Brazilian Journal of Biomotricity ISSN: 1981-6324 marcomachado@brjb.com.br Universidade Iguaçu Brasil Marques Do Nascimento, Marcus Vinicius; Silveira Carvalho, Igor da; Souza de Araujo, Rita de Cássia de; Lima e Silva, Iris; Cardoso, Fabrício; Beresford, Heron O VALOR DA EQUOTERAPIA VOLTADA PARA O TRATAMENTO DE CRIANCAS COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLEGICA Brazilian Journal of Biomotricity, vol. 4, núm. 1, marzo, 2010, pp. 48-56 Universidade Iguaçu Itaperuna, Brasil Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=93012727006 Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto
ARTIGO ORIGINAL (ORIGINAL PAPER) O VALOR DA EQUOTERAPIA VOLTADA PARA O TRATAMENTO DE CRIANCAS COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLEGICA THE VALUE OF EQUOTHERAPY FOR THE TREATMENT OF CHILDREN WITH QUADRIPLEGIC CEREBRAL PALSY Marcus Vinicius Marques Do Nascimento 1, Igor da Silveira Carvalho 1, Rita de Cássia de Souza de Araujo 1, Iris Lima e Silva 2, Fabrício Cardoso 2, Heron Beresford 3. 1 Universidade Castelo Branco/RJ, 2 Universidade Castelo Branco/RJ Pesquisador do LABFILC 3 Programa de Pós-Graduação Stricto Senso em Ciência da Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco UCB RJ; Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ. LABFILC Laboratório de Temas Filosóficos em Conhecimento Aplicado. Corresponding author: Marcus Vinícius Marques do Nascimento Rua Barão do Triunfo Travessa 585, casa 29, Realengo. CEP: 22730-390, Rio de Janeiro, RJ. E-mail: marcusfisioterapeuta@hotmail.com Tel. (21) 9959-5454 Submitted for publication: January 2010 Accepted for publication: February 2010 RESUMO NASCIMENTO, MVM.; CARVALHO, I. S.; ARAÚJO, R. C. S.; SILVA, I. L.; CARDOSO, F.; BERESFORD, H. O valor da equoterapia voltada para o tratamento de criancas com paralisia cerebral quadriplegica. Brazilian Journal of Biomotricity, v. 4, n. 1, p 48-56, 2010. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da equoterapia em 12 crianças com paralisia cerebral que apresentam a dificuldade em estabelecer um controle de cabeça durante a realização da tarefa motora de sentar. Este estudo foi desenvolvido por meio de um formato ou desenho experimental, tendo sido realizado uma primeira avaliação (avaliação de contexto), que consiste na escala de Gross motor Function Classification System (GMFCS) a fim de uniformizar a amostra, logo após foi realizado o pré-teste utilizando utilizando a escala de Gross Motor Funnction Mensure (GMFM 88). Esse método de avaliação consiste em 88 itens divididos em 5 dimensões : A,B,C,D,E. E cada item contem quatro opções de 0 a 3 na qual 0 - não inicia; 1- inicia; 2-completa parcialmente, 3- completa totalmente os comandos dos itens. Na qual será utilizada somente as dimensão B, devido a gravidade do quadro motor dessas crianças. Após as 30 sessões de intervenção que tiveram a duração de 30 minutos obtendo uma melhora significativa das crianças em relação a capacidade de sentar, já que a analise de variância através do teste de Friedman, nos revelou um p=0.01. Palavras-chave: Valor, Equoterapia, crianças, paralisia cerebral.
ABSTRACT NASCIMENTO, MVM.; CARVALHO, I. S.; ARAÚJO, R. C. S.; SILVA, I. L.; CARDOSO, F.; BERESFORD, H. The value of equotherapy for the treatment of children with quadriplegic cerebral palsy. Brazilian Journal of Biomotricity, v. 4, n. 1, p 48-56, 2010.The objective of this study was to evaluate the effectiveness of the equotherapy, in 12 children with cerebral palsy who can t performing a head control for the realization of the motor task of sit. This study was developed by a experimental design Has been carried out a first evaluation (context evaluation ), using Gross Motor Function Classification System (GMFCS) to standardize the sample. After that Gross Motor Function Measure (GMFM 88) was used. This evaluation method consists in 88 items. This evaluation method consists in 88 items divided into 5 dimensions: A, B, C, D, E. Each item contains four options from 0 to 3 in which 0 - does not start, 1 - start, 2 - partially complete, 3 - complete fully the commands of items. Were used only the B dimension, because the motor severity of these children. After 30 sessions that lasted 30 minutes achieved a significant improvement of children for the ability to sit, as the analysis of variance by Friedman's test revealed a p = 0.01. Key words: equotherapy; value; children, cerebral palsy. INTRODUÇÃO Dentre as doenças neurológicas mais comuns encontra-se a Paralisia Cerebral (PC), ou a encefalopatia crônica da infância não progressiva, que é conseqüência de uma lesão que afeta o sistema nervoso central em fase de maturação estrutural e funcional, ocorrido no período pré, peri e pós - natal e suas causas mais prováveis citadas na literatura são: genéticas, infecção intra-uterina, baixo peso ao nascimento, hipóxia e isquemia perinatal, em que diversos fatores de risco interagem sugerindo que a paralisia cerebral seja um acometimento cerebral multifatorial, não se encontrando causa especifica (MANCINI et al., 2002; PATO et al., 2002). Para Rosenbal et al (2006) Paralisia Cerebral é um grupo de desordem do desenvolvimento do movimento e da postura causando limitação da atividade, que são atribuídos a um distúrbio não progressivo que ocorre no desenvolvimento fetal e no cérebro infantil. Entre as classificações utilizadas, a mais aceita é a publicada em 1956 pelo Comitê da Academia Americana de Paralisia Cerebral, que leva em conta os tipos de disfunção motora presentes e a topografia dos prejuízos e se dividem em: espásticas (hemiplegia, diplegia, quadriplegia), discinéticas (extrapiramidal ou coreoatetósica), atáxica, hipotônicas e mistas. Considerada a mais grave dentre as paralisias cerebrais, a paralisia cerebral quadriplégica, acomete 9 a 43% dos pacientes (PIVESANA, 2002). Segundo Bobath (1990), a quadriplegia compromete todo o funcionamento muscular e articular do corpo, nos casos mais severos, dificultam o controle e o ato motor, como controlar e sustentar a cabeça e o pescoço. Condição essa conseguida nos primeiros meses de vida, fundamental para alcançar novas etapas do desenvolvimento neuromotor (LE BOULCH, 2001). Na quadriplegia a criança desenvolve a espasticidade geralmente grave de membros superiores e inferiores que pode ser associada a uma hipotonia axial e cervical, sendo incapazes de retificar a cabeça, manter seu equilíbrio em qualquer posição ou usar os braços e as mãos de forma funcional. A criança quadriplégica deste grupo não consegue se expressar através da fala, gestos ou movimentos e, eventualmente, ela tende a se proteger das alterações posturais assumindo uma posição passiva (MERRIT, 1998). Esse controle postural proporciona orientação e equilíbrio corpo e da cabeça, a uma manutenção do centro de massa em relação à base de suporte (FRANKEL, 2003). O controle postural é obtido por meio do controle motor através de comandos do sistema nervoso central ajustados pelos sistemas vestibulares e cerebelares a neurônios motores
inferiores, controlando e organizando numerosos músculos e articulações em movimentos funcionais e coordenados que visam o cumprimento de uma tarefa ou suprimento (EKMAN, 2008). A Equoterapia é um método terapêutico e educacional que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar, nas áreas de saúde, educação e equitação, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas portadoras de deficiência e/ou com necessidades especiais (FONSECA e LIMA, 2004). Terapia fundamentada no movimento tridimensional da andadura ao passo proporcionando ao corpo do praticante montado deslocamentos para frente para trás, para um lado para o outro e para cima e para baixo, associado a movimentos de cintura pélvica do praticante (WICKERT, 1999). Acrescida a realidade do cavalo nunca está totalmente estático, pois ele realiza a troca de apoio das patas, o deslocamento da cabeça ao olhar para os lados, as flexões da coluna, o abaixar e o alongar do pescoço, etc., impõem ao cavaleiro um ajuste no seu comportamento muscular, a fim de responder aos desequilíbrios provocados por estes movimentos (LALLERY, 1988). Auxiliando na aquisição e desenvolvimento das áreas sensório-motoras e das funções neuromotoras cerebrais responsáveis pelo desenvolvimento do tônus muscular, controle de cabeça, desenvolvimento do equilíbrio de tronco, ativação muscular, normalização do tônus muscular, melhora da auto-confiança, auto-estima, iniciativa, integração sensorial, flexibilidade, relaxamento, conscientização do próprio corpo e aperfeiçoamento da coordenação motora. Funções neuromotoras, como por intermédio da utilização do cavalo como instrumento terapêutico, exigindo da criança planejamento e criação de estratégias, desenvolvendo e/ou potencializando as habilidades motoras (MEDEIROS e DIAS, 2002). A partir do apresentado anteriormente o objetivo deste estudo foi de avaliar a eficácia da equoterapia em crianças com paralisia cerebral que apresentam a dificuldade em estabelecer um controle de cabeça durante a realização da tarefa motora de sentar. MATERIAL E MÉTODOS O projeto desta pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Universidade Castelo Branco (UCB/RJ) e aprovado sob protocolo nº 0185/2008 UCB/VREPGPE/COMEP/PROCIMH A coleta de dados se deu conforme a resolução 196/96. Assim, inicialmente foi solicitada autorização dos pais ou responsáveis para que o estudo fosse desenvolvido, através de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ao qual se anexou uma carta de esclarecimentos explicando-se a natureza estudo. O presente estudo foi desenvolvido por meio de um formato ou desenho experimental, considerando-se que uma pesquisa experimental consiste em determinar um objeto de estudo, selecionar as variáveis que seriam capazes de influenciá-lo, definir as formas de controle e de observação dos efeitos que a variável independente produz diretamente na variável dependente, isto sendo realizado em uma avaliação antes (pré-teste), uma avaliação durante e uma avaliação após (pós-teste) à aplicação de uma intervenção (BARROS e LEHFELD, 2000). - Amostra: O universo desta pesquisa foi constituído por um grupo censo composto de 12 crianças de 3 a 5 anos de idade com Paralisia Cerebral, que realizam tratamento no Centro de Equoterapia e Reabilitação da Vila Militar-Rio de Janeiro (CERVIM- RJ ). - Procedimentos de Avaliação: Para assegurar consecução deste estudo foi utilizada a
escala de Gross motor Function Classification System (GMFCS) a fim de uniformizar a amostra na qual as crianças participantes encontran-se no nível 5 desta escala. Como Técnica de avaliação utilizando a escala de Gross Motor Funnction Mensure (GMFM 88). Esse método de avaliação consiste em 88 itens divididos em 5 dimensões : A,B,C,D,E. E cada item contem quatro opções de 0 a 3 na qual 0 - não inicia; 1- inicia; 2-completa parcialmente, 3- completa totalmente os comandos dos itens. Na qual será utilizadas somente as dimensões B, devido a gravidade do quadro motor dessas crianças. Essa escala possibilitará uma avaliação detalhada da função motora de cada criança, possibilitando detectar possíveis diferenças no quadro motor dessas crianças após a intervenção da equoterapia. O item B é composto por 20 itens numerados de 18 a 37. Cada item pode ser pontuado de 0 a 3, que correspondem respectivamente a: Na qual 0 - não inicia; 1- inicia; 2- completa parcialmente, 3- completa totalmente os comandos dos itens. Para a pontuação das dimensões B foi realizada a soma dos itens obtendo assim a pontuação total da dimensão. A pontuação máxima para a dimensão B é 60 pontos. Desse modo, para cada criança, uma pontuação percentual é calculada para cada dimensão, a partir da pontuação individual dessa criança dividida pela pontuação máxima vezes 100% melhor visualizada pela formula Dimensão B= (total de pontos/60)x 100. - Procedimento de Intervenção: A intervenção fisioterapêutica por meio da equoterapia foi desenvolvida durante 30 sessões com duração de 30 minutos, utilizando inicialmente a montaria dupla e, logo que a criança consiga o mínimo de controle de cabeça, serão passada para a montaria individual. - Tratamento Estatístico dos dados: A análise dos dados deste estudo foi realizada com base na comparação de resultados estatísticos utilizando-se o programa de estatística BIOESTAT 5.0. Os resultados obtidos, isto é, as avaliações do GMFM, foram calculados através da estatística descritiva, a média e o desvio padrão. Todos os dados foram considerados paramétricos, pelo teste de Shapiro-Wilk. De acordo com os resultados obtidos no teste de normalidade, optou-se pelo instrumento paramétrico Análise de Variância para a comparação inter-avaliações p valor <0.05. RESULTADOS Na figura 1 pode-se observar que as crianças quando avaliadas em relação a sua capacidade funcional de executar tarefas motoras na posição sentada inicialmente apresentaram uma variação de resultados entre 0 e 19 pontos e uma média igual a 6.08 pontos. Na segunda avaliação ou seja, na avaliação de contexto o desempenho das crianças apresentou uma variação de resultados entre 2 e 23 pontos com isso a média subiu para 9.75 pontos, na ultima avaliação ou seja na avaliação de produto o escore mínimo obtidos pelas crianças ficou em 5 pontos e o máximo ficou em 24 pontos, com isso a média subiu para 12.41 pontos, o que tendência um efeito positivo da intervenção em relação a capacidade executar tarefas motoras destas crianças quando sentadas.
As médias obtidas pelas crianças em relação a capacidade funcional de executar tarefas motoras sentadas nas três avaliações (Figura 1) tiveram sua evolução testada por meio da Análise de Variância por Postos através do teste de Friedman, que permitiu identificar o nexo causal de antecedência e de interdependência entre as variáveis interveniente e dependente analisadas na avaliação proposta por PALISANO et al. (1997) e utilizada neste estudo, pois demonstrou um p=0.01 e ainda mostrou que as diferença de 12 pontos entre a avaliação de processo e de contexto teve significância estatística pois foi revelado um p<0.05, também mostrou significância na diferença apresentada entre a avaliação de produto e avaliação de contexto de 24 pontos pois revelou um p=0.04 e também mostrou que a diferença de 12 pontos entre a terceira avaliação e a segunda avaliação também é significante estatisticamente pois foi revelado um p=0.05. DISCUSSÃO A partir dos resultados apresentados anteriormente pode-se dizer que após a intervenção com a equoterapia as crianças apresentaram melhoras na variável sentar, correspondendo a uma evolução das condições neuromotoras das crianças avaliadas, corroborando com as idéias de Fleming (2002) e Mcgibbon et al. (1998), que em seus estudos demonstraram aumento significativo dos scores do GMFM nas crianças pesquisadas, após tratamento com a equoterapia.. Acredita-se então que os estímulos empíricos provocados pela equoterapia que são captados pelos órgãos sensoriais das crianças de maneira gradativa, após um tempo são decodificados pelo cérebro como se fosse uma sinal rítmico, promovendo uma associação e dissociação das áreas cerebrais responsáveis pelas vias neurogênicas do controle
motor, o que leva a uma reconfiguração ou no caso a uma configuração das capacidades motoras das crianças permitindo que estas consigam a terem uma manutenção da postura corporal em posições como sentar, (FLEHMIG,2002, THOMPSON, 2005; HAINNES, 2006; LEITE, PRADO, 2004 ). Acredita-se que tal fenômeno foi possível por a equoterapia promoveu mudanças neurofisiológicas nas regiões articulares, musculares, periarticulares e tendinosas responsáveis pela a manutenção da posição sentada, pois foi estimulada na criança a região cerebelo, o que pode ter dado as crianças participantes deste estudo a capacidade de incorporar gestos motores, uma vez que a intervenção desenvolvida neste estudo promoveu uma recepção demasiada de informações de múltiplas formas (visual, somatosensorial e vestibular), importantes para o aprendizado dos gestos motores simples o que pode permiti-los a realizar com melhor proficiência a tarefa motora de rolar (STERBA, 2007). Pode-se dizer então que a equoterapia através do movimento tridimensional, promove uma melhora destas crianças em relação ao seu controle postural, pois ao gerar um input sensorial (retroalimentação) é promovida uma integração sensorial, entre o sistema visual, vestibular e proprioceptivo, receptores específicos são ativados, captam e codificam estímulos necessários para realização da tarefa (STERBA, 2007). Estes são direcionados as áreas correspondentes no córtex, que através do processamento integrado e complementar da informação, fornecem subsídios para produzir a resposta desejada, pois a estimulação recebida ao cerebelo permitiu que a criança fosse capaz de ir fazendo ajustes nos movimentos, possibilitando assim fosse realizando uma comparação entre os comandos motores descendentes (movimento pretendido) e as informações obtidas da ação motora resultante da equoterapia (EKMAN, 2OO8). Assim acredita-se que ao estar sobre o cavalo ao longo de um tempo é promovido um crescimento na capacidade dos neurônios motores em se proliferar, e também da proliferação dos axônios e dendritos e da sedimentação de mielina ao longo das fibras nervosas, o que permite que as áreas corticais 4 e 6 que são responsáveis pelo controle motor voluntário, comecem a adentra a um processo de maturação de forma sólida, com isso as crianças apresentam ao nível da coluna vertebral, fibras da região aferente da medula encontram-se num avançado estado de mielinização (EKMAN, 2OO8). Observa-se então que a equoterapia promove num formato em série (serial), que a captação do seu material do estímulo seja processado de forma seqüencial e também de forma paralela, o que faz com que as experiências advindas do cavalo e as advindas da propria criança sejam armazendas e processadas ao mesmo tempo. Considera-se então que a intervenção deste estudo reduziu a dificuldade que as crianças com paralisia cerebral apresentam guardar novas informações, incapacidade esta, associada às suas dificuldades de executar tarefas motoras como sentar, deitar e rolar, ou seja, existem várias evidências que se podem sustentar que além doas fatores da estruturação miogênica da performance motora da criança a equoterapia, por outro lado, a intervenção desenvolvida neste estudo também promoveu uma série de potenciais dos mecanismos neurais abertos à estimulação, mecanismos que podem marcar uma grande diferença na capacidade da criança com paralisia cerebral para superar as várias limitações que naturalmente o organismo lhe impõe (MCGIBBO,2006). Sobre o cavalo, novas informações, bastante diferentes das habituais que são fornecidas aos praticantes da equoterapia, semelhantes a postura de pé e realizando a marcha. Essas informações, determinadas pelo passo do cavalo, permitem a criação de esquemas motores novos (MACKINNON,1995). Trata-se nesse caso, de uma técnica que merece
ser levada em consideração como um dos meios de reeducação neuromuscular (LALLERY, 1988). A Equoterapia tem como objetivo auxiliar na aquisição e desenvolvimento das funções neuromotoras, por intermédio da utilização do cavalo como instrumento terapêutico, exigindo do cavaleiro planejamento e criação de estratégias, desenvolvendo e/ou potencializando as habilidades motoras e as atitudes conceituais diversas (CHERNG, 2004). As informações proprioceptivas que provêm das regiões articulares, musculares, periarticulares e tendinosas provocam, na posição sentada sobre o cavalo, novas informações, bastante diferentes das habituais que são fornecidas à pessoa na posição em pé. Essas informações, determinadas pelo passo do cavalo, permitem a criação de esquemas motores novos. Trata-se nesse caso, de uma técnica que merece ser levada em consideração como um dos meios de reeducação neuromuscular (LALLERY, 1988). O benefício de ajuste na tonicidade muscular, do movimento automático de adaptação corporal e o controle postural da cabeça e do tronco são decorrentes do ritmo de deslocamento do cavalo ao passo (BERTOTI,1991). O passo do cavalo sendo regular determina um ritmo que se torna para o cavaleiro um embalo; podendo variar numa freqüência entre 40 e 78 batidas por minuto (passo muito alongado e muito curto), tendo por isto utilização terapêutica, conforme necessidade patológica do praticante. Esta adaptação ao ritmo é uma das peças mestras da Equoterapia, promovendo uma mobilização ósteo-articular, contração e descontração dos músculos agonistas e antagonistas (ANDE-BRASIL, 2002). Além do ganho motor a equoterapia proporciona ao portador de Paralisia Cerebral melhora psicológica, cognitiva e social (LIMA e FONCECA, 2004). O mesmo autor afirma que, a equoterapia é um recurso terapêutico auxiliar em geral utilizado no tratamento de crianças portadoras de paralisia cerebral no mundo inteiro. Indicada para distúrbios de movimento como hipotonia, hipertonia, ataxia e atetose, em variados níveis de gravidade (leve, moderado, grave) e diferentes classificações topográficas (quadriplégico, triplégico, hemiplégico, dipléico, monoplégico), acompanhadas ou não de déficits cognitivos e ou comportamentais. Entre a primeira e a segunda etapas da avaliação, ocorreu um aumento significativo da variável sentar, seguindo de uma melhora um pouco menor mas também significativa comparando a segunda e a terceira avaliação. Sendo assim, pode-se dizer que, o grupo de crianças avaliadas após a intervenção da equoterapia teve uma melhora significativa do item sentar, que traduzem a aquisição do controle de cabeça essencial para o desenvolvimento neuromotor de acordo com a visão de Bobath e Ferreira, conseguindo assim alcançar outros patamares no seu desenvolvimento neuromotor. APLICAÇÕES PRÁTICAS Em crianças com Paralisia Cerebral do tipo quadriplégica, o controle sustentado da cabeça é primário para o desenvolvimento neuromotor dos indivíduos. Pode-se observar que o programa de equoterapia estabelecido para este estudo obteve resultados significativos nos escores do GMFM no item sentar. Nos quais apresentam indicadores específicos que sugerem melhora no controle sustentado da cabeça dessas crianças, permitindo um aumento do campo visual, melhorando a socialização e a autoestima
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