Boletim Eletrônico Julho 2013 67ª edição Visite nosso Site www.colposcopia.org.br EXISTE PREVENÇÃO E EQUIDADE SOCIAL NA INFORMAÇÃO E PREVENÇÃO DAS DOENÇAS RELACIONADAS AO HPV? Esta pergunta fez com que uma equipe multidisciplicar se reunisse na Itália para realizar recomendações baseadas em evidências para facilitar a adoção de abordagem padrão na prática clínica em homens. A decisão de analisar as doenças relacionadas ao HPV em homens foi devida à ampla disseminação do vírus, e, acima de tudo, pela necessidade de salientar a importância de medidas de prevenção primária e secundária (atualmente disponíveis exclusivamente para as mulheres). Foi realizada uma série de perguntas a um cômite científico que preparou um resumo da informação disponível e relevante para cada questão, após a revisão e classificação da literatura científica existente. Os resumos foram apresentados a um júri, também chamado de painel de consenso multidisciplinar, que elaborou uma série de recomendações. O papilomavírus humano (HPV) é um vírus onipresente e resistente que pode sobreviver no meio ambiente sem um hospedeiro. A prevalência de HPV nos homens varia entre 1,3 a 72,9%. As doenças relacionadas ao HPV que afetam o homem são as verrugas anogenitais e cânceres de pênis, ânus e orofaringe. A curva de prevalência no homem é muito maior do que na mulher e não há tendência de redução com a idade. De fato, a prevalência no homem permanece elevada (50 a 70%) em toda a sua vida, sem qualquer declínio substancial com a idade. A prevalência média de positividade para HPV nos parceiros de mulheres com neoplasia intraepitelial cervical é de 50 a 70%, enquanto que em homens atendidos em clínicas de doenças sexualmente transmissíveis, a prevalência é de cerca de 45%. Um dos estudos mais recentes e significativas, em termos de população amostrada, que incluiu 1.160 homens em três países, relatou prevalência total de posotividade para HPV de 65,2% (Giuliano et al 2011). A mulher parece ter maior probabilidade de adquirir genótipos de HPV associados a alto risco oncogênico, enquanto que no homem a probabilidade de adquirir tanto genótipos de baixo como de alto risco é semelhante. Os homens imunossuprimidos possuem maior risco de desenvolver a doença. Todo parceiro sexual masculino de uma mulher afetada por verrugas anogenitais devem ser examinado e tratado na presença de qualquer lesão exofítica por HPV. É importante realizar acompanhamento para além do período de incubação médio em mulheres (3 meses). No momento, o teste de HPV em homens assintomáticos com exame clínico negativo do pênis (peniscopia) não é recomendado, mesmo quando a parceira tem exame citológico positivo. A vacinação é a medida mais eficaz para reduzir as doenças relacionadas ao HPV no homen, com taxa de eficácia em torno de 90% (tabela 1). O uso do preservativo parece ser também eficaz em reduzir pelo menos em 50% o risco de transmissão quando usado corretamente. Estudos ecológicos iniciais indicam redução das verrugas genitais em mulheres vacinadas e alguma imunidade de rebanho em homens quando a cobertura vacinal é alta, embora homens que fazem sexo com homens não foram impactados. Na Itália, a taxa de cobertura com três doses das meninas de 12 anos é de apenas 53%. Estudos demonstram que a vacinação universal, em ambos os sexos, pode ser mais eficaz e questões de equidade social devem ser levados em consideração.
O júri fez recomendações baseadas na evidência científica apresentada pelo comitê científico. Assim, para fins de prevenção, igualdade e justiça social, já que ambos os sexos são afetados pela doença, a vacinação de meninos de 12 anos contra o HPV deve ser recomendada para garantir proteção universal. Aspectos relacionados com políticas de saúde e sustentabilidade econômica, devem ser discutidos pelos respectivos representantes do sistema público. Mais campanhas de sensibilização por meio de todos os canais institucionais são necessárias, não só em relação a verrugas anogenitais, mas também para outras doenças relacionadas ao HPV no homem, acompanhando as novas evidências científicas. Tabela 1. Eficácia da vacina quadrivalente contra HPV na prevenção de lesões genitais externas e neoplasia intraepitelial anal (NIA) na população por protocolo Giuliano et al 2011 Palefsky 2010 Goldstone 2010 População Por protocolo Por protocolo Por protocolo (análise post-hoc) (16 a 26 anos) (16 a 26 anos) (16 a 26 anos) Lesões genitais externas 90,4% (IC 95%: 69,2 a 98,1%) - - NIA - 77,5% (IC 95%:39,6-93,3) 91,7% (IC 95%: 44,6 a 99,8) Verrugas anogenitais 89,4% (IC 95%: 65,5 a 97,9) Fonte: Lenzi A, et al. Rome Consensus Conference - statement; human papilloma virus diseases in males. BMC Public Health. 2013 Feb 7;13:117.Giuliano AR, et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV infection and disease in males. N Engl J Med 2011, 364:401 411.Palefsky J: Efficacy of the quadrivalent HPV vaccine to prevent anal intraepithelial neoplasia among young men who have sex with men. 26th International Papillomavirus Conference (IPC). Montréal, Canada; 2010. Abstract available for download from the IPC s web site: http://hpv2010.org/main/images/stories/hpv2010_abstracts.pdf. 72. Goldstone S: A case assignment methodology for determining qhpv vaccine efficacy against anal intraepithelial neoplasia. 26th International Papillomavirus Conference (IPC). Montréal, Canada:; 2010. Abstract (P-597) available for download from the IPC s web site: http://hpv2010.org/main/images/stories/hpv2010_abstracts.pdf. INFECÇÕES GENITAIS: O QUE ESTABELECEM AS DIRETRIZES 2013 PARA DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS INFECCIOSAS DA SOCIEDADE AMERICANA DE DOENÇAS INFECCIOSAS E DA SOCIEDADE AMERICANA DE MICROBIOLOGIA? Existe uma sobreposição considerável nos sintomas e sinais de muitas infecções genitais e apenas o diagnóstico clínico sozinho não consegue ser sensível nem específico. Assim, testes diagnósticos são recomendados pelas seguintes razões: o tratamento adequado pode ser dirigido, o diagnóstico específico tem o benefício de aumentar a adesão terapêutica do paciente e aumenta a probabilidade do paciente notificar seu parceiro. Médicos devem saber que apesar dos testes diagnósticos, 25% a 40% das causas de infecções ou sintomas genitais não conseguem ser
identificadas especificamente, e que muitas infecções são adquiridas de um parceiro assintomático que desconhece que está infectado. De fato, pacientes que a terapia parece falhar e continuam a apresentar sintomas e/ou ter testes positivos para doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), tem maior probabilidade de terem sido reinfectados por seus parceiros sexuais. Assim, o encaminhamento de parceiros para realização de testes e tratamento específico é essencial para prevenir a reinfecção e é especialmente importante em rávidas ou mulheres que podem estar grávidas. Pontos-chave para o diagnóstico laboratorial das infecções genitais: Na vaginose (flora vaginal alterada): o Gram é mais específico do que a cultura, a cultura não é recomendada. A distinção entre anticorpos para HSV-1 e HSV-2 requer testes com ensaios baseados na glicoproteína G específicas para cada tipo. Testes simultâneos para Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Trichomonas vaginalis é ideal para a detecção das DSTs mais comuns e tratáveis nas mulheres. Rastreamento para estreptococo do grupo B em gestantes com 35 a 37 semanas utilizando swabs vaginal e retal. Rastreamento para HIV no início do pré-natal e em mulheres sexualmente ativas de 14 a 64 que se consultam para avaliação de DSTs Realizar testes e/ ou tratamento no parceiro de pacientes com novo diagnóstico (teste positivo) para evitar a reinfecção. Conduta em populações especiais: crianças suspeitas de violência sexual devem ser encaminhadas para clínicas especializadas que sabem conduzir essa situação. Em homens que fazem sexo com homens, amostras provenientes dos genitais nem sempre estão infectadas, como por exemplo, uretra ou da urina. As recomendações atuais do CDC incluem triagem de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae de amostras provenientes de reto, faringe e uretra nessa população. Em gestantes, a triagem para HIV, sífilis, hepatite B (antígeno de superfície - HBsAg), Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (em mulheres pertencentes a grupo de alto risco ou área de alta prevalência) deve ser rotina. Pacientes sintomáticas com vaginose/vaginite devem realizar testes para vaginose bacteriana e Trichomonas. Triagem para estreptococos do grupo B deve ocorrer entre 35 a 37 semanas com amostras retal e vaginal. Fonte: Baron EJ, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. 2013 Jul 10. [Epub ahead of print] CÂNCER DE VULVA: EXISTE MUDANÇA DO COMPORTAMENTO E INCIDÊNCIA EM MENOR FAIXA ETÁRIA? O câncer de vulva é uma doença pouco frequente, com relatos de incidência variando entre 3% e 4% do total dos cânceres genitais femininos. O carcinoma escamoso representa cerca de 90% dos casos de câncer de vulva. Durante a década de 1990, observou-se uma tendência de apresentação da doença em mulheres mais jovens que tinham histórico de condiloma. Em 1992, Sturgeon et al. postulou que o aumento da neoplasia intraepitelial da vulva (NIV) poderia aumentar a incidência
de câncer vulvar invasivo. Desde então, outros autores relataram uma diminuição acentuada na média etária das mulheres com NIV. Duas vias independentes da carcinogênese vulvar foram identificadas, um relacionado com o HPV e a outra relacionada com processos inflamatórios crônicos ou autoimunes. O objetivo deste estudo conduzido pela equipe do pesquisador Jones foi analisar o comportamento entre mulheres de diferentes faixas etárias ( 35 anos e 90 anos) encaminhadas ao Centro de Câncer Ginecológico de Queensland, entre 1983 e 2010 e comparar as características clínicas, diagnóstico, conduta e resultados. No total, foram identificados 57 casos, os laudos patológicos desses dois grupos foram revisados e analisados. Desses casos, 34 tinham idade 35 anos (média = 31,6 anos) e 23 tinham 90 anos (média = 92,6 anos). A gradução do tumor foi 1, pela classificação da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, em 74% do grupo mais jovem e 55% do grupo mais velho. O estado atual da paciente revelou que 22 mulheres (65%) no grupo mais jovem estavam vivas em comparação a 4 (17%) do grupo mais velho. Três pacientes(9%) do grupo mais jovem morreram vítimas da doença em comparação a oito (35%) do grupo mais velho. O tratamento inicial foi cirúrgica em 30 casos no grupo de mulheres mais jovem (88%) e em 18 casos (78%) no grupo mais velho. Um total de 41% do grupo mais jovem fumava em comparação com 4% do grupo mais velho. Doenças relacionadas a deficiência imunológica ocorreram em 23% do grupo mais jovem, e nenhum caso no grupo de maior faixa etária, mas doença de Alzheimer, doença cardíaca e insuficiência estiveram presentes em 57%. Tumores pouco diferenciados e com gradução 2, pela classificação e da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, resultaram em pior prognóstico do que as lesões mais diferenciadas, independentemente das condições médicas de base. Em conclusão, o estudo demonstrou tendência de aparecimento do câncer de vulva em mulheres mais jovens, com histórico de infecção pelo HPV e neoplasia intrapitelial vulvar e fumantes. Fonte: Jones IS, et al. Squamous cell carcinoma of the vulva: a comparison between women 35 years or younger and 90 years or older. J Low Genit Tract Dis. 2013 Jul;17(3):267-72. OS LACTOBCILLUS DESACELERAM A PROGRESSÃO DO CICLO CELULAR EPITELIAL DO COLO UTERINO. As células epiteliais queratinizantes do colo do útero são consideradas como barreira importante em relação ao ambiente externo, protegendo o corpo humano contra agentes nocivos. Para se manter a integridade desta barreira, as células epiteliais são renovadas por divisão celular. O ciclo celular é dividido em quatro fases: gap 1 (G1), a síntese (S), gap 2 (G2) e mitose (M); o epitélio é constituído por células que avançam através destas quatro diferentes fases do ciclo celular, de forma contínua. A progressão do ciclo celular é conduzida por quinases dependentes de ciclina (CDKs) e ciclinas. A regulação da atividade do complexo CDK-ciclina ocorre por meio de inibidores de quinases dependentes de ciclina (CKIs), tais como p21, em pontos de verificação que podem interromper a progressão do ciclo celular. As células também podem cessar o crescimento ativo de modo permanente ou temporariamente. Nestas condições, as células não transformadas entram em um estado de quiescência conhecida como G0. Os Lactobacillus, que englobam mais de 100 espécies bacterianas, são habitantes inócuos extracelulares do corpo humano, produtores de ácido láctico. O trato genital inferior de mulheres saudáveis é habitado por lactobacilos a um nível de
107-108 unidades formadoras de colónias por grama de fluido. As longas cadeias agregadas de lactobacilos cobrem as células epiteliais como uma camada protetora, contribuindo assim para a barreira epitelial. Geralmente é aceito que os lactobacilos desempenham um papel importante na manutenção da saúde urogenital. Assim, os autores deste estudo investigaram a progressão do ciclo celular em culturas de células de adenocarcinoma do colo do útero humano (ME-180) durante a colonização por três espécies de Lactobacillus (L) diferentes (as estirpes utilizadas foram originalmente isoladas a partir de indivíduos humanos saudáveis - L. rhamnosus originadas a partir de biópsia gástrica humana, L. Reuteri de saliva humana e L. Crispatus de vagina humana). As três diferentes cepas de Lactobacillus puderam aderir às células ME-180 separadamente. Observou-se que a proliferação do ciclo celular do hospedeiro foi desacelerada pela colonização de L. rhamnosus e L. Reuteri ( teoricamente prolongando o ciclo celular em 5-10 horas), mas não pelo L. crispatus. Assim, os lactobacilos puderam retardar o ciclo celular, principalmente suspendendo as células na fase G1 por um longo período de tempo. Este achado ainda foi confirmado pelo fato de que L. rhamnosus causou um up-regulation de p21, um potente inibidor de CDKs, que é conhecido por influenciar a parada do ciclo celular, em particular durante a fase G1. Além destes dados também se observou que a secreção de ácido lático pelos lactobacillus desacelerou o ciclo celular. Assim, parece razoável que a diversidade das múltiplas espécies de Lactobacillus que colonizam o trato genital feminino seria capaz de regular a renovação epitelial local e demonstram que L. reuteri e L. rhamnosus exercem efeitos anti-proliferativos em células de carcinoma cervical humano. Fonte: Vielfort K, et al. Lactobacillus decelerates cervical epithelial cell cycle progression. PLoS One. 2013 May 10;8(5):e63592. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E CIRCUNCISÃO: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA. A alegação de redução do risco de aquisição de doenças sexualmente transmissíveis (DST) para se justificar a circuncisão continua até hoje, muitas vezes apoiada por bibliografias seletivas. Quando a literatura médica inteira é revisada, essas afirmações se tornam difíceis de se comprovar. Para tentar esclarecer esta questão controversa e avaliar se a conclusão dos diversos comitês existentes refletem as informações disponíveis na literatura médica, este trabalho realizou revisão sistemática sobre a associação entre a circuncisão masculina e o risco de aquisição de diversos tipos de doenças sexualmente transmissíveis (exceto vírus da imunodeficiência humana (HIV)), bem como o risco global de qualquer DST. Foram utilizados estudos de síndrome de secreção genital versus doença ulcerativa genital, síndrome do corrimento genital, uretrite inespecífica, gonorreia, clamídia, doença ulcerativa genital, cancro mole, sífilis, herpes simplex vírus, papilomavírus humano (HPV) e risco de aquisição de qualquer tipo de DST. Observou-se que as DSTs mais específicas não foram afetadas significativamente pelo status de circuncisão. O risco de aquisição de Clamídia, gonorreia, herpes genital e HPV não foi significativamente modificado pela ocorrência da circuncisão. A sífilis demonstrou resultados mistos com estudos de prevalência sugerindo que homens intactos (não circuncidados) estavam sob grande risco e estudos de incidência sugerindo o contrário. Homens intactos parecem estar sob maior risco para a doença ulcerativa genital, enquanto que sob menor risco para a síndrome do corrimento genital, uretrite inespecífica,
verrugas genitais e risco global de qualquer DST. Em estudos de populações em geral, não está claro em relação ao impacto positivo da circuncisão sobre o risco de infecções sexualmente transmissíveis individuais. Consequentemente, a prevenção de DTSs não pode racionalmente ser interpretada como um benefício da circuncisão e qualquer política de circuncisão para a população em geral com o intuito de se prevenir DSTs não tem suporte na literatura médica. Fonte: Van Howe RS. Sexually transmitted infections and male circumcision: a systematic review and metaanalysis. ISRN Urol. 2013 Apr 16;2013:109846. Editora Médica Responsável: Dra. Adriana Bittencourt Campaner¹ Esse boletim tem o objetivo de disseminar, de forma prática e sucinta, as informações recentemente publicadas na literatura médica na área de PTGI e colposcopia. Esses resumos de artigos não representam necessariamente a opinião dos editores nem da ABPTGIC. Para sugestões e dúvidas, favor entrar em contato com a secretaria científica: scientifica@colposcopia.org.br 1. CRM 75482-SP. Doutora em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica Chefe da Clínica de PTGIC do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Facul dade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica titulada pela FEBRASGO e qualificada pela ABPTGIC. Declaração de Conflito de interesse, de acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pesquisadora da vacina contra HPV da MSD