Maria da Conceição Muniz Ribeiro

Maria da Conceição Muniz Ribeiro

Os miomas são a principal causa de histerectomia em nosso meio, sendo responsável por um terço do total de indicações de histerectomia. Aproximadamente 30 a 50% de todas as mulheres são portadoras de miomatose uterina, sendo que a maioria vai permanecer assintomática por toda a vida, nunca necessitando de qualquer tipo de tratamento.

Sintomas típicos da Miomatose Dependendo da sua localização, tamanho e quantidade os miomas podem provocar: o Períodos menstruais intensos e prolongados alem de sangramentos mensais atípicos, às vezes com coágulos. Com freqüência, isto pode levar a anemia (diminuição de glóbulos vermelhos). o Dor pélvica. o Pressão pélvica ou sensação de peso. o Dor nas costas ou pernas. o Dor durante as relações sexuais. o Sensação de pressão na bexiga com vontade constante de urinar o Pressão no intestino que leva a constipação o Crescimento anormal do abdome inferior

Diagnóstico Figura: Ressonância Nuclear Magnética mostrando um útero aumentado de tamanho e apresenta vários nódulos miomatosos. A RNM é um método mais sofisticado e mais caro que o ultra-som e não esta disponível universalmente, porém outorga uma visão anatômica muito mais detalhada.

Figura: Ultra-som da pelve mostra vários nódulos miomatosos no útero. O Ultra-som é um método simples, econômico e amplamente distribuído.

Ao contrário, Friedman sustenta que apenas o tamanho do útero não é uma indicação de histerectomia. O rápido crescimento dos miomas ou seu volume, não apresentam correlação com a degeneração sarcomatosa. Os riscos de uma histerectomia são maiores que os benefícios de uma eventual detecção precoce de um sarcoma em pacientes com miomatose. Fazer uma histerectomia para não haver impedimento à detecção futura de um câncer de ovário também não demonstrou benefício para as pacientes. Em resumo, apesar de ser o tratamento mais indicado para miomas, a histerectomia não apresenta vantagens na prevenção da degeneração sarcomatosa, não aumenta as chances de detecção futura de outras patologias pélvicas e não previne uma maior morbidade em cirurgia futura caso os miomas venham a crescer.

Tratamento Cirúrgico As indicações de histerectomia podem ser divididas em: Necessárias, onde nenhum outro método poderia ser utilizado em substituição a ela; Opcionais, onde existem métodos com bons resultados e menor morbidade, no tratamento da patologia que teria levado à indicação da histerectomia. Diante disso devemos começar a nos questionar porque a histerectomia ainda é o método mais indicado nos tratamentos dos miomas.

Os métodos para tratamento dos miomas podem ser divididos em extirpativos e não extirpativos. Como tratamentos realmente novos, encontramos os métodos não extirpativos, onde os miomas sofrem uma agressão térmica (frio ou calor) ou têm seu fluxo sangüíneo interrompido, levando à sua regressão em volume e cessação dos sintomas associados à sua presença.

Métodos extirpativos o MIOMECTOMIA A miomectomia é o método mais utilizado, depois da histerectomia, para tratamento dos miomas. Até o início da década de 90, só dispúnhamos da miomectomia aberta ou tradicional. Na última década, foram aperfeiçoados equipamentos vídeo endoscópicos, que permitiram uma abordagem de miomas cada vez maiores por vídeo laparoscopia e cada vez mais profundamente inseridos no miométrio, no caso da miomectomia histeroscópica. O desenvolvimento de drogas como os análogos do GnRH, teve papel fundamental para ampliação das indicações de miomectomia endoscópicas, pois permitem a redução do volume de miomas que seriam de difícil abordagem por esta via, viabilizando esta indicação mesmo para grandes miomas.

o MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA Esta modalidade de ressecção dos miomas é de execução mais difícil que a miomectomia tradicional. Sua maior dificuldade não reside na extração do mioma da musculatura uterina e sim na confecção adequada da sutura do miométrio e na remoção da peça cirúrgica da cavidade abdominal. Com isso, podemos ampliar os benefícios da miomectomia vídeo laparoscópica, onde anteriormente só caberia uma indicação de miomectomia tradicional ou uma histerectomia.

o MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA A miomectomia histeroscópica é a melhor via para a ressecção de miomas submucosos. Devido à baixa morbidade, baixo custo e muito rápida recuperação pós-operatória, essa modalidade de cirurgia, pode ser encarada como padrão ouro para abordagem de miomas submucosos. Com o desenvolvimento de novas técnicas, como a mobilização mecânica do mioma durante o procedimento. Bem como o desenvolvimento de equipamentos de ressecção com uso de energia bipolar, mesmo os miomas com grande componente intramural estão podendo ser submetidos à miomectomia histeroscópica. Quando estes miomas com grande componente intramural não podem ser retirados em um só tempo cirúrgico, podemos lançar mão dos análogos do GnRH e completar a ressecção em um segundo tempo.

Miólise Métodos não extirpativos Inicialmente foi realizada através de aplicação por via laparoscópica, de repetidos disparos de Nd:YAG laser sobre o mioma, levando à geração de calor que vaporiza a água tecidual, causando a desnaturação do mioma. Posteriormente foi desenvolvida uma agulha bipolar, que é repetidamente introduzida no mioma e disparada a corrente elétrica, provocando no tecido um efeito de geração de calor que leva à lise do mioma. Mais recentemente foi desenvolvido um equipamento que se utiliza de nitrogênio líquido, para através de uma sonda laparoscópica introduzida no mioma, congelá-lo e promover a sua lise.

o EMBOLIZAÇÃO DO MIOMA É o método não extirpativos mais promissor no momento. Foi iniciado em 1991 na França por Ravina que, acidentalmente, observou que após a embolização das artérias uterinas em pacientes com miomatose uterina sintomática, ocorria uma acentuada diminuição ou abolição total dos sintomas associados à presença dos miomas.

É um método indicado para pacientes com miomas múltiplos e/ou grandes, que não devem ou desejam por qualquer motivo, serem submetidas a uma miomectomia ou histerectomia. Este procedimento é feito sob anestesia local, permanência hospitalar de 24 horas e permite retorno pleno às atividades de trabalho entre 3 a 5 dias. Consiste na cateterização de ambas as artérias uterinas sob controle de angiografia digital e injeção através delas de micropartículas de um plástico para uso biológico denominado PVA (poli vinil álcool). Com isso, o fluxo de sangue de todos os ramos arteriais que irrigam os miomas será obstruído.

A embolização de miomas é um método de baixíssima morbidade e alta resolutividade quanto à regressão dos sintomas associados à presença de miomas. Pode substituir as miomectomia múltiplas ou complexas e as histerectomias indicadas devido à miomatose uterina.

Existem relatos vindos de serviços europeus e norte-americanos, de diversas pacientes que gestaram após a embolização de miomas, inclusive com gemelares, levadas a termo sem intercorrências.

Obrigada!