Caso Selecionado Harmonia Sidney Kina e José Carlos Romanini Na busca para encontrar uma composição agradável no sorriso, alguns fatores de composição estética devem ser observados, para orientação na execução de nossos trabalhos clínicos. Segundo Gerald Chiche 1, quatro fatores podem ser efetivamente aplicados ao sorriso: estruturas de referência, proporção, simetria e perspectiva, onde, com base nos padrões médios destes, podemos focar uma imagem para servir de guia em nossos trabalhos clínicos. As relações e proporções dentárias no segmento anterior determinam, praticamente, o equilíbrio e a percepção estética de um sorriso. Incisivos centrais, com proporções médias maiores que os outros elementos dentários anteriores, posição central e simetria, se apresentam como elementos dominantes na composição do sorriso. Essa colocação parece ser consenso nos muitos tratados e estudos sobre composição e arranjos dentários estéticos. Em verdade, essa preferência por centrais dominantes no sorriso é bastante natural, uma vez que a dominância é requisito fundamental para proporcionar unidade, força, jovialidade e sensualidade em uma composição dentária. Neste caso clínico selecionado vamos analisar estes fundamentos e aplicá-los. Observe, na situação clínica inicial, a paciente submetida ao tratamento restaurador, onde os dentes 12, 11 e 22 receberam facetas diretas de resina composta combinadas com restaurações, para o fechamento das ameias gengivais. Infelizmente o novo contorno dentário criou excessos interproximais, dificultando a higienização, e a falta de dominância dos incisivos centrais determina um arranjo sem coesão e estética sem expressão. Para correção, o planejamento de laminados cerâmicos nos quatro incisivos foi sugerido para construção de um arranjo dentário com padrões estéticos mais adequados e, especialmente, com harmonia, através do desenvolvimento de um conjunto de imagens possíveis, persuasivas aos nossos sentidos para indicar ou iludir de forma agradável e com equilíbrio. R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007 67
Caso selecionado - Harmonia Figura 1 - Situação clínica inicial. Inicialmente, descontente com seu sorriso, a paciente relatou a presença de triângulos negros (black space) nas ameias gengivais. Submetida a tratamento restaurador, os dentes 12, 11 e 22 receberam facetas diretas de resina composta combinadas com restaurações para o fechamento das ameias gengivais. Infelizmente o novo contorno dentário criou excessos interproximais dificultando a higienização, e a falta de dominância dos incisivos centrais determina um arranjo sem coesão e estética sem expressão. Para correção, o planejamento de laminados cerâmicos nos quatro incisivos foi sugerido, para construção de um arranjo dentário com padrões estéticos mais adequados. 68 R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007
Sidney Kina Autor e José caso Carlos selecionado Romanini R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007 69
Caso selecionado - Harmonia Figura 2, 3 - O primeiro passo dos preparos dentários é a confecção de slices interproximais, liberando os pontos de contato e as ameias gengivais. Figura 4, 5 - Após a liberação dos pontos de contato, um fio de afastamento (Ultrapak #000, Ultradent) é introduzido no sulco gengival para expor a região cervical e facilitar o manejo da região durante o preparo dentário. 70 R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007
Sidney Kina Autor e José caso Carlos selecionado Romanini Figura 6, 7, 8 - Com o fio de afastamento posicionado, a visualização dos contornos das antigas restaurações fica mais evidente. Observe os excessos de compósito nas regiões cervicais e áreas interproximais. Figura 9 - Preparos dentários finalizados. Observe a presença de algumas restaurações mantidas por conveniência, para maior preservação de tecidos dentários. Note também os contornos arredondados, para evitar áreas de stress nas restaurações cerâmicas. R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007 71
Caso selecionado - Harmonia Figura 10, 11 - Moldagem: nesta etapa, um segundo fio de afastamento é utilizado para o afastamento horizontal da margem gengival. Observe neste caso a utilização de um fio mais compacto (Retraflex #1, Biodinâmica), de trama mais fechada e portanto mais duro. Com este tipo de fio, a colocação deve ser apenas superficial, levemente estabilizado na entrada do sulco gengival, uma vez que sua consistência facilmente desloca a margem gengival lateralmente. Figura 12 - Após o afastamento dos tecidos gengivais os fios de afastamento horizontal são delicadamente removidos. Observe o tecido afastado lateralmente, expondo corretamente o término cervical. Ao fundo, observe o primeiro fio de afastamento. Lembre-se este fio é mantido durante todo ato da moldagem. 72 R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007
Sidney Kina Autor e José caso Carlos selecionado Romanini Figura 13 - Molde de silicone de adição obtido pela técnica de mistura dupla em passo único (Express, 3M ESPE). Figura 14, 15, 16 - Detalhes do molde. Observe a correta impressão do molde, oferecendo uma fácil leitura dos términos cervicais. R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007 73
Caso selecionado - Harmonia Figura 17 - Confecção dos provisórios. 74 R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007
Sidney Kina Autor e José caso Carlos selecionado Romanini Figura 18, 19, 20 - Para uma melhor estética, os provisórios são personalizados com tinta (Croma Zone Color Stain, Kuraray): ocre nas regiões interproximais, azul nos ângulos mesiais, distais e nas bordas incisais e pequenas manchas brancas para acentuar a policromia. R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007 75
Caso selecionado - Harmonia Figura 21 - Um glase (Palaseal, Kulzer) é aplicado para selar a superfície do provisório. Figura 22 - Provisórios finalizados. Observe o novo arranjo dentário com maior dominância dos centrais, determinando maior expressão e coesão visual. Figura 23 - Para referência de laboratório, além de determinar a cor pretendida nas restaurações cerâmicas, é fundamental a comunicação da cor das preparações dentárias. 76 R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007
Sidney Kina Autor e José caso Carlos selecionado Romanini Figura 24 - Restaurações cerâmicas prontas (IPS e.max Press / e.max Ceram, Ivocalr Vivadent). Figura 25, 26 - Restaurações sob vista vestibular e interna. Observe os prolongamentos proximais para abraçar os preparos dentários e fechar corretamente as embrasuras gengivais. R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007 77
Caso selecionado - Harmonia Figura 27 - Prova das restaurações cerâmicas. Compare as cerâmicas com os provisórios. Com uma ótima aceitação do arranjo dos provisórios, a paciente optou por maior dominância dos centrais. Para tanto, incisivos centrais um pouco mais longos, um passo vestibular à frente dos incisivos laterais. 78 R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007
Sidney Kina Autor e José caso Carlos selecionado Romanini Figura 28 - Preparos dentários devidamente limpos com pedra pomes e água. Observe a mesial do 11. Durante a remoção dos provisórios a restauração de compósito soltou. R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007 79
Caso selecionado - Harmonia Figura 29 - Condicionamento da superfície dentária com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos. Figura 30 - Após lavagem abundante do gel ácido (mínimo de 30 segundos), seguido de uma suave secagem da superfície, aplicação de adesivo (Excite, Ivoclar Vivadent), seguido por um leve jato de ar. 80 R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007
Sidney Kina Autor e José caso Carlos selecionado Romanini Figura 31 - Aplicação do cimento resinoso diretamente na cavidade mesial (Variolink 2, Ivoclar Vivadent). Figura 32 - Assentamento cuidadoso do laminado cerâmico. Assegure-se de obter um bom extravasamento do cimento resinoso ao redor de todo o laminado, evitando gaps na linha do cimento. Antes de proceder à limpeza e polimerização, cheque a adaptação total da restauração com uma sonda exploradora por entre o cimento extravasado. R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007 81
Caso selecionado - Harmonia Figura 33 - Laminado cerâmico devidamente posicionado e limpo dos excessos de cimento resinoso. 82 R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007
Sidney Kina Autor e José caso Carlos selecionado Romanini Figura 34 - Laminados do 11 e 21 cimentados. R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007 83
Caso selecionado - Harmonia Figura 35 - Laminados cerâmicos logo após a cimentação. 84 R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007
Sidney Kina Autor e José caso Carlos selecionado Romanini Figura 36, 37 - Situação clínica final, revisão de 30 dias. Observe: com novo perfil de emergência e correto fechamento das embrasuras gengivais e centrais com dominância determinando coesão e força ao arranjo dentário, que ganhou uma estética mais adequada e, especialmente, sensualidade. R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007 85
Caso selecionado - Harmonia 86 R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007
Sidney Kina Autor e José caso Carlos selecionado Romanini R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007 87
Caso selecionado - Harmonia Sidney Kina Professor de Prótese Dentária e Odontogeriatria da Universidade Estadual de Maringá - UEM. Editor da Revista Dental Press de Estética. Mestre em Clínica Odontológica pela FOP/UNICAMP. Membro Honorário da Sociedade Brasileira de Odontologia Estética. Consultor científico da Revista Clínica International Journal of Brazilian Dentistry. José Carlos Romanini Técnico em Prótese Dentária. Co-autor do Livro Invisível: restaurações estéticas cerâmicas. Professor convidado do curso de especialização em Prótese Dentária da UEM. Professor convidado do curso de atualização em Restauração Estética Cerâmica da FAPES / São Paulo e Dental Press / Maringá. Bibliografia recomendada 1. CHICHE, G.J.; PINAULT, A. Estética em próteses fixas anteriores. 1. ed. São Paulo: Ed. Santos, 1996. 2. MAGNE, P. & BELSER, U. Restaurações adesivas de porcelana na dentição anterior - Uma abordagem biomimética. São Paulo: Quintessence Editora Ltda, 2003. 3. KINA, S & BRUGUERA, A. Invisível - Restaurações estéticas cerâmicas. 1. ed. Maringá: Dental Press Editora, 2007. Endereço para correspondência Sidney Kina Avenida Paraná, 242 - Sala 1.406-14 0 andar CEP: 87.013-070 - Maringá / PR E-mail: kina@wnet.com.br 88 R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 2, p. 67-88, abr./maio/jun. 2007