Braz J Periodontol - September 2013 - volume 23 - issue 03 TRATAMENTO ESTÉTICO DA LESÃO PERIFÉRICA DE CÉLULAS GIGANTES Aesthetic treatment of peripheral giant cell lesion Carlos Sardenberg 1, Viviane Viana Nicácio da Silva 2, Diva Claudia de Almeida 3, Luiz Claudio Borges 4, Walter Augusto Soares Machado 5 1 Cirurgião dentista; mestrando em Clínica Odontológica UFF; professor do curso de especialização em Periodontia da Universidade Veiga de Almeida. 2 Cirurgião dentista; especialista em Periodontia pela Universidade Veiga de Almeida. 3 Cirurgião-dentista; mestre em Clínica Odontológica UFF; professor do curso de especialização em Periodontia da Universidade Veiga de Almeida. 4 Cirurgião dentista; doutor em Periodontia (UERJ); professor do curso de especialização em Periodontia da Universidade Veiga de Almeida. 5 Cirurgião dentista; livre docente em Periodontia (UERJ); coordenador do curso de especialização em Periodontia da Universidade Veiga de Almeida. Recebimento: 22/03/13 - Correção: 05/06/13 - Aceite: 13/08/13 RESUMO A lesão periférica de células gigantes (LPCG) é uma lesão hiperplásica inflamatória não neoplásica, envolvendo a gengiva ou mucosa alveolar. Mais de 60% dos casos ocorrem em pacientes com menos de 30 anos de idade, é mais frequente em mulheres do que em homens. A relação entre mandíbula e maxila tem sido verificada em uma proporção de 2:1, e a porção anterior da mandíbula, é o local mais comum para o seu desenvolvimento. Paciente do sexo feminino, cor branca, 35 anos de idade, foi indicada para a clínica de especialização em periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Veiga de Almeida, em setembro de 2011, para tratamento de uma lesão inflamatória hiperplásica gengival localizada na região superior anterior vestibular entre os dentes 12 e 13. A cicatrização após o tratamento cirúrgico aconteceu normalmente alcançando um resultado extremamente saudável e estético. O exame histopatológico confirmou o diagnóstico como LPCG. O presente caso mostra a confecção de um retalho dividido deslocando o complexo mucogengival coronariamente, recobrindo assim o defeito gengival deixado após a remoção da lesão, com excelentes resultados após 3 meses. UNITERMOS: doenças gengivais; granuloma; hiperplasia; biopsia excisional. Periodontia. R Periodontia 2013; 23:65-69. Introdução A lesão periférica de células gigantes (LPCG) é uma lesão hiperplásica inflamatória não neoplásica, envolvendo a gengiva ou mucosa alveolar. A sua etiologia é desconhecida, porém é sugerido que ela se origine de uma lesão no ligamento periodontal e gengiva iniciando uma resposta hiperplásica no periósteo (Katsikeris et al., 1988). Entre outras hiperplasias, pode ser considerada uma resposta local exacerbada a uma injúria tecidual (Priddy, 1992). Uma lesão inicial estimula a formação de um tecido de granulação constituído pela proliferação de células endoteliais, uma rica rede capilar, células inflamatórias crônicas e os fibroblastos. O tecido de granulação logo fica revestido por um epitélio escamoso estratificado. As maiorias das lesões são sésseis, clinicamente assintomáticas, suavemente contornadas ou lobuladas com vermelho escuro devido à rica vascularização, moderadamente macias e esponjosas (Kfir et al., 1980; Katsikeris et al., 1988; Neville et al., 2002). A LPCG é uma lesão incomum, uma vez que corresponde a menos que 7% de todas as lesões benignas dos maxilares (Wood & Goaz, 1997). Mais de 60% dos casos ocorrem em pacientes com menos de 30 anos de idade, é mais frequente em mulheres do que em homens, a relação entre mandíbula e maxila tem sido verificada em uma proporção de 2:1, e a porção anterior da mandíbula, é o local mais comum para o seu desenvolvimento (Wood & Goaz, 1997). A LPCG difere de outras lesões benignas dos maxilares na presença de células gigantes multinucleadas de origem desconhecida (Jaffe, 1952; Sapp, 1972; Katsikeris et al., 1988). Vermelho escuro é a cor predominante, mas pode 65
ser azulada ou rosa pálido, nodular, localizada na crista de área edêntula ou no cume gengival, mais comumente na mandíbula. A palpação lembra uma borracha macia, e é predominantemente encontrada em caucasianos (Giansanti & Waldron, 1969; Bhaskar et al., 1971; Eversole & Rovin, 1972; Buchner et al., 1977; Katsikeris et al., 1988; Carvalho et al., 1995). Também pode haver uma reabsorção óssea subjacente à lesão. Microscopicamente são observados vários graus de inflamação e vascularização com células gigantes multinucleadas espalhadas por toda lesão e eritrócitos extravasados. A LPCG deve ser completamente removida e analisada microscopicamente. Fatores irritantes locais devem ser removidos (Katsikeris et al., 1988; Mighell et al., 1995). A excisão total da LPCG contendo uma margem de tecido normal, necessário para o exame histopatológico, pode resultar em um grave defeito mucogengival em área estética. A prevenção destes defeitos pós-cirúrgicos pode ser realizada preferencialmente com técnicas de cirurgia plástica periodontal no momento da biopsia excisional (Bernier & Cahn, 1954; Sahingur et al., 2004). O presente relatório descreve um caso de LPCG em região anterior de maxila, em que foi realizada a biópsia excisional e o defeito mucogengival foi prevenido através da utilização de um reposicionamento coronário do complexo mucogengival remanescente. Após a realização de um rigoroso exame clínico geral, ficou constatado que a paciente não apresentava nenhuma alteração sistêmica que pudesse indicar a causa da presença da lesão, de dimensão de 10 x 6 mm. Constatou-se igualmente que não apresentava quadro clínico de gravidez. A paciente informou que havia sido submetida a um tratamento ortodôntico e que, algum tempo após sua conclusão, ocorreu aumento da gengiva somente no referido lugar. Em seguida, foi realizado exame clínico periodontal de profundidade de bolsa e perda de inserção e radiográfico. Ficou constatada ausência de bolsa periodontal e uma alteração da crista óssea entre os dentes 12 e 13, além de discreta perda óssea na face vestibular do 13 (Figura 2). Relato do Caso Clínico Paciente do sexo feminino, cor branca, 35 anos de idade, foi indicada para a clínica de especialização em periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Veiga de Almeida, em setembro de 2011, para tratamento de uma lesão inflamatória hiperplásica gengival localizada na região superior anterior vestibular entre os dentes 12 e 13 (Figura 1). Figura 2 Rx periapical da lesão Desta forma, foi indicada a realização da biopsia excisional da lesão, objetivando, primeiramente, remover a lesão, sendo conversado com a paciente que, posteriormente, após o período de cicatrização, seria avaliada a possível correção do defeito mucogengival deixado através de técnicas de enxertia para recobrimento radicular. Porém em seguida a biopsia, para evitar uma maior retração gengival, pois havia uma perda óssea vestibular, foi realizado o deslocamento coronário do retalho. Assim, provavelmente, se fosse realizada apenas a biópsia excisional, poderia resultar em uma enorme retração gengival no dente 13 que dificultaria a sua correção posteriormente (Figura 3). Figura 1 Aspecto inicial da lesão Tratamento Cirúrgico Em outubro de 2011, foi realizada cirurgia de excisão da lesão e reposição coronária do retalho, iniciada com anestesia infraorbitária e infiltrativa no local da lesão (com objetivo de diminuir o sangramento), utilizando bisturi Bard 66
Parker com lâmina 15C. Foi feita a remoção total da lesão com uma margem sadia para enviar o material para exame histopatológico, que confirmou o diagnóstico como LPCG. Em seguida foram feitas duas incisões verticais relaxantes, divergentes, apicalmente na mesial e distal do dente. Um retalho dividido (Figura 3) foi preparado por dissecção e então todo o complexo mucogengival foi posicionado coronariamente e suturado (Figura 4) no nível da junção cemento-esmalte (JCE). Para auxiliar a sutura e estabilizar o retalho na posição da JCE foi colocada uma roda de resina composta na vestibular do elemento 13. Figura 5 Cicatrização após 3 meses da cirurgia DISCUSSÃO Figura 3 Aspecto após biopsia excisional e desenho das relaxantes que servirão para reposicionamento do retalho coronalmente Figura 4 Sutura estabilizando o retalho na posição da JCE A paciente retornou após três meses de cirurgia, com a margem gengival em posição satisfatória e exibindo um tecido gengival saudável, com 1 mm de profundidade de bolsa a sondagem em torno de toda a face vestibular do elemento 13 e sem sangramento à sondagem (Figura 5). A excisão cirúrgica ainda é o tratamento de escolha para a LPCG (Bataineh & Al-Dwairi, 2005). A recorrência desta lesão é extremamente variada na literatura relacionada (Eversole & Rovin, 1972; Buchner et al., 1977; Katsikeris et al., 1988; Carvalho et al., 1995). Estas grandes variações são, provavelmente, relacionadas com as diversas técnicas cirúrgicas que podem ser empregadas para o tratamento da LPCG. Em casos refratários ou em casos de lesões recorrentes, excisões mais amplas estendendo-se até o periósteo e incluindo toda a base da lesão devem ser feitas para garantir o sucesso do tratamento. A terapia cirúrgica das LPCG pode resultar em defeitos gengivais com desagradável exposição da raiz, especialmente quando a lesão está localizada em área estética (Neville et al., 2002; Sahingur et al., 2004; Bataineh & Al-Dwairi, 2005). Várias abordagens cirúrgicas têm sido utilizadas para corrigir defeitos mucogengivais (Bouchard et al., 2001). A morfologia do defeito dos tecidos moles após a excisão total da LPCG é semelhante a das recessões gengivais. Assim, as taxas de sucesso para recobrimento radicular com retalhos reposicionados coronariamente com o uso de enxertos teciduais podem se apresentar similares as para defeitos mucogengivais após excisão cirúrgica da lesão. A cobertura radicular média de recessões classe I e II de Miller deixadas após a excisão de lesões orais é de 50 a 70%, dependendo da profundidade do defeito utilizando técnicas com uso de enxertos teciduais (Roccuzzo et al., 2002). Na reabilitação imediata, onde os defeitos dos tecidos moles são cobertos imediatamente na primeira abordagem cirúrgica, o paciente é poupado de uma cirurgia adicional, o que é melhor 67
principalmente em área estética. Só no caso de recidiva, uma nova intervenção cirúrgica seria necessária. Uma alternativa é a modalidade de tratamento tardio. Esta abordagem de dois estágios permite uma maior concentração na excisão da lesão por completo e uma avaliação da situação clínica até a cicatrização do tecido. Então, numa operação seguinte, a correção cirúrgica definitiva da deiscência dos tecidos moles pode ser realizada. As principais desvantagens para o paciente na abordagem tardia são a necessidade de uma nova intervenção cirúrgica, e o longo tempo de espera até o final da reabilitação estética. Porém apresenta uma taxa de recorrência muito inferior à modalidade cirúrgica descrita acima (Roccuzzo et al., 2002; Lev et al., 2010). No caso estudado, a paciente do sexo feminino com uma lesão na região anterior de maxila de 10 x 6 mm com hipótese diagnóstica de LPCG foi orientada sobre o seu problema e concordou em fazer o tratamento em duas etapas. Na primeira seria feita a biopsia excisional da lesão e numa segunda oportunidade seria feita a correção do defeito mucogengival deixado, reduzindo assim a probabilidade de recorrência da lesão. Mas após avaliação do defeito deixado, após a excisão cirúrgica da lesão, foi decidido fazer um retalho reposicionado coronariamente sem uso de enxerto tecidual para reduzir ou eliminar a sequela da lesão. O resultado foi extremamente satisfatório, não apresentando nenhuma exposição radicular decorrente da remoção da lesão. Mostrouse assim, que mesmo técnicas sem a utilização de enxerto tecidual podem ser utilizadas para o tratamento imediato de LPCG, alcançando resultados estéticos. female, white, age 35, was nominated for a clinic specializing in periodontics, Faculty of Dentistry, University Veiga de Almeida, in September 2011, for treatment of an injury inflammatory gingival hyperplasia located in the upper anterior buccal between teeth 12 and 13. Healing after treatment was usually reaching an extremely healthy and aesthetic. Histopathological examination confirmed the diagnosis as PGCL. The present case shows a flap divided displacing the complex mucogingival coronally, thereby covering the defect after removal left gingival lesion, with excellent results after 3 months. UNITERMS: gum disease, granuloma, hyperplasia; excisional biopsy CONCLUSÃO A excisão cirúrgica do LPCG pode resultar num defeito significativo na gengiva, porém o presente trabalho mostrou a confecção de um retalho dividido deslocando o complexo mucogengival coronariamente, mesmo sem uso de enxertos teciduais podem ser eficazes, recobrindo assim o defeito gengival deixado após a remoção da lesão, apresentando excelentes resultados após 3 meses. ABSTRACT The peripheral giant cell lesion (PGCL) is an inflammatory non-neoplastic hyperplastic lesion involving the gingiva or alveolar mucosa. More than 60% of cases occur in patients under 30 years of age, is more common in women than in men. The relationship between the mandible and maxilla have been verified by a ratio of 2:1, and the anterior portion of the mandible is the most common site for development. Patient 68
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