34% Figura 01: Percentual de internações, sob gestão municipal. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, % Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS

10 RESULTADOS: Gestão da Assistência Ambulatorial Gestão Municipal: 37% (2000) para 72% (2013) $ 58% Média Complexidade: 73% - Alta Complexidade: 46% Figura 02: Percentual de procedimentos ambulatoriais, sob gestão municipal. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, % Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIA/SUS/DATASUS

11 RESULTADOS: Gestão da Assistência Hospitalar 21% público municipal; 30% publico estadual; 49% privado; Média Complexidade:52% - Alta Complexidade: 42% Figura 03: Percentual de internações, realizadas em estabelecimentos de natureza pública. Regiões de Saúde do Estado de SP, % Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS

12 RESULTADOS: Gestão da Assistência Hospitalar Figura 04: Percentual de internações de alta complexidade segundo a natureza do prestador. RRAS do Estado de São Paulo, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Público Estadual Público Municipal Filatrópico Contratado Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIA/SUS/DATASUS

13 RESULTADOS: Gestão da Assistência Ambulatorial 49% público municipal; 19% publico estadual; 32% privado; Média Complexidade:69% - Alta Complexidade: 29% Figura 05: Percentual de procedimentos, realizados em estabelecimentos de natureza pública. Regiões de Saúde do Estado de SP, % Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIA/SUS/DATASUS

14 RESULTADOS: Gestão da Assistência Ambulatorial Figura 06: Percentual de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade, segundo a natureza do prestador. RRAS do Estado de São Paulo, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Público Federal Público Estadual Público Municipal Privado Filantrópico Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIA/SUS/DATASUS

15 RESULTADOS: Índice de Dependência Assist. Hospitalar Figura 07: Índice de dependência de média complexidade hospitalar. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013 e % % Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE

16 Figura 08: Índice de dependência de média complexidade hospitalar. egiões de Saúde do Brasil, % (298) 28% (100) 6% (27) 2% (10) 0,9% (4)

17 Figura 09: ID Clínica Médica MC, 2013 Figura 10: ID Clínica Obstétrica MC, % 94% 2015: 87% 2015: 95% Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE Figura 11: ID Clínica Pediátrica MC, 2013 Figura 12 Clínica Cirúrgica MC : 76% 51% 35% 2015: 52% Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE

18 RESULTADOS: Índice de Dependência Assist. Hospitalar Figura 13: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. RRAS do Estado de São Paulo, ,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE

19 RESULTADOS: Índice de Dependência Assist. Hospitalar Figura 14: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, 2013 e % % 10% 16% Fonte: Sistema de Informações Hospitalares SIH/SUS/DATASUS/IBGE 17%

20 Figura 14: Índice de dependência de alta complexidade hospitalar. Regiões de Saúde do Brasil, % (63) 10% (45) 7% (30) 6% (29) 62% (272)

21 RESULTADOS: Índice de Dependência Assist. Ambulatorial Figura 17: Índice de dependência de alta complexidade ambulatorial. RRAS do Estado de São Paulo, ,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais SIA/SUS/DATASUS/IBGE

22 RESULTADOS: Índice de Dependência Assist. Ambulatorial Figura 18: Índice de dependência de alta complexidade ambulatorial. Regiões de Saúde do Estado de São Paulo, % Fonte: Sistema de Informações Ambulatoriais SIA/SUS/DATASUS/IBGE

23 RESULTADOS: ID MC Hospitalar X Gestão Municipal Tabela 02: Índice de dependência nas internações de média complexidade, segundo percentual de gestão municipal e porte populacional. Regiões de Saúde. Estado de São Paulo, 2013 Porte da Região % de Gestão Municipal Entre 0 e 50 % Entre 51 e 100 % Média Menos de 100 mil 30,78 23,69 27,95 Entre 100 e 299 mil 11,87 13,88 13,29 Entre 300 e 499 mil 5,08 10,43 8,65 Entre 500 mil e 1 milhão 9,32 3,50 6,83 Mais de 1 milhão 13,18 5,78 8,25 12,59 11,52

24 CONCLUSÕES Índice de Dependência Média complexidade Hospitalar Gestão Municipal tem influência sobre o Índice de Dependência, mas depende de variáveis de contexto demográfico (porte populacional) e socioeconômico (IPRS); Regiões menores e mais pobres estão associadas a um maior índice de dependência - a discussão da regionalização deve ser enfatizada nos municípios/regiões menores: menor poder de negociação e de mobilização de recursos.

25 O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS Regionalização: institucionalidade avançada e governança coordenada e cooperativa (Vianna et al, 2011). Grandes dependências em algumas regiões: revisão ou investimentos ( baixa dependência pode significar dificuldade de acesso); curto prazo pactuações institucionalizadas; Fortalecimento dos instrumentos de gestão interfederativa: planejamento regional integrado - responsabilidade sanitária de forma sistêmica para diminuir a fragmentação do cuidado PGASS/COAP; Discussão do avanço do processo de descentralização: manutenção da SES na execução da assistência; Implementação das RAS nos territórios regionais e macrorregionais: pontos de atenção desconectados inclusive dentro do território municipal (redes temáticas podem ter desenhos diferentes); Inclusão da Saúde Suplementar nas discussões da CIR: relação SUS.

26 O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS Superação da competição interfederativa e partidária: os entes não desenvolvem uma cultura cooperativa (cada um tem Prefeito...com ideias diversas); Ampliação do protagonismo dos municípios nas decisões; Multiplicidade dos atores atuando na região (município/estado tem pouco poder sobre o prestador Como incluir o privado? CIR, fóruns de prestadores, grupos condutores?); Disputa do público privado: desafio de não transferir a responsabilidade para instituições privadas, OSS e Consórcios; Contratualização dos prestadores: fragilidade do gestor municipal/pouca discussão regional na definição da oferta e planejamento das ações GM (subvenções) e GE (SC Sustent);

27 O ESTADO DE SÃO PAULO - DESAFIOS Fortalecimento e integração dos processos regulatórios na região e nos municípios- CROSS e regulações (inclusive controle) municipais incipientes; Efetivação da SES como coordenadora e articuladora do Sistema Estadual de Saúde: superação da fragmentação da assistência, que gera dificuldades na efetivação do cuidado integral; Substituição de um Estado competidor articulador de políticas/mediador de conflitos/cofinanciamento; Baixa governabilidade dos DRS: baixa coordenação Sistema Regional de Saúde; Discussão da regionalização com Prefeitos e Parlamentares: muitas vezes o SMS tem baixa governabilidade) Alinhar com políticas de desenvolvimento econômico e risco social; alinhamento com o desenvolvimento regional (mobilidade, meio ambiente, urbanização, etc..).

28 Obrigada Contato

29 Referências Bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde. Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão Diretrizes Operacionais. Série Pactos pela Saúde Vol. 1. Departamento de Apoio à Descentralização/Secretaria Executiva. Brasília, DOURADO, D.A.& ELIAS, P.E.M. Regionalização e dinâmica política do federalismo sanitário brasileiro. Revista de Saúde Pública 45(1): , GUIMARÃES, L. & GIOVANELLA, L. Entre a cooperação e a competição: percursos da descentralização no Brasil. Revista Panamericana de Salud Pública. 2004, Vol.16(4), pp GOMES, G. M. & MacDOWELL, M. C. Descentralização política, federalismo fiscal e criação de municípios: o que é mau para o econômico nem sempre é bom para o social. Brasília, IPEA, Texto para discussão nº 706, LEVCOVITZ, E. & LIMA, L. D. & MACHADO, C. V. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Básicas. In: Ciência & Saúde Coletiva, 6(2): , MENDES, E. V. As Redes de Atenção à Saúde. Belo Horizonte: ESP MG, P 127.

30 Referências Bibliográficas COSEMS/SP. Cadernos COSEMS/SP. Regionalização é o caminho! Reflexões, diálogos e narrativas sobre as regiões de saúde no Estado de São Paulo BRASIL. Decreto nº. 7508, de 26 de junho de Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, 27 de junho de ABRUCIO, F.L.& FRANZESE, C. Efeitos recíprocos entre federalismo e políticas públicas no Brasil: o caso dos sistemas de saúde, de assistência social e de educação. In HOCHMAN G. (ORG). Federalismo e políticas públicas no Brasil. Rio De janeiro. Ed. FIOCRUZ, SANTOS, L. Sistema Único de Saúde: desafios da gestão interfederativa. Editora Saberes. Campinas, 2013.

31 Referências Bibliográficas BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, BRASIL. Portaria MS n 545, de 20 de maio de Aprova a Norma Operacional Básica - NOB SUS 01/93, que regulamenta o processo de descentralização da gestão dos serviços e ações no âmbito do Sistema Único de Saúde e estabelece os mecanismos de financiamento das ações de saúde, em particular da assistência hospitalar e ambulatorial e aponta diretrizes para o investimento no setor. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 24 mai Seção 1, p BRASIL. Portaria MS n 2203, de 05 de novembro de Aprova a Norma Operacional Básica - NOB SUS 01/96, a qual redefine o modelo de gestão do Sistema Único de Saúde, constituindo, por conseguinte, instrumento imprescindível à viabilização da atenção integral da população e ao disciplinamento das relações entre as três esferas de gestão do sistema. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 06 nov Seção 1, p ABRUCIO, F.L. Para além da descentralização: os desafios da coordenação federativa no Brasil. In: FLEURY, S. (org). Democracia, descentralização e desenvolvimento. São Paulo. FGV, 2005.

32 Referências Bibliográficas MENIUCCI, T.M.G. Regionalização da atenção à saúde em contexto federativo e suas implicações para a equidade de acesso e a integralidade da atenção. Relatório Final. Belo Horizonte, ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Delineamentos metodológicos para realização de análises funcionais da rede de serviços de saúde. Organização e Gestão de Sistemas de Saúde. Série 3. Washington, REZENDE, C.A.P. & PEIXOTO, M.P.B. (Orgs). Metodologia para análises Funcionais da Gestão de Sistemas e Redes de Serviços de Saúde no Brasil. Série Técnica de Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde (7). Organização Panamericana de Saúde. Brasília, ROCHA, C.V. Significados e Tendências do Federalismo e das Relações Intergovernamentais no Brasil e Espanha. In: HOCHMAM, G. (Org). Federalismo e Políticas Públicas no Brasil. Rio de Janeiro. Editora FIOCRUZ, SANTOS, M.O.O papel ativo da geografia: um manifesto. Revista território (9) p , 2000.

33 Referências Bibliográficas SOUZA, R. R. A Regionalização no Contexto Atual das Políticas de Saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 6(2): , VIANA, A.L.D; LIMA, L.D; FERREIRA, M.P. Condicionantes estruturais da regionalização na saúde dos Colegiados de Gestão Regional. Ciência & Saúde Coletiva. 15(5): , VIANA, A.L.D. & LIMA, L.D. (orgs) Regionalização e relações interfederativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro, VIANA, A.L.D. Descentralização e política de saúde: origens, contexto e alcance da descentralização. 1ª.ed. São Paulo: Hucitec, VIANA et al. Tipologia das regiões de saúde: condicionantes estruturais para a regionalização no Brasil. Saúde e Sociedade. 24(2), abr/jun, ARRETCHE, M. & SCHLEGEL, R. Os Estados nas Federações: Tendências gerais e o caso brasileiro. Documento para discussão. Banco Interamericano de Desenvolvimento. Instituições para o desenvolvimento. Divisão de Gestão Fiscal e Municipal

34 Referências Bibliográficas ALMEIDA, E. S.; CHIORO, A; ZIONI, F. Políticas públicas e organização do sistema de saúde: antecedentes, reforma sanitária e o SUS. In: WESTPHAL, M. F.; ALMEIDA, E. S. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Delineamentos metodológicos para realização de análises funcionais da rede de serviços de saúde. Organização e Gestão de Sistemas de Saúde. Série 3. Washington, COSTA, N. R. A descentralização do sistema público no Brasil: balanço e perspectiva. In NEGRI, B. & GIOVANNI, G. Brasil: radiografia da saúde. UNICAMP. p Campinas, ALBUQUERQUE, M.V. O enfoque regional na política de saúde brasileira ( ): diretrizes nacionais e o processo de regionalização nos estados brasileiros (Tese de doutorado em Medicina). Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. São Paulo, 2013.