O desafio em ajudar o paciente a parar de fumar Fernanda Miranda de Oliveira Pneumologista TABAGISMO O tabagismo é uma doença crônica, gerada pela dependência física e psicológica da nicotina. Todos os derivados do tabaco são nocivos à saúde. É o mais importante fator de risco isolado de doenças graves e fatais. História Social x História Patológica Pregressa Prevalência de Tabagismo no Brasil Total (%) Homens (%) Mulheres (%) 2006 16,2 20,2 12,7 2007 16,6 21,3 12,5 2008 16,1 20,5 12,4 2009 15,5 19,0 12,5 2010 15,1 17,9 12,7 Vigitel http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/tabagismo_16_8_10.pdf 1
São atribuíveis ao consumo de tabaco: 45% das mortes por doença coronariana; 85% das mortes por doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); 25% das mortes por doença cérebro-vascular; 30% das mortes por câncer, sendo que 90% dos casos de câncer de pulmão ocorrem em fumantes. O tabagismo é também considerado doença pediátrica: 90% dos fumantes começam a fumar antes dos 19 anos, sendo que 15 anos é a idade média de iniciação. 100 mil jovens começam a fumar no mundo a cada dia, segundo o Banco Mundial. 80% deles vivem em países em desenvolvimento. INCA Por que é tão difícil parar de fumar? Droga que tem aceitação social, seu uso é legalizado, de fácil acesso, relativamente barata. Causa dependência física e psicológica. Tratar a dependência é muito difícil. Tratamento da doença x prevenção. Estratégias da OMS para o controle do tabaco. Convenção Quadro da OMS para o Controle do Tabaco. MPOWER 1. Monitoring: monitorar a epidemia 2. Protecting: proteger a população contra a fumaça do tabaco 3. Offering: Oferecer ajuda para deixar de fumar 4. Warning: advertir sobre os malefícios 5. Enforcing: fazer cumprir a proibição da publicidade, promoção e patrocínio 6. Raising: aumentar impostos dos produtos do tabaco. 2
Os médicos estão preparados para este desafio? Em Portugal: 8% dos médicos de família prescrevem medicamentos para deixar de fumar. Os médicos não estão treinados para promover a cessação. Universidades não incluem formação na área da cessação tabágica. Falta de tempo para abordar questões complexas e inerentes ao tratamento. Como o médico pode intervir para ajudar o paciente? Intervenções breves Incluir na anamnese o PAAP (Abordagem Mínima) 1. Perguntar 2. Avaliar 3. Aconselhar 4. Preparar Perguntar 1. Você fuma? 2. Há quanto tempo fuma? 3. Quantos cigarros fuma ao dia? 4. Qual o tempo que leva para acender o primeiro cigarro do dia? 5. Você pensa em parar de fumar? 6. Você já tentou parar alguma vez? 3
Avaliar Determinar o grau de dependência: 1. Escala de Fagerström, 2. Histórico de tentativas prévias, 3. Estímulos que levam a acender o cigarro, 4. Presença ou não de doença relacionada ao tabagismo. Avaliar Determinar o grau de motivação do fumante em abandonar o comportamento: 1. Pré-contemplativo 2. Contemplativo 3. Determinação 4. Ação 5. Manutenção 6. Recaída Prochaska, J. O., Velicer, W. F., DiClemente, C. C., & Fava, J. L. (1988). Measuring the processes of change: Applications to the cessation of smoking. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 520-528. Aconselhar Motivação Précontemplativo Contemplativo Determinação Ação Manutenção Recaída Atitude médica recomendada Informar riscos, elevar nível de consciência do problema, encorajar a pensar, estar disponível. Manter-se disponível para falar, mais tarde, em nova visita ou encaminhar para grupo. Escolher uma data para cessação. Seguimento para prevenir recaída e aliviar sintomas de abstinência. Reforçar benefícios, identificar as situações de risco para recaída. Oferecer apoio para manter a esperança, rever e retomar todo o processo. 4
Preparar Marcar uma data de parada do fumo. Plano de ação. Farmacoterapia. Apoio cognitivo-comportamental. Tratamento das co morbidades. O desafio em ajudar os pacientes a pararem de fumar Devemos deixar claro ao paciente que é ele quem deve assumir a responsabilidade sobre os próprios atos e decisões a serem tomadas, incluindo a de aceitar ajuda para deixar de fumar. O desafio em ajudar os pacientes a pararem de fumar O médico pode, assim, com o estado de sua arte, envolver paulatinamente o paciente no compromisso do tratamento, adotando uma postura empática e encorajadora, sem assumir quaisquer posturas críticas ou julgamentos de valor e, na hora oportuna, iniciar o processo de travessia da condição de fumante para uma nova identidade do paciente, a de ex-fumante. 5