CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA GERAL E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO PSICOLOGIA CLÍNICA NA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO

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1 CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA GERAL E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO PSICOLOGIA CLÍNICA NA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO DEPENDÊNCIA E TRATAMENTO DO CONSUMO DE TABACO Andréia Souza Grespan Considerando-se que a primeira parte da maioria dos tratamentos psicológicos em relação ao comportamento aditivo ou de dependência do consumo de cigarro iniciam-se por uma fase informativa, iniciar-se-á do mesmo modo este resumo. Em seguida, serão também levantados aspectos que se consideram relevantes de serem tratados com relação a alguns instrumentos e tratamentos disponíveis. Tal delineamento se dará tendo em vista que se pretende utilizar tal resumo enquanto um instrumento informativo e de apoio ao conhecimento do tema por parte dos alunos graduandos em psicologia, contribuindo assim para sua formação e preparo profissional. Dados históricos, demográficos e científicos O hábito de fumar na espécie humana é antigo e recorrente em diferentes comunidades do mundo inteiro. Pode ser verificado tanto em civilizações atuais como naquelas ditas primitivas e podem ser identificadas diferentes funções ou maneiras de se

2 absorver fumaça. Muitas vezes, inclusive, o comportamento de fumar pode ser de alguma maneira benéfico ou parte integrante de um ritual de extrema importância cultural. (Gavazzoni, 2008, Becoña, 2009). Com a industrialização do tabaco, em finais do século XIX, ocorre um salto qualitativo da produção, comercialização e consumo de tabaco (Becoña, 2009) gerando consequências inicialmente imprevistas, mas que atualmente, desde os anos 50 do século XX, verificam-se extremamente nocivas e prejudiciais. Não só para a pessoa que fuma, mas também para a sociedade. (Gavazzoni, 2008; Becoña, 2009). Segundo Gavazzoni, 2008: A fumaça do cigarro é uma mistura de cerca de substâncias tóxicas diferentes, as quais se apresentam em duas fases: gasosa e particulada. A fase gasosa é composta, entre outras substâncias, por monóxido de carbono, e a fase particulada contém as substâncias alcatrão e nicotina. O monóxido de carbono é a substância responsável por doenças cardiovasculares, respiratórias e ainda por danos e prejuízos ao feto. O alcatrão é a substância responsável pelo desenvolvimento de diferentes tipos de câncer. A nicotina, por sua vez, está relacionada com a dependência física, mas também tem influência no sistema sanguíneo. Sendo assim, a dependência no consumo de tabaco incorrerá ou perpassará por processos de tolerância (no caso de manutenção do consumo) e de abstinência (no caso de interrupção de consumo), aspectos a serem tidos em conta durante o tratamento. Segundo Gavazzoni, 2008: o cigarro é considerado pela comunidade científica como uma droga aditiva, em que os processos farmacológicos e

3 comportamentais que determinam a dependência de nicotina são similares àqueles que determinam a dependência de outras drogas como a heroína e a cocaína (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA [USDHHS], 1988). Nesse sentido, nota-se a emergência de medidas públicas contrárias àquelas advindas no início da industrialização, sendo que, se antes o uso de tabaco foi, de alguma maneira, incentivado, principalmente pelas grandes mídias, hoje ele é desestimulado a partir de uma conscientização e fornecimento crescente de informações sobre suas consequências danosas. Diferentes organizações, a níveis mundiais e nacionais, passaram a implementar medidas éticas e legais no sentido de minimizar ao máximo possível os danos do cigarro (Gavazzoni, 2008). Verifica-se assim que diferentes fatores ou variáveis podem estar relacionados de alguma maneira com o uso do tabaco. Alguns estudos e pesquisas apresentam algumas variáveis que podem estar relacionadas de alguma forma com o uso do tabaco. Apresenta-se a seguir algumas considerações nesse sentindo, mas alerta-se para que os resultados sejam considerados de acordo e dentro dos limites e alcances de cada pesquisa. Becoña et. al, 2009, por exemplo, apresentam e discorrem quanto a pesquisas que indicam com seus resultados que o uso de tabaco é significativamente mais frequente em pessoas diagnosticadas como portadoras de algum transtorno mental, assim como também o é entre pessoas que consomem outros tipos de substâncias como o álcool ou ilícitas. A pesquisa citada indica também que a busca por tratamento é maior dentre as mulheres e também dentre a faixa etária em torno dos 45 anos, ao mesmo tempo em que

4 frequência de tal uso é maior dentre os homens e o início se dá entre 15/16 anos em média. Ou seja, as pesquisas indicam que o início do uso é significativamente distante da idade em que as pessoas buscam algum tratamento e que os homens, que são os que mais fumam, são também os que menos buscam alguma ajuda. A relação entre a idade de início e a idade de busca por tratamento pode ser tida enquanto fator que indica a necessidade de se desenvolverem mais os programas ou propostas de prevenção, pois muitas vezes se procura um tratamento quando já se apresenta algum tipo de problema ou complicação da saúde devido ao hábito de fumar. Tais programas são ainda pouco desenvolvidos e apresentam resultados ainda pouco palpáveis ou consideráveis. Entre tais considerações, deve-se remeter novamente à importância de se identificar e compreender tais possibilidades de relações em cada caso particular de tratamento. Nesse sentido, a demanda de treinamento e aprimoramento é constante, sendo de contribuição significativa a atualização profissional e o diálogo e trabalho interdisciplinar. Segundo Castro e Nunes (2011, pg. 7) o uso de tabaco é dentre as causas de mortalidade que podem ser prevenidas ( ) a maior delas. Por outro lado, morre no mundo uma pessoa a cada seis segundos por problemas decorrentes do uso de tal substância. Os prejuízos públicos no âmbito da saúde aumentam e com isso a produtividade diminui. E se antes as pessoas achavam bonito fumar, hoje percebe-se que a maioria das pessoas está insatisfeita com tal hábito. Segundo os autores acima (pg. 20) 80% dos fumantes desejam parar. Desta população, apenas 3% param de fato, com ou sem auxílio, enquanto estima-se que um tratamento pode aumentar em até 30% o sucesso dessas tentativas.

5 Avaliação Existem alguns instrumentos amplamente utilizados para avaliar o nível da dependência de cada pessoa. Becoña, et al., 2009, apresentam duas escalas amplamente utilizadas segundo eles. O Teste de Fagerström de Dependência da Nicotina (FTND) e a Escala da Síndrome de Dependência da Nicotina de Shiffman (NDSS). Atenta-se entretanto e novamente para a necessidade de contextualizar os resultados obtidos às particularidades de cada caso, considerando-se as características da população que participaram da validação de cada instrumento, sejam em relação aos citados quanto em relação a qualquer outro disponível. Cada instrumento apresenta suas próprias características diferenciadas e o método de aplicação, compreensão e interpretação ou análise de cada um deles requerem treinamento cauteloso. Alguns autores defendem a importância de apenas um ou alguns itens de cada questionário. Segundo Becoña, et al., 2009, alguns deles sugerem a utilização de apenas o item que se refere ao tempo que se demora para fumar o primeiro cigarro do dia e o que se refere a quantidade de cigarros fumados por dia, itens que apresentam correlação significativa com medidas fisiológicas. De qualquer maneira, antes mesmo de se pretender avaliar o nível de dependência, outros procedimentos devem contribuir para a avaliação da pessoa que fuma e procura um tratamento. A entrevista apresenta uma importância praticamente indispensável para o delineamento e sucesso do tratamento. Durante os contatos iniciais podem ser utilizadas entrevistas estruturadas e semiestruturadas que visam obter o maior número de informações possíveis relacionadas com o comportamento de fumar. Alguns exemplos básicos indicados por Beconã, et al., 2009, são: as variáveis demográficas, variáveis relacionadas com o consumo, tentativas de abandono ou redução de cigarros

6 anteriores, quanto tempo já permaneceu abstinente, razões para parar de fumar em tentativas anteriores, razões para parar atualmente, algo mudou no funcionamento psiquiátrico quando o sujeito tentou parar de fumar, se já buscou algum tratamento anteriormente para parar de fumar, procedimentos que tem seguido para deixar de fumar, causas da recaída nas outras tentativas, apoio social, crenças sobre a incidência do tabaco sobre a saúde, sintomas e moléstias que padecem o já padeceram por fumar cigarros, consumo de álcool, café, outras drogas e medicamentos, desejo de parar de fumar e expectativas sobre o tratamento. (pg. 17). Fatores que apresentam significativa importância nas avaliações são aqueles relacionados com aspectos da abstinência. Quanto tempo demora para se fumar o primeiro cigarro, quantas vezes conseguiu parar de fumar, quanto tempo já conseguiu ficar sem fumar e quantas vezes, assim como as ações e reações de/recorrentes da ou durante a falta do cigarro e em torno de quanto tempo elas demoram para se apresentarem, parecem serem de grande valia para elaboração e implementação do tratamento, além de serem também bons indicadores do grau de necessidade e/ou da urgência de se inicia-lo. Além dos fatores já citados, pode e deve se considerar o autoconhecimento do indivíduo quanto ao seu comportamento de fumar. Investigar se ele identifica as contingências em que ocorre o ato de fumar, suas idéias com relação ao seu próprio comportamento, crenças em relação ao hábito e ao tratamento. E muitos outros ou

7 quaisquer aspectos citados ou por citar que emergirem podem ser explorados para o aproveitamento positivo de uma avaliação. Tratamentos Os tratamentos para pessoas dependentes de tabaco podem ser caracterizados em farmacológicos, psicológicos e combinados. Segundo Becoña, et al., 2009, o tratamento farmacológico apresenta resultados positivos muitas vezes tanto quanto os que são apenas psicológicos, sendo ainda necessários mais estudos para melhor avaliar tal combinação. Independente, entretanto, das verificações que tais estudos podem vir a aludir, os casos em que uma pessoa se submete aos dois tipos de tratamentos requerem dos profissionais envolvidos um diálogo que contribua para a coerência de ambos os tratamentos. Segundo Gavazzoni, 2008, o Ministério da Saúde indica os seguintes critérios para prescrição do tratamento farmacológico: a) para pessoas que fumam 20 ou mais cigarros por dia; b) para pessoas que fumam o 1º cigarro até 30 minutos após acordar e fumam no mínimo 10 cigarros por dia; c) para fumantes com escore no Teste de Fagerström igual ou maior que 5; d) para fumantes que já tentaram parar de fumar anteriormente apenas com abordagem cognitivocomportamental, mas não obtiveram êxito devido a sintomas de síndrome de abstinência; e) para pessoas que não tenham contra indicação clínica. Os tratamentos psicológicos se desenvolvem desde a década 60 e se antes predominavam os tratamentos farmacológicos pode-se dizer que atualmente os

8 tratamentos psicológicos já estão perto de se equipararem ou até mesmo superarem aqueles. Dentre as pesquisas citadas por Gavazzoni (2008), nota-se que os tratamentos psicológicos apresentam cada vez mais melhores resultados, sendo que os mais recentes superam os resultados dos farmacológicos e que os tratamentos combinados apresentam ainda melhores resultados que os demais. Os tratamentos para deixar de fumar podem ser entendidos por fases e também a partir de níveis de intervenção. Existem intervenções diretas ou indiretas (pessoalmente ou por telefone, por exemplo), individuais ou grupais, podendo se desenvolverem em três fases gerais: de preparação (na qual é explorada a motivação para parar de fumar); a de abandono (durante a qual se aplicam técnicas de abandono ); e a de manutenção da abstinência (que contém técnicas de prevenção de recaídas). (Becoña, 2009). É importante considerar as características individuais e em caso de tratamentos grupais estas características devem ser consideradas dentro do contexto do grupo. Os tratamentos grupais apresentam um significativo sucesso em relação aos individuais e ao mesmo tempo apresentam benefícios no que se refere aos gastos reduzidos para os serviços públicos e ao alcance de beneficiados. (Becoña, 2009). Os tratamentos psicológicos podem ainda ser descritos em aversivos e não aversivos. As pesquisas, entretanto, demonstram que a eficácia dos não aversivos superou a dos outros tratamentos. Dentre os tratamentos não aversivos, pode-se notar ainda um desenvolvimento dos mesmos em um sentido multidimensional, nos termos de Gavazzoni, 2008, programas multicomponentes. Tais programas são constituídos de várias estratégias ou procedimentos, entre as quais estão: informações sobre o tabaco (dados estatísticos e demográficos sobre consumo e danos), automonitoramento (podendo-se incluir auto-observação e autoregistro a fim de se identificar as contingências em que ocorre o consumo), controle de estímulos (após identificar as

9 condições nas quais ocorre o uso o sujeito passa a identificar meios de controlar os estímulos dos quais seu comportamento é ou pode ser função pode incluir treino de tomada de decisão entre outros) feedback (avaliação dos resultados dos procedimentos), relaxamento (técnicas de respiração e relaxamento) e prevenção de recaída (estratégias comportamentais de enfrentamento em situações previstas enquanto de alto risco). É importante que os tratamentos sejam adequados à população que será atendida. Assim, diferentes aspectos demográficos, culturais, sociais e mesmo individuais devem ser levados em consideração. Gavazzoni, 2008, comenta nesse sentido sobre a sociedade brasileira, atentando à necessidade de se flexibilizar o acesso aos tratamentos. Segundo a autora: Na realidade brasileira se observa uma minoria da população com recursos para custear um tratamento particular. Nos hospitais e clínicas-escola, por exemplo, é grande a procura por tratamentos gratuitos para parar de fumar e a lista de espera normalmente é longa. Sendo assim, ressalta-se a importância de se investigar programas de tratamentos com custos menores, que possam ser adaptados à população mais carente e que possam ser viabilizados na saúde pública. Em Londrina existe desde 2003 O programa de abandono do tabagismo no Hospital do Coração, que já tratou 168 mulheres, sendo que deste total, 84% teve sucesso. Tal resultado é demasiado positivo em relação aos diversos programas de tratamento existentes e deve-se considerar, como citado anteriormente, quais eram e são as características dos grupos que foram ali tratados. De qualquer forma, mesmo em programas que apresentam resultados diferentes, fica-se cada vez mais evidenciado o

10 facto de que a tentativa de parar de fumar com a ajuda de um tratamento decorre-se mais frequentemente em resultados positivos que sem essa ajuda ou algum acompanhamento. Tais fatos corroboram para a continuação do desenvolvimento e implementação desses tipos de tratamento, ao mesmo tempo que a própria prática dos mesmos contribuem para explorar e compreender com maior amplitude tal hábito tão prejudicial. Os tratamentos para pessoas que fumam vêm sendo cada vez mais desenvolvidos e aperfeiçoados, mas de qualquer forma, devido a história desse hábito e particularmente a história desse hábito a partir da industrialização, tais tratamentos ainda requerem atualizações e aprimoramentos constantes. Referências BECOÑA, E. Dependencia Del tabaco. Manual de casos clínicos. Madrid: Sociedad Española de Psicologia Clínica, Legal y Forense, CASTRO, M. R. P.; CASTRO, M. S. A.; NUNES, S. O. V. Tabagismo, Comorbidades e Danos à Saúde. In: Tabagismo: abordagem, prevenção e tratamento. Londrina: Eduel, GAVAZZONI, J. A. Avaliação do efeito de um programa de intervenção comportamental sobre o comportamento de fumar cigarros. Dissertação (mestrado). Londrina: UEL, 2008.