Dermatite Atópica Cuidados Alergológicos Dra. Adriana Vidal Schmidt
Dermatite Atópica Cuidados Alergológicos Dra. Adriana Vidal Schmidt Especialista e Mestre em Alergia e Imunologia Médica do Serviço de Alergia do Hospital Universitário Cajurú da PUC-PR Presidente do Departamento Científico de Alergia da SPP Membro da Academia Americana de Alergia Membro da Academia Europeia de Dermatologia
Dermatite atópica Conceitos importantes É a doença cutânea crônica mais comum nas crianças (17%), base genética Barreira cutânea/ gens da diferenciação epidérmica e resposta imunológica - LT, células dendríticas, macrófagos, queratinócitos, eosinófilos Colonização e infecção por microorganismos podem ser devidos a respostas imunes deficientes Prurido, exsudação, alteração sono, qualidade de vida Desencadeantes Infecções Fatores climáticos, transpiração Irritantes www.adrianaschmidt.com Emocionais Alérgenos ACAAAI 2013 Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed
Dermatite Atópica www.adrianaschmidt.com www.adrianaschmidt.com www.adrianaschmidt.com www.adrianaschmidt.com www.adrianaschmidt.com www.adrianaschmidt.com www.adrianaschmidt.com
Dermatite atópica Papel da barreira cutânea Função de barreira epidérmica reduzida, aumento de enzimas proteolíticas e nível reduzido de ceramidas Uso de sabonetes aumentam o ph e a atividade das proteases endógenas, levando a quebra da barreira Proteases exógenas dos ácaros e S aureus Mudanças na epiderme levam a maior absorção de alérgenos na pele e colonização bacteriana Mutações nos genes da filagrina (formação da barreira epidérmica) Somente em caucasianos Associada a maior risco de asma Pode facilitar a sensibilização e predisopor a alergias respiratórias www.adrianaschmidt.com Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed
Dermatite atópica Características clínicas Determinantes MAIORES Prurido Face e sup. extensoras (crianças) Liquenificação flexural crônica (adultos) Dermatite crônica ou recorrente História pessoal ou familiar de alergias Determinantes MENORES Xerose Infecções cutâneas Dermatite de pés e mãos Ictiose, hiperlinearidade, ceratose pilar Ptiríase alba Eczema de mamilos Dermografismo branco Catarata subcapsular anterior IgE elevada Testes alérgicos positivos Boguniewicz M, Leung D: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed
Determinantes MAIORES na DA Prurido Face e sup. extensoras (crianças) Liquenificação flexural crônica (adultos) Dermatite crônica ou recorrente História pessoal ou familiar de atopia www.adrianaschmidt.com www.adrianaschmidt.com www.adrianaschmidt.com www.adrianaschmidt.com
Dermatite Atópica Ic#ose Xerose Infecções cutâneas Determinantes MENORES na DA Hiperlinearidade palmoplantar Dermografismo branco Ceratose pilar Xerose P#ríase alba Derma#te pés e mãos Eczema de mamilos Testes cutâneos posi#vos, IgE elevada
Scorad Scoring Atopic Dermatitis Ferramenta clínica utilizada para avaliar a extensão e gravidade Locais afetados tem uma pontuação Cabeça e pescoço 9% Membros superiores 9% cada Membros inferiores 18 % cada Tronco anterior 18% Dorso 18 % Órgãos genitais 1% A pontuação para cada área é somado A área total é 'A que tem um máximo possível de 100%. Intensidade nenhum (0 ), leve ( 1 ), moderada ( 2) ou grave ( 3) Sintomas Subjetivos perturbação no sono e prurido
Aplicativo Scorad Dermatite Atópica Xerose Eritema Crostas Edema Liquenificação Fissuras
Aplicativo Scorad Caso Clínico pontuação 91.4 Dermatite Atópica
Pele Seca Características Além das fissuras e do aspecto ressecado, a pele seca tem defeitos de barreira invisíveis www.adrianaschmidt.com Aumento da perda transepidérmica de água (TWL) www.adrianaschmidt.com Aumento da permeabilidade para alérgenos e irritantes
Guidelines para o Manejo da Dermatite Atópica DA é uma doença crônica, inflamatória e pruriginosa que ocorre mais frequentemente em crianças, e afeta muitos adultos Tem curso recorrente Frequentemente está associada a níveis elevados de IgE e História pessoal ou familiar de alergia do tipo I (asma e rinite alérgica) É sinônimo de Eczema Atópico Melhora clínica alcançada Emolientes Antiinflamatórios corticóides tópiccoe ou inibidoes das calcineurinas Mudanças ambientais quando necessário Se falha Fototerapia/ Imunomoduladores Situações especiais Antihistamínicos / antibióticois American Academy of Dermatology, 2014 www.adrianaschmidt.com
Dermatite Atópica Objetivo do tratamento Restaurar a barreira epidérmica e reduzir inflamação cutânea. Hidratação e agentes antiinfamatórios Tratamento pro-ativo (ctc e icn) Wet wrap, antihistamínicos e vitamina D Antibióticos sistêmicos, bleach. baths e antimicrobianos tópicos Casos difíceis de tratar: avaliação de alergia alimentar,. innalates ou de contato Tratamento sistêmico,novos imunobiológicos - promissores www.adrianaschmidt.com Fonacier L. Clin Rev Allergy Immunol. 2015
Guidelines para o Manejo da Dermatite Atópica AAD, Maio 2014 Dermatite Atópica v In Press May 7, 2014 American Academy of Dermatology
Dermatite atópica e hidratação Tratamento Proativo emolientes mesmo nas regiões sãs 2x por semana CTC tópico ou ICN aa de cadeia longa são essenciais e estão reduzidos na pele lesada (75%) e na não lesada (60%) Defeito de barreira persistente e reação eczematosa subclínica Wollenberg A - Immunol Allergy Clin North Am 30(3): 351-68, 2010 Leung D and Ledford K, J Allergy Clin Immunol 125:4-13, 2010 Hidratar SEMPRE!
Dermatite atópica Vantagens do tratamento proativo Reduz o número de exacerbações Aumenta período assintomático Melhora o estado da pele www.adrianaschmidt.com Resultados alcançados com menor quantidade de emolientes/dia São custo-efetivos Foram demonstrados com hidratantes, tacrolimus, propionato de fluticasona e aceponato de metilprednisolona (1 estudo) Wollenberg A - Immunol Allergy Clin North Am 2010; 30(3): 351-68
Guidelines para o Manejo da Dermatite Atópica AAD, Maio 2014 Dermatite Atópica
Recomendações para Fototerapia e Agentes Sistêmicos AAD, Maio 2014 2014 American Academy of Dermatology, 2014
Anti-histamínicos na Dermatite Atópica Podem ser benéfico no tratamento das comorbidades Rinite, dermografismo, urticária Primeira geração sedação Segunda geração efeito aintiinflamatório Efeito antipruriginoso (?) www.adrianaschmidt.com A fisiopatologia da DA é complexa e envolve múltiplos mediadores químicos O uso de anti-histamínicos ainda é controverso Theresa NH Leung,KL Hon, Hong Kong Med J 21(3) Jun 2015 Fonacier L. Clin Rev Allergy Immunol. 2015 www.adrianaschmidt.com
Hipótese da Higiene Redução na exposição a estímulos microbianos na infância Aumento no consumo de alimentados pasteurizados < aleitamento materno, >uso de antibióticos e vacinas Desvio da resposta TH1 para TH2 Alergia Kaliiomaki et al J Nutr 2010; 140: 713S 721S
Incidência de doenças alérgicas na criança Dermatite Atópica Spergel e Paller JACI 2003;112:S118
Dermatite Atópica x Probióticos Racional do uso nas doenças alérgicas O trato gastrintestinal é um ecossistema de alta complexidade, interface imunomoduladora que favorece o diálogo da microbiota intestinal com seu hospedeiro, determinando situações de tolerância ou imunogenicidade Probióticos teriam a capacidade de diminuir a carga antigênica da dieta por degradação e modificação de macromoléculas Barone et al. Cell Immunol, 2000;199:65-72
Probióticos Mecanismos de ação 1. Alteração do ph intraluminal 2. Produção de substâncias com atividade antimicrobiana 3. Competição por nutrientes 4. Competição por receptores intestinais para adesão 5. Efeito imunomodulador 6. Restauração da alteração da permeabilidade intestinal 7. Quebra de proteínas no TGI Morais et al. J Pediatr 2006 Evidência insuficiente para recomendar probióticos na prevenção de doenças alérgicas (efeito marginal em eczema) Osborn DA, Sinn JK Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 4. Art.nº: CD006475 Nos ensaios foram utilizados diferentes modelos, resultados, tamanho da amostra, doses e duração, as doenças, a prevenção ou tratamento Singh & Das Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: e368 e376.
Alvos de Probióticos em Doenças Alérgicas Degradação de antígenos enterais Normalização das propriedades da microbiota nativa e das funções de barreira do intestino Regulação da secreção de mediadores inflamatórios e promovendo o desenvolvimento do sistema imunológico O potencial antialérgico dos probióticos é cepa-específico e hospedeiro-específico Isolauri & Salminen J Clin Gastroenterol2008;42:S91 S96 De acordo com metanálise recente, probióticos poderiam ser uma opção de tratamento da DA, especialmente nas moderados a graves, Não há evidências de ser benéfico em lactentes. Yvan Vandenplas a,, Geert Huys b, Georges Daubec J Pediatr 91(1): 6-21, 2015.
Recomendações para Agentes Sistêmicos AAD, Maio 2014 Dermatite Atópica
Dermatite Atópica x Alergia Alimentar Alergia alimentar é improvável se paciente tem períodos sem lesões apesar da ingestão contínua do alimento, sem uso de medicação Pelo caráter de lesões crônicas e exposição crônica na maioria das vezes pais e médicos não conseguem identificar alimentos suspeitos pela história Mais provável se início ou piora da dermatite é relacionada à exposição ao alimento (primeiro ano de vida) Valorizar sintomas associados que sugerem alergia alimentar: vômitos, diarréia, baixo ganho de peso/estatura.
Casos suspeitos Testes cutâneos/ IgE específica Sensibilização aos alimentos: 30-80% VPP Positivo: 30-50% VP Negativo: 95% Casos com IgE positiva após dieta de exclusão com melhora do quadro é necessário o desencadeamento 10-25% desencadeamentos positivos: IgE negativas para alimentos. International Consensus on Food Allergy 2012 Alergia alimentar é incomum na DA que se inicia após 1 ano de idade AA - pode ser importante cofator em DA grave de início precoce
Atopic dermatitis: A Practice Parameter Update 2012 American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, American College of Allergy Asthma and Immunology, and the Joint Council or Allergy Asthma and Immunology Identificação e eliminação de fatores desencadeantes Summary Statement 33: Possíveis desencadeantes de DA podem ser confirmados através de testes cutâneos ou testes in vitro para IgE específica, em alguns casos testes de contato Testar apenas para alérgenos relevantes, pois testes, especialmente para alimentos tem baixa especificidade
Atopic dermatitis: A practice parameter update 2012 Summary Statement 34: Considerar AA como desencadeantes de DA especialmente em lactentes e crianças pequenas. Menores de 5 anos, com DA moderada à grave, sugere-se testes alérgicos para alimentos em: Crianças com DA persistente apesar de terapia tópica e cuidados gerais Se criança tem história de reações imediatas após ingestão de alimentos, ou ambos. Testar apenas para alérgenos relevantes, pois testes, especialmente para alimentos tem baixa especificidade
Prevalência de alergia alimentar em crianças com dermatite atópica 17 anos de estudo Mais de 600 crianças Mais de 2000 TDDCCP 40%: testes positivos Professor Hugh Sampson Professor Pediatrics, Allergy Immunology (Chief of Division) Mount Sinai School of Medicine Director of the Jaffe Food Allergy Institute
Prevalencia de Alergia Alimentar em crianças com DA Testes de provocação oral duplo cego com placebo Sampson et al 1985-56% Burks et al 1988 33% Sampson et al 1992 63% Eigenmann et al 1998 37% (*serviço de dermatologia) Burks et al 1998 39% Niggenmann et al 1999 51% Eigenmann et al 2000-34% Breuer et al 2004 46%
Estudos da associação DA eaa Centros de referência de pediatria (casos difícil controle) Média idade crianças dois anos Objetivo principal dos estudos: avaliar associação de dermatite atópica e alergia alimentar Melhora com dieta de exclusão é referida porém não bem documentada Pacientes selecionados para se avaliar possível alergia alimentar pela história sugestiva de AA e/ou IgE positiva para alimentos
Observações nos desencadeamentos positivos Ovos: alimento mais comum (2/3), seguido de leite de vaca 75%: ovos, leite de vaca, trigo e soja Reações imediatas, tardias ou combinadas Reações imediatas mais comuns que tardias e combinadas Placebo raramente desencadeava reações
Idade 126 54,8% 85 37,0% 14 6,1% 3 1,3% 2 0,9% < 2 anos 2 a 5 anos 5 a 10 anos 10 a 15 anos > 15 anos Dras. Ana Paula Julani e Heloisa Delfino Londrina -PR
Alimentos Testados 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 LEITE DE VACA OVO SOJA BANANA PEIXE AMENDOIM CAMARÃO ARROZ FEIJÃO CORANTE NATURAL VERMELHO TRIGO KIWI 47 (20,4%) 4 2 1 1 1 2 2 1 2 1 166 (72,2%) Dras. Ana Paula Julani e Heloisa Delfino Londrina -PR
Tema Teste de Desencadeamento Oral Resultados Diagnós#co + Seguimento MEDIADOS IGE 79 (57,2%) 59 (42,8%) 138 NÃO MEDIADOS 8 (8,7%) 84 (91,3%) 92 Posi>vo Nega>vo Dras. Ana Paula Julani e Heloisa Delfino Londrina -PR
Testes de provocação Duplo Cegos controlador por placeb Se alimento era consumido cronicamente lesões eram persistentes, porém melhora após dieta de restrição Reações cutâneas: 75% Apenas reações cutâneas: 30% Sintomas gastrintestinais: 50% Respiratórios: 45% Há risco de reações mais severas, inclusive anafiláticas durante desencadeamentos após dieta de restrição em pacientes com DA Desencadeamento não pode ser feito em casa, reações graves podem ocorrer Sampson HA, Scanlon SM. Natural history of food hypersensitivity in children with atopic dermatitis. J Pediatr 1989;115:23-7
Dieta de exclusão em pacientes com AA confirmada Muitos estudos demonstraram melhora da DA em subgrupo de pacientes após restrição dietética, porém há várias falhas metodológicas (falta placebo, observadores não cegos, controle outros desencadeantes) Estudo controlado: após confirmação alergia alimentar em crianças observou-se melhora significativa da dermatite, mantida no grupo que manteve dieta, durante acompanhamento de 4 anos. Sampson HA, Scanlon SM. Natural history of food hypersensitivity in children with atopic dermatitis. J Pediatr 1989;115:23-7
Dados importantes de história Pelo caráter de lesões crônicas e exposição crônica na maioria das vezes pais e médicos não conseguem identificar alimentos suspeitos pela história Mais provável se início ou piora da dermatite é relacionada à exposição ao alimento (primeiro ano de vida) Alergia alimentar é improvável se paciente tem períodos sem lesões apesar da ingestão contínua do alimento, sem uso de medicação Valorizar sintomas associados que sugerem alergia alimentar: vômitos, diarréia, baixo ganho de peso/estatura.
Dermatite Atópica x Alergia Alimentar A relação alergia alimentar x DA é complexa IgE positiva para alimentos tem sido descrtitas em 40-90 % dos pac com DA grave IGE e TCA + para tem baixo valor preditivo para DA Dietas baseadas em testes IgA e IgG não são efetivas e não reduzem a gravidade da DA Alérgenos alimentares desencadeiam exacerbações em lactentes e crianças pequenas, mas faltam evidências de que alérgenos alimentares causem DA Não há evidências para o uso de dietas isentas de leite e ovos na DAA Não há benefícios de dietas restritivas Dieta de exclusão será útil em pacientes com história de reações IgE mediadas e em plactentes com doença grave. Dietas de eliminação não devem ser continuadas se não foi observada melhora em 3-4 semanas Theresa NH Leung,KL Hon, Hong Kong Med J 21(3) Jun 2015
Dermatite atópica e aeroalérgenos Menos estudos em comparação com AA Dados disponíveis sugerem que aeroalérgenos são desencadeantes de DA em pequeno subgrupo de crianças e adultos com DA DA persistente e exposição crônica Exposição pode ocorrer por inalação ou contato direto.
Dermatite atópica e aeroalérgenos Crianças escolares (5-14 anos) Sensibilização a aeroalérgenos, especialmente ácaros e gato se correlacionaram com gravidade da doença Crianças apresentavam dermatite persistente em áreas expostas. Association between severity of atopic eczema and degree of sensitization to aeroallergens in schoolchildren. JACI, 1999; 104: 1280. Testes de provocação intranasais e brônquicos com aeroalérgenos desencadeiam prurido e exacerbação de lesões de DA em alguns pacientes.
Estudo Indução de DA por ácaros inalatórios Estudo duplo cego controlado por placebo 20 pacientes com DA e testes cutâneos positivos para ácaros da poeira doméstica. 9/20 pacientes: sintomas cutâneos indubitavelmente induzidos pela inalação dos ácaros. Todos com asma. Sintomas cutâneos precedidos por queda de FEV1 1/20: exacerbação com placebo. Tupker et al. JACI, 1996; 97:1064
Atopic dermatitis: A practice parameter update 2012 Summary statement 36: Aeroalérgenos como ácaros da poeira doméstica, alérgenos de animais e pólens podem causar exacerbação e exposição à eles deve ser minimizada (recomendação A ) Dois estudos demonstraram melhora da DA com medidas de controle ambiental de ácaros da poeira doméstica Mais comuns em crianças maiores e adultos
Atopic dermatitis: A practice parameter update 2012 Imunoterapia com alérgenos Summary statement 50 Baseando-se em vários estudos de imunoterapia com ácaros da poeira doméstica, deve-se considerar imunoterapia com alérgenos em pacientes selecionados com DA e sensibilidade a aeroalérgenos
Perspectivas futuras Estudos maiores em andamento sobre eficácia de imunoterapia na dermatite atópica Indução de tolerância tem sido alcançada com sucesso em pacientes com anafilaxia por alimentos, embora ainda não esteja indicado para prática clínica diária. Muito desejável: indução de tolerância também em pacientes com dermatite atópica e alergia alimentar
Dermatite Atópica Cuidados Alergológicos Conclusão Dermatite atópica multifatorial - alergia Alergia Alimentar investigar em lactentes com DA grave e resistentes ao tratamento, ou quando história sugestiva apesar de tratamento tópico e medidas apropriado Probióticos estudos promissores em andamento, ainda precoce para instituir como parte do tratamento usual da DA Pacientes atópicos, com rinite e/ou asma são mais propensos a terem exacerbações por desencadeantes aeroalérgenos Hidratar sempre, tratamento tópico focado nas manifestações clínicas Investigação alergológica indicada em casos sugestivos
Muito obrigada! www.adrianaschmidt.com Clínica Dra Adriana Schmidt Agradecimento especial as Dras. Ana Paula Julani e Heloisa Delfino Londrina -PR