CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: ODONTOLOGIA INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE SANTA CECÍLIA

TÍTULO: ASSOCIAÇÃO ENTRE HÁBITOS PARAFUNCIONAIS E NÍVEIS DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO COM A DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM UNIVERSITÁRIOS DO CURSO DE ODONTOLOGIA CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: ODONTOLOGIA INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE SANTA CECÍLIA AUTOR(ES): THATIANA DE OLIVEIRA VAL ORIENTADOR(ES): MONIQUE LALUE SANCHES COLABORADOR(ES): HANNA HELOUISE DE CAMARGO

RESUMO Disfunção Temporomandibular (DTM) é um subtipo de dor orofacial que se refere a um grupo de condições clínicas, que podem envolver a articulação temporomandibular (ATM), os músculos da mastigação e estruturas relacionadas, podendo se manifestar como dor na região da ATM, limitação dos movimentos mandibulares, e sons articulares como estalido e crepitação. Acredita-se que sua etiologia seja multifatorial, havendo controvérsias quanto aos possíveis fatores de risco para o seu aparecimento. Dentre os possíveis fatores abordados, estão a ansiedade e depressão e os hábitos parafuncionais. Objetivo: Analisar a possível associação entre a presença de hábitos parafuncionais e níveis de ansiedade e depressão com a DTM em estudantes do curso de Odontologia. Métodos: A presença de hábitos parafuncionais foi avaliada por meio do questionário de Avaliação de Comportamentos Orais respondido pelos alunos. Os níveis de ansiedade e depressão foram contabilizados após a análise das respostas da Escala de Ansiedade e Depressão (HAD). A presença de DTM foi estimada mediante os questionários de Triagem para Dor Orofacial da Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP) e do Índice anamnésico de Fonseca. Resultados: Apenas 88 responderam completamente todos os instrumentos. A proporção de homens e mulheres respondentes foi de 1:3, com idade mediana de 19 anos e variação interquartil de 18 a 22 anos. Com relação ao questionário da AAOP, 63 participantes (71,59%) responderam pelo menos uma resposta afirmativa, enquanto que no Índice Anamnésico de Fonseca 51 alunos (57,95%) apresentaram algum tipo de DTM. Os hábitos que apresentaram associação estatisticamente significante com algum tipo de DTM, foram: ranger os dentes durante o dia (p=0,0004), apertar os dentes durante o dia (p=0,0173), manter os dentes em contato (p=0,0019), tensão muscular sem contato dental (p=0,0105), projeção da mandíbula para frente ou para os lados (p=0,0455), manter mandíbula rígida como se preparasse para um impacto (p=0,0008), apoiar a cabeça com a mão (p=0,0152). Houve uma associação estatisticamente significante (p=0,0116) nos participantes que apresentavam ansiedade e DTM, mas não ocorreu com relação à depressão e DTM (p=0,2035). Conclusão: Com esse estudo pudemos inferir que existe associação entre DTM e alguns hábitos parafuncionais como também existe uma associação positiva entre ansiedade e DTM, o que não ocorreu com a depressão. Portanto, é primordial que os

estudantes de odontologia sejam avaliados e orientados sobre esses fatores de risco para o desenvolvimento de DTM, a fim de evitar a exarcerbação dos sintomas e consequente surgimento da DTM e até a sua possível cronificação nos indivíduos que já a tem. INTRODUÇÃO Disfunção Temporomandibular (DTM) é um subtipo de dor orofacial que se refere a um grupo de condições clínicas que podem envolver a articulação temporomandibular (ATM), os músculos da mastigação e as estruturas relacionadas, podendo se manifestar como dor na região da ATM, limitação dos movimentos mandibulares, e sons articulares como estalido e crepitação durante os movimentos mandibulares (De Leeuw, 2013; Sessle, 2008). Acredita-se que sua etiologia seja multifatorial, havendo controvérsias quanto aos possíveis fatores de risco para o seu aparecimento. A DTM pode surgir por alterações na morfologia das superfícies articulares, descoordenação e traumas (Ramos, 2003). Alguns autores, associam a DTM a fatores psicossociais e emocionais (Alencar Jr 1997, Maia, 2001; Venâncio, 2002; Toledo, 2008). Um estudo mostra que a parafunção oral, principal fator de risco para dor, é uma resposta adaptativa ao estresse (Hori, 2004). Indivíduos com DTM, por geralmente manifestarem um quadro de dor contínua, apresentam associado à doença um comprometimento psicossocial, mais caracterizado por quadros de ansiedade ou depressão. A literatura descreve que os aspectos emocionais desempenham um importante papel na etiologia e evolução sintomatológica da DTM, contribuindo para o aparecimento ou perpetuação da desordem por meio do aumento da atividade muscular e tensão dos músculos da face (Velly, 2011). Nesse sentido, estudos apontam que a ansiedade e depressão levam à exacerbação dos sintomas e modificam a percepção à dor (Kino, 2001; Gustin, 2011). O termo atividade parafuncional oral refere-se a diferentes ações daquelas requeridas para funções mandibulares usuais como mastigação, deglutição, comunicação ou respiração (Lavigne, 2008). Atividade parafuncional noturna é basicamente o bruxismo do sono enquanto a atividade parafuncional diurna é mais diversificada e inclui o bruxismo de vigilia e hábitos como roer unha, morder lábio, língua e ou bochecha, pressionar a língua contra os dentes, apertar os lábios, morder objetos, mascar chicletes, e outros (Gavish, 2000; Winocur, 2001).

OBJETIVO Pelo fato dos alunos de odontologia serem jovens, estando amplamente expostos aos fatores geradores de hábitos e terem um esclarecimento maior a respeito do que são hábitos parafuncionais, o objetivo desse trabalho foi analisar a possível associação da presença de hábitos parafuncionais e níveis de ansiedade e depressão com a DTM em estudantes do curso de Odontologia. METODOLOGIA Este é um estudo observacional transversal onde foram abordados, no período entre fevereiro de 2016 e março de 2017, 166 alunos, maiores de 18 anos, matriculados no primeiro e segundo ano do curso de Odontologia da Universidade Santa Cecília. Todos concordaram em participar da pesquisa assinando previamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Santa Cecília, de acordo com a exigência da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, com protocolo sob o número C.A.A.E - 46101415.8.0000.5513. A pesquisa se baseou no preenchimento de 4 instrumentos online. A fim de avaliar a presença ou não de DTM, foi solicitado aos participantes que respondessem 10 questões referentes ao questionário de triagem para DTM da Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP- American Academy of Orofacial Pain) (Manfredi, 2001). Caso respondessem de forma afirmativa alguma questão, deveriam responder o índice anamnésico de Fonseca (Fonseca, 1994). Nele, o participante responde 13 questões com 3 possíveis respostas, 0 para a resposta não, 5 para as vezes e 10 para sim e ao final, de acordo com a pontuação obtida frente as respostas dadas, é caracterizada a presença ou não de DTM e sua gravidade. Este índice apresenta uma sensibilidade de 95% quando comparado com o critério validado índice de Helkimo para diagnosticar a DTM e classifica a DTM em leve, moderada e grave. (0 a 15 -leve; 20 a 65 - moderada e 70 e > -grave). Além disso, foi solicitado a todos os participantes que preenchessem a lista de avaliação de comportamentos orais (Ohrbach, 2009), onde existem diversos questionamentos sobre a presença ou não de possíveis hábitos parafuncionais. Para verificar o grau de ansiedade e depressão que os participantes poderiam ou não apresentar, foi solicitado que respondessem a Escala de Ansiedade

e Depressão (HAD Hospital Anxiety and Depression scale) (Zigmond, 1983). Esta escala foi desenvolvida para ser utilizada na triagem de pacientes que dão entrada nos prontos atendimentos dos hospitais permitindo assim, caracterizar o estado de ansiedade e depressão que cada paciente se encontra, propiciando uma melhor abordagem por parte da equipe médica. Apresenta 14 frases com quatro alternativas cada e estas recebem pontuações de 0 a 3, que quando somadas totalizam um máximo de 21 pontos para cada condição, pois sete frases são referentes a ansiedade e sete a depressão. Caso o participante obtenha oito pontos ou mais na soma das alternativas das sete questões referentes a ansiedade ou a depressão, essa pontuação caracteriza que ele está apresentando altos índices de ansiedade ou de depressão. Foi realizada uma análise descritiva dos participantes com relação a gênero, idade e presença de DTM pelos instrumentos aplicados. O teste Qui-quadrado foi utilizado para verificar as possíveis associações entre hábitos parafuncionais e DTM, ansiedade e DTM e depressão e DTM. Em todos os testes foi fixado em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade. RESULTADOS Apesar dos participantes terem sido insistentemente encorajados pelos pesquisadores a preencher os instrumentos disponibilizados, apenas 88 responderam completamente todos os instrumentos. A proporção de homens e mulheres respondentes foi de 1:3, com idade mediana de 19 anos e variação interquartil de 18 a 22 anos. Os resultados dos questionários da AAOP e do Índice Anamnésico de Fonseca estão descritos na tabela 1. Os hábitos que apresentaram associação estatisticamente significante com algum tipo de DTM, foram: ranger os dentes durante o dia (p=0,0004), apertar os dentes durante o dia (p=0,0173), manter os dentes em contato (p=0,0019), tensão muscular sem contato dental (p=0,0105), projeção da mandíbula para frente ou para os lados (p=0,0455), manter mandíbula rígida como se preparasse para um impacto (p=0,0008), apoiar a cabeça com a mão (p=0,0152) (tabela 2).

Em relação a ansiedade, 45,45% dos respondentes apresentaram altos índices independente de apresentarem ou não algum tipo de DTM. Além disso, houve uma associação estatisticamente significante (p=0,0116) quando aplicamos o teste do qui quadrado nos participantes que apresentavam ansiedade e DTM. Já, com relação à depressão não foi possível mostrar uma associação com a DTM (p=0,2035) (tabela 3). Tabela 1 - Descrição da amostra de acordo com gênero, idade e DTM. participantes (n=166) participantes responderdores (n=88) Idade mediana (IRQ) Questionário de triagem para DTM da AAOP que não responderam que responderam 78 46,98% 88 53,02% homens mulheres 21 23,86% 67 76,14% 19 (18-22) anos resp. negativas resp. afirmativas 25 28,41% 63 71,59% ÍNDICE ANAMNÉSICO DE FONSECA SEM DTM DTM leve DTM moderada 37 42,04% 39 44,32% 11 12,5% 1 DTM grave DTM Disfunção temporomandibular; AAOP American Academy of Orofacial Pain (Academia Americana de Dor Orofacial); IRQ interquartile range (variação interquartil). 1,14%

Tabela 2 Frequência e associações entre hábitos parafuncionais em vigília e Disfunção temporomandibular. Aplicação do teste do Qui quadrado (X 2 ). Atividades durante as horas em que está acordado AUSENTE PRESENTE QUI-QUADRADO n % n % (X 2 ) 1 - Range os dentes durante as horas em que está acordado 70 79.55 18 20.45 X 2 = 12,36 p=0,0004* 2 - Aperta os dentes durante as horas em que está acordado 37 42.05 51 57.95 X 2 = 5,67 p=0,0173* 3-4 - 5 - Pressiona, toca ou mantém os dentes em contato sem que seja para comer (isto é, contacta os dentes superiores com os inferiores) Segura, aperta ou cria tensão muscular sem apertar ou encostar os dentes Mantém ou projeta a mandíbula (i.e. maxilar inferior) para a frente ou para o lado 25 28.41 63 71.59 58 65.91 30 34.09 56 63.64 32 36.36 X 2 = 9,65 p=0,0019* X 2 = 6,54 p=0,0105* X 2 =3,99 p=0,0455* 6 - Pressiona com força a língua contra os dentes 69 78.41 19 21.59 X 2 = 0,27 p=0,6038 7 - Coloca a língua entre os dentes 63 71.59 25 28.41 X 2 = 0,06 p=0,8066 8 - Morde, mastiga ou brinca com a sua língua, bochechas ou lábios 32 36.36 56 63.64 X 2 = 0,48 p=0,4878 9-10 - Mantém a mandíbula (i.e. maxilar inferior) numa posição rígida ou tensa, como se fosse preparar para um impacto ou proteger a mandíbula Mantém entre os dentes ou morde objetos, tais como, cabelo, cachimbo, lápis, canetas, dedos, unhas, etc 71 80.68 17 19.32 36 40.91 52 59.09 X 2 = 11,30 p=0,0008* X 2 = 0,14 p=0,7044 11 - Marcar chiclete 18 20.45 70 79.55 X 2 = 1,69 p=0,1929 12-13 - Toca instrumento musical que envolva o uso da mandíbula (i.e. maxilar inferior) ou boca (por exemplo, instrumentos de sopro, metal ou madeira, ou instrumentos de corda) Inclina-se com a mandíbula (i.e. maxilar inferior) sobre a sua mão, por exemplo, em concha ou apoia o queixo na mão 81 92.05 7 7.955 14 15.91 74 84.09 X 2 = 0,002 p=0,9638 X 2 = 5,89 p=0,0152* 14 - Mastiga a comida só de um lado 32 36.36 56 63.64 X 2 = 1,30 p=0,2532 15 - Come entre refeições (isto é, comida que requeira mastigação) 1 1.136 87 98.86 X 2 = 0,73 p=0,3916 16 - Fala durante períodos prolongados (por exemplo, ensina, vende, apoio ao consumidor) 42 47.73 46 52.27 X 2 = 0,02 p=0,8828 17 - Canta 41 46.59 47 53.41 X 2 = 0,01 p=0,9177 18 - Boceja 4 4.545 84 95.45 X 2 = 0,10 p=0,7415 19 - Segura o telefone entre a sua cabeça e os ombros 52 59.09 36 40.91 X 2 = 0,67 p=0,4310 * - diferença estatisticamente significante, onde p<0,05.

Tabela 3 Frequência e associações entre ansiedade e depressão com Disfunção temporomandibular. Aplicação do teste do Qui quadrado (X 2 ). ausente presente n % N % DTM 37 42,04 51 57,96 ANSIEDADE 22 43,13 29 56,87 Qui-Quadrado (X 2 ) X 2 = 6,37 (p=0,0116)* X 2 = 1,62 DEPRESSÃO 44 86,27 07 13,73 (p=0,2035) DTM Disfunção temporomandibular; * - diferença estatisticamente significante, onde p<0,05. DESENVOLVIMENTO Este estudo mostrou que os hábitos: ranger e/ou apertar os dentes durante o dia, manter os dentes em contato, tensão muscular sem contato dental, projetar a mandíbula para frente ou para os lados, manter mandíbula rígida como se preparasse para um impacto e apoiar a cabeça com a mão apresentam associação estatisticamente significante com a presença de DTM. No entanto, os hábitos como mascar chicletes, morder objetos (lápis, caneta, cachimbo,...), morder lábios e/ou bochechas, roer unhas, segurar telefone entre a cabeça e os ombros, realizar mastigação unilateral, entre outros, apesar de em diversos estudos serem considerados potenciais fatores de risco para o desenvolvimento de DTM (Miyake, 2004), nesse trabalho não apresentaram essa associação. Um estudo constatou que, mais da metade dos pacientes que apresentam DTM possuem o hábito de manter os dentes em contato (Sato, 2006), fato visto nos alunos que apresentam sinais ou sintomas de DTM em nosso estudo. Os estudos da associação não podem ser considerados para definir uma relação causal, mas a presença de hábitos parafuncionais em indivíduos com DTM está presente em diversos trabalhos (Gavish, 2000; Winocur, 2001;Miyake, 2004; Sato, 2006). Um dos maiores problemas para se conseguir afirmar a existência dessa relação causa efeito é o fato de que, as informações sobre os hábitos são obtidas de forma empírica, ora por meio de questionários não padronizados, ora por abordagens e questionamentos sem critérios. Isto faz com que os estudos não sejam comparáveis

gerando um conflito de resultados. Alguns autores questionam o uso de questionários para averiguar a presença ou não de hábitos, já que acreditam que os avaliados não conseguem observar e reportar seus próprios hábitos (Winocur, 2001). Com relação aos níveis de ansiedade e depressão, estes são comumente observados em indivíduos com DTM (Alencar Jr 1997, Maia, 2001; Venâncio, 2002; Toledo, 2008). No entanto em nosso estudo, pudemos observar uma associação estatisticamente significante, somente da ansiedade nos alunos que apresentavam algum tipo de DTM. A depressão não apresentou associação, apesar de ser uma condição comum nos pacientes com DTM crônica (Kino, 2001; Gustin, 2011). Talvez a depressão não esteja presente nessa amostra pelo fato de serem jovens universitários que ainda não estão propensos às adversidades do dia a dia e por isso ainda não desenvolveram em maior quantidade essa condição. Nosso trabalho apresentou algumas limitações como, pequeno número da amostra, falta de um questionário validado e padronizado para obtenção dos hábitos e obtenção do diagnóstico de DTM por meio de questionário validado, mas não houve a confirmação com critérios clínicos validados. Essas limitações foram pontuadas a fim de que estudos futuros sobre esse tema possam ser desenvolvidos com mais critérios e consequentemente encontrar resultados que determinem ou não a real causa efeito entre hábitos parafuncionais e DTM, como também das alterações psicossociais e DTM. CONSIDERAÇÕES FINAIS Com esse estudo pudemos inferir que existe associação entre DTM e alguns hábitos parafuncionais como ranger ou apertar os dentes durante o dia, manter os dentes em contato, tensão os músculos da mastigação, projetar a mandíbula para frente ou para os lados, manter a mandíbula rígida como se preparasse para um impacto e apoiar a cabeça com a mão, em estudantes de odontologia. A associação positiva entre ansiedade e DTM também foi observada, o que não ocorreu com a depressão.

Pelo fato de mais da metade dos estudantes avaliados apresentarem sinais e sintomas de DTM, que puderam ser justificados pela alta frequência de fatores de risco como hábitos parafuncionais e ansiedade, é primordial que os estudantes de odontologia sejam avaliados e orientados sobre esses fatores de risco para o desenvolvimento de DTM, a fim de evitar a exarcerbação dos sintomas e consequente surgimento da DTM e até a sua possível cronificação nos indivíduos que já a tem. FONTES CONSULTADAS Alencar Junior FGR. Fatores psicológicos nas disfunções craniomandibulares: estudo da relação entre grau de disfunção e escalas de ansiedade traço estado. Bauru,1997 [tese] Faculdade de Odontologia, USP. De Leeuw R (ed). Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management, ed 5. Chicago: Quintessence, 2013. Gavish A, Halachmi M, Winocur E, Gazit E. Oral habits and their association with signs and symptoms of temporomandibular disorders in adolescent girls. J Oral Rehabil. 2000;27(1):22-32 Gustin SM, Wilcox SL, Peck CC, Murray GM, Henderson LA. Similarity of suffering:equivalence of psychological and psychosocial factors in neuropathic and non-neuropathic orofacial patients. Pain 2011; 152:825-83. Hori N, Yuyama N, Tamura K. Biting supresses stress-induced expression of corticotropin-releasing factor (CRF) in the rat hypothalamus. J Dent Res 2004; 83(2): 124-8. Kino K, Sugisaki M, Ishikawa T, Shibuya T, Amagasa T. Preliminary Psychologic Survey of orofacial outpatients. Part 1: predictor of anxiety or depression. J Orofac Pain 2001;15:235-244. Maia EV, Vasconcelos LMR, Silva AS. Prevalência das desordens temporomandibulares. Uma abordagem sobre a influência do estresse. Rev ABO nac 2001; 9(4): 228-32.

Miyake R, Ohkubo R, Takehara J, Morita M. Oral parafunctions and association with symptoms of temporomandibular disorders in Japanese university students. J Oral Rehabil. 2004;31:518-23. Ramos D S P, Saueressing N S, Lima E M. Etiologia dos estalidos da articulação temporomandibular: uma revisão de literatura. Rev Odonto Ciênc. 2003 jul./set. 18(41): 299-305. Sato F, Kino K, Sugisaki M, Haketa T, Amemori Y, Ishikawa T, et al. Teeth contacting habit as a contributing factor to chronic pain in patients with temporomandibular disorders. J Med Dent Sci. 2006;53:103-109. Sessle BJ, Lavigne GJ, Lund JP, Dubner R (eds). Orofacial Pain: From Basic Science to Clinical Management. Chicago: Quintessence, 2008. Toledo BAS, Capote TSO, Campos JADB. Associação entre disfunção temporomandibular e depressão. Cienc Odontol Bras 2008; 11(4): 75-9. Velly AM, Look JO, Carlson C, Lenton PA, Kang W, Holcroft CA, Fricton JR. The effect of catastrophizing and depression on chronic pain a prospective cohort study of temporomandibular muscle and joint pain disorders. Pain 2011;152:2377-2383. Venâncio R A, Camparis C M. Estudo da relação entre fatores psicossociais e desordens temporomandibulares. Rev Bras Odontol 2002; 59(3): 152-4. Winocur E, Gavish A, Finkelshtein T, Halachmi M, Gazit E. Oral habits among adolescent girls and their association with symptoms of temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2001;28:624-9.