Varizes MARCO ANTÔNIO LOPES GOUVÊA

Varizes MARCO ANTÔNIO LOPES GOUVÊA folium

Varizes MARCO ANTÔNIO LOPES GOUVÊA CRM/MG 4549 Mestrado em Cirurgia Geral Especialidades de Angiologia e Cirurgia Vascular folium Belo Horizonte, 2014

Varizes MARCO ANTÔNIO LOPES GOUVÊA CRM/MG 4549 Mestrado em Cirurgia Geral Especialidades de Angiologia e Cirurgia Vascular Direitos exclusivos Copyright 2014 by Marco Gouvêa Folium Editorial Av. Carandaí, 161 - sala 702 30130-060 Belo Horizonte - MG Tel. (31) 3287-1960 e-mail: folium@folium.com.br www.folium.com.br Ilustrações: Adriano Araújo Ortografia: Maristela Narkievicius Ficha catalográfica G719v Gouvêa, Marco Antônio Lopes Varizes / Marco Antônio Lopes Gouvêa. Belo Horizonte: Folium, 2014 214p ISBN: 978-85-88361-56-8 1. Varizes veias varicosas: tratamento. I. Título CDU 616.147.3-007.64 Todos os direitos autorais estão reservados e protegidos pela Lei nº 9.610 de 19 de fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução desta obra, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia ou outros), sem a permissão prévia, por escrito, do autor.

Apresentação Hoje, a informação científica torna-se de grande importância para o paciente que deseja, na maioria das vezes, conhecer com detalhes a sua patologia. Durante anos, comecei a coletar dados e escrever sobre diversos assuntos de angiologia e cirurgia vascular, os quais são apresentados ao paciente no momento de sua consulta e nos tratamentos clínicos ou cirúrgicos. Esses dados foram enriquecidos com a ilustração da anatomia do sistema venoso, exercícios adequados, conselhos, recomendações, classificação, apresentação de imagens de exames de diagnóstico, condutas e protocolos pré e pós-operatórios nos tratamentos cirúrgicos e considerações sobre os venotônicos, escleroterapia e meias medicinais utilizadas para configurar este livro com conhecimentos em varizes dos membros inferiores. Dedico este trabalho a estudantes, médicos recém formados, angiologistas e interessados em varizes, pois terão neste livro um substrato interessante para atualização científica e uso para consulta em suas atividades médicas no dia a dia com responsabilidade profissional. Marco Antônio Lopes Gouvêa CRM-MG 4549

Prefácio O Dr. Marco Antonio decidiu registrar algo do muito que fez na Cirurgia. Conhecemo-nos na graduação, residência e pós-graduação. No seu currículo há uma característica sui generis que me marcou como seu orientador, ou seja, par est fortuna laboris (a fortuna acompanha o trabalho). Há uma diferença nessas palavras, pois fortuna não é argentária mas a que o enriquece em qualidades culturais e humanísticas durante o exercício profissional. Tanto é verdade que o modesto organizador, participando da dinâmica da residência da qual era membro, estudou, lutou, trabalhou e agora aparece como Autor para transmitir-nos parte do que acumulou a experimentar e observar. Sapientis est mutare consilium (É do sábio mudar de opinião). Não mudou de opinião. Evoluiu como Cirurgião Geral para usufruir do conforto e segurança do especialista e pôs-se a consolidar o saldo bom que obteve no Geral para agora, compartilhar os privilégios que a especialidade lhe oferece. O jovem cirurgião, agora maduro, põe no papel o que aprendeu, idealizou, realizou e experimentou, na ponta de um dos ramos da cirurgia geral, a demonstrar, mais uma vez, que essa é a fonte que prepara o bom especialista. Ab uno disce omnes (São todos iguais). O geral que prepara e o diferenciado que desponta. São, no entanto, iguais em competência, um a formar, o outro a solucionar desafios complexos. Angiologia e Cirurgia Vascular é o tema central. Na leitura do índice vêse um estudo pormenorizado sobre as Varizes do Membro Inferior desde a Anatomia até considerações sobre a Responsabilidade Profissional. A ilustração é riquíssima desde esquemas simples das veias da perna às imagens coloridas colhidas do exame duplex-scan e da ectoscopia. No diagnóstico há uma inovação editorial e didática chamando cada apreciação de Relatório. Cada um recebe um esquema mostrando as veias descritas e alteradas ou não. Usando a estratégia de Relatórios, da página 19 a 89 há registro de 117 casos clínico-cirúrgicos sobre as mais variadas apresentações das varizes. Esse recurso didático é inovador e original porque a partir de um dado concreto, identificado aos exames, faz-se o raciocínio clínico e demonstra-se-o com imagens.

No texto referente a varizes o Autor exorbita-se em minúcias úteis e práticas. No que se reporta ao assunto geral, as minudências são fartas e se prestam a quase todos os setores da economia humana. O livro deixa de ser dedicado às varizes e passa a se aplicar a pré e pós-operatório dos setores do corpo humano. No tratamento clínico, há riqueza de recursos medicamentosos e da participação das meias elásticas, posturas e exercícios específicos. No que se refere a operações, são todas bem explicadas e com opções a variar conforme a indicação. No que se refere à hospitalização e à enfermagem, o Autor exorbita em recursos bem esclarecidos e minudentes. Ao final que é longo e pormenorizado, as responsabilidades jurídica e médica se acompanham, na íntegra, na redação de códigos, pareceres, resoluções, artigos... Vale a pena ter o volume ao alcance de uma leitura rápida ou minuciosa, quer para dirimir uma dúvida ou buscar orientação no caso clínico-cirúrgico que temos para resolver. Uma maior atenção deve ser dispensada no que toca à prevenção ou aos cuidados que exigem dos pacientes um grande esforço a ser usado para resolver seu problema físico e psicológico. Mulher nenhuma existe que aceite conviver com uma perna varicosa. Além da exposição a que é submetida, há o desconforto de ser motivo de uma apreciação pouco estética. Não há psicogênese a aceitar essa convivência que fere o mais sagrado na mulher contemporânea que á a beleza física. Vem daí a grande importância do estudo das varizes que incomoda o conforto físico e agride a sensação de beleza física. A alma pode ser bela e pura, mas se a observação deixar o psiquismo e a espiritualidade e descer ao plano terreno, imanente, certamente este imperará salvo se a pessoa realmente, se abstrair e tornar-se transcendente. Para transbordar-me em satisfação, por ter o privilégio de acompanhar um ex-aluno, posso entender que deixo uma mensagem contendo a expectativa de sucesso editorial. Ao iniciante o Piscem natare doces (ensinar um peixe a nadar) e ao experiente solicitar a tolerância, a orientação e até a crítica, pois Sapientis est mutare consilium (E do sábio mudar de opinião). Alcino Lázaro da Silva Prof. Emérito da Faculdade de Medicina da UFMG.

Sumário CAPÍTULO 01. ANATOMIA DAS VEIAS DOS MEMBROS INFERIORES SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL...1 SISTEMA VENOSO PROFUNDO...3 SISTEMA VENOSO COMUNICANTE...3 CAPÍTULO 02. VARIZES DOS MEMBROS INFERIORES CONSIDERAÇÕES SOBRE VARIZES...5 COMO VENCER AS VARIZES...6 DOZE CONSELHOS PARA EVITAR VARIZES...7 EXERCÍCIOS PARA MELHORAR A CIRCULAÇÃO VENOSA...8 DEZ RECOMENDAÇÕES PARA PROTEGER SUAS PERNAS... 10 CLASSIFICAÇÃO DAS VARIZES... 11

CAPÍTULO 03. DIAGNÓSTICO DAS VARIZES ANAMNESE... 13 EXAME FÍSICO... 15 DUPLEX SCAN VENOSO... 17 RELATORIO 1 - SISTEMA VENOSO SUPERFICIALSEM ALTERAÇÕES... 19 RELATÓRIOS COM ACHADOS NO SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL E JUNÇÃO SAFENOFEMORAL COMPETENTE... 21 RELATÓRIOS COM ACHADOS NO SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL E JUNÇÃO SAFENOFEMORAL INCOMPETENTE... 51 RELATÓRIOS COM ACHADOS NO SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL E EFEITOS PÓS OPERATÓRIOS... 65 RELATÓRIOS COM ACHADOS NO SISTEMA VENOSO PROFUNDO... 79 CAPÍTULO 04. TRATAMENTO CLÍNICO DAS VARIZES VENOTÔNICOS... 91 MEIAS COMPRESSIVAS... 99 ESCLEROTERAPIA DE VARIZES... 107 CAPÍTULO 05. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA... 112 EXAMES DE SANGUE... 112 EXAMES EVENTUAIS... 115 DUPLEX SCAN VENOSO... 117 REFERÊNCIA PARA CARDIOLOGIA E RISCO CIRURGICO... 117 AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA... 119 RETORNO DA CONSULTA... 121

ATENDIMENTO HOSPITALAR... 123 PRIMEIRA ETAPA INTERNAÇÃO... 123 SEGUNDA ETAPA TRANSOPERATÓRIO... 128 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM...128 ASSISTENCIA DO MÉDICO ANESTESISTA... 130 ASSISTÊNCIA DE EQUIPE CIRÚRGICA... 132 TERCEIRA ETAPA CUIDADOS NA UNIDADE DE INTERNAÇÃO... 162 ATENDIMENTO AMBULATORIAL... 163 CAPÍTULO 06. RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL RESPONSABILIDADE JURÍDICA... 167 RESPONSABILIDADE MÉDICA... 176

Capítulo 01 Anatomia das veias dos membros inferiores SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL As veias dos membros inferiores drenam o sangue na direção do coração, através de vasos coletores, que formam os sistemas venosos superficiais e profundos e se interagem através de veias perfurantes. Possuem válvulas que permitem o direcionamento do sangue do sistema superficial para o profundo através do sistema comunicante. A drenagem do sangue é feita em direção ao coração através das veias ilíacas e da veia cava inferior. O Sistema Venoso Superficial é constituído por veias de pequeno calibre que são os vasinhos, de médio calibre de um a três mm e de troncos venosos que são as veias safenas. VEIAS DO PÉ Formam-se a partir das veias digitais dorsais próprias do pé que se reúnem nas veias digitais dorsais comuns do pé formando o arco venoso dorsal. Em suas extremidades formam-se lateralmente a veia safena parva e medialmente a veia safena magna. O arco venoso dorsal comunica-se com as veias da face anterior da perna e com o arco venoso plantar e se interagem através de anastomoses. (Figura 1.1). Figura 1.1 Veias do pé. VEIA SAFENA MAGNA Origina-se da veia marginal medial do arco venoso dorsal do pé. Sobe na frente do maléolo medial, muitas vezes visível e palpável. Recebem duas veias tributárias em seu trajeto: as veias colaterais anterior e posterior. Cruza obliquamente a tíbia na face medial da perna. (Figura 1.2). A veia colateral anterior origina-se da fusão das veias da face dorsal do pé e da face anterior do tornozelo, recebendo veias da face lateral da perna e a veia rotuliana. 1

A veia colateral posterior corre paralela à veia safena magna, originando-se da veia marginal medial, podendo ser mais de uma veia. Recebe veias da face medial e posterior da panturrilha, podendo ter anastomoses com a veia safena parva. A veia safena magna continua em seu trajeto ascendente, contornando o côndilo medial do joelho, prosseguindo na face medial e anterior da coxa com trajeto no estojo safeno, formado entre as fascias superficial e aponeurótica. oblíquo e o limite não é muito evidente estando a 4 a 5 cm do ligamento inguinal. Figura 1.3 Veia safena magna com seus ramos tributários ao nível da coxa A veia safena magna nesta região está no estojo safeno, abaixo da fascia subcutânea e acima da fascia aponeurótica, entrando na veia femoral através de uma abertura chamada hiato safeno. As veias tributárias da croça da veia safena magna são: 1. veia pudenda externa 2. veia epigástrica superficial 3. veia circunflexa ilíaca superficial Figura 1.2 Veia safena magna ao nível da perna Na coxa, a veia safena magna recebe as veias tributárias regionais sendo as mais importantes, as veias acessórias medial e lateral. (Figura 1.3). A veia safena acessória medial recebe as veias da face medial e posterior da coxa podendo se anastomosar com a veia safena parva e com a veia de Giacomimi. A veia safena acessória lateral flui na veia safena magna, geralmente acima da desembocadura da veia safena acessória medial, às vezes, com calibre idêntico ao da safena magna, recebendo as veias da face anterior e lateral da coxa. A veia safena magna flui na veia femoral ao nível da região denominada croça. Tem um trajeto VEIA SAFENA PARVA Origina-se da união da veia marginal lateral do arco dorsal do pé seguindo pela borda anterior do maléolo lateral recebendo veias da borda lateral e dorso do pé e da rede venosa do calcanhar. Prossegue na linha média da face posterior da perna, acompanhada pelo nervo sural, com trajeto subcutâneo, penetrando ao nível do terço médio da perna no espaço subaponeurótico até a região poplítea. Recebe várias veias subcutâneas no seu trajeto e comunica-se com veias perfurantes para as veias profundas da perna. Na região poplítea a sua posição é medial e recebe veias da face posterior da coxa e a veia que comunica com a veia acessória medial chamada veia de Giacomimi, que também pode comunicar- 2 Varizes

-se com a veia safena magna e algumas veias musculares (Figura 1.4). A veia safena parva apresenta muita variação na posição da junção safenopoplítea. Nem toda Figura 1.5 Veias da face posterior da coxa com destaque para a veia de Giacomini Figura 1.4 Veia safena parva veia safena parva flui na veia poplítea. Algumas têm trajeto superficial e mergulham na musculatura no 1/3 médio e posterior da coxa ou também na veia Giacomimi (Figura 1.5). Outras vezes pode fluir na veia gastrocnêmia seguindo para a veia poplítea. SISTEMA VENOSO PROFUNDO As veias subaponeuróticas formam o sistema venoso profundo que drena cerca de 85 a 90% de sangue dos membros inferiores, através de veias que acompanham as artérias e as veias que têm o mesmo nome. As veias plantares do pé são menos calibrosas e unindo-se formam as veias tibiais posteriores. As veias pediosas dão origem as veias tibiais anteriores, recebendo no seu trajeto veias musculares e as veias interósseas, indo na direção da veia poplítea. As veias tibiais posteriores tem trajeto intermuscular, encontrando-se com as veias fibulares formando o tronco venoso tíbio fibular podendo, também, fluir nas veias tibiais anteriores, dando origem à veia poplítea. As veias soleares fazem a drenagem do músculo solear e se anastomosam com as veias fibulares. As veias geniculares drenam em direção às veias poplíteas. A veia poplítea origina-se da drenagem das veias da perna e a partir do anel do músculo adutor passa a se chamar veia femoral superficial. A veia femoral superficial recebe várias veias musculares e duas veias perfurantes da veia safena magna, uma no canal de Hunter e outra um pouco acima (Dodd). Em alguns casos pode haver duplicidade da veia femoral superficial. A veia femoral profunda é o ramo mais importante do sistema venoso profundo na coxa, onde sua desembocadura representa o término da veia femoral superficial e o início da veia femoral comum, a mais ou menos 8 cm da arcada crural. (Figura 1.6) SISTEMA VENOSO COMUNICANTE O sistema venoso superficial drena para o sistema venoso profundo através de veias perfurantes que atravessam a fascia aponeurótica. A veia perfurante é composta de duas válvulas no início e no término para impedir o refluxo de sangue do sistema profundo. Anatomia das veias dos membros inferiores 3

Figura 1.6 Sistema venoso profundo. Figura 1.7A Sistema venoso comunicante. 1. Cockett Distância Plantar 6 a 7cm; 2. Cockett Distância Plantar 12cm; 3. Cockett Distância Plantar 18cm; Sherman Distância Plantar 24cm; Hunter 10cm do ponto J; Boyd 8cm do ponto J No pé não há válvulas com fluxo livre. Existem cerca de 155 veias perfurantes no membro inferior, sendo muito numerosas no pé, e depois na perna e menos na coxa. O marcador anatômico para se registrar a posição da veia perfurante na coxa é o ponto J onde a veia safena magna cruza a interlinha do joelho na coxa. Na face posterior do membro inferior temos veias perfurantes de menor importância: Hach, Thierry, May, Lateral, Bassi. (Figura 1.7). As veias perfurantes mais importantes são: as veias perfurantes de Cocket que deságuam nas veias tibiais posteriores, drenando o 1/3 inferior da perna e tornozelo. as veias perfurantes para tibiais de Sherman e Boyd no 1/3 médio e distal da perna junto a tíbia. a veia perfurante de Hunter na coxa localiza-se no canal do músculo adutor e outra um pouco acima. É a veia perfurante de Dodd, que geralmente não apresenta patologia. Figura 1.7B Sistema venoso comunicante. 4 Varizes