HEMANGIOSSARCOMA ESPLÊNICO EM CÃO DA RAÇA BOXER - RELATO DE CASO ARYENNE KAROLYNNE DE OLIVEIRA 1, GABRIELA RODRIGUES SAMPAIO 2, JOSÉ ARTHUR DE ABREU CAMASSA 3, FERNANDO YOITI KITAMURA KAWAMOTO 4, PAULA BAÊTA DA SILVA RIOS 5 RESUMO: Com o aumento da expectativa de vida dos cães e gatos, cresce também a incidência de doenças que são relacionadas com o avançar da idade. A manifestação de algumas neoplasias como o hemangiossarcoma (HSA), por exemplo, está fortemente ligada a idade avançada e também a algumas raças que são mais predispostas. A raça Pastor Alemão é considerada a mais acometida. Hemangiossarcoma é uma neoplasia maligna e é o segundo tipo histológico mais comum em cães. Origina-se nas células endoteliais dos vasos, por isso pode acometer qualquer tecido vascularizado, mas tem seu sítio primário e principal no baço. O HSA tem característica de apresentar grande malignidade e fazer focos de metástases devido à sua origem nas células dos vasos sanguíneos, o que torna rápida a disseminação das células tumorais por via hematógena. O diagnóstico é confirmado a partir do exame histopatológico por biópsia ou excisão do tumor, por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou biópsia incisional. O tratamento é cirúrgico e pode ser associado à quimioterapia ou radioterapia. Palavras-chave: Hemangiossarcoma, Neoplasia, Baço, Cão. INTRODUÇÃO Hemangiossarcoma (HSA) é uma neoplasia maligna e é o segundo tipo histológico mais comum em cães (LAWALL, 2008). Origina-se nas células endoteliais dos vasos, por isso pode acometer qualquer tecido vascularizado (LAWALL et al., 2008; MAGALHÃES et al., 2007; FERRAZ et al.,2008), mas tem seu sítio primário e principal no baço. O HSA tem a maior prevalência em cães, fato que ressalta a importância de maior atenção nesse grupo quando comparado com as demais espécies, principalmente os cães com idade compreendida entre oito e 13 anos (FERRAZ et al.,2008) e de grande porte como, por exemplo, Pastor Alemão (FOSSUM, 2005; FERRAZ et al.,2008), Labrador Retriever, Golden Retriever e Boxer (FERRAZ et al., 2008). Destas raças, Pastor Alemão é a mais acometida (FOSSUM, 2005; FERRAZ et al.,2008). Quanto à predileção sexual, segundo Macwen (2001) e Schultheiss (2004) citados por (FERRAZ et al., 2008), parece haver maior incidência em machos. REFERENCIAL TEÓRICO A etiologia dos hemangiossarcomas ainda não é esclarecida, mas se acredita que em cães a exposição à luz ultravioleta está associada ao surgimento do HSA (FERRAZ et al., 2008). Os sinais clínicos variam bastante e dependem do local afetado. A manifestação mais grave é a morte súbita, que é causada por uma hemorragia intensa na cavidade abdominal ou torácica devido à ruptura do tumor (FERRAZ et al.,2008). Os sinais são bastante inespecíficos como, por exemplo, apatia, distensão do abdome, pulso e respiração aumentados, e mucosas hipocoradas (MAGALHÃES et al., 2007; FERRAZ et al.,2008; FOSSUM, 2005). Segundo (HAMER, 2004), os pacientes são direcionados ao centro veterinário com episódios de colapsos agudos e fraqueza, que são resultados da ruptura do tumor e hemorragia intraabdominal.
O baço é o órgão mais acometido e é o sítio primário da afecção; entretanto, fígado, coração e pele são também acometidos e podem ser sítios primários. Segundo (MACWEN, 2001), dois terços dos tumores de baço são HSA, sendo a neoplasia esplênica de maior importância. Por se tratar de uma neoplasia originada do endotélio vascular, pode, então, ocorrer em qualquer região vascularizada do corpo como pele, pulmões, rins, cavidade oral, músculos, ossos, bexiga urinária, etc (LAWALL et al., 2008; MAGALHÃES et al., 2007; FERRAZ et al.,2008). Da mesma forma que o HSA é a neoplasia esplênica mais comum, o HSA de átrio direito é a neoplasia cardíaca mais comum (MAGALHÃES et al., 2007; FERRAZ et al.,2008). Devido a isso é importante, antes de cada cirurgia, a realização de um ecocardiograma, já que é possível a existência de um HSA atrial concomitante com o esplênico (FOSSUM, 2005). O HSA tem característica de apresentar grande malignidade e fazer focos de metástases devido à sua origem nas células dos vasos sanguíneos, o que torna rápida a disseminação das células tumorais por via hematógena. Sendo assim, órgãos como pulmões, fígado, omento e mesentério recebam podem rapidamente receber células neoplásicas, tornando-se alvos de metástase (MAGALHÃES et al., 2007; FERRAZ et al.,2008). O hemangiossarcoma pode ser classificado de acordo com a extensão dos danos, com três graus de intensidade. No estágio 1, o HSA encontra-se confinado ao baço, no estágio 2 há ruptura esplênica com ou sem invasão linfática, e no estágio 3 já existe metástase linfática e em outras regiões (LAWALL et al., 2008). O diagnóstico é confirmado a partir do exame histopatológico por biópsia ou excisão do tumor, por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou biópsia incisional (MAGALHÃES et al., 2007; FERRAZ et al., 2008; FOSSUM, 2005). O diagnóstico diferencial para HSA esplênico inclui leiomiossarcoma, linfoma, osteossarcoma, fibrossarcoma, lipossarcoma, mesenquimoma, sarcomas indiferenciados e histiocitoma fibroso maligno, ou até o hematoma esplênico não-neoplásico, hiperplasia nodular e hemangioma (FERRAZ et al., 2008; FOSSUM, 2005). Auxiliar ao diagnóstico e considerado um dado importante, verifica-se que 80% dos pacientes com HSA apresentam metástase em omento (FERRAZ et al., 2008). Para verificação de metástases, é fundamental a realização de exames de ultrassonografia e radiografia de abdome e tórax (FOSSUM, 2005), e o ecocardiograma para casos em que haja suspeita de envolvimento cardíaco (FOSSUM, 2005; FERRAZ et al., 2008). Os achados hematológicos são muito importantes para o diagnóstico e também para auxiliar no tratamento pré, trans e pós-cirúrgico. A hemorragia intracavitária pode levar a uma anemia regenerativa normocítica normocrômica e leucocitose neutrofílica, trombocitopenia e coagulação intravascular disseminada (FERRAZ et al., 2008). O tratamento é cirúrgico (LAWALL et al., 2008; FERRAZ et al.,2008; FOSSUM, 2005) e pode ser associado à quimioterapia ou radioterapia. Pode ser realizada esplenectomia total ou a excisão do tumor com margem de segurança de dois a três centímetros em todos os sentidos ao seu redor (FERRAZ et al., 2008). A quimioterapia é de grande importância como adjuvante ao tratamento, sendo recomendados protocolos a base de doxorrubicina, que é o agente mais ativo (LAWALL et al., 2008), podendo ser empregada separadamente ou associada ao sulfato de vincristina, prednisona e ciclofosfamida (LAWALL et al., 2008; FERRAZ et al.,2008). A doxorrubicina como agente único é administrada na dose de 30 mg/m² por via intravenosa a cada três semanas, no total de cinco aplicações (HAMMER, 2004), o mesmo autor também sugere a associação de doxorrubicina e ciclofosfamida no dia 1, na dose de 50 a 75 mg/m² por via oral, nos dias 3 e 6, protocolo que deve ser repetido a cada três semanas, com um total de cinco ciclos. Um terceiro protocolo, segundo o mesmo autor, foi a associação desses dois fármacos ao sulfato de vincristina, sendo que a ciclofosfamida sofre uma alteração da dose para 100 mg/m². Nesse caso, deve ser associada à doxorrubicina (30 mg/m² por via intravenosa) no dia 1 e ao sulfato de vincristina (0,7 mg/m² por via intravenosa) nos dias 8 e 15. O protocolo deve ser repetido no dia 22 e devem ser realizados de quatro a cinco ciclos. A sobrevida para o primeiro e para o terceiro protocolos é de 172
dias, já com o segundo protocolo é de 202 dias, sendo este considerado o protocolo mais efetivo (HAMMER, 2004)
MATERIAL E MÉTODOS Foi atendido no Setor de Cirurgia Veterinária do Hospital Veterinário da UFLA, um cão da raça Boxer de nove anos de idade e não castrado. À anamnese a proprietária relatou que o animal apresentava apatia há dois dias, episódios de vômito, polidipsia, apetite seletivo, normoúria, fezes apresentando consistência pastosa, e que estava ofegante e sem histórico de doenças anteriores. Ao exame clínico, a frequência cardíaca era de 120 batimentos cardíacos por minuto, pulso forte e coincidente, apresentava-se ofegante, as mucosas estavam normocoradas e o tempo de preenchimento capilar era menor que 2 segundos. Os linfonodos não estavam reativos. Ao exame físico dos sistemas cardiovascular e respiratório não havia alterações dignas de nota à auscultação, e à palpação abdominal foram observados esplenomegalia e hepatomegalia. Nos demais sistemas não foram observadas alterações dignas de nota. O paciente foi encaminhado ao Setor de Diagnóstico por Imagem para realização de ultrassonografia abdominal. Excetuando-se o baço, os órgãos abdominais estavam dentro dos padrões de normalidade. O baço foi descrito como de topografia habitual, contorno irregular, ecotextura de aspecto heterogêneo, dimensões aumentadas e ecogenicidade mista. Presença de formações circunscritas irregulares de ecogenicidade mista, heterogêneas, difusas pelo parênquima com diversos tamanhos, demonstrando a maior 6 cm de diâmetro. Não havia líquido livre em abdome e estômago e alças intestinais estavam dentro dos padrões ultrassonográficos normais. Ao exame radiográfico de tórax não havia presença de metástase pulmonar. O exame de eletrocardiograma sinalizava que o paciente estava apto a ser submetido aos procedimentos anestésico e cirúrgico. Conforme os exames hematológicos, o paciente apresentava trombocitopenia acentuada, leucopenia leve e havia aumento da fosfatase alcalina. Os diagnósticos prováveis eram de hemangioma ou hemangiossarcoma esplênico. Recomendou-se a realização de celiotomia exploratória, com possível esplenectomia associada. Durante o procedimento cirúrgico, notou-se a presença de coágulos próximos à região do baço, e esse órgão apresentava muitas formações. Algumas destas nodulações estavam rompidas, havendo extravasamento de sangue, o que seria a origem dos coágulos. Havia metástases em omento, mas os demais órgãos não apresentavam evidências de focos metastáticos. O baço encontrava-se com o tamanho muito aumentado e com significativa perda de sangue durante a manipulação cirúrgica. Realizou-se no período final da cirurgia uma transfusão sanguínea no paciente. Ao fim da cirurgia, o paciente encontrava-se relativamente estável. Prescreveu-se para o período pós-cirúrgico o antibiótico enrofloxacina 5 mg/kg SID por via oral, durante 7 dias, anti-inflamatório Meloxicam,1 mg/kg por via oral SID durante 5 dias, Cloridrato de Tramadol 4 mg/kg TID por via oral durante 5 dias. O baço, juntamente com massas e fragmentos de omento, foi encaminhado ao Setor de Patologia Veterinária para realização de exame histopatológico, confirmando-se o diagnóstico de hemangiossarcoma. Devido à idade avançada do animal, ao curto tempo previsto de sobrevida e à presença de outras neoplasias externas (mastocitoma escrotal), a proprietária optou por não realizar quimioterapia adjuvante. RESULTADOS E DISCUSSÃO O paciente descrito neste trabalho está em conformidade com as informações da literatura especializada, onde consta que a maior incidência de HSA é em cães, machos, com idade compreendida entre oito e 13 anos, havendo raças consideradas predispostas (FERRAZ et al., 2008). Segundo relatado por Ferraz et al. (2008), um dos achados hematológicos em casos de HSA é a leucocitose, o que não ocorreu no caso aqui relatado. Mas, conforme relatos desses autores, a trombocitopenia é esperada e, no caso deste trabalho, realmente estava presente e bem acentuada.
As informações da colhidas na anamnese e os sinais clínicos apresentados pelo paciente correspondem aos mencionados na literatura. Ferraz et al. (2008) e Magalhães et al., 2007, relataram que o omento é o maior foco de metástase, sendo esse o único foco metastático encontrado no paciente em questão. Conforme os estágios de diferenciação de HSA relatados por Lawall et al. (2008), o paciente do presente trabalho encontra-se entre o estágio 2, em que ocorre ruptura esplênica com ou sem invasão linfática, e o estágio 3, em que já existe metástase linfática e em outras regiões. CONCLUSÃO O HSA é uma neoplasia importante, com prognóstico reservado a desfavorável, que se diagnosticada a tempo pode evitar não só quadros mais graves, como ruptura do órgão, mas também de metástases. É possível associar o tratamento cirúrgico a modalidades como quimioterapia e radioterapia, o que tem proporcionado aumento da sobrevida, com melhora na sua qualidade, para os pacientes acometidos por essa afecção. REFERÊNCIAS FERRAZ, J. R. S. Hemangiossarcoma canino: revisão de literatura. Jornal Brasileiro de Ciência Animal, Campos Dos Goytacazes, p. 35-48. 2008. FOSSUM, T. W. Cirurgia de pequenos animais. 2ed. São Paulo: Roca, 2005, 1319 p. HAMMER, A.S.; COUTO, C.G.; FILPPI, J.; GETZY, D.; SHANK, K. Efficacy and toxicity of VAC chemotherapy (vincristine, doxorrubicin and cyclophosphamide) in dogs with hemangiosarcoma. J Vet Intern Med, v. 5, n. 3, p. 160-166, 1991. LAWALL, T.; et al. Hemangiossarcoma em cães: Estudo de três casos clínico-cirúrgicos no Hospital Veterinário da Universidade Luterana do Brasil no ano de 2008. Disponível em: <http://www.sovergs.com.br/conbravet2008/anais/cd/resumos/r1268-2.pdf>. Acesso em: 11 ago. 2013. MACEWEN, E.G. Miscellaneous Tumors. In: WITHROW S. J.; MACEWEN E.G. Small Animal Clinical Oncology. Philadelphia: WB Saunders, 2001. p. 639-646. MAGALHÃES, F. J. R.; et al. Hemangiossarcoma esplênico em cão da raça cocker spaniel inglês: relato de caso. Disponível em: <http://www.eventosufrpe.com.br/jepex2009/cd/resumos/r0018-2.pdf>. Acesso em: 14 ago. 2013.