UTP UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ EXAMES CLÍNICOS NO DIAGNÓSTICO DA MORTE ENCEFÁLICA

UTP UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ EXAMES CLÍNICOS NO DIAGNÓSTICO DA MORTE ENCEFÁLICA CURITIBA 2011

DAIANE CORDEIRO DOS SANTOS MACHOWSKI GEORGEA SANTANA GLUCHOWISKI EXAMES CLÍNICOS NO DIAGNÓSTICO DA MORTE ENCEFÁLICA TCC requisitado para obtenção de pós graduação pela Universidade Tuiuti do Paraná. Orientador: Profº MCs, Carlos Alberto Delphm CURITIBA 2011

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 3 1.1 INTRODUCTION... 4 2 MORTE ENCEFÁLICA... 6 2.1 HISTÓRICO... 6 2.2 CONCEITO... 6 2.3 O DIAGNÓSTICO DA MORTE ENCEFÁLICA... 7 2.3.1Exames Clínicos... 8 2.3.2 Exames Complementares... 11 3 CONCLUSÕES... 13 REFERÊNCIAS... 14

3 1 INTRODUÇÃO Embora a maioria das pessoas entenda e reconheça desde a antiguidade que a ausência de batimentos cardíacos, e a ausência de atividade pulmonar sejam vitais para a sobrevivência o que faz indivíduos ativos são as atividades neurológicas, portanto a cessação irreversível dessas atividades é que determina a morte. A morte encefálica é o estado, em que as funções cerebrais (telencéfalo e diencéfalo), estão comprometidos e com quadros irreversíveis, na presença do coma, sem resposta ao estímulo externo, e definidos por três pré-requisito: ausência de hipotermia, distúrbio metabólico grave; exclusão de intoxicação exógena Já o diagnóstico é determinado por dois exames clínicos, no intervalo de 6 horas cada e realizado por profissionais diferentes em cada exame, que não podem ser feito por pessoas ligadas a equipe de transplante, e o auxilio de exames complementares. Devido à necessidade de comprovar a morte do individuo, eliminando a dúvida que persiste nos hospitais e para as famílias e ainda atender à demanda de órgãos para transplante, torna-se necessário estabelecer critérios para o diagnóstico de morte, através de exames complementares e exames clínicos, diminuindo as dificuldades em determinar o momento exato da morte do individuo. Vários órgãos deixam de ser transplantados no Brasil por diversas causas como relata a Associação do transplante No ano de 2006, foram notificados 5.627 casos de potenciais doadores no Brasil, sendo que apenas 1.109 se tornaram doadores efetivos. As principais causas da não efetivação da doação são: a não autorização familiar (1.539 casos), a contra-indicação médica (2.173 casos), a ME não confirmada (186 casos) e infra-estrutura inadequada (62 casos).os dados acima apresentados, mostra que a contra-indicação médica tem a maior taxa para a não efetivação da doação de órgãos; pela demora nos exames clínicos, e precisão dos mesmos, o que diminui a chances de se ter

4 mais transplantes no Brasil, deixando milhares de pessoas a espera de um órgão, que poderia salvar as suas vidas. O objetivo do artigo é obter através de pesquisa bibliográfica, exames clínicos e diagnósticos mais rápidos e precisos para aumentar a chance de transplantes de órgãos para que mais indivíduos tenham a possibilidade de cura. 1.1 INTRODUCTION While most people understand and recognize that since antiquity the absence of heartbeat, and the absence of pulmonary activity are vital for survival that makes the active individuals are the neurological activities, so the irreversible cessation of these activities is what determines the death. Brain death is the state in which the brain functions (telencephalon and diencephalon), are committed with pictures and irreversible in the presence of coma, unresponsive to external stimuli, and identified three prerequisites: the absence of hypothermia, metabolic disorder severe, excluding exogenous poisoning. Since the diagnosis is determined by two clinical tests in the range of 6 hours each and conducted by different professionals in each test, which can not be done by people associated with the transplant team, and the aid of additional tests. Due to the necessity of proving the death of the individual, eliminating the doubt persists in the hospitals and families and still meet the demand for organ transplantation, it is necessary to establish criteria for the diagnosis of death, through laboratory tests and clinical examinations, reducing the difficulties in determining the exact moment of death of the individual. Several organs cease to be transplanted in Brazil by various causes such as reports the Association of transplantation In 2006, 5,627 cases were notified of potential donors in Brazil, with only 1,109 became effective donors. The main causes of nonfulfillment of the grant are: non-family permit (1,539 cases), medical contraindication (2,173 cases), the ME is not confirmed (186 cases) and inadequate infrastructure (62 cases)

5 The above data shows that the medical contraindication has the highest rate for non-effectiveness of organ donation, the delay in clinical trials, and accuracy of same, which reduces the chances of having more transplants in Brazil, leaving thousands of people waiting for an organ that could save their lives. The aim of the paper is to get through literature search, clinical examinations and diagnoses more accurate and faster to increase the chance of organ transplants that most individuals have the opportunity to cure.

6 2 MORTE ENCEFÁLICA 2.1 HISTÓRICO De acordo com Morato (2009 p.227) apud Mollaret e Goudon a morte encefálica foi inicialmente conhecida como coma depasée, em um coma sem resposta aos estímulos sem reflexos do tronco cerebral e com eletroencefalograma isoelétrico. Com essa diagnóstico é que deu a indicação da morte encefálica. A morte encefálica começou a ser muito debatida quando foi realizado o primeiro transplante do coração em 1967, na África. Buscando-se determinar que poderia ser doador de órgãos, quais eram os critério utilizados para identificar isso e começou então debates para conceitualizar então a morte encefálica. Ainda Morato (2009) em 1976 foi introduzido o teste da apnéia, com uma porcentagem de precisão de 99,9%. Já em 1981 foram realizadas diretrizes para o diagnóstico da Morte Encefálica através da Comissão Presidencial para estudos de problemas éticos em medicina nos Estados Unidos, onde as identificações ficaram mais precisas no diagnóstico da Morte Cerebral. 2.2 CONCEITO Na atualidade segundo Freitas (2002) o Conselho Federal de Medicina através de uma resolução CFM nº 1.346/91, definiu a Morte Encefálica como a parada total e irreversível das funções encefálicas, de causa conhecida e constatada de modo indiscutível. Percebe-se nessa definição que é necessário se definir uma causa para depois declarar a Morte Encefálica, e isso muitas das vezes é muito difícil e demorado, mas algumas das mais freqüentes causas do diagnóstico da Morte Encefálica são: O traumatismo crânio-encefálico (TCE), hemorragia subaracnóidea, ligada à ruptura de aneurisma; lesão difusa do cérebro após parada

7 cárdiorespiratória revertida; hemorragia cerebral espontânea maciça; grandes lesões isquêmicas, e em menor número, as meningoencefalites e encefalites fulminantes e a falência hepática aguda (por hepatite viral ou tóxica ou raramente, Síndrome de Reye) (FREITAS, 2002) 2.3 O DIAGNÓSTICO DA MORTE ENCEFÁLICA Segundo Casella, 2003 o diagnóstico da morte encefálica identificada através de uma etiologia, e confirmada por exames clínicos e exames complementares como a neuroimagem. Mas deve ser excluída qualquer causa que pode ser reversível como: intoxicação exógena, uso terapêutico de barbitúricos, alterações metabólicas e hipotermia. Para um diagnóstico preciso de morte encefálica, é necessário ficar atento a temperatura corpórea durante o exame clínico. Deve ser combatido a hipotermia (temperatura menor que 32,2o Celsius) devendo o paciente ser aquecido externamente. Outra preocupação deve ser com o quadro hemodinâmico que deve ser controlado, pois o choque, assim como a hipotermia, reduz o metabolismo cerebral e cessando os reflexos neurológicos e induzindo a resultados falsopositivos. Três pré-requisitos são necessários para dar início ao protocolo no diagnóstico da morte encefálica como Tabela 1: Tabela 1 Três pré-requisitos são necessários para iniciar o protocolo Necessários três pré requisitos: A ± Coma com causa conhecida e irreversível (Causa deve estar comprovada por TC/RM ou LCR); B ± Ausência de hipotermia, hipotensão ou distúrbio metabólico grave (PIA > 60, Tax > 36,5, 160 < Na <120); C ± Ausência de intoxicação exógena ou efeito de medicamentos psicotrópicos (12 horas ± seda..o/curare, 24 horas ± barbitúricos); O protocolo com três achados podem ser decisivos no diagnóstico da morte encefálica. Um seria a ausência de reflexos de tronco encefálico (com os

8 exames clínicos de pupilas médio-fixas ou em midríase paralítica; olhos de boneca e prova calórica negativas; ausência de reflexos corneano, nauseoso ou de tosse). Dois a presença do coma aperceptivo, com ausência de respostas motoras supra-renais. A outra seria a presença de apnéia. De acordo com Marques (2007) o exame clínico deverá ser repetido em no mínimo duas ocasiões, preferencialmente por médicos diferentes e em intervalos de tempo de no mínimo seis horas. O diagnóstico de ME é diferenciado de acordo com a idade, sendo: - de 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois EEG com intervalo de 48 hs. - de 2 meses a 1 ano (incompleto): dois EEG com intervalo e 24 hs. - de 1 ano a 2 anos (incompletos): o tipo de exame é facultativo. No caso de EEG são necessários dois registros com intervalo mínimo de 12 horas. Em pacientes acima desta idade é necessário apenas a realização de um exame complementar, de escolha facultativa. (Marques, 2007 p.93) Segundo Schelemberg (2007) sempre procurando tornar o diagnóstico mais rápido e melhorar o desempenho da equipe médica no que diz respeito à identificação do possível doador e à captação de órgãos. Jenkins et al fez uma proposta em seu país de criar um protocolo rápido de diagnóstico de ME utilizando apenas um teste clínico seguido da cintilografia cerebral. A utilização de apenas um teste diminuiu o tempo para o diagnóstico definitivo de ME e diminuiu custos, minimizou a falha médica, e aumentaram as doações de órgãos, onde se pode observar que a rápida determinação de ME é um fator positivo e importante na redução na taxa de falência médica para a doação de órgãos. 2.3.1 Exames Clínicos No Brasil o protocolo utilizado para diagnóstico da ME segue os seguintes exames clínicos:

9 a) avaliação da pupila De acordo com Casella (2003) Abre-se um dos olhos e aproxima-se o foco luminoso pela lateral. A observação leva um minuto, para se certificar se não há uma resposta mais lenta. Repetir o mesmo procedimento no outro olho. No paciente em morte encefálica as pupilas não apresentam reflexo fotomotor, estando dilatadas ou médio-fixas. Deve-se ter atenção ao histórico cirúrgico oftalmológico, o uso de medicamento tópicos, atropina venosa (não altera a contração) e trauma ocular ou da face. b) Reflexo corneano Casella (2003) o procedimento é estimula-se a córnea com um algodão. A reação é ausente no individuo com morte encefálica. c) Reflexo nauseoso De acordo Casella (2003) o procedimento utiliza uma espátula é que estimula cada lado da orofaringe e observa-se a ausência de qualquer movimento da faringe ou do palato. d) Reflexo da tosse Outro exame clínico utilizado segundo Casella (2003) é introduzir um cateter na traquéia para estimular a carina. Observa-se a presença de tosse ou movimento do tórax ou do diafragma. Na morte encefálica esse estimulo é ausente. e) Reflexo dos olhos de boneca Ainda Casella (2003) outra avaliação necessária é através da movimentação passiva da cabeça no plano horizontal. No paciente em morte

10 encefálica a movimentação dos olhos é inexistente e está relacionada à rotação do segmento cefálico. f) Prova calórica Outro exame que pode ser introduzido no protocolo de diagnóstico é a prova calórica que através de membranas timpânicas sadias, coloca-se o paciente com a cabeça na linha média e elevada a 30º, injetando 50 ml de líquido (soro fisiológico ou água), próximo a zero grau C. Os olhos devem ser mantidos abertos e observados por um minuto após o término da infusão. Se não houver estimulo presente, tem-se a presença da morte encefálica. g) Teste da apnéia De acordo com Coimbra (2000) é um dos mais importantes testes utilizados no protocolo de diagnóstico de morte encefálica, visa eliminar qualquer dúvida se o cérebro parou de funcionar, a Comissão de Harvard elaborou o teste da apnéia, que seria o desligamento transitório do respirador, para verificar se o paciente volta a respirar sem a presença do aparelho. A ausência da respiração mecânica provoca o acúmulo gradual de gás carbônico (CO2) no sangue, provocando um estímulo conhecido ao centro respiratório, situado no cérebro. Devido às preocupações causadas pelos efeitos que tem a desoxigenação sangüínea, foi introduzido pré-oxigenação, antes de ser desligado, o respirador lança oxigênio puro nos pulmões do paciente, para elevar a concentração desse elemento no sangue. São medidas preventivas, onde o teste da apnéia foi prolongado de três para até 10 minutos, para tornar suficientemente elevado o nível de CO2 no sangue. No Brasil, essas medidas foram acrescentadas pela Resolução 1.480. O teste da apnéia é realizado somente após todos os outros é o exame derem positivos ao diagnóstico de morte encefálica. O limiar para o estímulo respiratório, mínimo de pco2 no qual a respiração é iniciada, depende de alguns fatores. O limiar em adultos sadios é menor que 40 mmhg, certas doenças podem alterar o nível

11 de pco2 no qual o esforço respiratório é iniciado. Para o diagnóstico de morte encefálica, considera-se o limiar de pco2 > de 55 mmhg com apnéia. A prova da apnéia deve obedecer a uma seqüência, na qual o paciente deve ser normoventilado por 10 minutos com O2 a 100%, com fluxo contínuo e pressão expiratória final positiva. Deste modo espera-se que, decorridos 10 minutos, o paciente apresente níveis de CO2 suficientes para desencadear o estímulo respiratório. A prova é considerada positiva quando o paciente não apresenta qualquer esforço respiratório decorrido este período de tempo e a gasometria, no final do teste, demonstra níveis elevados de PaCO2. No caso de haver queda da saturação de O2 ou instabilidade cardiovascular o exame é suspenso, não sendo possível definir morte encefálica. Nos casos em que não houver elevação da PaCO2 a níveis maiores que 55 mmhg, após 10 minutos, recomenda-se novo teste com 15 minutos de duração. (Casella, 2003 p.187) 2.3.2 Exames Complementares Alguns exames têm sido utilizados no diagnóstico de morte encefálica como: como a angiografia cerebral, o mapeamento cerebral com tecnécio, o Doppler transcraniano, a tomografia computadorizada com xenônio, e a monitorização da pressão intracraniana. De acordo com Coimbra (2003) Alguns defensores de uma maior simplificação do diagnóstico sugerem descartar essa fase, afirmando que o diagnóstico de morte encefálica é clínico e pode ser dispensando os exames laboratoriais. a) Eletroencefalograma - EEG Segundo Bittencourt (2010) o EEG deve demonstrar ausência de atividade elétrica cerebral. Este procedimento deverá ser realizado conforme as normas técnicas da American EEG Society. O que pode interferir no exame de EEG é o uso de sedativos e anticonvulsivantes. Um dos medicamentos o fenobarbital tem uma grande interferência, devido à meia vida prolongada no resultado do exame. Outra desvantagem segundo Mauro (2007) é a interferência com outros equipamentos eletrônicos utilizados como suporte a pacientes críticos.

12 Outro fator que interfere no exame é a hipotermia também pode suprimir a atividade metabólica, mas também só ocorrem com temperaturas inferiores a 29ºC, mas não inferiores a 18ºC. De acordo com Mauro (2007) na área de pediatria quando a idade for inferior a 2 anos, será necessária a realização de dois exames de EEG. Acima de 2 anos, apenas um EEG é suficiente para a confirmação do diagnóstico de ME. Ainda segundo Mauro (2007) a resolução CFM 1480/97, o EEG é o único exame possível abaixo de 1 ano de idade. b) Angiografia Angiografia de 4 vasos encefálicos ou outros métodos de medição do fluxo sangüíneo cerebral, que demonstre ausência de fluxo sangüíneo cerebral. c) Ultrassonografia De acordo com Bittencourt (2010) exame que fornece informações valiosas sobre ausência de circulação sanguínea em território das artérias carótidas. Quando disponível substitui angiografia cerebral com o charme de ser um estudo não agressivo.

13 3 CONCLUSÕES Para se diagnosticar a Morte Encefálica, é necessário estar apoiado em exames clínicos e complementares para que seja sanada qualquer dúvida no diagnóstico. O diagnóstico da morte encefálica é algo muito sério, importante para o paciente, para os familiares e para a busca de doadores de órgãos, portanto qualquer dúvida o diagnóstico deverá ser postergado pelo tempo necessário. Ao mesmo tempo a demora no diagnóstico da morte encefálica não é o esperado, pois cada minuto que passa sem o diagnóstico, é um órgão a menos que pode ser transplantado e uma vida que poderia ser salva. Pode-se diagnosticar a Morte encefálica se for respeitado no mínimo um período de 6 horas, juntamente ter a ausência de atividade elétrica cerebral, e pode ser dispensado refazer a exames clínicos. Mas com a ausência de testes complementares, o tempo para um correto diagnóstico deve ser de no mínimo 24 horas.

14 REFERÊNCIAS ASHWAL S, Schneider S. Brain death in children. Part II. Pediatr Neurol 987;3:69-77. BITTENCOURT, Paulo Cesar Trevisol, et all. Critérios diagnósticos de morte encefálica. Disponível em: http://www.neurologia.ufsc.br/. Acesso em: 09 de dezembro de 2010. CASELLA, Erasmo Barbante. Morte encefálica e neonatos como doadores de órgãos. Revista revisão e ensaio. 2003;25(4):184-90. SP 2003 FREITAS, André C,.GR. Terapia intensiva em neurologia e neurocirurgia métodos de monitorização e situações especiais. Rio de Janeiro (RJ): Revinter; 2002. p. 303-23. JENKINS DH, Reilly PM, Schwab W. Improving the approach to organ donation: a review. World Journal of Surgery 1999;23:644-649. KNOBEL E. Condutas no paciente grave. 2ª ed. São Paulo (SP): Atheneu; 1998. SCHELEMBERG, Augusto Mattos et al. Notificações de mortes encefálicas à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos. Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 36, no. 1, de 2007