R. Periodontia - Dezembro 2009 - Volume 19 - Número 04 IMPLANTES ZIGOMÁTICOS X RECONSTRUÇÃO DE MAXILA COM ENXERTO DE ILÍACO RELATO DE CASO CLÍNICO Zygomatic implants x reconstruction of jaw to iliac bone grafting - Case report Rogério de Lima Romeiro 1, Pedro Carvalho Feitosa 2, Rodrigo Santana Canôas 3, Ana Carolina Cunha 4 RESUMO O tratamento da maxila atrófica é um dos maiores desafios para a Implantodontia, pois além de restabelecer a função mastigatória, deve restaurar a forma da face. O osso da crista ilíaca é uma área doadora extrabucal amplamente utilizada para enxertos e reconstruções de maxilas severamente atróficas, por fornecer grande quantidade de osso medular e cortical, e possibilita a colocação de implantes em posição e comprimento ideais, com alta previsibilidade e bem-sucedida em longo prazo, além de recuperar o suporte labial. Hoje em dia o uso do implante zigomático desenvolvido por Brånemark na década de 1990 juntamente com a utilização da carga imediata em reabilitações maxilo-mandibulares implantosuportadas aceleram o restabelecimento da função mastigatória do além de despontar como uma nova perspectiva aos pacientes com atrofia maxilar severa. Em um esforço para promover um procedimento livre de enxertos e oferecer uma solução que permita a carga imediata e simplificação do protocolo original, vário autores pesquisaram novas técnicas para sua instalação e alterações no design para aperfeiçoar os resultados estéticos e funcionais. O presente trabalho relata dois casos clínicos, sendo um demonstrando a realização de uma reabilitação total de maxila com implantes zigomáticos associados a convencionais e outro demonstrando a reconstrução de maxila com enxerto de ilíaco. UNITERMOS: zigoma, carga imediata, implantes dentários. R Periodontia 2009; 19:82-88. 1 Professor Responsável pela disciplina de Implantodontia da Faculdade de Pindamonhangaba - FAPI 2 Mestre em Implantodontia UNISA SP 3 Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial 4 Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial Recebimento: 10/09/09 - Correção: 30/10/09 - Aceite: 30/11/09 INTRODUÇÃO A Implantodontia moderna revolucionou as opções terapêuticas em Odontologia. A reabsorção que se segue a exodontia, muitas vezes compromete o volume ósseo remanescente, impedindo a instalação de implantes. Da mesma forma, pacientes que sofreram ressecções maxilares e pacientes vitimas de trauma de face, também apresentam grande dificuldade reabilitadora (PALECKIS et. al, 2005). Para reabilitação de maxilas severamente reabsorvidas com próteses fixas implanto-suportadas são necessários extensos procedimentos de enxertia óssea, para criar um volume suficiente para ancoragem dos implantes (PROLO & RODRIGO, 1985). Várias metodologias têm sido estudadas para a reconstrução do ossso perdido: enxertos ósseos autógenos, substitutos ósseos alógenos, xenógenos e aloplásticos; regeneração óssea guiada, distração osteogênica, fatores de crescimento e combinações destas referidas metodologias (PALECKIS et. al, 2005). Biologicamente, o enxerto ósseo autógeno constitui o padrão de comparação às outras metodologias para aumento ósseo, e continua sendo o material mais utilizado para a correção de defeitos esqueléticos adquiridos ou congênitos (GORDH & ALBERIUS, 1999). 82
Esses procedimentos de enxertia autógena incluem remoções de crista de ilíaco, tíbia, calota craniana entre outros, muitas vezes com necessidade de enxertos on lay concomitantes com elevação bilateral da membrana sinusal e, às vezes, até uma osteotomia tipo Le Fort I (GORDH & ALBERIUS, 1999). A importância do enxerto ósseo autógeno como uma metodologia de aumento ósseo pode ser ilustrada pelo fato do osso ser o segundo tecido mais transplantado, a exceção apenas do tecido sangüíneo. A previsibilidade alcançada com o enxerto ósseo autógeno é explicada pelo fato dessa metodologia ser a única a fornecer ao leito receptor células com capacidade de neoformação óssea, fatores de crescimento e um arcabouço ósseo imunologicamente idêntico ao leito receptor. Além disso, o enxerto ósseo autógeno tem a capacidade de restaurar a estabilidade estrutural e mecânica original, fornecendo um resultado estético compatível (PROLO & RODRIGO, 1985). Esses enxertos, porém, necessitam de um período de seis meses para se consolidarem, para que então possamos fixar os implantes dentários. Além disso, a taxa de sucesso desse procedimento é de 76-84% (BALSHI et. al, 2003). Esse tempo de tratamento, aliado a taxa de sucesso torna a técnica inaceitável para a maioria dos pacientes. O advento dos implantes zigomáticos trouxe uma nova alternativa de reabilitação de maxilas atróficas. A técnica foi desenvolvida por Brannemark em 1989 relatando um total de 164 implantes em 81 pacientes com taxa de sucesso de 97%. Desde então os implantes zigomáticos vêm sendo utilizados com frequência pelos profissionais, com uma elevada taxa de sucesso (BALSHI & WOLFINGER, 2003; HIRSCH et. al, 2004; LANDES, 2005). A utilização de implantes zigomáticos permite uma ancoragem no osso zigomático, evitando a necessidade de reconstrução óssea alveolar com enxertos ósseos em pacientes com reabsorção maxilar moderada a severa. A combinação de implantes zigomáticos e convencionais submetidos à carga imediata possibilita ao paciente um maior conforto e a redução do tempo do tratamento (BEDROSSIAN et. al, 2003; LEKHOLM, 2003; MALEVEZ et. al, 2004; PEÑARROCHA et. al, 2005; RIGOLIZZO et. al, 2005; AHLGREN et. al, 2006; BEDROSSIAN et. al, 2006). O objetivo do presente trabalho é relatar um caso clínico de reabilitação total de maxila com a utilização de implantes zigomáticos associado à convencionais na maxila submetidos à carga funcional imediata e protocolo em mandíbula; e um caso clínico de reconstrução de maxila com enxerto de ilíaco, onde será discutido as vantagens e desvantagens das duas técnicas. RELATO DO CASO CLÍNICO DE ENXERTO DE ILÍACO Avaliação pré-cirúrgica Paciente R. F. C. L., 46 anos apresentou-se à clínica com extensa perda óssea em região de maxila, com histórico de perda dos elementos dentários há 30 anos aproximadamente. A paciente já tinha sido submetida à cirurgia bariátrica e posterior cirurgia plástica e procurou a clínica para tentativa de recuperar a função e estética na maxila. Tratamento Em virtude da extensão da perda óssea observada na análise clínica e radiográfica, propô-se à paciente a reconstrução da área com enxerto de crista de ilíaco ou a instalação de implantes zigomáticos. Como a paciente apresentava uma grande preocupação com a estética, optamos pela realização da técnica de reconstrução da maxila atrófica com enxertia para só posteriormente receber implantes dentários e em seguida a prótese. Foi solicitada radiografia panorâmica, tomografia computadorizada e prototipagem de maxila (Figuras 1 e 2), além de hemograma, coagulograma, glicemia, cálcio, fosfatase alcalina, creatinina e urina tipo I e a paciente foi ainda submetida à avaliação pré-anestésica e cardiológica. A paciente foi submetida à cirurgia de enxerto ósseo extra-oral de crista de ilíaco, sob anestesia geral. Foi realizada incisão crestal em toda extensão da maxila e descolamento muco periostal (Figura 3). Posteriormente a região anterior foi preenchida com 4 blocos cortico-medulares de ilíaco (Figura 4) e após o levantamento dos seios maxilares, os mesmos foram preenchidos com osso medular de ilíaco associado a osso cortical particulado e osso bovino. Os espaços entre os blocos foram preenchidos com medular de ilíaco e osso bovino (Figura 5) e, em seguida, realizada a sutura (Figura 6). No pós-operatório imediato, a paciente se queixava apenas de incômodo na região da área doadora. Recebeu alta hospitalar no dia seguinte ao da internação e foi medicada com Cefalexina 500 mg por 7 dias e Cetoprofeno 100 mg por 4 dias. Após uma semana foram removidas as suturas. Para que a prótese não fizesse pressão sobre o enxerto foi necessária a remoção da resina vestibular. Consequentemente, para sua estabilidade durante o período de integração do enxerto, antes da fixação dos blocos, foram instalados dois implantes tipo MDL - Intralock de 2 mm de diâmetro por 13 mm de comprimento (Figura 4) para 83
Figura 1 Tomografia Computadorizada inicial Figura 5 - Preenchimento dos dois seios maxilares e das interfaces entre os blocos com medular de ilíaco e osso bovino Figura 2 Prototipagem de maxilla Figura 6 Sutura fixação da prótese total como uma overdenture imediata, ativada 7 dias após a cirurgia. RELATO DO CASO CLÍNICO DE IMPLANTE ZIGOMÁTICO Avaliação pré-cirúrgica Figura 3 Descolamento da maxila Paciente V.G.M. 46 anos, gênero feminino, apresentouse na clínica com uma prótese total convencional superior e um protocolo inferior sobre implantes, queixando-se de instabilidade e desconforto com a utilização da prótese total superior. Após a análise clínica e radiográfica (Figuras 7 e 8) pode-se observar a atrofia maxilar em espessura e altura com comprometimento do seio maxilar bilateral. Tratamento Figura 4 Instalação dos implantes MDL e fixação dos blocos na região anterior A proposta apresentada foi a reconstrução da maxila com enxerto autógeno ou a reabilitação com implantes 84
Figura 7- Atrofia maxilar. Análise Clínica Figura 10- Implantes zigomáticos instalados. Figura 11- Dois implantes convencionais instalados juntamente com os implantes zigomáticos. Figura 8- Atrofia maxilar. Análise radiográfica. Figura 12- Sutura e Instalação dos transferentes. Figura 9- Incisão e descolamento do retalho mucoperiostal. zigomáticos associados a implantes convencionais submetidos à carga imediata. Após avaliar os prós e os contras das duas técnicas, a paciente por ansiar uma melhora na função mastigatória de maneira rápida optou pela realização do implante zigomático submetido à carga imediata. Após análise dos exames pré-cirúrgicos e avaliação do médico cardiologista, a paciente foi submetida à cirurgia sob anestesia geral. Após incisão e descolamento do retalho mucoperiostal (Figura 9) foram instalados dois implantes zigomáticos (SIN ) de comprimento de 52 mm de cada lado e dois implantes convencionais (Try On -SIN) de 3,75 mm de diâmetro por 11,5 mm de comprimento de hexágono externo (Figuras 10 e 11) seguida da imediata colocação dos mini abutments. Posteriormente foi realizada a sutura e a instalação dos transferentes (figuras 12). Após um dia de internação foi realizada a confecção da prótese fixa implanto suportada superior e inferior (Figuras 13 e 14). A paciente apresentou-se extremamente satisfeita com a estética e com o conforto proporcionado pela prótese. 85
Figura 14- Prótese superior e inferior acrilizadas e instaladas. Figura 13- Prova dos dentes e oclusão. DISCUSSÃO A implantodontia vem passando por avanços nos últimos anos. Alguns conceitos têm mudado com o advento da carga imediata e dos implantes zigomáticos. O referido trabalho demonstrou dois casos clínicos com opções diferentes de reabilitação em pacientes com maxila atrófica. Os tratamentos propostos apresentam uma ampla indicação e elevado índice de sucesso (GORDH & ALBERIUS, 1999; PEÑARROCHA et. al, 2005; RIGOLIZZO et. al, 2005; AHLGREN et. al, 2006; BEDROSSIAN et. al, 2006). Um caso como do paciente 1 onde optamos pela colocação de enxertos ósseos, com o uso de uma área doadora extrabucal, poderia também ser reabilitado com a utilização dos implantes zigomáticos com carga imediata que apresentam um índice de sucesso e satisfação do paciente semelhante, em um tempo menor (RIGOLIZZO et. al, 2005; AHLGREN et. al, 2006; BEDROSSIAN et. al, 2006) e com um menor índice de complicações e maior índice de satisfação quando comparado a tratamentos reabilitadores com enxerto em maxila (HANIHARA et. al, 1998; BOYES-VARLEY et. al, 2003; FARZAD et. al, 2006). Vários autores (HIRSCH et. al, 2004; AHLGREN et. al, 2006; BEDROSSIAN et. al, 2006) avaliaram a viabilidade da instalação de implantes zigomáticos e convencionais colocados em pacientes com atrofia maxilar, observando uma taxa de sucesso de 100% nos implantes zigomáticos. Além disso, observaram que uma alta taxa de sobrevida, a diminuição da morbidade e a função imediata tornam os implantes zigomáticos uma alternativa excelente para reabilitação de maxilas atróficas. Implantes Zigomáticos são capazes de reabilitar maxilas severamente comprometidas com próteses submetidas à carga imediata e sendo capaz de melhorar a qualidade de vida de pacientes sem a necessidade de enxertias ósseas extensas (HANIHARA et. al, 1998; BOYES-VARLEY et. al, 2003; HIRSCH et. al, 2004; FARZAD et. al, 2006). Entretanto, a reconstrução de maxilas atróficas com enxerto, apesar de ser um tratamento mais extenso, possui excelentes índices de sucesso e a possibilidade de uma correção estética e funcional mais adequada (PROLO & RODRIGO, 1985; GORDH & ALBERIUS, 1999). Freilich e Sandor (2006) avaliaram histologicamente e por densitometria óptica a reparação de defeitos em mandíbulas de rato que receberam enxertos de ilíaco. Um defeito ósseo bicortical foi criado em mandíbulas de 25 ratos wistar no ramo da mandíbula e preenchidos com um bloco de enxerto de ilíaco. Os animais foram divididos em cinco grupos, com cinco animais cada, que foram sacrificados em 1, 7 e 14 dias e um e três meses. O estudo mostrou que enxerto autógeno de ilíaco promoveu a reparação de defeitos em mandíbula com completa remodelação. O uso de enxertos de crista ilíaca associando enxertos onlay e seio concomitantemente permite uma boa reconstrução da maxila atrófica apresentando 92,7% de sucesso após seis meses de instalação da prótese (Neyt et. al, 1997). A grande vantagem desta técnica é que na maioria dos casos, o resultado obtido através da reconstrução também permiti a execução das próteses sem a necessidade de compensação através de acrílico (Nystron et. al, 2004). O sucesso de todo tratamento está no planejamento adequado e na sua execução criteriosa. Tanto a utilização de área doadora extrabucal para reabilitação de defeitos maxilares como a utilização dos implantes zigomáticos satisfazem os anseios funcionais do paciente. Cabe a nós avaliarmos parâmetros como idade do paciente e expectativas funcionais e estéticas para sabermos indicar a melhor opção para cada caso. 86
CONCLUSÃO O uso dos implantes zigomáticos associados aos implantes convencionais proporciona a possibilidade de reabilitações totais imediatas, aumentando o nível de satisfação do paciente com um elevado índice de sucesso. Em contrapartida, a reconstrução de maxilas atróficas com enxertos ósseos apesar de ser um tratamento mais demorado permite uma reabilitação protética mais estética, muitas vezes devolvendo o suporte labial ao paciente, além de uma condição funcional mais agradável. ABSTRACT The treatment of atrophic maxilla is one of the biggest challenges for dental implants, as well as restore the masticatory function should restore the shape of the face. The bone from the iliac crest donor site is a headgear widely used for grafts and reconstruction of severely atrophic jaws by providing large amounts of cortical and cancellous bone, and allows the placement of implants in ideal position and length, with high predictability and successful long term, and recover the support lip. Nowadays the use of the zygomatic implant developed by Branemark in the 1990s with the use of immediate loading in Rehabilitation maxillo-mandibular implant supported accelerate the restoration of masticatory function of the patient also emerge as a new approach to patients with severe maxillary atrophy. In an effort to promote a free graft procedure and offer a solution to the immediate load and simplification of the original protocol, various authors have investigated new techniques for their installation and design changes to improve the aesthetic and functional results. This paper describes two cases, one showing the performance of a complete rehabilitation of the maxillary with zygomatic implants associated with conventional and other demonstrating the reconstruction of maxilla with iliac graft. UNITERMS: zigomatic implant, dental implant, immediate loading 87
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