Lara Jansiski Motta PREVALÊNCIA DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR, SEGUNDO O GRAU DE ANSIEDADE EM ADOLESCENTES - MUNICÍPIO DE SÃO ROQUE, SP.

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1 Lara Jansiski Motta PREVALÊNCIA DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR, SEGUNDO O GRAU DE ANSIEDADE EM ADOLESCENTES - MUNICÍPIO DE SÃO ROQUE, SP. Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina para obtenção de título de Doutor em Saúde Coletiva. Área de concentração: Epidemiologia Orientadora: Profa. Dra. Rebeca de Souza e Silva São Paulo 2011

2 Motta, Lara Jansiski. Prevalência da disfunção temporomandibular, segundo o grau de ansiedaade em adolescentes no município de São Roque -SP / Lara Jansiski Motta. São Paulo : Tese (Doutorado) Universidade Federal de São Paulo, Orientador: Profa. Rebeca Souza e Silva 1. Adolescentes 2. Ansiedade, 3. Disfunção temporomandibular

3 Agradecimentos À Deus, pelo Teu imenso amor, por ter me abençoado todos os dias da minha vida. Nunca me deixes esquecer que tudo que tenho e tudo que sou, vem de Ti. Ao meu marido André, por fazer da minha vida uma completa felicidade, por sempre estar a meu lado e tornar minhas realizações possíveis. Aos meus pais Carlos Renê e Vera, que desde o início da minha vida jamais pouparam esforços para me proporcionar todas as alegrias. À minha orientadora Profa. Dra. Rebeca Souza e Silva por me acolher, dar oportunidade e contribuir ricamente para o meu desenvolvimento científico sempre com muito carinho. À Profa. Dra. Sandra Kalil Bussadori. que além de uma referência, hoje se tornou uma grande amiga. Obrigada por ter participação em cada passo importante da minha vida! Às professoras Dra. Daniela Ap. Biasotto-Gonzalez; Dra. Manoela Domingues Martins; Dra. Kristianne Porta Santos Fernandes; Profa. Dra. Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari e Dra. Elaine Marcílio Santos por todo carinho e apoio na minha formação. À minha irmã Ludmilla, por representar para mim, na mesma pessoa a amiga, a irmã, confidente, e por ter sido tão presente e zelosa por mim nesta fase. À minha grande amiga Carolina Cardoso Guedes, por estar sempre ao meu lado, por toda ajuda, e que de tão amiga se tornou minha irmã. À toda a minha família; meu irmão Yuri; meus cunhados Paulo, Adriana, Gustavo e Dani; meus sogros Efaneu e Eunice; meus sobrinhos Nathália, André, Pamella, Matheus, João Marcos, Júlio e Heitor, pelo incentivo e amor que sempre recebo. Amo vocês! Aos meus queridos amigos que perto ou longe, de uma maneira ou de outra fizeram parte deste momento: Camila; Joanna, Silvia; Katinha, Marcelo e Heloísa (Gudu).

4 À Secretaria da Educação da Prefeitura da Estância Turística de São Roque pelo apoio na realização da pesquisa, À Jussara Munhoz Rodrigues, pelo auxílio na tabulação dos dados e digitação. À Sandra Fagundes, secretária da Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UNIFESP, por todo auxílio e atenção. Aos coordenadores do curso de Odontologia, Prof. Dr. André Tortamano e Prof.Dr. Luiz Otavio Camargo e à Universidade Nove de Julho, pelas oportunidades.

5 Resumo MOTTA, LJ. Prevalência da disfunção temporomandibular, segundo o grau de ansiedade em adolescentes no município de São Roque SP Tese (Doutorado).Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, O objetivo do presente estudo foi determinar a prevalência de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular (DTM), segundo o grau de ansiedade em adolescentes na cidade de São Roque-SP e avaliar a consistência interna e reprodutibilidade dos instrumentos utilizados. A avaliação de sinais e sintomas de DTM foi obtida pelo Questionário De Fonseca determinando a presença e grau de severidade da desordem. Para avaliar o nível de ansiedade dos estudantes, foi utilizado o questionário auto-aplicável Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE). Foram avaliados 3538 adolescentes entre 10 e 19 anos. Para analisar a associação entre DTM e ansiedade utilizou-se o teste quiquadrado e para correlação entre elas o coeficiente de Spearman, adotando o nível de significância 0,05. Os dados revelaram que 73,2% (n= 2590) possuíam algum grau de disfunção temporomandibular, sendo o grau leve o mais prevalente (50%, n=2051). Apresentavam-se ansiosos 72,7% (n=2572). A análise estatística mostrou haver associação estatisticamente significante entre a presença de DTM e ansiedade com o sexo feminino (p<0,001) e uma correlação positiva (0,401) estatisticamente significante (p<0,001) entre o grau de DTM e os níveis de ansiedade. A consistência interna do questionário de Fonseca avaliada pelo coeficiente alpha de Cronbach foi de 0,633 e o valor do teste para o questionário de ansiedade-traço (IDATE) foi de 0,700. A reprodutibilidade das questões do índice de Fonseca obtiveram concordância entre 0,519 e 0,959; e as afirmações do IDATE obtiveram concordância entre 0,751 a 0,974. Diante da consistência interna e a reprodutibilidade, os instrumentos podem ser considerados confiáveis para estudo populacional da DTM e ansiedade traço. Palavras-Chave: adolescentes, ansiedade, disfunção temporomandibular.

6 Abstract MOTTA, LJ. Prevalence of temporomandibular joint disorder, according to the degree of anxiety in adolescents in the city of São Roque, SP Tese (Doutorado).Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, The aim of this study was to determine the prevalence of signs and symptoms of temporomandibulardisorder (TMD), according to the degree of anxiety in adolescents in the city of São Roque-SP and to evaluate the internal consistency and reproducibility of Fonseca s Anamnestic Index for TMD and of the anxietytrait part of STAI. The evaluation of signs and symptoms of TMD was obtained by the De Fonseca Questionnaire, determining the presence and severity of the disorder. The self-administered State-Trait Anxiety Inventory questionnaire (STAI) was used to assess the students anxiety level. The study group consisted of 3,538 adolescents aged between 10 and 19 years. To analyze the association between TMD and anxiety we used the chi-square test and for correlation between them the Spearman coefficient, adopting a significance level of The data revealed that 73.2% (n = 2590) had some degree of TMD, where the most prevalent was the slight degree (50%, n = 2051). Anxiety was present in 72.7% (n = 2572). The statistical analysis showed the existence of a statistically significant association between TMD presence and anxiety with the femalestudents(p<0.001) and a statistically significant (p<0.001) positive correlation (0.401) between the degree of TMD and anxiety levels. The internal consistency of Fonseca s questionnaire evaluated by the Cronbach alpha coefficient was 0.633, and the test value for the anxiety-trait questionnaire (STAI) was The reproducibility of the Fonseca index questions obtained agreement between and 0.959, while the STAI affirmations obtained concordance between and It was concluded that, given the internal consistency and reproducibility, the instruments can be considered reliable for a population study of TMD and trait anxiety. Key-words: adolescents; anxiety, temporomandibular disorder.

7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ATM DTM IDATE Articulação Temporomandibular Disfunção Temporomandibular Inventário de Ansiedade traço-estado

8 LISTA DE TABELAS Tabela1. Classificação do valor de Kappa (κ) segundo Landis e Koch Tabela 2. Distribuição dos adolescentes segundo a presença de DTM, sexo, ansiedade e faixa etária, São Roque (SP), Tabela 3. Distribuição dos adolescentes segundo a presença de ansiedade, sexo, DTM e faixa etária, São Roque - SP, Tabela 4.. Distribuição dos adolescentes segundo o grau de DTM, sexo, ansiedade e faixa etária, São Roque - SP, Tabela 5. Graus de DTM em relação ao nível de ansiedade dos estudantes da rede pública de São Roque (SP)...27 Tabela 6. Distribuição dos estudantes segundo a presença de DTM, sexo e ansiedade, da rede pública de São Roque (SP), Tabela 7. Odds Ratio e intervalo de confiança para a associação das variáveis com a presença de DTM...29 Tabela 8. Estatística Kappa(k) aplicada ás questões do questionário de Fonseca, São Roque, SP, Tabela 9 Estatística Kappa(k) aplicada ás questões Inventário Ansiedade-Traço (IDATE), São Roque, SP,

9 SUMÁRIO RESUMO LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS LISTA DE TABELAS Introdução...09 Justificativa...12 Contextualização...13 Metodologia...19 Resultados...23 Discussão...32 Conclusão...36 Referências Bibliográficas...37 ANEXOS Anexo 1. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisas UNIFESP...44 Anexo 2. Questionário de Fonseca...45 Anexo 3. Inventário Ansiedade-traço (IDATE)...47 Anexo 4. Artigo: PREVALÊNCIA DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR, SEGUNDO O GRAU DE ANSIEDADE EM ADOLESCENTES - MUNICÍPIO DE SÃO ROQUE, SP...50 Anexo 5. Artigo: CONSISTÊNCIA INTERNA E REPRODUTIBILIDADE DO ÍNDICE ANAMNÉTICO PARA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (FONSECA) E DO INVENTÁRIO ANSIEDADE-TRAÇO (IDATE)...72

10 9 INTRODUÇÃO Nos últimos anos uma estreita relação entre fatores psicossociais e áreas da saúde tem sido relatada 1-5. No campo da odontologia também é possível observar o estudo desta relação. 1,6 A disfunção temporomandibular (DTM), segundo a Academia Americana de Dor Orofacial 7, é um termo designado a um grupo de dores orofaciais, cujos sinais e sintomas incluem dor ou desconforto na articulação temporomandibular (ATM), nos ouvidos, nos músculos mastigatórios de um ou ambos os lados, nos olhos, na face, nas costas e região cervical 8. A sintomatologia é variada e associada a características anatômicas que entram em desequilíbrio pela desordem 9. Observa-se também a presença de ruídos articulares limitação de movimento mandibular e de mastigação 8, 10. O estudo da prevalência de sinais e sintomas de DTM tem demonstrado que na população adulta pode atingir mais de 75% 11,12. Estudos epidemiológicos como o de Egermark et al. 11 e Thilander et al 12 mostraram que sinais e sintomas de DTM podem ser encontrados em todas as idades, com predominância da idade adulta. A maioria desta população é composta por mulheres em uma proporção que pode chegar a 5:1 e isso tem sido explicado por meio de uma interação de fatores biológicos, hormonais, psicológicos e sociais 13, reforçando a característica multifatorial da DTM. A etiologia da DTM é complexa e multifatorial 9,14,15 com a ralação de fatores predisponentes, iniciantes e perpetuantes, dentre eles os fatores emocionais, trauma, postura e hiperatividade muscular 10. Tais condições têm curso evolutivo em dias, meses ou anos, ocasionalmente transitórias e autolimitantes, agravando-se com a função e hábitos parafuncionais 9, A literatura descreve que dos fatores que desencadeiam as DTMs, os de origem psicossomáticas devem ser considerados, pois condições como a ansiedade podem desencadear hábitos parafuncionais e tensão muscular, levando ao aparecimento dos sinais e sintomas de DTM 16. A ansiedade é um estado emocional transitório com componentes psicológicos e fisiológicos, ou seja, condição do organismo humano que é caracterizada por sentimentos desagradáveis de tensão e apreensão,

11 10 conscientemente percebidos, e por um aumento na atividade do sistema nervoso autônomo, sendo motivadora do desempenho individual 17. No ser humano, a ansiedade é percebida como uma emoção caracterizada por um alerta tenso e fisicamente exaustivo, focalizado em um perigo ou emergência iminente e inevitável, embora não objetivamente aparente, com uma incerteza dolorosa sobre a possibilidade de se resolver a situação No estudo da ansiedade, encontramos dois conceitos distintos: a ansiedade-estado, referente a um estado emocional transitório, caracterizado por sentimentos subjetivos de tensão que podem variar em intensidade ao longo do tempo, e a ansiedade-traço, a qual se refere a uma disposição pessoal, relativamente estável, a responder com ansiedade a situações estressantes e uma tendência a perceber um maior número de situações como ameaçadoras 21,22. Estudos 1,6,8,13 a respeito de parâmetros psicológicos, como a ansiedade, em pacientes com DTM têm produzido resultados conflitantes, em parte devido a diferenças na amostra, na metodologia e na análise dos dados e em parte, por causa de diferenças interindividuais relacionadas não somente às dimensões sensoriais, como também cognitivas, emocionais, comportamentais e ambientais 13. Normalmente, o diagnóstico das DTMs envolve o exame físico dos músculos mastigatórios e da ATM por meio de palpação muscular, palpação e auscultação de ruídos articulares, e a mensuração da amplitude dos movimentos mandibulares 23. Muitos índices de disfunção já foram propostos pela literatura internacional para a classificação dos pacientes que apresentam DTM, como o Índice de Helkimo 24, que é amplamente utilizado. O índice de Helkimo foi o pioneiro dos índices para mensurar a severidade das desordens temporomandibulares bem como as dores desse sistema. Em um estudo epidemiológico, foi desenvolvido um índice subdividido em anamnésico, de disfunção clínica e oclusal. Através desse índice procurou-se avaliar, de forma individual e na população em geral, a prevalência e o grau de severidade das DTMs de pacientes com sintomas severos de dores mandibulares e instabilidade oclusal 25.

12 11 Na tentativa de definir um critério diagnóstico de pesquisa para classificar pacientes com DTM, Dworkin e Le Resche 26 desenvolveram um detalhado questionário anamnésico de diagnóstico; entretanto, por se tratar de um instrumento extenso e complexo, pode não ser aplicável em crianças e adolescentes, além de ter sido validado em outra cultura, necessitando, portanto, de uma validação em língua portuguesa para possível aplicação em estudos brasileiros. Fonseca 27 preocupou-se com o desenvolvimento de um índice anamnésico para avaliação da DTM adaptado à população brasileira, que fosse de fácil compreensão e aplicação, podendo ser aplicado na faixa etária pediátrica com maior chance de sucesso. Forte correlação foi observada entre o índice anamnésico de Fonseca e o índice clínico de Helkimo, freqüentemente citado na literatura 27. Estudos analisaram a correlação entre Índice Anamnético (IA) proposto por Fonseca et al. 27 com o Índice Clínico (IC) modificado de Helkimo e obtiveram alta correlação positiva (r=0,95). A partir disso, recomenda-se que serviços de saúde pública e de triagem utilizem o IA para rastreamento dos portadores de DTM devido à sua simplicidade, rapidez e baixo custo. Assim, o IA atuaria como uma ferramenta para rastreamento preliminar da DTM 29. Assim como há a preocupação na utilização de um instrumento confiável no diagnóstico das DTMs, na literatura encontram-se várias escalas com o objetivo de avaliar a ansiedade 18, mas sem dúvida o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE), de Spielberger et al. 22, é o mais utilizado. Esse inventário é constituído de 40 afirmações, a respeito dos sentimentos do sujeito, distribuídas em duas partes. A primeira parte avalia a ansiedadeestado, enquanto a segunda avalia o traço ansioso. Cada parte consiste de 20 afirmações descritivas de sentimentos pessoais, os quais os sujeitos pontuam em relação à intensidade com que estão ocorrendo naquele momento (ansiedade-estado) ou em relação à freqüência com que ocorrem geralmente (ansiedade-traço), através de uma escala que varia de 1 a 4 pontos. O IDATE foi traduzido e validado para os brasileiros por Biaggio & Natalício 30 e, sendo frequentemente utilizado 18,31,32.

13 12 JUSTIFICATIVA Diante da descrição da etiologia multifatorial da disfunção temporomandibular e sua possível relação com fatores psicológicos e emocionais, esta pesquisa avaliou a prevalência de disfunção temporomandibular e ansiedade e a associação e relação entre elas, em adolescentes.

14 13 CONTEXTUALIZAÇÃO A articulação temporomandibular (ATM) é considerada uma das mais complexas do corpo humano e constitui a ligação móvel entre a mandíbula e o osso temporal. Em conjunto com os sistemas esquelético, muscular, vascular, nervoso e dentário, compõe o complexo morfofuncional denominado aparelho mastigador ou estamatognático 10. Disfunção temporomandíbula é uma condição que pode apresentar alterações musculares, ruídos articulares, dor de cabeça e de ouvido, diminuição da audição, tontura, zumbido e compressão articular, tensão do nervo corda do tímpano, perfuração do disco A DTM apresenta etiologia multifatorial e pode estar associada a fatores dentários e/ou faciais, os quais se relacionam com o aparelho estomatognático. A primeira abordagem referente à sua etiologia foi relacionada à perda de dentes posteriores, ocorrendo o deslocamento posterior e distal do côndilo, provocando pressão sobre o nervo auriculotemporal e estruturas do ouvido. Entretanto, atualmente a DTM é vista como de origem multifatorial, posto que não exista um único fator causal que possa justificar todos os sinais e sintomas 10. Os estudos epidemiológicos transversais em populações de adultos mostram uma prevalência que varia de 40% a 75% de indivíduos que apresentam pelo menos um sinal de DTM, como anormalidades de movimento, ruído articular, dor à palpação dos músculos mastigatórios, e aproximadamente 33% das pessoas têm no mínimo um sintoma como dor facial e dor articular 11,12,25,33,34 e 35. Alguns sinais parecem ser relativamente comuns em populações de indivíduos saudáveis como sons articulares ou desvios de abertura da boca que ocorrem em aproximadamente 50% destes. Outros sinais são raros, como, por exemplo, as limitações de abertura de boca, que ocorrem somente em 5% dos indivíduos. Em relação ao gênero, quando os sintomas individuais são avaliados separadamente, as mulheres apresentam mais cefaléia, estalos e dores na ATM e dor muscular que os homens

15 14 Essa forte predominância feminina foi observada em praticamente todos os estudos realizados em pacientes tratados em clínicas especializadas no tratamento das DTM, e foi interpretada de diversas maneiras, algumas enfatizando fatores hormonais ou de constituição, outras comportamentais ou diferenças psicossociais entre os sexos 11,13. Na infância a prevalência dos sinais e sintomas das DTM é menor que em adultos, com tendência de aumentar freqüência e gravidade desses sinais e sintomas na segunda e terceira décadas de vida. A prevalência de limitações físicas como a dificuldade para abrir a boca, a gravidade da dor e a disfunção diminuem acentuadamente com o avanço da idade 10. A DTM é um dos principais motivos pelos quais os pacientes procuram tratamento para dor orofacial de origem não dental 6. A literatura descreve que os aspectos emocionais desempenham um importante papel na etiologia e evolução sintomatológica da DTM, contribuindo para o aparecimento ou perpetuação da desordem por meio do aumento da atividade muscular e tensão dos músculos da face 9. Além disso, fatores cognitivos sugerem influenciar a resposta do indivíduo à dor, ao passo que fatores comportamentais determinam a atitude do paciente, ao mesmo tempo em que a tensão emocional ainda permite iniciar ou agravar o apertamento dental 8, 9. Nesse sentido, estudos apontam que a ansiedade e depressão levam à exacerbação dos sintomas e modificam a percepção à dor 6,9,18. A natureza bio-psico-social na dor crônica com ênfase nas DTM foi estudada, sendo descritas consequências dolorosas durante toda a vida nos pacientes portadores desta disfunção 38. A ansiedade é definida como algo sentido, um estado afetivo, com combinações de alguns sentimentos de prazer-desprazer, é um estado de tensão diante de uma situação considerada de perigo, causando a sensação de confusão generalizada 17. O termo ansiedade abrange sensações de medo, sentimentos de insegurança e antecipação apreensiva, conteúdo de pensamento dominado por catástrofe ou incompetência pessoal, aumento de vigília ou alerta, um sentimento de constrição respiratória levando à hiperventilação e suas conseqüências, tensão muscular causando dor, tremor e inquietação e uma

16 15 variedade de desconfortos somáticos conseqüentes da hiperatividade do sistema nervoso autonômico. Algumas escalas tentam cobrir todos esses aspectos da ansiedade, mas a maioria enfatiza um ou outro 22, 30. O estado de ansiedade é conceituado como um estado emocional transitório ou condição do organismo humano que é caracterizada por sentimentos desagradáveis de tensão e apreensão, conscientemente percebidos e por aumento na atividade do sistema nervoso autônomo. Os escores de ansiedade estado podem variar em intensidade de acordo com o perigo percebido e flutuar no tempo. O traço de ansiedade refere-se a diferenças individuais relativamente estáveis na propensão à ansiedade, isto é, a diferenças na tendência de reagir a situações percebidas como ameaçadoras com intensificação do estado de ansiedade. Os escores de ansiedade traço são menos sensíveis a mudanças decorrentes de situações ambientais e permanecem relativamente constantes no tempo 17,30. A ansiedade dentre outras emoções contribui para a riqueza de nossa vida pessoal, e conferem caráter às nossas ações. A emoção, a percepção e a ação são controladas por circuitos neuronais distintos dentro do cérebro. O córtex cerebral provavelmente é um elemento envolvido nas emoções, pois sentimos as emoções conscientes. Estas são acompanhadas por respostas autonômicas, endócrinas e motoras esqueléticas que dependem de porções subcorticais do sistema nervoso como a amídala, o hipotálamo, e o tronco cerebral 40. Estes autores também se referem às alterações fisiológicas que acompanham os estados emocionais: sudorese, secura da boca, pressão gástrica, taquipnéia (respiração rápida), taquicardia e as tensões musculares, sendo a maioria monitorada pelo sistema nervoso autonômo. O controle da musculatura esquelética é proposto pela divisão nervosa somática motora 17. A regulação do comportamento emocional está dividida em simpática (luta ou fuga) enquanto o sistema parassimpático é responsável pelo repouso e digestão. Numa emergência, o corpo precisa responder a uma alteração do ambiente externo ou interno então, o hipotálamo e o sistema nervoso simpático são ativados em contraste ao sistema parassimpático que é ativado para manter o metabolismo em condições normais 40. A tensão muscular também aumenta durante a ansiedade tendo sido registrada mecanicamente

17 16 ou por outras análises mais aperfeiçoadas de potenciais de ação. A "dor de pescoço", conhecida também como "fibrosite", é causada por espasmos musculares e é ligada a distúrbios emocionais 17, 40. Na ansiedade, o indivíduo aumenta sua tensão muscular e as atividades do sistema nervoso simpático e, em menor escala, as do parassimpático 37, 38. Dentre os sinais e sintomas das DTM, a dor muscular é muito freqüente, principalmente nos músculos mastigatórios 9-10,15-16, 25,36. Borini et al 38 analisaram a influência da ansiedade na atividade dos músculos mastigatórios por meio da atividade eletromiográfica e concluiram que a ansiedade pode influenciar na atividade muscular. É necessário um diagnóstico apurado para ser propor um tratamento apropriado à DTM. Desde que vários pacientes relataram desordens, e dores conjuntas de região cervical e mastigatória, há necessidade de uma equipe multidisciplinar para atuar sobre as desordens craniocervicomandibulares. O diagnóstico é um conjunto de dados, que permite observar os sinais e sintomas, e identificar uma doença ou sua causa. Para se obter grande resultados no tratamento desta desordem é necessário, que se realize um questionário com a história do paciente e também uma boa anamnese com o esclarecimento dos sinais e sintomas, devido ao fato de esta desordem ter vários fatores desencadeantes 41. Ao longo dos anos vários instrumentos foram desenvolvidos para identificar os sinais e sintomas de DTM e o nível de ansiedade. Para a avaliação de DTM, pode-se encontrar na literatura diferentes instrumentos organizados sob diversas formas 41 como questionários 9, índices anamnésicos 24,27 e clínicos 24,42 e critérios de diagnóstico 26,43. Os questionários são amplamente utilizados na literatura para avaliação dos sintomas de DTM 27,41 e podem ser utilizados em entrevista pessoal ou auto aplicáveis. Os questionários específicos para DTM são ferramentas adequadas para estudos epidemiológicos ou populacionais, nos quais o objetivo é traçar perfis populacionais dos sintomas de DTM. Assim, a avaliação obtida pode ser útil na triagem de pacientes em potencial para pesquisas e para avaliação inicial na clínica 41.

18 17 O índice de Helkimo 24 foi o pioneiro dos índices para mensurar a severidade das desordens temporomandibulares bem como as dores desse sistema. Em um estudo epidemiológico, foi desenvolvido um índice subdividido em anamnésico, de disfunção clínica e oclusal. Através desse índice procurou-se avaliar, de forma individual e na população em geral, a prevalência e o grau de severidade das DTMs de pacientes com sintomas severos de dores mandibulares 24. O Questionário anamnésico de Fonseca et al. 27 foi elaborado nos moldes do Índice anamnésico de Helkimo 24, e é um dos poucos instrumentos disponíveis em língua portuguesa para caracterizar a severidade dos sintomas de DTM. O questionário foi previamente testado em pacientes com DTM 27 e demonstrou uma correlação de 95% com o índice clínico de Helkimo 24,41. O questionário é composto por 10 questões e para cada uma são possíveis três respostas (não, às vezes e sim) para as quais são estabelecidas três pontuações (0, 5 e10 respectivamente) 24. A somatória dos pontos atribuídos permite classificar os voluntários em categorias de severidade de sintomas: sem DTM (0 a 15 pontos), DTM leve (20 a 45 pontos), DTM moderada (50 a 65) e DTM severa (70 a 100 pontos). Assim como há a preocupação na utilização de um instrumento confiável no diagnóstico das DTMs, na literatura encontram-se várias escalas com o objetivo de avaliar a ansiedade 18, mas sem dúvida o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE), de Spielberger et al. 22, é o mais utilizado. Este questionário é dividido em duas partes, a primeira parte avalia a ansiedadeestado, enquanto a segunda avalia o traço ansioso. A ansiedade-estado refere-se a um momento emocional transitório, que leva a um aumento na atividade do sistema nervoso autônomo; ansiedade-traço é conceituada como as diferenças individuais relativamente estáveis em propensão à ansiedade, isto é, a diferença na tendência de reagir a situações do cotidiano. A ansiedade-traço permanece relativamente constante no tempo 31,32. O Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) é composto por 40 afirmações, a respeito dos sentimentos do sujeito. Cada parte consiste de 20 afirmações descritivas de sentimentos pessoais, os quais os sujeitos pontuam em relação à intensidade com que estão ocorrendo naquele momento (ansiedade-estado) ou em relação à freqüência com que ocorrem geralmente

19 18 (ansiedade-traço), através de uma escala que varia de 1 a 4 pontos. O IDATE foi traduzido e validado para os brasileiros por Biaggio 30 e, sendo freqüentemente utilizado 31, 32. Diante da descrição da etiologia multifatorial da disfunção temporomandibular e sua possível relação com fatores psicológicos e emocionais, esta pesquisa avaliou a prevalência de disfunção temporomandibular e ansiedade e a associação e relação entre elas, em adolescentes. Esta pesquisa deu origem a dois estudos : o primeiro intitulado PREVALÊNCIA DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR SEGUNDO O GRAU DE ANSIEDADE EM ADOLESCENTES - MUNICÍPIO DE SÃO ROQUE, SP, e o segundo: CONSISTÊNCIA INTERNA E REPRODUTIBILIDADE DO ÍNDICE ANAMNÉTICO PARA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (FONSECA) E DO INVENTÁRIO ANSIEDADE- TRAÇO (IDATE).. OBJETIVOS 1. Determinar a prevalência da disfunfunção temporomandibular e ansiedade em adolescentes matriculados na rede publica de ensino do município de São Roque SP em Avaliar a consistência interna e reprodutibilidade do questionário Anamnésico de Fonseca para disfunção temporomandibular e do Inventário Ansiedade-traço (IDATE) em adolescentes.

20 19 METODOLOGIA Aspectos Éticos O estudo seguiu as normas regulamentadoras de pesquisa em seres humanos com submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), obtendo parecer favorável sob o número 0886/10 (ANEXO 1); os responsáveis pelos participantes menores assinaram o termo de consentimento livre após esclarecimentos para autorização da participação na pesquisa. Participantes Após autorização e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, os participantes responderam a dois questionários autoexplicativos para diagnóstico de DTM e ansiedade. A pesquisa foi realizada com a colaboração da Secretaria da Educação da Prefeitura da Estância Turística de São Roque. A população do estudo foi composta por adolescentes entre 10 e 19 regularmente matriculados no ano de 2010, no ensino fundamental da rede pública da cidade de São Roque-SP. Inicialmente todos os estudantes matriculados foram convidados a participar. O contato inicial foi feito com 5451 alunos matriculados, destes 4184 estavam na faixa etária entre 10 e 19 anos de idade. Após recusa e falta de termo de consentimento pelos responsáveis, participaram da pesquisa Decorrido o preenchimento dos questionários, foram descartados 337 questionários, por falta de informações, rasuras ou questões em branco, totalizando uma amostra de 3538 adolescentes avaliados. Os questionários foram aplicados pela mesma pesquisadora, previamente treinada para auxiliar os alunos apenas em caso de dúvidas em relação ao significado das palavras que compõe os questionários. Procedimentos Estudo 1- PREVALÊNCIA DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR SEGUNDO O GRAU DE ANSIEDADE EM ADOLESCENTES - MUNICÍPIO DE SÃO ROQUE, SP, 2010.

21 20 Avaliação de DTM A avaliação de sinais e sintomas de DTM foi obtida pelo Questionário de Fonseca 27 que inclui informações a respeito de dificuldades em abrir a boca e movimentação da mandíbula, dores na cabeça, nuca, pescoço ou regiões articulares, ruído nas articulações temporomandibulares, hábito de apertar ou ranger os dentes. O questionário é composto por 10 perguntas nas quais as possíveis respostas são sim (10 pontos), às vezes (5 pontos) e não (0 pontos). Sendo que para cada pergunta, somente pode ser assinalada uma resposta. A soma de pontos é usada para classificar a severidade de DTM como severa (70 a 100 pontos), moderada (45 a 65), leve (20 a 40) e sem disfunção (0 a 15) (ANEXO 2). Avaliação da ansiedade Para avaliar o nível de ansiedade dos estudantes, foi utilizado o questionário auto-aplicável Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) (ANEXO 3). Esse inventário é formado por dois questionários: ansiedadetraço e ansiedade-estado. Cada um deles consiste de 20 afirmações, sendo possível uma resposta para cada afirmação com a respectiva pontuação: quase nunca= 1; às vezes= 2; muitas vezes=4 Neste estudo foi utilizado apenas o questionário ansiedade-traço. Neste questionário, o estudante deve indicar como geralmente se sente durante sua vida. A escala ansiedade-traço foi inicialmente aplicada para determinar o perfil dos alunos quanto ao seu sentimento. A aplicação dos questionários foi realizada fora de situações que podem provocar ansiedade, como provas ou seminários, para que não haja interferência de tais situações sobre os dados coletados. Para avaliar o nível de ansiedade, os resultados dos escores obtidos nos testes foram comparados com escores pré-determinados pelo questionário, sendo determinados os níveis de ansiedade e suas conseqüências, como seguem:

22 21 Ansiedade baixa ou branda (de 20 a 34 pontos): torna a pessoa alerta, aumentando sua percepção. Capaz de motivar o aprendizado, produz crescimento e criatividade. Ansiedade moderada (de 35 a 49 pontos): focalização das preocupações imediatas e bloqueio das secundárias, estreita o campo de visão, experimenta desatenção seletiva, mas preserva a capacidade de focalizar mais áreas caso se disponha a isso. Ansiedade elevada ou grave (de 50 a 64): reduz muito o campo de percepção, focaliza um detalhe especifico e não pensa a respeito de outros fatos; dirige seu comportamento para a obtenção de alivio; precisando de muita orientação para focalizar sua atenção. Ansiedade muito elevada ou pânico (de 65 a 80): associa-se ao pavor, terror e medo. Os detalhes são desprezados desproporcionalmente, experimenta-se a perda de controle, sendo incapaz de desenvolver atividades mesmo com orientação direta. O pânico envolve a desorganização da personalidade, aumenta a atividade motora, diminui a capacidade de comunicação, produz percepções distorcidas e perda do pensamento racional; sendo incompatível a vida, resultando em exaustão e morte, se for mantido por tempo prolongado. Estudo 2- CONSISTÊNCIA INTERNA E REPRODUTIBILIDADE DO ÍNDICE ANAMNÉTICO PARA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (FONSECA) E DO INVENTÁRIO ANSIEDADE-TRAÇO (IDATE). O estudo da consistência interna e reprodutibilidade foram realizados após a aplicação dos questionários aos 3538 participantes. Para esta fase da pesquisa, 300 participantes foram sorteados e os questionários separados. Os indivíduos sorteados responderam aos questionários pela segunda vez após 30 dias. A reprodutibilidade para as questões foi aferida por meio da estatística Kappa e para classificação da concordância, utilizaram-se os padrões de Landis e Koch 28, descritos na Tabela 1. Para avaliação da consistência interna do método, utilizou-se o Coeficiente Alfa de Cronbach no primeiro momento de aplicação dos

23 22 questionários, pois como uma das vantagens desse Coeficiente tem-se a possibilidade de seu cálculo com apenas uma aplicação do questionário. Tabela 1. Cssificação do valor de Kappa (κ) segundo Landis e Koch 44 K Concordância <0,00 Ruim 0,00 0,21 Fraca 0,21 0,41 Sofrível 0,41 0,61 Regular 0,61 0,81 Boa 0,81 1,00 Ótima Análise Estatística Os grupos foram comparados, considerando o grau de desordem temporomandibular obtido pelo índice anamnésico e o nível de ansiedade encontrado pelo IDATE. Os dados obtidos foram tabuladas e submetidas aos cálculos estatísticos no programa SPSS 12.0 for Win, aos testes qui-quadrado e correlação de Spearman. Em todas as análises foi considerado um nível de significância de 5%. Para avaliação da consistência interna do método, utilizou-se o Coeficiente Alfa de Cronbach no primeiro momento de aplicação dos questionários, pois como uma das vantagens desse Coeficiente tem-se a possibilidade de seu cálculo com apenas uma aplicação do questionário. Para estudo da reprodutibilidade, foram sorteados 300 indivíduos que responderam aos questionários pela segunda vez após 30 dias. A reprodutibilidade para as questões foi aferida por meio da estatística Kappa.

24 23 RESULTADOS Foram avaliados 3538 adolescentes regularmente matriculados na rede pública de ensino do Município de São Roque, SP. Os participantes do estudo tinham entre 10 e 19 anos de idade com média de 13,03 anos e desvio padrão 1,57, destes 50,9% (n=1800) eram do sexo masculino e 49,1% (n=1738) do sexo feminino. A análise dos questionários de DTM permitiu observar que 73,2% (n= 2590) possuem algum grau de disfunção temporomandibular, enquanto 26,8% (n= 948) não apresentam sinais e sintomas da doença. Houve associação estatisticamente significante entre o sexo feminino e a presença de DTM conforme demonstrado na Tabela 2. Quando avaliados os diferentes graus de DTM, observou-se que 58% (n=2051) apresentaram disfunção Leve ; 14,1% (n=498) disfunção Moderada e apenas 1,2% (n=41) Severa. A tabela 2 demonstra que houve associação entre o sexo feminino e a severidade de DTM. Tabela 2. Distribuição dos adolescentes segundo a presença de DTM, sexo, ansiedade e faixa etária, São Roque - SP, Sem DTM Com DTM Total Valor de p sexo Masculino 612 (34,0%) 1188 (66,0%) 1800 (100%) Feminino 336 (19,3%) 1402 (80,7%) 1738 (100%) p<0,001 Ansiedade Ausência 466 (48,4%) 497 (81,3%) 963 (100%) Presença 482 (18,7%) 2093 (81,3%) 2575 (100%) p<0,001 Faixa etária 10 a 12 anos 330 (23,9%) 1052 (76,1%) 1382 (100%) 13 a 15 anos 557 (28,7%) 1386 (71,3%) 1943 (100%) p=0,07 16 a 19 anos 61 (26,8%) 152 (71,4%) 213 (100%)

25 24 Em relação à ansiedade, 27,3% (n= 966) não apresentaram ansiedade patológica, enquanto 72,7% (n= 2572) apresentaram-se ansiosos. A avaliação da Ansiedade-traço dos participantes revelou que 51,4% (n= 1818) possuem ansiedade moderada; 19,5% (n=690) ansiedade elevada ou grave e 1,8% (n=64) ansiedade muito elevada ou pânico. As tabelas 3 e 4 descrevem a distribuição da presença de ansiedade e dos diferentes graus em relação ao sexo, demonstrando haver associação com o sexo. Não houve associação estatisticamente significante entre a presença de ansiedade e de disfunção temporomandibular e a idade dos estudantes (Tabela 3). Tabela 3. Distribuição dos adolescentes segundo a presença de ansiedade, sexo, DTM e faixa etária, São Roque - SP, Ansiedade Presente Ausente Total Valor de p sexo Masculino 664 (36,9%) 1136 (63,1%) 1800 (100%) Feminino 299 (17,2%) 1439 (80,7%) 1738 (100%) p<0,001 DTM Ausência 466 (49,2%) 482 (50,8%) 948 (100%) Presença 497 (19,2%) 2093 (80,8%) 2590 (100%) p<0,001 Faixa etária 10 a 12 anos 343 (24,8%) 1039 (75,2%) 1382 (100%) 13 a 15 anos 547 (28,2%) 1396 (71,8%) 1943 (100%) p=0,06 16 a 19 anos 73 (34,3%) 140 (65,7%) 213 (100%)

26 25 Tabela 4. Distribuição dos adolescentes segundo o grau de DTM, sexo, ansiedade e faixa etária, São Roque - SP, Sem DTM Leve Moderada Severa Total Valor de p sexo Masculino 612 (34,0%) 990 (55,0%) 183 (10,2%) 15 (0,8%) 1800 (100%) p<0,001 Feminino 336 (19,3%) 1061 (61,0%) 315 (18,1%) 26 (1,5%) 1738 (100%) Ansiedade Ausência 466 (48,4%) 464 (48,2%) 33 (3,4%) 0 (0%) 963 (100%) p<0,001 Presença 482 (18,7%) 1587 (61,6%) 465 (18,7%) 41 (1,6%) 2575 (100%) Faixa etária 10 a 12 anos 330 (23,9%) 823 (59,6%) 211 (15,3%) 18 (1,3%) 1382 (100%) p=0, a 15 anos 16 a 19 anos 547 (28,7%) 1113 (57,3%) 254 (13,1%) 19 (1,0%) 61 (28,6%) 115 (54,0%) 33 (15,5%) 4 (1,9%) 1943 (100%) 213 (100%)

27 26 Pode-se verificar uma significante associação entre a presença de DTM e a presença de ansiedade, revelando que 80,8% (n=2093) dos estudantes com DTM também apresentaram algum grau de ansiedade patológica, enquanto daqueles que não possuíam DTM 50,8% (n=482) eram ansiosos. Quanto ao grau de DTM e os diferentes níveis de ansiedade, 55,8% (n=1145) dos participantes com DTM leve apresentavam ansiedade moderada e 53,7% (n=22) daqueles com DTM severa apresentaram ansiedade elevada. O estudo da correlação entre os diferentes graus de DTM e níveis de ansiedade nesta amostra, demonstrou haver uma correlação positiva (0,401) estatisticamente significante (p<0,001) entre o grau de DTM e os níveis de ansiedade.

28 27 Tabela 5.Graus de DTM em relação ao nível de ansiedade dos estudantes da rede pública de São Roque (SP). DTM Sem DTM Ansiedade Normal Moderada Elevada Muito Elevada Total n % 49,5% 45,4% 5,0% 2% 100,0% Valor de p Leve n % 22,6% 55,8% 20,1% 1,5% 100,0% Moderada n p<0,001 % 6,6% 46,4% 42,0% 5,0% 100,0% Severa n % 0% 29,3% 53,7% 17,1% 100,0% Total n % 27,3% 51,4% 19,5% 1,8% 100,0% Coeficiente de Spearman=0,401; p<0,001

29 28 Tabela 6.Distribuição dos estudantes segundo a presença de DTM, sexo e ansiedade, da rede pública de São Roque (SP), Sexo Total Sem DTM Com DTM Masculino Ansiedade Ausente n % 55,9% 27,1% 36,9% Presente n % 44,1% 72,9% 63,1% Total n % 100,0% 100,0% 100,0% Feminino Ansiedade Ausente n % 36,9% 12,5% 17,2% Presente n % 63,1% 87,5% 82,8% Total n % 100,0% 100,0% 100,0% As variáveis sexo e ansiedade foram estudadas e a análise do OR igual a 1,508 (IC95%: 1,278 1,777) para a variável sexo indica que adolescentes do sexo feminino apresentam uma chance 1,5 maior que os do sexo masculino de ter DTM. Observou-se interação estatisticamente significante entre as variáveis sexo e ansiedade com um valor OR igual a 3,103, (IC95%: 2,728 3,528), indicando que as meninas ansiosas apresentam uma chance 3 vezes maior de desenvolver DTM. (Tabela 7).

30 29 Tabela 7. Odds Ratio e intervalo de confiança para a associação das variáveis com a presença de DTM. 95% Intervalo de Confiança OR Com DTM Sig. OR inferior superior Sexo Feminino p<0,001 1,508 1,278 1,777 Grau de ansiedade p<0,001 3,103 2,728 3,528 Sexo*Grau de ansiedade P=0,962 1,006 0,777 1,304 Estudo 2- CONSISTÊNCIA INTERNA E REPRODUTIBILIDADE DO ÍNDICE ANAMNÉTICO PARA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (FONSECA) E DO INVENTÁRIO ANSIEDADE-TRAÇO (IDATE). A consistência interna do questionário de Fonseca 27 avaliada pelo coeficiente alpha de Cronbach foi de 0,633 e o valor do teste para o questionário de ansiedade-traço (IDATE) foi de 0,700. A reprodutibilidade dos 300 questionários sorteados para segunda aplicação foi aferida por meio da estatística Kappa e classificada pelos padrões de de Landis e Koch 28. A maioria das questões do questionário de Fonseca 18 apresentou reprodutibilidade Boa e Ótima, sendo que apenas as questões 5 e 6 apresentaram concordância regular (Tabela 8). As afirmações que constituem o inventário ansiedade-traço (IDATE) apresentaram reprodutibilidade Boa e Ótima conferindo um nível de significância adequado,conforme observado na tabela 9.

31 30 Tabela 8. Estatística Kappa(k) aplicada ás questões do questionário de Fonseca 20, São Roque, SP, Questões K Classificação 1-Sente dificuldade para abrir bem a boca? 0 Boa, Você sente dificuldade para movimentar a mandíbula para os lados? 0 Ótima, Tem cansaço/dor muscular quando mastiga? 0 Ótima, Sente dores de cabeça com freqüência? 0 Ótima, Sente dor na nuca ou torcicolo? 0 Regular, Tem dor no ouvido ou nas articulações temporomandibulares? 0 Regular, Já notou se tem ruídos nas ATMs quando mastiga ou quando abre a 0 Ótima boca?, Você já observou se tem algum hábito como apertar ou ranger os 0 Ótima dentes?, Sente que seus dentes não articulam bem? 0 Boa, Você se considera uma pessoa tensa (nervosa)? 0 Ótima,959

32 31 Tabela 9 Estatística Kappa(k) aplicada ás questões Inventário Ansiedade- Traço (IDATE), São Roque, SP, Afirmações K Classificação 1 - Eu fico preocupado de não fazer erros 0,865 Ótima 2 - Tenho vontade de chorar 0,898 Ótima 3 - Eu me sinto infeliz 0,751 Boa 4 -Tenho dificuldade de olhar meus problemas 0,795 Boa 5 -Tenho dificuldade de resolver o que é que eu quero 0,838 Ótima 6 - Eu me preocupo demais 0,940 Ótima 7 - Eu me aborreço em casa 0,889 Ótima 8 - Sou tímido quase nunca: 0,822 Ótima 9 - Eu me sinto perturbado 0,897 Ótima 10-Fico pensando em coisas sem importância 0,907 Ótima 11-Eu me preocupo com coisas da escola 0,865 Ótima 12-Tenho dificuldade para resolver o que vou fazer 0,862 Ótima 13-Eu noto que meu coração bate depressa 0,887 Ótima 14-Fico com medo, mas não digo a ninguém 0,838 Ótima 15-Eu me preocupo com meus pais 0,778 Boa 16-Minhas mãos ficam suadas 0,927 Ótima 17-Eu fico preocupado com coisas que podem acontecer 0,880 Ótima 18-É difícil para eu pegar no sono de noite quando vou para cama 0,878 Ótima 19-Fico com dor de barriga quando estou nervoso 0,796 Ótima 20-Eu me preocupo com o que os outros acham de mim 0,974 Ótima

33 32 DISCUSSÃO O objetivo desta pesquisa foi analisar a presença de disfunção temporomandibular e ansiedade e as suas relações em adolescentes do ensino público da cidade de São Roque (SP). O presente estudo demonstrou que, de acordo com o questionário de Fonseca dos 3538 adolescentes avaliados, 73,2% (n=2590) possuíam algum grau de DTM. Esta prevalência apresentou-se um pouco mais elevada que a maioria dos estudos que descreve uma prevalência de 30% a 60% 33-35, mas ainda em concordância com estudos epidemiológicos como o de Egermark et al. 11 e Thilander et al 12 que a prevalência pode chegar a 75% na população adulta. A prevalência de DTM também é descrita na literatura, em relação ao sexo, como uma doença que atinge mais as mulheres 13. No grupo de adolescentes estudados neste trabalho, das 1738 meninas, 80,7% (n=1402) apresentavam DTM, observando-se uma concordância em relação aos resultados descritos na literatura os resultados concordam com os encontrados na literatura 6,11,26, A DTM tem sido objeto de observações e estudos em diversas áreas da odontologia. Inúmeros pesquisadores têm demonstrado especiais interesse em compreender tanto os sinais e sintomas, como as causas que determinam tais alterações. Considerando multifatoriedade na etiologia da DTM, o diagnóstico deve ser criterioso, envolvendo a determinação de seus sinais e sintomas característicos e buscar dados que indiquem o estado emocional do paciente, relevantes ao tratamento 36. Dentre os fatores etiológicos da DTM, os de origem psicossomáticas, devem ser considerados, pois condições como a ansiedade podem desencadear hábitos parafuncionais e tensão muscular, levando ao aparecimento dos sinais e sintomas de DTM 16. A ansiedade é uma condição do organismo humano que é caracterizada por sentimentos desagradáveis de tensão e apreensão e por um aumento na atividade do sistema nervoso autônomo, sendo motivadora do desempenho individual 17. Foi observado que neste grupo de adolescentes, 72,7% (n= 2572) apresentaram-se ansiosos e que 51,4% (n= 1818) possuem ansiedade

34 33 moderada, sendo o sexo feminino mais acometido que o masculino. Esta alta prevalência de ansiedade também foi encontrada no estudo de ansiedadetraço em jovens universitários 6,18, Na ansiedade, o indivíduo aumenta sua tensão muscular e as atividades do sistema nervoso simpático e, em menor escala, as do parassimpático 37, 38. Dentre os sinais e sintomas das DTM, a dor muscular é muito freqüente, principalmente nos músculos mastigatórios 9-10,15-16, 25,36. Borini et al 38 analisaram a influência da ansiedade na atividade dos músculos mastigatórios por meio da atividade eletromiográfica e concluiram que a ansiedade pode influenciar na atividade muscular. Considerando que, diante da DTM, um dos sintomas mais prevalente é a dor muscular e um dos sinais é o aumento da atividade dos músculos mastigatórios 8-10, 14-15, esta pesquisa avaliou a relação entre a DTM e a ansiedade. Ao avaliar os adolescentes, constatou-se que daqueles que possuíam a disfunção (n=2590), 80,8% (n=2093) também se apresentavam ansiosos, portanto a associação relatada em jovens adultos 6, 32-35, foi verificada nos adolescentes mais jovens entre 10 e 19 anos. Neste estudo, foi verificada uma correlação positiva entre severidade da DTM e o nível de ansiedade. Observou-se que com o aumento do nível de ansiedade a DTM apresentou-se mais severa, reforçando os achados de que a ansiedade pode influenciar nas atividades musculares aumentando os sinais e sintomas da DTM 36. Entretanto a literatura é divergente, uma vez que nem todos os estudos apontam para esta associação 1, 39, e esta divergência em parte é devido a diferenças na amostra, na metodologia e na análise dos dados e em parte, por causa de diferenças inter individuais relacionadas não somente às dimensões sensoriais, como também cognitivas, emocionais, comportamentais e ambientais 13. Porém, foi possível concluir neste estudo que há forte relação entre ansiedade e DTM, este fato reforça a importância da avaliação do paciente de maneira integral e não apenas por meio de pesquisa de sinais biomecânicos de desordens da articulação temporomandibular, pois não há separação entre os aspectos físicos e os psicológicos. Em estudos populacionais, a qualidade da coleta dos dados representa um dos aspectos mais importantes 29. Na literatura especializada, encontram-

35 34 se variados instrumentos para avaliação da disfunção temporomandibular (DTM) e ansiedade, sob a forma de índices, questionários, protocolos, escalas de avaliação e critérios de diagnóstico 1 9,24,27,31,42 e 43. Considerando multifatoriedade na etiologia da DTM e que a ansiedade pode desencadear hábitos parafuncionais e tensão muscular, levando ao aparecimento dos seus sinais e sintomas 16, estudos têm sido desenvolvidos analisando a relação entre DTM e ansiedade 13, 17, 36,46 e 47. Dentre os instrumentos para avaliação da DTM o questionário proposto por Fonseca 27 tem sido utilizado em estudos epidemiológicos 29 e sua reprodutibilidade e consistência interna deve ser estudada para verificar a capacidade do instrumento de analisar o que se pretende 29. A consistência interna de métodos baseados em questionários deve ser verificado pela aplicação do coeficiente alpha de Cronbach para determinar a confiabilidade geral do questionário 30. Neste estudo a consistência interna foi avaliada com o emprego do questionário a uma amostra de 3538 adolescentes entre 10 e 19 anos, alunos da rede pública do município de São Roque, SP. A análise buscou quantificar a correlação entre as questões com o total da pontuação do questionário obtendo o valor do coeficiente alpha de Cronbach 0,633. Admitindo-se que valores entre 0,600 e 0,700 são considerados como consistência interna Boa e acima de 0,700 Ótima, pode-se considerar que houve boa correlação entre as questões e que as mesmas avaliam deforma similar a DTM. Campos et al. 29 observaram uma consistência interna do mesmo questionário de 0,0594 em uma população de 1230 adultos, neste mesmo estudo os autores sugeriram que o formulário seja composto apenas pelas questões 1,2,3,6 e 7, uma vez que ao removerem as demais o valor da consistência interna mudou para 0,704. A reprodutibilidade do questionário foi aferida pelo teste estatístico Kappa (k) para todas as questões que o compõe e pode-se observar que a concordância entre as respostas foi na maioria Ótima, sendo que as questões 5 e 6, que se referem a dor na nuca ou torcicolo e dor na articulação temporomandibular ou ouvido, respectivamente, foram consideradas com reprodutibilidade Regular. O valor baixo destas duas questões pode se

36 35 dever ao fator de que a questão 5 (dor na nuca ou torcicolo) podem acontecer de forma isolada e esporádica, sem relação com a DTM. A literatura aponta limitações do índice anamnésico de Fonseca 27, sugerindo questões que se propõem a avaliar hábitos parafuncionais e percepção de estresse, respectivamente, 8 e10, não são boas preditoras para o diagnóstico da severidade da DTM e por sua vez, as questões 4 e 5, que se propõem a avaliar a dor de cabeça e na nuca ou torcicolo, respectivamente, também são pobres preditoras da severidade da DTM 29,48,49 e 50. Porém, o formulário proposto por Fonseca 20 não deve ser descartado, pois possui característica que atendem a necessidade das pesquisas populacionais como simplicidade, rapidez, baixo custo e possibilidade de rastreamento da DTM, enquanto os demais instrumentos tem características mais elaboradas para pesquisas clínicas 41,27,29,48,49. O Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) é um dos instrumentos mais utilizados para quantificar componentes subjetivos relacionados à ansiedade. Desenvolvido por Spielberger et al. 22 e traduzido e adaptado para o Brasil por Biaggio 30, o IDATE apresenta uma escala que avalia a ansiedade enquanto estado (IDATE-E) e outra que acessa a ansiedade enquanto traço (IDATE-T). Enquanto o estado de ansiedade reflete uma reação transitória diretamente relacionada a uma situação de adversidade que se apresenta em dado momento, o traço de ansiedade refere-se a um aspecto mais estável relacionado à propensão do indivíduo lidar com maior ou menor ansiedade ao longo de sua vida, 30,31, 50. A consistência interna do Inventário ansiedade-traço foi avaliada nesta amostra de adolescentes, obtendo um valor do coeficiente alpha de Cronbach 0,700, o que lhe confere uma consistência adequada, demonstrando sua confiabilidade, porém o resultado deste estudo foi um pouco menor em relação à avaliações da consistência interna da versão brasileira da escala através do coeficiente alpha de Cronbach, tendo sido obtidos valores de alfa entre 0,82 e 0,93 na escala ansiedade-traço 33, 34 e35. Na análise da reprodutibilidade, neste estudo, todas as afirmações contidas no inventário foram consideradas adequadas, pois 17 das 20 questões apresentaram