Caracterização, adequação energética, protéica e progressão da dieta enteral em adultos hospitalizados

Artigo Original Caracterização, adequação energética, protéica e progressão da dieta enteral em adultos hospitalizados Caracterização, adequação energética, protéica e progressão da dieta enteral em adultos hospitalizados Characterization, adequate energy, protein and progression of enteral nutrition in hospitalized adults Marina Becker Sales Rocha 1 Ana Mary Viana Jorge 2 Unitermos: Terapia nutricional. Nutrição enteral. Avaliação nutricional. Key words: Nutrition therapy. Enteral nutrition. Nutrition assessment. Endereço para correspondência Marina Becker Sales Rocha Rua Paula Barros, 330 apto 101 BL A Meireles Fortaleza, CE, Brasil CEP 60170-060 E-mail: marinabeckersales@hotmail.com Submissão 11 de maio de 2010 Aceito para publicação 18 de janeiro de 2011 1. Nutricionista. Mestranda em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará. 2. Mestre em Bioquímica pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Docente do Curso de Ciências da Nutrição da Universidade de Fortaleza. RESUMO Introdução: Tendo em vista o risco nutricional do paciente em UTI, é fundamental que haja o estabelecimento de uma oferta nutricional adequada para o controle da desnutrição e suas consequências. Frequentemente, o paciente recebe aporte consideravelmente menor do que as suas necessidades nutricionais prescritas. Objetivo: O objetivo deste estudo foi caracterizar as dietas enterais prescritas, identificar e avaliar a adequação da dieta recomendada e prescrita com a efetivamente administrada, em relação ao valor energético, protéico, distribuição de carboidratos, lipídios e as necessidades estimadas, assim como sua progressão energética e os fatores que a prejudicaram. Método: O estudo foi realizado durante 57 dias, com pacientes internados em unidades intensivas e semiintensivas, em um hospital público especializado em cardiologia. As dietas recomendadas, prescritas e infundidas de cada paciente foram avaliadas e comparadas em relação ao valor energético, protéico, distribuição de carboidratos e lipídios. O cálculo da necessidade energética foi realizado através do protocolo de avaliação nutricional padronizado pela Seção de Nutrição e Dietética. As médias da evolução (progressão) do fornecimento de energia foram comparadas pelo teste ONE-WAY ANOVA. Resultados: Verificou-se que suporte nutricional foi iniciado precocemente e as dietas mais utilizadas foram padrões e normocalóricas. Em relação à adequação das dietas em termos de calorias e proteínas, os valores obtidos foram abaixo dos recomendados. Na progressão da dieta, observou-se uma boa evolução ao longo do tempo, mesmo não atingindo o alvo energético. Dentre os motivos de interrupção da dieta, mais da metade não pôde ser definido, devido à ausência de registros específicos nos prontuários médicos. ABSTRACT Introduction: Tends in view the patient s risk nutricional in ICU (intensive care unit), it is fundamental the establishment of an offer appropriate nutricional for the control of the malnutrition and your consequences. Frequently the patient receives contribution considerably smaller than your needs prescribed nutritional. Objective: The objective of this study was to characterize the enteral diets prescribed, to identify and to evaluate the adaptation of the recommended diet and prescribed indeed with the administered, in relation to the energy value, protein, carbohydrates and fats distribution with the dear needs, as well as your energy progression and the factors that harmed her. Methods: Study accomplished for 57 days, with patients interned in a public hospital. The prescribed diets, infused and recommended of patient they were appraised and compared in relation to the energy value, protein, carbohydrates and fats distribution. The averages of the evolution (progression) of the supply of energy they were compared by the test ONE-WAY ANOVA. Results: It was verified that support nutricional had I begin precocious and the diets more used they were standard and normal calories. In relation to the adaptation of the diets in terms of calories and proteins, the obtained values were below recommended them. In the progression of the diet a good evolution was observed along the time, same not reaching the energy objective. Of the reasons of interruption of the diet, more of the half the cause could not be defined, due to the absence of specific registrations in the medical handbook. 181

Rocha MBS & Jorge AMV Introdução Segundo a Resolução 63 da Portaria n o 337 do ano de 2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a nutrição enteral era definida como: alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializadas ou não, utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas 1. Porém, a portaria n o 135, criada em março de 2005, traz uma nova definição para nutrição enteral, sendo esta definida como uma fórmula nutricionalmente completa, administrada através de sonda nasoentérica, sonda nasogástrica, jejunostomia ou gastrostomia, excluindo qualquer tipo de dieta artesanal 1. Nos últimos tempos, a nutrição enteral tem sido largamente utilizada, por trazer grandes benefícios para o paciente. As técnicas para implementação da nutrição enteral mais sofisticadas e as formulações dietéticas cada vez mais especializadas e de fácil preparo contribuíram muito para o crescente uso deste tipo de terapia nutricional 2. Mesmo com possíveis complicações gastrointestinais, este tipo de terapia é peça fundamental nos cuidados dispensados ao paciente crítico, devido às evidências científicas que comprovam que o estado nutricional interfere diretamente na sua evolução clínica 3. A terapêutica nutricional para estes pacientes pode ser decisiva em sua evolução, assim sendo, a monitoração diária da oferta nutricional real é de extrema importância para garantir uma terapia nutricional efetiva. Dentro deste contexto, a nutrição enteral por sonda nasogástrica é o tipo de alimentação mais empregado nestes pacientes, sendo importante para evitar a deterioração do estado nutricional 4-7. Ao ser hospitalizado, o paciente geralmente apresenta algum grau de desnutrição protéico-calórica, que normalmente se acentua no transcorrer da internação, em consequência de diferentes fatores. Pacientes em risco nutricional per manecem hospitalizados durante um período de tem po 50% maior do que os pacientes saudáveis, gerando aumento nos custos hospitalares. Para pacientes admitidos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o processo de desnutrição é o mais frequente e agravado no decurso da internação, pois geralmente evolui para o quadro de hipermetabolismo 8,9. Em um estudo realizado pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), observou-se que aproximadamente 30% dos pacientes hospitalizados tornavam-se desnutridos nas primeiras 48 horas de internação. Em três a sete dias esse porcentual aumentava em 15%, chegando a 60% depois de quinze dias de internação. Além dos fatores metabólicos causados pela doença de base que levam à desnutrição, a pouca atenção dos profissionais de saúde ao cuidado nutricional também contribuem para este quadro - levando à indicação inadequada, à falta de avaliação nutricional e à monitoração pouco frequente 10. Tendo em vista o risco nutricional do paciente em UTI, é fundamental que haja o estabelecimento de uma oferta nutricional adequada para o controle da desnutrição e suas consequências. Entretanto, estudos evidenciam que a administração da dieta enteral é muitas vezes prejudicada por vários fatores, já citados anteriormente. Frequentemente, quem prescreve a nutrição enteral não percebe que o volume prescrito não foi efetivamente infundido, assim o paciente recebe, às vezes, aporte consideravelmente menor do que as suas necessidades nutricionais calculadas 11. Frente a isto, o objetivo deste estudo foi caracterizar as dietas enterais prescritas, identificar e avaliar a adequação da dieta prescrita com a efetivamente administrada, em relação ao valor energético, protéico (g/kg e percentual), distribuição de carboidratos, lipídios e as necessidades estimadas, assim como sua progressão energética e os fatores que a prejudicaram. método Estudo de caráter retrospectivo e analítico, realizado entre os meses de fevereiro e maio de 2009, com pacientes internados em unidades intensivas e semi-intensivas em um hospital público terciário especializado em cardiologia, localizado em Fortaleza (CE). Este estudo foi aprovado pela Comissão de Pesquisa e Ética em Saúde da instituição (protocolo nº566/08). Foram incluídos pacientes com idade igual ou acima de 18 anos, independente do sexo, internados nas unidades de terapia intensiva ou semi-intensiva, que receberam terapia nutricional enteral exclusiva, desde o momento da admissão e a mantiveram por, pelo menos, 7 dias. Pacientes com contraindicação de terapia nutricional enteral e que receberam dieta oral e/ou parenteral concomitante foram excluídos. Os dados referentes ao paciente foram obtidos a partir do prontuário médico, onde as variáveis colhidas foram: idade, motivo da internação, data da admissão, data do início da dieta, volume da dieta prescrita, dietas recebidas e seu volume, causa do não recebimento da dieta. Referentes às dietas prescritas, os dados coletados no serviço de nutrição do hospital foram: necessidade energética prescrita, densidade calórica, distribuição percentual de carboidratos, proteínas e lipídios, dietas utilizadas e suas quantidades. O cálculo da necessidade energética de todos os pacientes foi realizado através da equação de Harris Benedict multiplicado por 1,3, pois segundo Waitzberg 12, para pacientes cardiopatas deve-se acrescentar um percentual calórico (20-70%) para reposição com gastos adicionais (febre, infecção, estresse, etc) e situação física dos pacientes (acamado, deambulando). Já para pacientes com insuficiência respiratória, também se pode utilizar a equação de Harris Benedict multiplicado por fator estresse, o qual pode representar um acréscimo de 29 a 54% de calorias. A altura dos pacientes foi estimada através da fórmula da altura do joelho (equação de Chumlea) 8, 11, 13 e o peso teórico (PT) foi estimado através do Índice de Massa Corporal (IMC) médio para a idade 14. Os dados foram coletados pela própria pesquisadora e estes foram compilados no programa Microsoft Excel. A análise estatística foi realizada no programa Origin 6.0 Microcal software Inc. 182

P9 P8 P7 P6 P5 P4 P3 P2 P1 P25 P24 P23 P22 P21 P20 P19 P18 P17 P16 P15 P14 P13 P12 P11 P10 Caracterização, adequação energética, protéica e progressão da dieta enteral em adultos hospitalizados As dietas prescritas, infundidas e recomendadas foram avaliadas e comparadas em relação ao valor energético, protéico, distribuição de carboidratos e lipídios. O fornecimento de calorias e proteínas também foi expresso em kcal/kg (Peso ideai) e g/kg (Peso ideai), respectivamente. A porcentagem da adequação da dieta prescrita em relação à estimada foi obtida da seguinte maneira: calorias ou proteínas prescritas divididas pelas calorias ou proteínas estimadas; a porcentagem da adequação da dieta administrada em relação à prescrita foi obtida da seguinte maneira: calorias ou proteínas administradas divididas pelas calorias ou proteínas prescritas 15. O valor da proteína estimada foi obtido por meio da média entre o valor mínimo e máximo. Foi calculada a diferença entre a quantidade de energia prescrita e infundida ao inicio e final da dieta enteral (sétimo dia). As médias da evolução (progressão) do fornecimento de energia foram comparadas pelo teste ONE-WAY ANOVA 16. Resultados O estudo foi realizado por um período de 57 dias, onde foram avaliados 25 pacientes, sendo 56% do sexo feminino e 44% do sexo masculino, com média de idade de 63 ± 13 anos (mínimo de 26 anos e máximo 84 anos). O principal diagnóstico de internação foi o de causas cardiovasculares (53,8%), seguido de causas respiratórias (46,2%) (Figura 1). Todos os pacientes receberam dieta enteral com localização pré-pilórica, industrializada, modulada, em sistema aberto, administrada gravitacionalmente, sendo o volume total fracionado em sete administrações a cada três horas (das 6:00 às 24:00 horas). Em relação ao início da terapia nutricional, constatou-se que a média foi de 30 ± 16 horas, sendo 24% nas primeiras 12 horas, 44% em 24 horas, 28% em 48 horas e 4% em 72 horas (Figura 2). Quanto ao tipo de dieta oferecida, 64% dos pacientes receberam dieta padrão, 20% receberam dieta especializada e 16% receberam tanto dieta padrão quanto especializada, sendo todas poliméricas. Observou-se também que, quanto à densidade calórica, 56% dos pacientes receberam somente dietas normocalóricas - densidade calórica igual a 0,9 a 1,2 kcal/ml 17, 12% receberam dietas hipercalóricas 1,3 a 1,5 kcal/ml 17 e 32% dos pacientes receberam dietas normocalóricas e hipercalóricas. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 % 10 0 53,8% Cardiovasculares 46,2% Respiratórias Figura 1 Distribuição das causas de internação dos pacientes. Início da terapia (h) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Pacientes Figura 2 Início da terapia nutricional a partir do momento de admissão do paciente no hospital. Na Tabela 1, pode-se verificar que os valores infundidos de energia e proteína foram estatisticamente menores do que as necessidades estimadas e prescritas. Os valores das necessidades de proteínas foram expressos em valores médios, mínimos e máximos, de acordo com a recomendação do diagnóstico da doença, sendo para distúrbios cardiovasculares a recomendação de 0,8 a 1,0 g/kg 15 e para doenças respiratórias de 1,0 a 2,0 g/ kg 15 (Tabela 1). As Figuras 3 e 4 apresentam a diferença entre os valores energéticos e protéicos recomendados, prescritos e administrados de cada um dos 26 pacientes avaliados. A adequação de energia prescrita em relação à estimada foi de 82,4%, da administrada em relação à prescrita foi 77,1% e a administrada em relação à estimada foi de 63,4%. Quanto à adequação da proteína prescrita em relação à estimada foi de 82,5%, da administrada em relação à prescrita foi 78,8% e, em relação a administrada à estimada foi de 86,7%. Em relação à distribuição de carboidratos e lipídios, a média encontrada foi de 54,4% ± 4,4 e 28,9% ± 5,7, respectivamente. Do total de volume prescrito das dietas, 74,6% foram realmente infundidos. Conforme a Figura 5 representa, o fornecimento inicial médio de energia prescrita foi de 14,9 kcal/kg/dia (DP=6,5, valores mínimos e máximos de 4,4 a 32,5) e o final foi de 28,0 kcal/kg/dia (DP= 8,4, valores mínimos e máximos de 7,3 a 41,0). Já o fornecimento inicial de energia administrada foi de 5,91 kcal/kg/dia (DP=6,9, valores mínimos e máximos de 0,0 a 32,5) e o fornecimento final de 23,58 kcal/kg/dia (DP=9,8, valores mínimos e máximos de 0,0 a 41,0) (Tabela 2). Considerando um nível de significância de 0,05 no teste ONE-WAY ANOVA, observou-se que houve diferença estatística significativa na evolução do fornecimento de energia na dieta inicial, prescrita e recebida; na dieta final, tanto prescrita como recebida, não houve diferença estatística nas médias, conforme a Tabela 2 Neste estudo, 22,1% das dietas enterais não foram administradas. Deste valor, 55,5% não foram registradas no prontuário do paciente a causa da interrupção, 16,4% devido a resíduo gástrico, 13,1% não foi entregue na unidade, 13,1% devido a procedimentos médicos e 1,1% devido a complicações gastrointestinais (desconforto gástrico) (Figura 3). 183

Rocha MBS & Jorge AMV Tabela 1 Médias e desvios padrão referentes à necessidade, prescrição e infusão nas diferentes categorias analisadas. Necessidade Prescrita Infundida Média D.P C.V Média D.P C.V Média D.P C.V Calorias (Total) 1561,92 ±194,41 12,4% 1296,9 ± 483,3 37,3% 1011,8 ±581,1 57,4% Calorias (kcal/kg) 28,20 ± 1,61 5,8% 23,7 ± 9,3 39,4% 18,5 ± 10,9 59% Proteínas (g total) Mín=49,77 Mín= ± 7,18 Mín=14,4% Máx=82,95 Máx=±28,84 Máx=34,8% 54,17 ± 26,10 48,2% 42,54 ± 29,32 68,9% Proteínas (g/kg) Min = 0,90 Máx= 1,50 Mín = ± 0,10 Máx= ± 1,50 Mín =11,1% Máx=33,4% kcal = quilocalorias; D.P = Desvio padrão; C.V = Coeficiente de variação; Mín= Mínimo; Máx= Máximo 0,99 ± 0,48 48,4% 0,78 ± 0,53 68,7% Proteínas (g.kg -1 ) Figura 3 Distribuição de proteínas recomendadas (valores mínimos e máximos), prescritas e infundidas segundo cada paciente. Calorias (kcal.dia -1 ) Figura 4 Distribuição de calorias recomendadas, prescritas e infundidas segundo cada paciente. Kcal/kg/dia 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 30 25 20 15 10 5 0 P1 P2P3 P1 P2P3 P4 P5P6 P4 P5P6 14,9 5,9 P7 P8P9 P7 P8P9 P10 P11 P12 P13 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 Pacientes P14 P15 P16 P17 28 23,5 P18 P19 P20 P21 P21 P22 P23 P24 P25 P22 P23 P24 P25 Figura 5 Evolução calórica média das dietas prescritas e infundidas. P26 P26 Prescrita Recebida Mínima Máxima Recomendada Prescrita Recebida Calorias prescritas Calorias infundidas Tabela 2 Evolução média do fornecimento de energia (kcal/kg/dia), do inicial ao final Dieta prescrita (IC95%) 1,80 (1,53 2,21) Dieta recebida (IC95%) 2,43 (2,02 3,10 N 26 F 3,4113 p 0,07067 Complicações GI Procedimento Resíduo gástrico Dieta não entregue Sem registro 0 10 20 30 40 50 % Figura 6 Distribuição das causas de não recebimento de Nutrição Enteral. Discussão A idade média dos pacientes encontrada foi de 63 anos, o que caracteriza a população como idosa. Em outros estudos envolvendo pacientes em terapia nutricional, a média de idade encontrada também foi elevada 2,11,14,18,19. Segundo Lamb et al. 20, pacientes idosos, normalmente, utilizam o suporte nutricional enteral com mais frequência, como observado na atual pesquisa, já que esse grupo é hospitalizado com mais assiduidade, permanece maior tempo no hospital, com consequente alto risco de incapacidade e doença. Constatou-se que a média do início da terapia nutricional foi de 30 ± 16 horas, sendo a grande maioria iniciada em 24 horas (44%), o que caracteriza um suporte nutricional precoce, sendo este dado satisfatório, pois o suporte nutricional precoce traz benefícios ao paciente, prevenindo o desgaste nutricional, reduz significativamente a incidência de infecções, de resposta catabólica, pois pode evitar a secreção excessiva de hormônios catabólicos ao prevenir o aumento do cortisol e do glucagon 184

Caracterização, adequação energética, protéica e progressão da dieta enteral em adultos hospitalizados séricos, mantêm a integridade da mucosa intestinal, melhora o balanço nitrogenado, melhora a capacidade antioxidante celular e os resultados do tratamento, assim, diminui a permanência hospitalar e reduz os custos 3,7,8,17,21-23. Quanto ao tipo de dieta oferecida, a maioria dos pacientes recebeu dieta padrão e normocalórica 17 e os pacientes que necessitavam de uma dieta específica recebiam fórmulas especializadas que atendiam às atuais preconizações das doenças de base. De Jonghe et al. 24 demonstraram que a adequação da prescrição energética alcançou 78,2% da necessidade diária e o consumo de 63,5% da necessidade. Couto et al. 25 apresentaram que a quantidade diária de calorias prescritas e efetivamente administradas alcançou, respectivamente, em média, 71 e 53% das necessidades calculadas, Comparando-se esses dados aos obtidos no presente estudo, constatou-se que os resultados foram melhores, porém os valores obtidos ainda são considerados abaixo dos recomendados, que segundo Teixeira et al. 15 deveriam ser superiores a 90%. O mesmo fato foi observado para a adequação de proteínas, uma vez que, segundo Campanella et al. 11, da mesma forma que a quantidade de calorias, a quantidade média de proteína administrada foi menor que a prescrita e a estimada, já que ao diminuir a quantidade do volume administrado, a ingestão protéica também é reduzida. Neste trabalho, os resultados obtidos foram melhores do que os relatados na literatura 11,26,27. Em relação ao volume total prescrito das dietas, 74,61% foram realmente infundidos, corroborando com o valor de 76% encontrado por Adam & Batson 28. Quanto à distribuição de carboidratos e lipídios, a média encontrada foi de 54,4% ± 4,4 e 28,9% ± 5,7, respectivamente, Cerra et al. 29 citam que de 30 a 70% das calorias totais devem ser fornecidas na forma de carboidratos e de 15 a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de lipídeos, para pacientes internados em unidades de terapia intensiva, mostrando que os valores encontrados nesta pesquisa estão nas citadas faixas. Na progressão da dieta, os resultados encontrados para o fornecimento de energia prescrita mostraram que 39,8% dos pacientes atingiram o alvo energético ao início da dieta e 84,9%, ao final. Pode-se observar que houve discrepância entre os valores prescritos e recebidos ao início da dieta, porém estes valores se equipararam ao final da dieta, mostrando uma boa evolução ao longo do tempo, mesmo não atingindo o alvo energético. Luft et al. 16 verificaram que o alvo energético foi atingido por 21,7% dos pacientes ao início do uso da nutrição enteral e por 32,6%, ao final. Entretanto, como observado pelos autores acima citados, verificou-se também uma grande variabilidade no fornecimento de energia, principalmente nas dietas iniciais, tanto prescritas quanto recebidas (coeficiente de variação de 42,6 e 113,9%, respectivamente); o mesmo ocorreu em menor proporção nas dietas finais (coeficiente de variação de 29,4 e 41,2%, respectivamente). Dentre os motivos de interrupção da dieta, em mais da metade (55,5%) dos casos não houve uma definição, devido à ausência de registros específicos nos prontuários médicos. A segunda principal causa de interrupção da dieta foi resíduo gástrico (13,1%), o que também já foi reportado pela literatura 30, 31. As outras causas, com igual distribuição (13,1%), foram ausência da dieta do paciente na unidade, o que pode ser atribuído a vários motivos, sendo necessário maior controle pela unidade de nutrição para analisar as possíveis causas e procedimentos médicos 7, 11, 15, muitas vezes não realizados. Por último, as complicações gastrointestinais (desconforto gástrico) contribuíram com 1,1% para a interrupção das dietas 30. Conclusão Neste estudo, a maioria da população foi constituída de idosos, sendo predominantemente do sexo feminino, tendo como principal motivo de internação doenças cardiovasculares. O suporte nutricional, em sua quase totalidade, teve início precoce e as dietas mais utilizadas foram as padrões e normocalóricas. Em relação à adequação das dietas em termos de calorias e proteínas, constatou-se que os resultados foram melhores do que os relatados pela literatura, porém os valores obtidos ainda foram considerados abaixo dos recomendados. Na progressão da dieta, pode-se observar que houve discrepância entre os valores prescritos e recebidos ao início da dieta, porém estes valores se equipararam ao final da dieta, mostrando uma boa evolução ao longo do tempo, mesmo não atingindo o alvo energético. Dentre os motivos de interrupção da dieta, em mais da metade dos casos não pôde ser definida a causa, devido à ausência de registros específicos nos prontuários médicos. Este estudo demonstra resultados que poderão conscientizar o compromisso da equipe multiprofissional com o acompanhamento do suporte nutricional enteral, a fim de que a meta da terapia nutricional seja atingida. Para isto, podem ser estabelecidas rotinas e planejamentos que minimizem as interrupções das dietas oferecidas, garantindo a otimização da administração da nutrição enteral, podendo reduzir as deficiências nutricionais, as complicações e, consequentemente, os custos com o paciente. Referências 1. Anvisa. 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