UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA

UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA ESTUDO DE CASO DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO DE UMA CRIANÇA NO PROCESSO DE PRÉ PROTETIZAÇÃO TRANSTIBIAL. ANDREZA CRISTIANE VILHENA TORRES MÁRCIA CRISTINA GIRARD FIGUEIREDO PAULA CARDOSO DA SILVA Belém Pará 2007

2 UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA ESTUDO DE CASO DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO DE UMA CRIANÇA NO PROCESSO DE PRÉ PROTETIZAÇÃO TRANSTIBIAL. ANDREZA CRISTIANE VILHENA TORRES MÁRCIA CRISTINA GIRARD FIGUEIREDO PAULA CARDOSO DA SILVA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA (UNAMA), como requisito para a obtenção do grau de Fisioterapeuta, orientado pelo professor e fisioterapeuta Said Kalume Kalif. Belém Pará 2007

3 ESTUDO DE CASO DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO DE UMA CRIANÇA NO PROCESSO DE PRÉ PROTETIZAÇÃO TRANSTIBIAL. ANDREZA CRISTIANE VILHENA TORRES MÁRCIA CRISTINA GIRARD FIGUEIREDO PAULA CARDOSO DA SILVA Avaliado por: Elaine Valéria Rodrigues Data: / / Glauce Oliveira Aguiar Data: / / Belém Pará Universidade Da Amazônia UNAMA 2007

4 LISTA DE TABELAS TABELA 1: Possíveis intercorências e os recursos utilizados para o tratamento... 22 TABELA 2: Avaliação do coto... 43 TABELA 3: Perimetria de coxa... 44 TABELA 4: Perimetria de perna... 45 TABELA 5: Goniometria de quadril... 45 TABELA 6: Força muscular de coxa... 48

5 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Percentual do grau de amplitude de extensão de joelho inicial e final... 46 Gráfico 2 Percentual do grau de flexão do joelho inicial e final... 47 Gráfico 3 Grau de força do membro íntegro ao inicio e térmico do tratamento fisioterapêutico... 48 Gráfico 4 Grau de força do membro residual ao inicio e término do tratamento fisioterapêutico... 48

6 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Perimetria do coto... 25 Figura 2: Técnica de goniometria... 25 Figura 3: Teste de força muscular... 28 Figura 4: Avaliação do equilíbrio estático... 28 Figura 5: Aplicação de ultra-som... 29 Figura 6: Aplicação da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea... 30 Figura 7: Aplicação do infravermelho... 30 Figura 8: Aplicação da massoterapia... 31 Figura 9: Alongamento da musculatura flexora de joelho... 32 Figura 10: Contração isométrica de adutores do quadril... 33 Figura 11: Exercício de fortalecimento de flexores de quadril com uso de faixa elástica... 34 Figura 12: Exercício de fortalecimento dos músculos extensores do joelho com uso de faixa elástica... 35 Figura 13: Exercício de fortalecimento dos membros superiores... 36 Figura 14: Exercício de ponte para fortalecimento de paravertebrais... 36 Figura 15: Exercício de fortalecimento da musculatura abdominal... 37 Figura 16: Treino de equilíbrio sentado com padrão diagonal... 38 Figura 17: Treino de equilíbrio em pé com rotação de tronco... 38 Figura 18 Treino de marcha de propulsão descendo rampa... 39 Figura 19: Enfaixamento do coto... 40 Figura 20: Coto ao inicio do tratamento... 43 Figura 21: Coto ao final do tratamento... 43

7 RESUMO TORRES, Andreza Cristiane Vilhena, FIGUEIREDO, Márcia Cristina Girard & SILVA, Paula Cardo da. Estudo de caso de tratamento fisioterapêutico de uma criança no processo de pré-protetização transtibial.trabalho de Conclusão de Curso (TCC), Dezembro de 2007. As amputações de extremidades inferiores são cada vez mais freqüentes tornando-se um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Na criança esta pode ser uma excelente alternativa de tratamento para deformidades complexas, evitando que o paciente seja submetido a múltiplas intervenções cirúrgicas, com resultados, às vezes, frustrantes. As repercussões físicas produzidas no menor pela amputação, podem ser minimizadas em parte pela plasticidade motora própria dessa época da vida, que lhe será, portanto, tanto maior quanto mais precoce acontecer a amputação. Uma reabilitação bem feita é um ponto chave para o sucesso no uso da prótese por um amputado de membro inferior.visto que, um membro residual cônico e fortalecido possibilita o encaixe protético. Dessa maneira a pesquisa teve como enfoque verificar a importância da orientação e atendimento de fisioterapia o paciente no processo de pré - protetização transtibial. Para isso foi realizado um estudo de caso em uma criança de 8 anos com etiologia de acidente ofídico. A mesma realizou 20 atendimentos fisioterapêuticos, objetivando melhorar o processo de cicatrização e conicidade do coto, aumento da amplitude de movimento articular, fortalecimento muscular, entre outros. Após a coleta dos dados foi realizada uma comparação com a avaliação inicial e final do menor, concluindo através dessa análise que houve diferença satisfatória entre as mesmas. DESCRITORES: Amputação, criança e pré- protetização.

8 ABSTRACT TORRES, Andreza Cristiane Vilhena, FIGUEIREDO, Márcia Cristina Girard & SILVA, Paula Cardo da. Estudo de caso de tratamento fisioterapêutico de uma criança no processo de pré-protetização transtibial. Work Completion of Course (TCC), December 2007. The amputations of lower extremities are increasingly frequent becoming a major public health problem in Brazil and the world. In children it can be an excellent alternative treatment for deformities complex, avoiding that the patient is subjected to multiple surgical interventions, with results sometimes frustrating. The physical effects produced by the lower amputation, can be minimized in part by the motor plasticity of this season's own life, which is, therefore, the greater the more early happen to amputation. A successful rehabilitation is a key point for success in the use of the prosthesis for an amputated a member inferior.visto that, a member residual tapered and strengthened enables plug protético. Thus the search has focused verify the importance of guidance and care of the patient physiotherapy in the process of pre-protetização transtibial. For this we carried out a case in a child of 8 years with etiology of accident ofídico. It took 20 attendances fisioterapêuticos, aiming to improve the process of healing and conicidade of coto, increased range of motion articulate, muscle strengthening, among others. After the collection of data was performed to compare with the initial and final evaluation of the child, through this analysis concluding that there was satisfactory difference between them. KEY-WORDS: Amputation, child, Prosthesis.

9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO...10 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA...13 3. METODOLOGIA...23 3.1 Tipo de estudo...23 3.1.1 Casuística...23 3.1.2 Critério de inclusão...23 3.1.3 Critério de exclusão...23 3.2 Local de realização do estudo...23 3.3 Procedimento de aprovação do trabalho...23 3.4 Apresentação do caso...24 3.5 Avaliação físico - funcional...24 3.6 Tratamento fisioterapêutico...28 3.7 Análise dos dados...41 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO...42 5. CONCLUSÃO...50 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...51

10 1. INTRODUÇÃO As amputações de extremidades inferiores são cada vez mais freqüentes tornando-se um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo (GAMBA et al,2004). Nos Estados Unidos e na Inglaterra, estima-se que em torno de 50.000 amputações são realizadas por ano, não há estimativas quanto ao número de amputações realizadas anualmente no Brasil, a maioria das publicações concordam que este número certamente seja maior, devido, entre outras razões, a uma maior ocorrência de acidentes de transito, à incidência de certas moléstias tropicais como a hanseníase e a pouca atenção que ainda é dada em nosso meio ao paciente diabético (LIANZA, 2001 e BRANDÃO et al, 2003). A amputação é uma palavra derivada do latim, com o seguinte significado: ambi = ao redor de / em volta de e putatio = podar / retirar. Podendo ser definida como a retirada, geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro (CARVALHO, 2003). A amputação freqüentemente ocorre após todas as tentativas possíveis para se salvar uma extremidade acometida seja por vasculopatia, trauma, tumor ou infecção (MOURA & SILVA, 2005). Em termos didáticos, as indicações consistem em três Ds (referente às expressões em língua inglesa Dead, Dangerous e Damn nuisance): necrose, que decorre, de modo geral, de doença vascular periférica; risco de vida, que pode ser conseqüente ao alojamento de um tumor maligno ou devido a uma lesão por esmagamento, na qual a liberação da compressão pode resultar em falência renal; e dano permanente que pode ser resultante da dor, de malformações grosseiras, de sepse recorrente ou de perda funcional grave (APLEY & SOLOMON, 2002).

11 A amputação dos membros inferiores na criança pode ser uma excelente alternativa de tratamento para deformidades complexas, por evitar que o paciente seja submetido a múltiplas intervenções cirúrgicas, com resultados, às vezes, frustrantes (BELANGERO et al, 2001). Na criança as causas mais comuns podem ser classificadas como adquiridas ou congênitas.as adquiridas são normalmente traumáticas (75%) ou devido a tratamento cirúrgico por lesões ou doenças (25%). As amputações traumáticas mais freqüentes ocorrem entre 2 e 4 anos e são mais comuns nos membros superiores. Quando devidas a doenças, são mais freqüentes nos membros inferiores (BOCCOLLINI, 2000 e CARVALHO, 2003). De acordo com MEYER et al (2003), as amputações transtibiais ocorrem em 50% dos casos, vindo em segundo lugar às amputações tranfemorais. Em relação a variável sexo, estudos mostraram que o maior índice de amputação ocorre em homens, em média 75% dos casos (PASTRE et al, 2005). As repercussões físicas produzidas nas crianças pela amputação dos membros inferiores, podem ser minimizadas em parte pela plasticidade motora própria dessa época da vida, que lhe será, portanto, tanto maior quanto mais precoce acontecer a amputação (CARVALHO, 2003). O fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto à reeducação funcional, acompanhando o paciente em todos os estágios do programa de reabilitação, fazendo parte de equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando desde o estágio pré e pós - operatório na educação de mobilidade pré e pós-protética e, se necessário, em cuidados de manutenção das funções músculo - esqueléticas. A presença do fisioterapeuta é importante no processo dinâmico, criativo, progressivo, educativo e objetiva a restauração ótima do indivíduo, sua reintegração à família, comunidade e sociedade (PASTRE et al, 2005).

12 Uma reabilitação bem feita é um ponto chave para o sucesso no uso da prótese por um amputado de membro inferior (MORAES et al, 2006). Visto que, um membro residual cônico e fortalecido possibilita o encaixe protético (BOCCOLINI, 2000). O objetivo final traçado em um programa de reabilitação pré - protetização consiste em proporcionar ao paciente amputado: habilidades para realização de todas as atividades possíveis sem o uso da prótese, preparar o coto de amputação para que possa ser protetizado e desenvolver programas de alongamento, fortalecimento, propriocepção, equilíbrio e coordenação visando a uma deambulação independente futura (CARVALHO, 2003). Devido dados e bibliografias escassas sobre as amputações de extremidades inferiores, principalmente em crianças, buscou-se agregar as técnicas cirúrgicas e procedimentos pósoperatórios às técnicas fisioterapêuticas. Evidenciando a importância do tratamento fisioterapêutico para preparar a criança amputada para possível protetização e retorno as suas atividades de vida diária. O problema adotado neste estudo foi: Será que a criança submetida a este tratamento fisioterapêutico estará preparada ao final do mesmo para ser protetizada? E, portanto o objetivo geral e principal deste estudo é verificar a importância da orientação e atendimento de fisioterapia ao paciente no processo de pré - protetização transtibial.

13 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Após duas guerras mundiais, havia um grande contingente de amputados que necessitavam de protetização. Desde então, a técnica ortopédica evoluiu muito e desenvolveram-se componentes pré fabricados e padronizados, possibilitando melhor reabilitação funcional com necessidade de participação efetiva do fisioterapeuta. (PASTRE et al, 2005). Amputação é uma palavra temida, cujo significado é o terror, mutilação e derrota (BOCCOLINI, 2000). Sua definição é a retirada, geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro (MEYER et al, 2003). A amputação é realizada quando a cirurgia reconstrutora arterial fracassou ou tecnicamente possível. Também é realizada onde o estado de um membro é tal, que uma boa função não pode ser obtida (THOMSON, 2002). Nas crianças, as repercussões físicas produzidas pelas amputações dos membros podem ser minimizadas em parte pela plasticidade motora própria dessa época da vida, que lhes confere grande capacidade de adaptação. Esta capacidade será, portanto, quanto maior quanto mais precoce acontecer à amputação. Assim, as crianças com malformações e amputações congênitas, mesmo que múltiplas, surpreendentemente adaptam-se e conseguem boa qualidade de vida (CARVALHO, 2003). As causas de amputação na criança podem ser classificadas como congênitas ou adquiridas. As congênitas são secundárias as mal formações vasculares, as bandas de contricção aminiótica e aos defeitos de formação ou de diferenciação embriológica, enquanto que as adquiridas são, nas sua maioria, secundárias a traumas, infecções, e tumores (CARVALHO, 2003).

14 Apesar de se utilizar os mesmos princípios básicos da técnica cirúrgica de amputação do adulto nas crianças, algumas diferenças importantes merecem ser destacadas. Visto que se deve levar em consideração a grande importância dos fatores de crescimento geral do corpo e do coto. No planejamento da amputação deve-se preservar o máximo de comprimento do membro e, sempre que possível, as placas de crescimento ósseo. Nas amputações transdiáfisárias, o canal medular permanece aberto com conseqüente diminuição da pressão intra medular, atrofia óssea e formação de espículas ósseas na extremidade do coto (CARVALHO, 2003). O sobrecrescimento ósseo ocorre na maioria das amputações de crianças e requer algumas revisões do coto com ressecção do excesso ósseo. A presença da epífise impede o crescimento ósseo terminal causado pela aposição do tecido ósseo neo-formado, que não está relacionado com a atividade da placa de crescimento da extremidade proximal do coto (BOCCOLINI, 2000 e BELANGERO et al, 2001) A criança, diferentemente do adulto, tolera suturas sob tensão e enxerto de pele sobre o coto e apresenta menor número e freqüência de complicações como a dor fantasma e o desenvolvimento de neuromas, que são praticamente inexistentes nesta faixa etária (BELANGERO et al, 2001). As amputações são indicadas de forma eletiva ou de urgência. A primeira está relacionada aos pacientes portadores de seqüelas e processos mórbidos e a outra aos casos mais graves, os quais trazem risco à vida para o paciente (GUEDES, 2000). Depois de indicada, é necessário definir o nível de amputação do membro, que vai depender do estado do mesmo. Para o membro inferior existem cerca de quatorze níveis de amputação que vão desde desarticulação interfalangiana do pé até a desarticulação sacroilíaca (CARVALHO, 2003; THOMSON, 2002 e LUCCIA, 2003). Sendo que o objetivo do presente estudo é abordar apenas o nível de amputação transtibial.

15 A amputação transtibial, também chamada de amputação de perna ou amputação abaixo do joelho, compreende toda amputação realizada entre o tornozelo e a articulação do joelho (LIANZA, 2001). Quando é feita uma amputação muito proximal (tuberosidade anterior da tíbia), perdese a função do joelho, devido à perda de inserção do tendão patelar; e se muito distal (pilão tibial), haverá problemas decorrentes da ausência de revestimento muscular e da vascularização precária desta área; por isto, nem sempre um coto com o maior braço de alavanca possível, será o mais funcional. O Nível ideal para este procedimento é o da transição músculo tendínea, pois propicia boa cobertura muscular e vascularização adequada (MOURA & SILVA, 2005). Classicamente, os ossos são seccionados conforme a eleição, de maneira que a tíbia tenha sua extremidade antero-distal esculpida em bisel, para evitar concentração excessiva de pressão nessa área durante a marcha com prótese.a fíbula deve ser seccionada cerca de 1 a 3cm mais curta que a tíbia. (PINTO et al, 2000 e CARVALHO, 2003) Durante o procedimento cirúrgico, deve ser realizada a mioplastia, na qual os músculos antagonistas serão fixados aos agonistas, obtendo proteção para a extremidade óssea; Com estes procedimentos, ocorre uma ação muscular ativa na movimentação do coto (contração de agonista e antagonista), melhor irrigação e circulação sangüínea (BOCCOLINI,2000). Também, deve-se realizar na extremidade óssea a desperiostização na extensão de 2 a 3 cm para evitar a formação de espículas ósseas, a ponta deve ser arredondada com grosa, sem bordas agudas e vivas que possam agredir as partes moles; a hemostasia, sendo obtida ligando-se as principais veias e artérias; a secção dos nervos, sendo seccionados cuidadosamente com uma lâmina afiadíssima após leve tração para se alojarem entre os grupos musculares; e por fim, as partes moles devem ser suturadas em planos separados,

16 deixando um comprimento tal, que haja uma ligeira tensão das mesmas contra a ponta óssea (CARVALHO, 2003 e BOCCOLINI, 2000). Nesse nível de amputação, o coto tende a apresentar deformidades em flexão do joelho e em alguns casos um valgismo.(moura & SILVA, 2005) As amputações transtibiais apresentam uma reabilitação mais satisfatória do que as transfemorais, esta vantagem está fundamentada na preservação da articulação do joelho, mantendo assim a sua função proprioceptiva, além de permitir o uso mais fácil da prótese por ser resistente e possibilitar um suporte circunferencial com 30% do peso suportado por cada um dos côndilos femorais e 40% por meio do tendão patelar (MEYER et al, 2003). A amputação não resulta apenas em perda física, mas também na perda de todo mecanismo integrado entre tronco e membros responsável pelo funcionamento harmônico do sistema locomotor (CARVALHO, 2003). O paciente amputado apresenta implicações sensoriais significativas, perde a informação sensorial da pele, das articulações, tendões e músculos. Se os músculos não forem reinseridos sobre a extremidade óssea com relação comprimento / tensão normal, a informação dada ao sistema nervoso central será errônea bem como diminuída, interferindo no estado excitatório central e conseqüentemente com o controle motor (LIANZA, 2001). A reabilitação do paciente amputado envolve o trabalho de uma equipe multidisciplinar, que visa a melhor qualidade de vida possível, utilizando ou não uma prótese. E apresenta, nesta área o conceito relacionado com a restauração da locomoção através da deambulação. E a meta desta reabilitação vai desde ensinar ao paciente uma simples mudança de decúbito na cama até dar condições ao paciente de desenvolver atividades esportivas (LIANZA, 2001). O programa de reabilitação pode ser dividido em 4 estágios: pré-amputação ou préoperatório, pré-protético, com encaixe provisório e com prótese definitiva ou estágio protético

17 (LIANZA, 2001 e THOMSON, 2002). No presente estudo visamos à reabilitação fisioterapêutica durante a fase pré-protética. Nesta fase, pré-protética, que compreende desde o pós-operatório imediato, que é quando o paciente sai do centro cirúrgico com o coto protegido por curativo gessado ou não, e apresenta como principal objetivo à preparação física e psicológica do indivíduo para a reabilitação protética, sendo importante que seja evitada posições que possam levar o coto a contraturas das articulações proximais; o paciente é estimulado a olhar e manipular o coto para ajudar no processo de aceitação do novo órgão; além de exercícios de mobilidade no leito, movimentos ativos assistidos e conforme o progresso, exercícios ativos e contra resistência (LIANZA, 2001). Se não houver complicações o paciente recebe alta por volta do quarto ou quinto dia pós-operatório, já se deslocando em cadeiras de rodas ou deambulando com muletas, devidamente orientado (LIANZA, 2001). Entre as principais causas de complicações e intercorrencias no coto estão: formação de hematomas, edema, infecção, necrose, ulceração do coto, neuromas, aderência cicatricial, contratura muscular e articular, hipotrofia muscular, dor no coto, dor no membro fantasma, distorção de esquema corporal e debilidade geral (BRANDÃO et al, 2003). A partir dessa fase hospitalar o paciente é encaminhado a uma unidade de reabilitação para continuar seu programa de reabilitação, agora a nível ambulatorial. O paciente amputado deve ser avaliado o quanto antes para que se possa dar início aos programas de reabilitação, sendo parte integral do tratamento pré-protético, onde tem como finalidades definir e mensurar as capacidades e incapacidades durante as atividades simples e mais complexas (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998). A avaliação inicia-se desde o primeiro contato com o paciente amputado, sendo observado como o mesmo se apresenta: carregado no colo, sentado em cadeiras de rodas,

18 usando muletas, saltitando e deambulando com ou sem apoio. Posteriormente, analisa-se o grau de motivação do paciente, pois o mesmo influência no processo de reabilitação. A partir, dessas observações iniciais, a avaliação segue-se com a coleta de dados, exame físico geral, observação de membros superiores e membro inferior não-amputado, e posteriormente membro residual, ou seja, do coto de amputação, sendo um exame mais detalhado e complexo, composto pelos seguintes itens (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998; MOURA & SILVA, 2005 e CARVALHO,2003): Formato do coto: o ideal é aquela onde não existe excesso de partes moles na sua extremidade (MOURA & SILVA, 2005); Cicatrização: Deve ser observada a sua localização, processo de resolução e sua regularidade. O importante é que não sejam hipertróficas, não estejam em região de descarga e que não existam aderências (MOURA & SILVA, 2005); Pele: Deve ser íntegra, sem ulcerações, áreas de hiperemia ou de enxertia (MOURA & SILVA, 2005); Dor: Deverá ser avaliada através da palpação do coto, tanto superficial quanto profunda. Lembrar também de pesquisas a dor fantasma que é a sensação desagradável de persistência do membro amputado (MOURA & SILVA, 2005); Neuromas: É um fenômeno natural de reparação que ocorre em qualquer transecção de um nervo periférico. Quanto mais distal o neuroma, maior a sensibilidade notada pelos pacientes, os quais relatam uma sensação de choque no coto de amputação (CARVALHO, 2003); Edema: o edema está presente em todos os amputados nunca protetizados (CARVALHO, 2003); Tônus, trofismo e força muscular: Os amputados devem apresentar cotos firmes e fortes.para a avaliação, aplicam-se testes musculares manuais, principalmente nos

19 extensores e abdutores do quadril que serão importantes na deambulação do paciente devendo ser constantemente monitorados (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998 e CARVALHO,2003); Sensibilidade: Térmica, Vibratória, Tátil e Dolorosa. Deverá ser testada com cuidado especial para pontos de futuro contato e apoio da prótese (MOURA & SILVA, 2005 e CARVALHO,2003); Condição circulatória: Avaliar pulsos, observar áreas de cianose e hiperemia,temperatura e condições do membro contra-lateral (MOURA & SILVA, 2005); Amplitude de movimento: Para observar a presença de encurtamentos e limitações às amplitudes articulares. São necessárias mensurações goniométricas específicas de flexão e extensão, adução e abdução sendo monitoradas ao longo de todo o período préprotético (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998 e MOURA & SILVA, 2005); Coxim terminal: É definido como o revestimento musculocutâneo da região distal de um membro amputado, onde foram realizados os procedimentos cirúrgicos, além de desenvolver proteção óssea, desenvolve funções de controle e suspensão da prótese, melhoram a propriocepção e o potencial de irrigação e estimulam a circulação local. Ele deve ser firme, não podendo ser escasso e nem volumoso (CARVALHO, 2003); Deformidades: Decorrentes de encurtamentos musculares e contraturas articulares proximais à amputação, dificultando o processo de reabilitação e de protetização em um amputado (CARVALHO,2003); Espículas ósseas: Observadas apenas através da análise radiográfica, resultam em dores localizadas durante a palpação ou com o uso da prótese, podendo comprometer a protetização (CARVALHO, 2003);

20 Enxertos cutâneos: Tem sido muito utilizados na tentativa de melhorar a manutenção de cotos mais distais, devendo ser analisado o local, a maturação dos enxertos e a sensibilidade (CARVALHO, 2003); Equilíbrio e Mobilidade: Realização de testes de equilíbrio sobre o membro não amputado e transferência de deitado e sentado para em pé (MOURA & SILVA, 2005); Complicações e intercorrências: Como complicações do próprio coto, neurológicas, sensoriais, psicológicas e clínicas (CARVALHO, 2003); Também devem ser consideradas as limitações físicas, psíquicas e ambientais, ou seja, as dificuldades que podem interferir na adaptação do paciente a nova situação (BRANDÃO et al, 2003). Posteriormente a avaliação, inicia-se a reabilitação o quanto mais precoce possível para obter potencial de sucesso, que apresenta metas especificas a longo e curto prazo, como o presente estudo refere-se apenas a fase pré-protética, deteremos apenas às metas a curto prazo, que são (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998): - Conificação do coto (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998); - Promover cicatrização da incisão (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998); - Prevenção de deformidades (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998; THOMSON, 2002 e CARVALHO, 2003); - Controle de edema do coto (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998; THOMSON, 2002 e CARVALHO, 2003); - Manter a força do corpo e fortalecer os músculos que controlam o coto (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998; THOMSON, 2002 e CARVALHO, 2003); - Manutenção de mobilidade geral (PASTRE et al, 2005); - Melhora do equilíbrio e transferências (PASTRE et al, 2005);

21 - Reeducação da marcha (O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1998; THOMSON, 2002; CARVALHO, 2003 e PASTRE et al, 2005); - Restauração da independência funcional (THOMSON, 2002); - Tratar a dor no membro fantasma (THOMSON, 2002 e CARVALHO, 2003). O objetivo final traçado em um programa de reabilitação pré-protetização consiste em proporcionar ao paciente amputado (CARVALHO, 2003): Habilidades para a realização de todas as atividades possíveis sem o uso de próteses; Preparar o coto de amputação para que possa ser protetizado; Desenvolver programas de alongamento, fortalecimento, propriocepção, equilíbrio e coordenação visando uma deambulação independente futura. A presença do fisioterapeuta é importante no processo dinâmico, criativo, progressivo, educativo e, objetiva a restauração ótima do indivíduo, reintegração a família, comunidade e sociedade (PASTRE et al, 2005). Na fase de reabilitação pré-protética o amputado apresenta intercorrências que precisam ser tratadas para sua possível protetização e que estão listados na tabela 1 com seus possíveis recursos fisioterapêuticos de tratamento (CATARINA & PINTO, 2006).

22 Tabela 1 - Possíveis intercorrências e os recursos utilizados para o tratamento. Intercorrências Recursos a. Massoterapia: técnicas de compressão, 1. Cicatrização com aderência/retração deslizamento, amassamento, enrolamento e fricção. b. Eletroterapia: ultra-som e laser c. Hidroterapia: turbilhão a. Massoterapia: técnicas de deslizamento superficial e profundo e fricção. 2. Neuromas b. Eletroterapia: ultra-som pulsátil e estimulação transcutânea (TENS) c. Hidroterapia: turbilhão d. Percussão a. Orientação postural b. Hidroterapia: turbilhão 3. Edema c. Massoterapia: técnica de bombeamento d. Cinesioterapia: contrações isométricas e. Dispositivos pneumáticos f. Meias compressivas g. Enfaixamento a. Enfaixamento 4. Dores e sensações fantasmas b. Ginástica à distância c. Eletroterapia: TENS e ultra-som a. Orientação postural 5. Deformidades e contraturas b.cinesioterapia: mobilização das articulações proximais, alongamento dos grupos musculares encurtados e exercícios de fortalecimento. Fonte: CATARINA, A & PINTO, E. Tratamento fisioterapêutico em pacientes amputados a nível transfemoral na fase pré protética. Trabalho de Graduação. Belém 2006. Depois de tratada essas intercorrências o paciente amputado inicia exercícios ativos que visam o fortalecimento muscular do membro superior, tronco e membro inferior, exercícios de equilíbrio, propriocepção e esquema corporal (CARVALHO, 2003). A fisioterapia nessa fase tem como objetivo principal preparar o indivíduo para a protetização, trabalhando globalmente com o mesmo, visando uma maior independência, simetria e redução das compensações em todas as atividades (MOURA & SILVA, 2005).

23 3. METODOLOGIA 3.1-Tipo de Estudo: Estudo de Caso. 3.1.1 Casuística: Paciente amputado a nível transtibial na fase pré protética. 3.1.2 - Critérios de Inclusão: Fez parte deste estudo uma criança amputada unilateralmente ao nível transtibial no terço distal que ainda não havia iniciado a fase pré-protética de reabilitação, apresentando tempo 2 meses de amputação. 3.1.3 - Critérios de Exclusão: Foram excluídos os indivíduos que não se enquadram nos critérios de inclusão. 3.2 Local de realização do estudo: O presente estudo foi realizado na Clínica Escola de Fisioterapia - FISIOCLINICA, localizada na Av. Alcindo Cacela nº 359, entre Rua Oliveira Belo e Pedro Miranda, situada na cidade de Belém no estado do Pará. 3.3 - Procedimento de Aprovação do Trabalho: Este estudo foi iniciado após ser submetido a processo de aprovação pelo Comitê de Ética e de Pesquisa da Universidade da Amazônia UNAMA (apêndice I), bem como a aceitação do orientador (apêndice II), da instituição onde foi realizado o mesmo (apêndice

24 III), e a aceitação do paciente através do termo de consentimento livre e esclarecido (apêndice IV). 3.4 Apresentação do Caso: Menor ACL, 8 anos, sexo masculino, pardo, natural do município de Chaves (interior da Ilha do Marajó), vítima de acidente ofídico em 14 de Julho de 2007, deu entrada no Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB) no dia 20 de Julho de 2007 com quadro de necrose, foi submetido a amputação transtibial em perna direita (membro dominante) em 26 de Julho de 2007. Realizou algumas sessões de fisioterapia no período pósoperatório durante 1 mês no mesmo hospital. Posteriormente sendo encaminhado para atendimento pré-protético na FISIOCLINICA, sendo então submetido à avaliação e tratamento fisioterapêutico pré-protético. 3.5 Avaliação Físico Funcional: Como foi citado anteriormente, o menor foi submetido a uma criteriosa avaliação ao inicio e término do tratamento fisioterapêutico, a ficha de avaliação foi elaborada pelas pesquisadoras (apêndice V), tendo como parâmetros avaliados: Avaliação do Coto: foi realizada de acordo com MEYER et al (2003), observando os seguintes requisitos: - Conicidade do coto; - Edemas; - Cicatrização; - Dor fantasma; - Dor a palpação; - Excesso de partes moles; - Presença de espículas ósseas; - Circunferência do coto.

25 Na perimetria do coto foi utilizada uma fita métrica de 150 cm da marca CORRENTE e realizada de acordo com MEYER et al (2003), no qual foram feitas três demarcações no membro não amputado com intervalos de 5cm a partir da borda superior da patela, e no coto com intervalos de 3 cm a partir do platô tibial; conforme mostra a Figura 1: Figura 1: Perimetria do coto. Fonte: Dados do autor, 2007. Goniometria: Técnica utilizada para avaliar a amplitude de movimento articular: flexão / extensão, adução / abdução do quadril e flexão / extensão do joelho, o qual pode ser visualizado na Figura 2 a seguir, sendo utilizada para a mesma um goniômetro da marca CARCI, Ind.e Com. de aparelhos cirúrgicos e ortopédicos ltda. São Paulo - Brasil, sendo baseados nas amplitudes padrões da tabela da KENDALL E MCCREARY(anexo A) Figura 2: Técnica de Goniometria. Fonte: Dados do autor, 2007. E considerando o procedimento de medição realizado de acordo com NORKIN &

26 WHITE (1997), onde para: - Movimento de Flexão de quadril: Paciente na posição supina (decúbito dorsal), com o quadril em abdução, adução e rotação de zero grau. Alinhar o braço proximal do goniômetro ao longo da linha média lateral da pelve, estando o eixo do goniômetro centrado sobre o trocânter maior, e o braço distal alinhado com a linha média lateral do fêmur, usando, como referência, o epicôndilo lateral. Depois, realizar a flexão de quadril, sendo que, inicialmente, o joelho encontra-se estendido, mas à medida que é completada a amplitude de movimento (ADM) de flexão do quadril, permita-se sua flexão. - Movimento de extensão de quadril: Paciente em posição prona (decúbito ventral), com o quadril em abdução, adução e rotação de zero grau. Alinhar o goniômetro do mesmo modo da flexão de quadril e realizar a extensão de quadril, sendo realizada com o joelho estendido. - Movimento de abdução de quadril: Paciente em posição supina (decúbito dorsal), com o quadril em flexão, extensão e rotação de zero grau. Alinhar o braço proximal do goniômetro com as espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS), o eixo do goniômetro deve estar sobre a EIAS e o braço distal é alinhado com a linha média da patela. Depois, realiza a abdução de quadril, sendo realizada com o joelho estendido. Embora, o goniômetro esteja a 90 graus, esta é a posição inicial de zero grau. - Movimento de adução de quadril: A posição do teste é semelhante à usada para medir a abdução de quadril. Todavia, faz-se a abdução do quadril contralateral, permitindo que o quadril que está sendo medido a ADM complete sua amplitude. O alinhamento do goniômetro é o mesmo da abdução de quadril. Depois, de alinhar o goniômetro realiza o movimento de adução. - Movimento de flexão do joelho: Paciente em posição supina (decúbito dorsal), com o joelho em extensão. Inicialmente, o quadril está em extensão, abdução e adução de zero graus, mas quando o joelho começa a fletir ocorre também a flexão do quadril. Alinhar o eixo sobre o

27 epicôndilo lateral do fêmur, o braço proximal deve ser alinhado com a linha média lateral do fêmur, usando, como referência o trocânter maior. E o braço distal é alinhado com a linha média lateral da fíbula, usando, como referência, o maléolo lateral e a cabeça da fíbula. - Movimento de extensão do joelho: A posição do teste e o alinhamento são os mesmos da medida da flexão do joelho, sendo que neste, deve-se estabilizar o fêmur, evitando a rotação, abdução e adução do quadril. Força muscular no coto e no membro contralateral: Foi utilizado um teste manual (Figura 3) obedecendo à graduação de 0 a 5 proposta por HISLOP & MONTGOMERY, no qual os autores consideram que: - Grau 5 (normal): completa a amplitude disponível e mantém a posição terminal contra uma resistência máxima; - Grau 4 (bom): completa a amplitude disponível e a mantém contra uma resistência de intensa a moderada; - Grau 3 (regular): completa a amplitude de movimento e mantém a posição terminal somente contra a ação da gravidade; - Grau 2 (precário): completa a amplitude de movimento sem qualquer resistência e com atrito mínimo a ausente; - Grau 1 (traço): contração palpável muscular, porém nenhum movimento da parte; - Grau 0 (zero): nenhuma contração palpável.

28 Figura 3: Teste de Força muscular. Fonte: Dados do autor, 2007. Equilíbrio estático: Segundo BOCCOLINI (2000), deve-se colocar paciente em pé com o auxilio da barra paralela, sem apoio, se houver equilíbrio, deve-se empurrar o paciente de um lado e do outro e observar sua habilidade de se equilibrar. (Figura 4) Figura 4: Avaliação do Equilíbrio estático. Fonte: Dados do autor, 2007. 3.6- Tratamento Fisioterapêutico: Após a avaliação físico funcional do menor, foi aplicado o protocolo de tratamento fisioterapêutico, baseado na literatura pesquisada e que variou de acordo com a necessidade do mesmo.

29 O menor foi atendido na FISIOCLINICA, no período matutino, cinco vezes na semana (segunda a sexta-feira), salvo feriados, durante 20 sessões, com supervisão do orientador da pesquisa. Cada sessão teve duração de aproximadamente 50 minutos, no período de 2 meses. Baseados em AGNES (2004), iniciou-se a sessão de fisioterapia com a aplicação dos recursos eletrotermoterapêuticos, o ultra-som, a estimulação elétrica nervosa transcutânea (T.E.N.S.) e Infravermelho. Aplicação do ultra-som modo pulsátil de freqüência de 1MHz e intensidade de 0,8 W/cm 2 da marca KW e de um gel da marca CARBOGEL, por 3 no coto com o objetivo de melhorar a sensibilidade (Figura 5). Figura 5: Aplicação do ultra-som. Fonte: Dados do autor, 2007. Foi aplicada estimulação elétrica nervosa transcutânea (T.E.N.S.) com o objetivo de diminuir dores e sensações fantasmas, bem como melhorar a alteração sensitiva do coto, sendo o aparelho TENS/ FES Neurodyn portable, da marca IBRAMED, utilizado na modalidade convencional o qual variou de freqüência e intensidade de acordo com a sensação de dor referida pelo paciente utilizando-se dois eletrodos de tamanho médio, durante 20, como mostra a Figura 6.

30 Figura 6: Aplicação da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea. Fonte: Dados do autor, 2007. A utilização do Infravermelho teve como objetivo acelerar o processo de cicatrização do coto, tendo em vista os seguintes efeitos terapêuticos: redução da dor, aumento do metabolismo, redução de edema, melhora da circulação e bactericida. O Infravermelho de mesa utilizado foi da marca CASSI, com um tempo de aplicação de 15 minutos (Figura 7). Figura 7: Aplicação do Infravermelho. Fonte: Dados do autor, 2007. Logo em seguida foi aplicado a massoterapia com as técnicas de deslizamento superficial, profundo e a fricção objetivando melhorar a cicatriz com aderência e retração, conforme mostra Figura 8.

31 Figura 8: Aplicação da Massoterapia. Fonte: Dados do autor, 2007. E seqüencialmente, foram realizados alongamentos nas musculaturas encurtadas, tendo como base a literatura de CARVALHO (2003), KISNER & COLBY (2000) e MOURA (2005). Alongamento da musculatura flexora de quadril: Paciente em decúbito ventral mantendo-se relaxado. O fisioterapeuta deve, com uma das mãos, apoiar sobre a região lombar e, com a outra, espalmada sobre a face anterior da coxa, realizar uma pressão no sentido da extensão do quadril. Manter essa posição durante 20 segundos e repetir por 3 vezes. Alongamento da musculatura extensora de quadril: Paciente em decúbito dorsal, membro não-amputado estendido. Fisioterapeuta, com uma das mãos, estabiliza a pelve do lado contra-lateral e, com a outra mão, na face posterior da coxa realiza uma pressão no sentido da flexão do quadril. Manter essa posição durante 20 segundos e repetir por 3 vezes. Alongamento da musculatura adutora de quadril: Paciente em decúbito dorsal, membros em abdução, rotação externa, joelho e quadril semifletidos. Fisioterapeuta, de frente para o paciente, apoiando uma mão em cada lado, na face medial do joelho realiza uma pressão no sentido da abdução do quadril. Manter essa posição durante 20 segundos e repetir por 3 vezes.

32 Alongamento da musculatura abdutora de quadril: Paciente em decúbito dorsal, membro não-amputado estendido, e o contra-lateral com flexão de joelho e quadril, o fisioterapeuta estabiliza a pelve com uma das mãos e com a outra ele leva o membro amputado em máxima adução de quadril, alongando os abdutores. Manter essa posição durante 20 segundos e repetir por 3 vezes. Alongamento da musculatura extensora do joelho: Paciente em decúbito ventral, o fisioterapeuta deve estabilizar o quadril com uma das mãos apoiada sobre a pelve e com a outra sobre a face anterior do coto, e realizar a flexão passiva do joelho até o paciente sentir o alongamento muscular. Manter a posição durante 20 segundos e repetir por 3 vezes. Alongamento da musculatura flexora do joelho: Paciente em decúbito ventral, o fisioterapeuta deve estabilizar a articulação do joelho, com uma das mãos na face posterior da coxa e com a outra na parte distal do coto, realizando uma pressão para estender o joelho. Deve-se manter a posição durante 20 segundos e repetir por 3 vezes. (Figura 9) Figura 9: Alongamento da musculatura flexora de joelho. Fonte: Dados do autor, 2007. Após os alongamentos, foram realizadas as contrações isométricas do coto baseadas em CARVALHO (2003), a fim de manter trofismo muscular, tônus muscular e a amplitude de movimento (ADM).

33 Exercício de contração isométrica de adutores do quadril: Paciente em decúbito dorsal, posicionar uma bola entre os membros e solicitar ao paciente a adução do membro amputado. Deve-se ter cuidado para que o paciente não realize uma força maior com o membro não-amputado sobre o membro amputado, mantendo e sustentando essa posição por 6 segundos. Realizando esse exercício em três séries de dez repetições cada (Figura 10). Figura 10: Contração isométrica de adutores do quadril. Fonte: Dados do autor, 2007. Exercício de contração isométrica do quadríceps: Paciente em decúbito dorsal, colocar uma toalha enrolada ou bola sob o coto de amputação, pedindo que o paciente realize uma força contra a mesma, mantenha e sustente essa posição por 6 segundos. Realizando esse exercício em três séries de dez repetições cada Conforme a evolução do paciente foi efetuada a cinesioterapia ativa livre bem como a cinesioterapia ativa resistida para o fortalecimento dos músculos tanto do coto, quanto do membro contralateral, do tronco e membros superiores. A resistência foi dada com o uso de faixas elásticas da marca THERABANDS, bolas, halteres e pela resistência manual do fisioterapeuta. Seguem os exercícios abaixo baseados em KISNER & COLBY (2000) e CARVALHO (2003):

34 Exercícios para fortalecimento dos flexores de quadril: Paciente sentado, com as mãos apoiadas na maca, e o membro não-amputado apoiado num banquinho,o fisioterapeuta envolverá então a face distal da coxa com a faixa elástica de resistência amarela, e deve realizar uma leve pressão no sentido podálico e o paciente deverá fazer pressão no sentido oposto ao exercido pelo fisioterapeuta. Realizando o exercício em 3 séries de 10 repetições. (Figura 11). Figura 11: Exercício de fortalecimento de flexores de quadril com uso de faixa elástica. Fonte: Dados do autor, 2007. Exercício de fortalecimento dos extensores do quadril: Paciente em decúbito dorsal, membro não-amputado fletido com o pé apoiado na maca, deve-se apoiar a face posterior da coxa em uma bola ou em um rolo, realizando uma força contra o mesmo, estendendo o quadril e elevando as nádegas. Suportar a pressão por alguns segundos e relaxar; o mesmo exercício poderá ser realizado com uma resistência maior, só que imposta pelo fisioterapeuta, contra o movimento de extensão, apoiando as mãos sobre as cristas ilíacas ântero-superiores. Exercício para fortalecimento dos adutores do quadril: Paciente em decúbito lateral o membro amputado, deve estar alinhado ao plano do tronco, membro superior apoiado sob a cabeça, e o membro não-amputado deve estar fletido para frente com o pé apoiado na maca. O paciente deve erguer seu coto de baixo para cima em adução, manter por alguns segundos e relaxar.

35 Exercícios para fortalecimento dos abdutores do quadril: Paciente em decúbito lateral sobre o membro amputado apoiado sobre um travesseiro, e o membro não-amputado em flexão de quadril e joelho a 90. Em seguida, o paciente realiza uma força em abdução então o quadril irá elevar-se, a seguir pede-se para manter essa posição por alguns segundos e relaxar; o mesmo exercício pode ser realizado em decúbito lateral sobre o membro não-amputado com o terapeuta exercendo uma resistência contra o movimento de abdução. Exercício de fortalecimento dos extensores do joelho: Paciente sentado, com as mãos apoiadas na maca, e o membro não-amputado apoiado num banquinho, o fisioterapeuta envolverá então a face distal do coto com a faixa elástica de resistência amarela, e deve realizar uma leve pressão no sentido posterior e o paciente deverá fazer pressão no sentido oposto ao exercido pelo fisioterapeuta, realizando desta forma, a extensão do joelho.o exercício deverá ser feito em 3 séries de 10 repetições. (Figura 12) Figura 12: Exercício de fortalecimento dos músculos extensores do joelho com uso de faixa elástica. Fonte: Dados do autor, 2007. Exercício de Fortalecimento dos músculos flexores do joelho: Paciente em decúbito ventral, o fisioterapeuta pode exercer uma pressão na face posterior do coto, enquanto o paciente realiza a flexão de joelho. Realizando o exercício em 3 séries de 10 repetições.

36 Em relação ao membro contralateral, foi utilizada uma cadeira extensora de quadríceps, e tornozeleiras que variaram de peso conforme o progresso do paciente. Para os quais podem ser utilizados os mesmos exercícios citados anteriormente do membro amputado. E para o fortalecimento dos membros superiores o uso de halteres e o peso do próprio corpo foram utilizados (Figura 13). Essa musculatura deve ser trabalhada pela sua importância quanto a transferências e essencialmente quanto ao uso de meios auxiliares de marcha, como muletas, andadores e cadeiras de rodas. Figura 13: Exercício de Fortalecimento de membros superiores. Fonte: Dados do autor, 2007. Com relação ao tronco, os exercícios têm como objetivo manter uma melhor postura com um melhor equilíbrio, sendo trabalhados exercícios para paravertebrais e músculos abdominais. Os paravertebrais têm um importante papel em algumas fases da marcha, tais como no contato inicial, na fase de apoio e de balanço. Enquanto, os músculos abdominais são importantes para estabilização do tronco e agem durante algumas fases da marcha (MOURA & SILVA, 2005). Exercício de Fortalecimento de Paravertebrais: Paciente em decúbito dorsal, com joelho do membro não-amputado fletido a 90 graus e com o pé apoiado, deve elevar as nádegas da maca e realizar uma extensão do quadril, permanecendo nessa posição por 20 segundos e repetir 3 vezes (Figura 14).

37 Figura 14: Exercício de Ponte para fortalecimento de paravertebrais. Fonte: Dados do autor, 2007. Exercícios para fortalecimento dos músculos abdominais: Paciente em decúbito dorsal, com os braços cruzados sobre o tórax e elevar a cabeça, os ombros e o tronco superior da maca. Realizar 4 séries de 10 repetições (Figura 15). Figura 15: Exercício de fortalecimento da musculatura abdominal. Fonte: Dados do autor, 2007. Baseado em MOURA & SILVA (2005), foram realizados exercícios de equilíbrio. O paciente deve ser treinado para reagir contra a gravidade em todas as posições, rápida e automaticamente. Equilíbrio sentado: Paciente sentado numa superfície estável, como uma cadeira ou maca, sem apoio nas costas, o terapeuta faz movimentos para frente, para trás, e para os lados, pede-se para que o paciente que mantenha o equilíbrio utilizando a musculatura

38 abdominal. Repetir 10 vezes. Estes exercícios também podem ser feitos em uma superfície instável. Equilíbrio sentado usando bola num padrão diagonal: Paciente sentado numa superfície estável, com o pé apoiado, levanta uma bola num padrão diagonal, do quadril direito até o ombro esquerdo e depois do quadril esquerdo até o ombro direito. Repetir 10 vezes (Figura 16). Figura 16: Treino de equilíbrio sentado com padrão diagonal. Fonte: Dados do autor, 2007. Equilíbrio em pé: Paciente em pé sobre uma superfície estável, estabelece o equilíbrio sobre o membro não-amputado. Manter essa posição no tempo máximo que tolerar. Também, progredido a atividade, utilizar uma superfície instável. Equilíbrio em pé com rotação de tronco: Paciente em pé sobre uma superfície estável, estabelece o equilíbrio sobre membro não amputado, o mesmo deverá realizar uma rotação de tronco para os lados, com os membros superiores em flexão de ombro de aproximadamente 90 graus segurando uma bola. Repetir 10 vezes. (Figura 17).

39 Figura 17: Treino de equilíbrio em pé com rotação de tronco. Fonte: Dados do autor, 2007. Posteriormente, foi realizado o treino de marcha com auxilio de muletas canadenses, onde foi realizado o posicionamento da mesma, obedecendo a CARVALHO (2003): A braçadeira deve ficar situada sobre a parte mole proximal posterior do antebraço a 5 cm abaixo do cotovelo, e deve realizar 30º flexão do cotovelo; A empunhadura deve ficar ao nível da cabeça femoral do fêmur; A altura da haste metálica deve ser feita com a ponteira em diagonal a cerca de 8 a 10 cm à frente da ponta do pé. De acordo com MOURA & SILVA (2005), o paciente treinou a marcha de propulsão, na qual o mecanismo se inicia com as muletas à frente e o membro preservado se impulsiona chegando à mesma direção das ponteiras (Figura 18). Figura 18: Treino de marcha de propulsão descendo rampa. Fonte: Dados do autor, 2007.

40 E finalizando o tratamento fisioterapêutico, foram feitas orientações e demonstração quanto à técnica de enfaixamento do coto que foi mantido na presença de edema.a técnica de enfaixamento foi ensinada ao paciente, e o mesmo treinou até realizar a mesma de forma independente (Figura: 19). Figura 19: Enfaixamento do coto. Fonte: Dados do autor, 2007. Para este procedimento foram utilizadas faixas elásticas da marca TENSOR, a técnica que foi utilizada para amputação transtibial, foi baseada em CARVALHO (2003) tendo como objetivo a redução do edema, a conificação do coto, extensão do membro e melhora da circulação e sensibilidade. O enfaixamento deve ser realizado em oito de distal para proximal com maior pressão distal, as paredes laterais devem ser regulares, não deve existir tecido descoberto e não deve causar desconforto ao paciente. Para melhor entendimento encontra-se com sua seqüência: - Com o paciente sentado mantendo o coto semifletido; - Coloca-se a extremidade da faixa posteriormente a linha poplítea com a faixa parcialmente esticada, tônea distalmente sobre a extremidade do coto, levando-a até a face anterior na tuberosidade da tíbia. - Realiza-se, então, uma volta ao redor do coto passando a faixa por sobre sua extremidade na face posterior. Ao final dessa volta, desça com a faixa diagonalmente sobrepondo metade da