1 Consulta Nº: 2148/12 Consulente: G. G. G. Conselheiro: Rodrigo Bertoncini Ementa: A responsabilidade pelas atividades médicas em um hospital, qualquer que seja seu porte, é do Diretor Técnico e a responsabilidade na transferência de paciente é do médico que a indica; médico deve acompanhar paciente quando necessário; na ausência do plantonista, deve ser escalado um substituto; transferência pelo SAMU deve obedecer a critérios técnicos, éticos e administrativos. Atendendo à Portaria do Presidente do CREMESC, passamos a apreciar a consulta nº 2148/12. A consulente relata que no município do interior, no hospital municipal, há problemas frequentes e graves em relação aos serviços prestados pelo SAMU, desde o início de sua administração, há cerca de 11 meses. Refere que quando necessitam dos serviços do SAMU são obrigados a disponibilizar o médico plantonista do hospital para acompanhar o paciente na transferência. Isto traz muitos problemas à instituição, pois o plantão fica descoberto durante a ausência do plantonista, para o atendimento de emergências, como infartos e fraturas expostas. Encerra com as perguntas que transcrevo a seguir: 1- O que faço enquanto direção geral nessa situação? 2- Quais os deveres do hospital nesta situação? 3- É de responsabilidade do município tal transferência? 4- Quem responderá caso aconteça um óbito no Hospital no período (horas) que o plantonista está a transferir outro paciente? 5- De quais profissionais a equipe SAMU/USA deve ser composta? 6- A ambulância SAMU básica pode estar liberada para transporte de médicos de um município para outro? Ou até em ocorrências transportar apenas torpedos de oxigênio para outro município? PARECER A responsabilidade pelas atividades médicas em um hospital, qualquer que seja seu porte, é do Diretor Técnico da instituição, segundo o disposto no Decreto Lei nº 20.931 de 11 de Janeiro de 1932, ainda vigente, especificamente em seus artigos 24 e 28, e que devem ser do conhecimento dos diretores de toda instituição na qual seja exercida a Medicina. Ele é quem deve se ocupar das questões atinentes ao exercício profissional do médico. Ele é o responsável pela solução dos problemas surgidos em atendimentos, transferências, procedimentos ou qualquer outro ato médico, de preferência com a colaboração do Diretor Clínico e da Comissão de Ética Médica. Não é função do Diretor Administrativo resolver problemas de ordem médica. Feita esta ressalva, passo a responder aos quesitos formulados pela consulente. Respostas: 1- Deve passar ao Diretor Técnico a responsabilidade na busca de solução para o problema.
2 2- O dever do hospital é obedecer às normas existentes para os casos de transferência de pacientes. A atividade do SAMU é regulada pela legislação pertinente, no aspecto administrativo, e o atendimento deve respeito às normas éticas, tanto para os médicos quanto para o Diretor Técnico. 3- A transferência de pacientes entre instituições é regida pela resolução CREMESC Nº 027/97, que regulamenta o transporte de pacientes em ambulâncias e outros veículos, bem como pelas resoluções CFM nº 1.671/2003 e CFM nº 1.672/2003, que tratam respectivamente do atendimento préhospitalar, regulação médica, papel e competência dos profissionais da saúde, etc. e do transporte inter-hospitalar de pacientes. A responsabilidade por todas as atividades médicas no hospital, incluindo a transferência de pacientes, é do Diretor Técnico da instituição. 4- A responsabilidade pelo óbito de um paciente no hospital dependerá da apuração dos fatos, tanto do ponto de vista legal quanto ético e administrativo. Acrescente-se que o pronto-socorro não poderá ficar desguarnecido. Na ausência do plantonista, outro médico deverá assumir o plantão, até o retorno do médico que saiu; caso não haja substituto, o Diretor Técnico deve permanecer no plantão até a volta do plantonista. 5- A composição das equipes de ambulância está determinada nas resoluções supracitadas. 6- A questão não ficou clara, de modo a permitir sua análise adequada, restando prejudicada a resposta. Além das resoluções mencionadas, a leitura atenta do Código de Ética Médica irá contribuir para o esclarecimento da questão, especialmente o disposto nos artigos 2º, 3º, 7º, 8º, 9º, 18, 19, 32, 33 e 86. Acrescento que a transferência de pacientes foi tema de artigo publicado na revista CREMESC edição 110, de 2010, o qual vai apensado a este parecer. Finalmente, reforço a necessidade da participação do Diretor Técnico na busca de soluções para os problemas aqui apresentados. É o parecer, s.m.j. Rodrigo J. da Luz Bertoncini Conselheiro relator
3 ENCAMINHAMENTO E TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES Aspectos éticos Rodrigo Bertoncini Um dos problemas mais freqüentes nos Serviços de Emergência e Pronto Atendimento, não somente quanto à relação médico-paciente, mas também entre médicos, está relacionado à transferência e ao encaminhamento de pacientes. Inicialmente, deve-se diferenciar encaminhamento de transferência. Segundo o dicionário Aurélio, encaminhar é Mostrar o caminho a; guiar; dirigir; orientar; conduzir; por no bom caminho; aconselhar para o bem. Por outro lado, transferir é fazer passar (de um lugar para outro); deslocar, transmitir ou ceder a outrem, observando as formalidades legais, pôr a cargo de; passar ou fazer passar a outrem; passar. São conceitos diferentes, que originam abordagens e condutas diversas. O encaminhamento é uma indicação, sugestão, orientação (com ou sem relatório) para que o paciente procure outro especialista. Em geral o objeto do tratamento é distinto, não há urgência nem transferência de responsabilidade. Pode ser inespecífico, quando, por exemplo, o ginecologista orienta sua paciente a procurar o neurologista para o tratamento de cefaléia. O encaminhamento específico (com relatório) ocorre quando o paciente é encaminhado para se submeter a algum procedimento. Por exemplo, o nefrologista encaminha o paciente renal crônico ao cirurgião vascular para a confecção de fístula artério-venosa para hemodiálise. Eventualmente, em caso de dúvida diagnóstica ou terapêutica, sem urgência, poderá haver transferência parcial ou total de responsabilidade. Na transferência, o objeto do tratamento é o mesmo, existe a transferência de responsabilidade e é um ato médico bem caracterizado. Implica não só em conhecimentos técnicos como também das normas éticas disciplinadoras do procedimento. A obediência a vários artigos do Código de Ética Médica (CEM) deve nortear a efetivação de uma transferência de paciente. Considerando sua atualidade, empregamos no texto os artigos do Código de Ética Médica aprovado em 2009, em vigor desde 13 de abril de 2010. Em seus princípios fundamentais, o CEM estabelece que a Medicina deve ser exercida sem discriminação de qualquer natureza (art. 1 ). Da mesma forma, a decisão de transferir um paciente não pode ser influenciada por qualquer tipo de discriminação, seja social, financeira ou por qualquer motivo, e o médico deverá utilizar todo seu conhecimento e zelo em benefício do paciente (art. 2 ). Ainda dentro dos princípios fundamentais, fica claro que o médico que indica a transferência ou aquele que irá receber o paciente transferido não pode colocar os interesses da instituição acima dos meios necessários à conduta a ser tomada para o paciente (artigos 8º e 16).
4 No capítulo da responsabilidade profissional, é vedado ao médico praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência (art. 1º) e delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica (art. 2º). No capítulo da relação com pacientes e seus familiares, é vedado ao médico deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente (art. 32) e deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em caso de urgência ou emergência, quando não haja outro médico ou serviço médico em condições de fazêlo (art. 33). Ainda neste capítulo, é vedado ao médico abandonar paciente sob seus cuidados (Art. 36) e deixar de fornecer laudo médico ao paciente ou a seu representante legal quando aquele for encaminhado ou transferido para continuação do tratamento, ou em caso de solicitação de alta (art. 86). No capítulo das relações entre médicos, é vedado deixar de fornecer a outro médico informações sobre o quadro clínico de paciente, desde que autorizado por este ou por seu representante legal (art. 54) e deixar de informar ao substituto o quadro clínico dos pacientes sob sua responsabilidade, ao ser substituído no final do turno de trabalho (art. 55). O CEM estabelece também que o médico está obrigado a acatar e respeitar os Acórdãos e Resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina (Art. 18 - Desobedecer aos acórdãos e às resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina ou desrespeitá-los.). Existem duas resoluções que abordam o assunto de forma clara e inequívoca e determinam todos os passos a serem seguidos nos casos de transporte de pacientes. Uma é a resolução CREMESC Nº 027/97, que regulamenta o transporte de pacientes em ambulâncias e outros veículos. As resoluções CFM nº 1.671/2003 e CFM nº 1.672/2003 tratam respectivamente do atendimento pré-hospitalar, regulação médica, papel e competência dos profissionais da saúde, etc. e do transporte inter-hospitalar de pacientes. As considerações a seguir são baseadas no que dispõem o Código de Ética Médica e as duas resoluções, com o objetivo de orientar a conduta do médico frente à necessidade de transferir um paciente. Ao ocorrer o primeiro atendimento, o paciente com risco de morte não pode ser removido sem a prévia realização de diagnóstico médico, com avaliação e atendimento básico respiratório e hemodinâmico, além da realização de outras medidas urgentes e específicas para cada caso. Antes de decidir a remoção é necessário realizar contato com o médico receptor ou diretor técnico no hospital de destino e ter a concordância do(s) mesmo(s). Por sua vez, o hospital previamente estabelecido como referência não pode negar atendimento aos casos que se enquadrem em sua capacidade de resolução. Para a remoção é necessário o consentimento por escrito, assinado pelo paciente ou seu responsável legal, após o devido esclarecimento. Quando houver risco de morte e impossibilidade de localização do responsável, isto pode ser dispensado e o médico solicitante pode autorizar o transporte, documentando o fato no prontuário. Pacientes graves ou de risco devem ser transferidos com o acompanhamento de equipe composta por no mínimo um médico, um profissional de enfermagem e motorista, em ambulância de suporte avançado. Quando não for possível cumprir esta norma, deve ser avaliado o risco potencial do transporte em relação à permanência do paciente no local do atendimento inicial. Responsabilidades e atribuições
5 Ao médico que deu o primeiro atendimento cabe decidir a necessidade de remoção (a menos que esta incumbência seja transferida a algum especialista que a assuma). Deve também definir o tipo de ambulância a ser utilizada, fazer contato pessoal com o médico receptor e solicitar ajuda, além de garantir a existência de vaga para o paciente. As informações devem ser transmitidas claramente ao colega que for atender o paciente no outro hospital. A decisão de acompanhamento médico é de competência exclusiva do assistente responsável pelo paciente. O acompanhamento poderá ser solicitado pelo médico da unidade receptora (avaliação, remoção para exames, etc.). Neste caso, o médico responsável pelo paciente tomará a decisão que entender mais adequada, respeitando a relação médico-paciente e a segurança do mesmo. A responsabilidade inicial da transferência é do médico que a indicou, o qual deverá acompanhar o paciente grave ou designar substituto, até que seja efetuado o atendimento pelo médico no local de destino. As providências administrativas e operacionais para o transporte não são de responsabilidade médica. Para resguardar-se eticamente, o plantonista deve registrar no prontuário desde o 1º atendimento, procedimentos efetuados e as tentativas até a transferência do paciente, para que depois não lhe sejam imputadas omissões. Se a ausência do plantonista comprometer significativamente o serviço da equipe de plantão, sua saída para uma transferência deve ser criteriosamente considerada, podendo ser pedida sua substituição. O médico acompanhante deve ser o tecnicamente mais capacitado e/ou o mais disponível no momento. Pode ser estabelecida uma escala de substituição para o plantonista nos casos que necessitem de remoção. Todas as ocorrências relativas à transferência devem ser registradas no prontuário de origem, citando as pessoas envolvidas no processo de decisão, inclusive com os nomes das chefias imediatas. Todo paciente transferido deve ser acompanhado por relatório completo, legível e assinado (com número do CRM), que fará parte do prontuário no local de destino. Este relatório deverá conter hipótese diagnóstica, condutas adotadas, procedimentos efetuados, anotações da enfermagem, exames e medicações realizadas e os motivos de transferência, devendo também ser assinado pelo médico que admitir o paciente. Portanto, deve ser peça informativa que permita avaliar a situação do paciente e o que foi realizado anteriormente. A equipe de transporte deve levar junto com o doente toda a documentação pertinente. Anotações de eventuais intercorrências e procedimentos durante o percurso devem ser efetuadas pela equipe de transporte e repassadas ao médico receptor. Em caso de óbito na ambulância, o médico que acompanha a remoção, caso tenha razoável convicção de sua condição diagnóstica e da causa do óbito, deve retornar ao hospital de origem e fornecer ao declaração de óbito; caso contrário, o corpo deverá ser encaminhado ao Serviço de Verificação de Óbitos ou Instituto Médico Legal. O médico receptor deverá, primeiramente, dar todo o auxílio possível ao médico que solicita a transferência. Se houver disponibilidade de vaga, esta deverá ser fornecida. É sua obrigação também registrar adequadamente a transferência. Por outro lado, transferências irresponsáveis (sem contato prévio, sem vaga, sem relatório, sem acompanhamento) devem ser denunciadas à direção técnica e ao CRM. O médico acompanhante do paciente na ambulância deverá passar o caso pessoalmente ao médico receptor. O hospital de referência só poderá recusar-se a aceitar uma transferência por falta de vagas. Entretanto, deverá dar atendimento aos casos graves e de emergência, que poderão permanecer provisoriamente na unidade de pronto-atendimento até que seja conseguida a remoção definitiva para outro hospital. Quanto a reter a ambulância, essa medida pode ser tomada para evitar que o doente seja
6 deixado antes de ser definido se vai ficar naquela unidade ou se será levado à outra. Nesse caso a ambulância deve aguardar ser liberada pelo médico atendente do paciente. A todo paciente em estado grave, ainda que procedente de outro Pronto Socorro, deverá ser dado o atendimento médico. Na ausência de vaga, prestado o atendimento emergencial, o paciente deverá ser encaminhado para instituição que tenha disponibilidade de leitos e não ao Pronto Socorro de origem. A responsabilidade pelo não atendimento do paciente caberá ao médico do Pronto Socorro de origem, caso venha a falecer durante o trajeto para outra instituição. O médico do Pronto Socorro de destino, ao encaminhá-lo de volta ao hospital de origem sem prestar-lhe a devida assistência, será responsabilizado se essa recusa agravar seu estado ou mesmo causar-lhe o óbito. A recusa de atendimento de pacientes em estado grave, além de constituir-se infração ao Código de Ética Médica, caracteriza ilícito civil e ilícito penal. O Título II do Código Civil - Dos atos ilícitos - artigo 159, dispõe: Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência, ou imprudência, violar direito, ou causar prejuízo a outrem, fica obrigado a reparar o dano. No âmbito Penal, a recusa do atendimento a paciente em estado grave, configura crime de omissão de socorro, previsto no artigo 135 do Código Penal, in verbis : art. 135 - Deixar de prestar assistência, quando possível fazê-lo sem risco pessoal, à criança abandonada ou extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo: ou não pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pública: Pena: detenção, de um a seis meses, ou multa. Parágrafo único - A pena é aumentada de metade, se da omissão resulta lesão corporal de natureza grave, e triplicada se resulta morte. A transferência de um paciente é um ato médico. Como todo ato médico, deve ser realizada dentro de normas técnicas específicas. É recomendável estabelecer previamente rotinas de transferência, se é o plantonista ou algum substituto escalado quem irá acompanhar o paciente. Estar preparado para a transferência é o primeiro passo para o sucesso no momento de sua execução. Bibliografia 1- Código de Ética Médica 2009 2- Resoluções CFM nº 1.671/2003 e nº 1.672/2003 3- Resolução CREMESC nº 027/97 4- Parecer CREMEC N.º 22/2004 5- Pareceres CREMESP nº 1.495/84, 8.257/89, 29.576/93, 2.505/94, 41.842/96, 26.198/97, 41.842/96, 6.071/96, 6- Pareceres CRMPR nº 1182/99, 1265/00, 1733/2006, 1745/2006, 1767/2006, 1883/2007 7- Parecer CRM MS n 10-2004, 012/2004
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