ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA - Sc ESCOLA DE APERFEIÇOAMENTO PROFISSIONAL CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTISTICA RESTAURADORA COLAGEM DE FRAGMENTO DE DENTES Monografia apresentada ã Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação Brasileira de Odontologia - SC, como parte dos requisitos para conclusão do curso de Especialização em Dentistica Restauradora. CRISTIANE BORBA ORIENTADOR SYLVIO MONTEIRO JÚNIOR FLORIANÓPOLIS (SC) 2002
" Nada melhor que um sonho para criar o futuro.' Victor Hugo
AGRADECIMENTOS Qualquer obra, por mais simples ou complexa que possa ser, envolve a intenção e esforços de várias pessoas. Esta monografia só foi possível graças à compreensão e inestimável ajuda que recebi de algumas pessoas às quais gostaria de agradecer e com elas dividir a alegria de vê-la finalmente concluída. Essas pessoas são as seguintes: meus pais e amigos, que souberam entender a minha ausência para poder escrevê-la. 0 querido professor da Disciplina de Dentistica da UFSC, Prof. Sylvio Monteiro Júnior (coordenador). 0 professor Luis Felippe pela ajuda na execução do caso clinico sobre colagem de fragmentos. A minha colega Alessandra Polido pela sua colaboração na realização do trabalho no decorrer do curso.
RESUMO Através de uma revisão de literatura foi realizada, relatando os tipos de fraturas de dentes, opções de tratamento, prevenção e prognóstico dos casos em que há traumatismos. Nesses casos a colagem de fragmento de dentes fraturados foi relacionada como uma das opções de tratamento mais indicada s. sendo relatado suas vantagens, indicações e técnica de procedimento clinico.
ABSTRACT A literary review was made to show the kind of tooth fractures, treatment options. prevention and prognostic in cases with traumatic injuries. In that cases the bond of fractured tooth was related like one of the most indicated techniques, and your vantages, indications and clinic techniques was related.
SUMARIO RESUMO 1 ABSTRACT 2 1 Introdução 4 2 Tipos de Fraturas 6 3 Pré requisitos para a colagem de fragmento dental 9 4 Vantagens e Desvantagens da colagem 10 4.1 Vantagens 4.2 Desvantagens 5 Planejamento 13 6 Protocolo clinico 21 7 Orientações ao paciente 27 7.1 Orientações preventivas 7.2 Orientações posteriores ao trauma 7.3 Orientações posteriores ao tratamento 8 Relatos Clínicos 32 9 Conclusão 34 10 Bibliografia 35
I INTRODUÇÃO Os dentes sempre foram sinônimo de saúde beleza. Os incisivos são dentes que dominam a aparência física do paciente ( SIMONSEN, 1982), sendo, portanto, os responsáveis pela primeira impressão causada pelo indivíduo. 0 comportamento de uma criança, bem como seu desempenho, e. principalmente sua estabilidade emocional, podem ser afetados por fraturas ou manchas nos dentes anteriores. 0 grande número de esportes de contato físico, assim como a prática de esportes radicais, somados ao grande número de acidentes automobilísticos tem gerado inúmeros casos de fraturas nos dentes anteriores, principalmente em pessoas de 6 a 15 anos. Segundo Slack & Jones, 1955, cerca de 87% dessas fraturas atinge, no máximo, a dentina, e os incisivos centrais superiores são os mais propensos ao traumatismo, provavelmente pela sua posição vulnerável e inadequada proteção dos lábios. O cirurgião dentista é procurado para o restabelecimento da estética e função dos dentes fraturados. Diferentes técnicas e materiais restauradores têm sido indicados para o restabelecimento do dente fraturado. Em virtude das necessidades estéticas, que tem se tornado prioritárias no mundo atual, a colagem de fragmento dental tem sido indicada com o intuito de preservar ao máximo as estruturas dentais. Dentro deste contexto, o objetivo deste trabalho é fazer uma revista da literatura relacionada a colagem de fragmentos dentais, direcionada aos tipos de fraturas, técnicas de colagem de fragmento, outras opções de tratamento para dentes fraturados, orientações preventivas ao paciente e orientações para
momento do acidente que provocou a fratura do elemento dentário até a chegada ao consultório odontológico.
2 TIPOS DE FRATURAS Os traumatismos dentais tem sido classificados de acordo com uma variedade de fatores, tais corno a etiologia, anatomia, patologia ou considerações terapêuticas. Andreasen, J.O. e colaboradores, 1999, descreveram os tipos de traumas dentários em Traumatic Dental Injuries a Manual, baseados no "World Health Organization". A sua classificação inclui as injúrias ao dente, estruturas de suporte, gengiva e mucosa oral e é baseada nas considerações anatômicas, terapêuticas e de prognóstico. As injúrias aos tecidos duros e polpa, incluem: fissura de esmalte - uma fratura incompleta de esmalte sem perda da substância do dente; fratura de esmalte uma fratura com perda de substância apenas de esmalte; fratura de esmalte - dentina uma fratura com perda de substância de esmalte e dentina, sem envolvimento pulpar e fratura complicada de coroa uma fratura envolvendo esmalte e dentina, e expondo a polpa. As injúrias aos tecidos duros, polpa e processo alveolar incluem : fratura de coroa e raiz que envolve esmalte, dentina e cemento, podendo ou não exp6r a polpa; fratura radicular envolvendo dentina, cemento e polpa, e podem ser classificadas de acordo com o deslocamento do fragmento coronário; fratura da parede alveolar mandibular ou maxilar uma fratura que envolve a parede óssea do processo alveolar e fratura do processo alveolar uma fratura que envolve todo o processo alveolar. As injúrias aos tecidos periodontais são as seguintes: concussão uma injúria as estruturas de suporte sem anormal perda ou deslocamento do dente, mas marcada por uma reação à percussão; subluxação uma injúria às
estruturas de suporte do dente com perda anormal, mas sem deslocamento do dente: luxação extrusiva deslocamento parcial do dente para fora do alvéolo: luxação lateral deslocamento do dente em uma direção diferente da axial, é acompanhada por cominução ou fratura do processo alveolar: luxação intrusiva deslocamento do dente para dentro do osso alveolar, é acompanhada por cominução ou fratura do processo alveolar; avulsão completo deslocamento do dente para fora do alvéolo. As injurias a gengivas e mucosa oral são as seguintes: laceração de gengiva ou mucosa oral um ferimento raso ou profundo da mucosa resultante de um corte, geralmente produzido por uma objeto cortante: contusão da gengiva ou mucosa oral um machucado produzido pelo impacto com urn objeto rombo acompanhado de uma fratura na mucosa, provocando geralmente uma hemorragia submucosa: abrasão da gengiva ou mucosa oral uma ferida superficial produzida por uma fricção ou raspão na mucosa, deixando uma superfície sangrante em carne viva. Com a finalidade de colagem de fragmentos, Baratieri. L.N. e colaboradores, 2002, descrevem da seguinte forma didática as fraturas dentais possíveis de serem tratadas por meio de procedimentos restauradores adesivos: Fratura de esmalte Fratura de esmalte e dentina - Sem exposição pulpar e sem invasão do espaço biológico - Sem exposição pulpar e com invasão do espaço biológico - Coronal à margem óssea Ao nível da margem óssea
- Apical à margem óssea Com exposição pulpar e sem invasão dos espaços biológicos Com exposição pulpar e com invasão dos espaços biológicos - Coronal à margem óssea - Ao nível da margem óssea Apical à margem óssea Diversas são as classificações, clinicamente o mais importante é determinar o tipo de fratura, para planejar de maneira adequada, o tratamento mais indicado e estabelecer o prognóstico mais favorável. Diversos são os fatores que caracterizam o impacto dos dentes e que podem determinar os diferentes tipos de fraturas, podemos abaixo, indicar os principais fatores envolvidos em uma traumatismo e como eles incidem no tipo de fratura. - Força do golpe : menor velocidade afeta estruturas periodontais de sustentação, maior velocidade acarreta fraturas de coroa. - Elasticidade do objeto que produziu o golpe: quanto maior a elasticidade do objeto, maior a freqüência de luxações e fratura alveolar, pois o lábio atua como receptor do golpe e reduz a probabilidade de fratura da coroa. - Forma do objeto que produziu o golpe: com ponta aguda, ocorre trauma localizado e fratura de coroa; já um objeto com ponta romba ocasiona trauma generalizado, fratura de raiz e/ou luxações.
3 PRÉ - REQUISITOS PARA A COLAGEM nf FRAGMENTO DENTAL Para a colagem de fragmento devem ser observados os seguinte fatores: tipo de fratura, disponibilidade do fragmento dental e viabilidade de seu aproveitamento, idade do paciente, grau de erupção do dente, condição endoclôntica, quantidade/qualidade do remanescente dental. oclusã o. exigências do paciente quanto à estética, altura da linha do sorriso. disponibilidade de tempo e recursos por parte do paciente, disponibilidade de instrumentos e materiais necessários á técnicas adesivas, conhecimento e domínio de diferentes tipos de compósitos e de um sistema adesivo resinoso de última geração. "risco' do paciente em relação ás doenças cáries e periodontal, grau de desenvolvimento da raiz e condição de saúde bucal
4 VANTAGENS E DESVANTAGENS DA COLAGEM Os sistemas adesivos resinosos e as técnicas adesivas com condicionamento ácido de esmalte e dentina trouxeram grandes avanços nas técnicas restauradoras para dentes anteriores fraturados. A possibilidade de se realizar a colagem do próprio dente fraturado, assim como a colagem de um dente removido de outro indivíduo, tanto em dentes vitais ou não vitais foram alguns deste avanços. A colagem do fragmento poderá ser imediata ( no mesmo momento em que ocorre fratura) ou mediata, quando as condições do paciente forem melhores para se realizar os procedimentos restauradores. Assim, iremos avaliar as vantagens e desvantagens de se optar por uma técnica de colagem ao invés de um procedimento de reconstrução com o uso de outros materiais restauradores. 4.1 VANTAGENS Melhor estética em relação ao uso de uma resina composta, visto que o fragmento dental permite a devolução da forma, contorno textura superficial, alinhamento e cor original do dente. Maior durabilidade promovida pela colagem de fragmento do que pelas restaurações com resina composta, ainda que esta seja menor do que a oferecida por restaurações realizadas com cerâmica. Restabelecimento da função mais facilmente obtido com a colagem, uma vez que a guia anterior será mantida em estrutura dental. Com
isso o grau de desgaste fisiológico apresentado pelo dente colado será similar aos dentes adjacentes ao mesmo. 0 procedimento de colagem é geralmente mais simples e rápido do que a execução de outras técnicas restauradoras estéticas. 0 fato de se manter o próprio fragmento têm um fator emocional. principalmente em crianças e adolescentes bastante importante. Muitos pacientes demonstram alterações de comportamento quando têm seus dentes restaurados por outros materiais, enquanto que com a colagem de fragmento, mantém um senso de auto estima mais elevado. Liebenberg, W.H. 1993 Baratieri, L.N. et al, 2002. 4.2 DESVANTAGENS Pode acontecer de o resultado estético não ser o esperado quando se utiliza o fragmento. Isso pode ocorrer quando a seleção do caso não é a indicada, principalmente quando remanescente dental ou fragmento demonstram alterações de cor, e contrastam com os adjacentes. Também pode ocorrer quando remanescente ou fragmento já possuem restaurações de resina que já não são aceitáveis do ponto de vista estético. Outra situação é quando por razão de hemorragia o remanescente dental apresenta alteração de cor. Sempre existe a possibilidade do fragmento se descolar do remanescente dental. Baratieri. L N et al, 2002, considera que esse risco pode variar de acordo com os fatos seguintes: - aumenta
conforme a idade do paciente diminui: - aumenta com o aumento do trespasse vertical: - aumenta com o aumento da função incisiva: - aumenta em pacientes que apresentam hábitos parafuncionais que envolvam dentes anteriores: - aumenta com a magnitude da fratura: pode não ser alterado pelo emprego de pinos/núcleos intra - radiculares (dentes tratados endodonticamente) - não é alterado pela confecção de biséis no fragmento e remanescente dentais. Pode o fragmento não adquirir a cor original do remanescente, principalmente quando o fragmento passou muito tempo fora da boca ; especialmente em ambiente seco. A maturação do esmalte, de acordo com a idade do paciente, também pode dificultar o nivelamento de cor entre fragmento e remanescente. E a quantidade de estrutura dental removida do fragmento para facilitar a colagem também pode dificultar o resultado estético. O profissional pode colar o fragmento em uma posição inadequada A linha de união entre o fragmento e o remanescente dentais pode apresentar uma coloração diferente da apresenta por estes.
5 PLANEJAMENTO Diversas podem ser as variáveis quando o paciente chega ao consultório odontológico após o trauma dental. Iremos avaliar brevemente algumas destas variáveis e as condutas indicadas para cada uma delas. É importante salientar que cada caso de trauma é diferente do outro, portanto. o profissional deve ter bom senso ao optar pela melhor opção de tratamento. Tipo de fratura 0 tipo de fratura e principalmente a sua extensão no sentido apical é o fator isolado que mais influi no plano de tratamento e no prognóstico do dente fraturado. Em alguns casos o dente pode ser mantido sem restauração. enquanto em outros exigem um tratamento multidisciplinar ( por exemplo: dentistica. ortodontia, endodontia, periodontia) e algumas vezes ainda precisam ser removidos. Disponibilidade do fragmento dental e sua viabilidade de aproveitamento Caso o fragmento dental não se apresente em condições. ou seja. com muitos pedaços de fragmento. perda de estrutura dentária, já tiver restaurações ou alterações de col -, o resultado estético pode deixar a desejar. deve se avaliar a utilização deste fragmento. Idade do paciente Quanto mais jovem for o paciente, maior deve ser o esforço para se utilizar uma técnica restauradora que evite ou minimize o desgaste dentário. Algumas vezes a resolução adequada destes casos se dá com a realização de desgastes devidamente planejados.
Grau de erupção do elemento dental Algumas vezes as lesões em dentes parcialmente erupcionados. podem invadir espaços biológicos ainda não definidos. Nestes casos pode ser vantajoso aguardar a complementação da erupção para planejar e executar o tratamento. Em casos onde há risco de movimentação de antagonistas e/ou adjacentes, ou ainda hipersensibilidade dentinária, o dente em questão poderá ser restaurado provisoriamente mesmo quando há invasão do espaço biológico. Evita se desta forma procedimentos cirúrgicos que podem traumatizar a criança pelo resto de sua vida. Em alguns casos, se o fragmento estiver em condições podemos colocar o fragmento em água e congelar até o momento oportuno da colagem. Condição endocrontica 0 fato de um dente fraturado já ter tratamento endodôntico ou necessitar deste não indica que ele irá necessitar de restauração indireta com pino de reforço. Vários fatores devem ser avaliados, entre eles o trespasse vertical: quanto maior o trespasse vertical e a fratura, maior a necessidade de pino intracanal. Por outro lado, em casos de mordida aberta em geral não é conveniente nem necessária a utilização destes pinos. Quantidade/qualidade do remanescente dental Nos casos da presença de múltiplas restaurações no remanescente dental, muitas vezes, todo o remanescente dental deve ser envolvido pela restauração. Além da avaliação estética, a pouca estrutura dental remanescente poderá comprometer a integridade do conjunto dente/restauração, indicando se uma restauração de cobertura total.
Epstein. S.R. relata um caso de traumatismo em que foi indicado a utilização de pino intra canal e a realização de restauração indireta metalo cerâmica. Foi indicado após a fratura da coroa com invasão do espaço biológico, a realização de procedimento cirúrgico periodontal. Após sete semanas do procedimento cirúrgico, a coroa definitiva foi colocada. Algumas vezes, mesmo diante de fraturas extensas, é possível a realização de restaurações diretas. Esse procedimento pode ser indicado quando houver ausência de recursos ou tempo para a execução de uma restauração indireta, ou quando pode se conseguir um bom resultado estético sem comprometer a resistência do conjunto dente/restauração. Oclusão Pacientes que apresentam a borda dos incisivos inferiores tocando o terço cervical dos superiores não são bons candidatos a receber restaurações diretas nestes dentes. Alguns cuidados devem ser tomados com estes pacientes, tais como a realização de biséis amplos e a utilização de placas protetoras para o sono. Pacientes com facetas de desgastes nos dentes fraturados indicam função ou para função extrema nestes dentes não sendo portanto, bons candidatos para a realização de técnicas diretas. Exiqências do paciente quanto â estética Deve se avaliar o nível de exigência estética de cada paciente. Algumas pessoas preocupam se excessivamente com a estética, enquanto outras se preocupam mais com saúde e função. Ao optar por determinado tipo de procedimento devemos ter a sensibilidade para perceber o tipo de paciente que estamos trabalhando, para podermos conseguir o melhor resultado.
Altura da linha do sorriso Pacientes com linha do sorriso alta, geralmente, se preocupam mais com a aparência dos seus dentes. Neste casos é necessário esconder a margem cervical da restauração, o que geralmente é mais facilmente realizado com desgastes da estrutura dental para levar à margem subgengivalmente. Por outro lado, pessoas com linha do sorriso baixa, como dificilmente mostram toda a coroa clinica dos dentes anteriores, aceitam melhor pequenas desarmonias entre dente e restauração. Disponibilidade de tempo e recursos É importante dividir a decisão do tratamento com o paciente, quando muitas vezes, encontra se a dificuldade de realizar uma restauração indireta por ausência de recursos ou de tempo. Nestes casos, faz se necessário o uso de uma ampla restauração adesiva direta com resina composta, que muitas vezes pode deixar a desejar com relação ao resultado da restauração (tempo de vida OW, estabilidade de cor, excelência estética, etc. ) que seria melhor obtido realizando se uma restauração indireta. Grau de desenvolvimento da raiz Cavalleri,G. e Zerman, N. em seu estudo clinico em que a maioria dos acidentes ocorreram em crianças de 8 anos de idade. Os resultados confirmaram que fraturas de coroa sem envolvimento pulpar em incisivos permanentes com formação radicular incompleta tem uma pequena porcentagem de complicações pulpares, enquanto que 60% dos dentes com fraturas que tiveram envolvimento pulpar tiveram complicações pulpares. Quanto mais jovem um dente, maiores são as chances de revascularização apical em uma situação de trauma. Deve se considerar
também as dificuldades de um tratamento endodõntico radical em dentes com ápice incompleto e o fato de que em uma raiz com paredes dentinárias laterais frágeis há maiores chances de fraturas radiculares subseqüentes. Nestas situações deve se optar por alternativas de tratamento que favoreçam a revascularizagão da polpa e, consequentemente, a continuidade da formação radicular, tanto no sentido apical quanto no lateral ( paredes de dentina). Alternativas de tratamento de acordo com o tipo de fratura Para decidir sobre a melhor forma de tratamento de um dente anterior fraturado, o profi ssional deve conhecer e dominar as diferentes técnicas, que podem ir desde a não restauração até a realização de restaurações com materiais cerâmicos. Os diferentes tipos de tratamento estão relacionados com os diferentes tipos de fratura, podendo muitas vezes serem pertinentes para dois ou mais diferentes tipos de fratura. Em todos os casos o controle clinico e radiográfico deve ser realizado durante oito anos. - Fratura de esmalte Nestes casos, na maioria das vezes, opta se pela não restauração, sendo necessário algumas vezes a regularização e alisamento das bordas. Caso o paciente não aceite esta alternativa, o dente pode ser restaurado por meio de uma técnica adesiva com resina composta. Caso o fragmento seja encontrado, este poderá ser colado com o uso de um sistema adesivo resinoso. - Fratura de esmalte e dentina - Sem exposição pulpar e sem invasão do espaço biológico
Para estes casos existem, em principio, duas alternativas de tratamento: manutenção e controle clinico/radiográfico sem nenhum tipo de restauração ou a execução de uma restauração adesiva com ou sem a colagem do fragmento. Ao se optar pela não restauração, especialmente em jovens e crianças, o profissional deverá revestir a dentina vital exposta com um sistema adesivo. Em pacientes adultos e idosos, muitas vezes este procedimento não se faz necessário. As restaurações podem ser do tipo direta ou indireta. As restaurações adesivas diretas podem ser imediatas ou mediatas com o emprego de diferentes tipos de resinas compostas ou colagem de fragmento dental, quando este estiver disponível. As restaurações indiretas podem ser de cerâmica ou resinas especificas para esta finalidade. Abaixo relatamos o que, Baratieri e cols., 1995, colocaram como alternativas de proteção pulpar emergencial para colagens mediatas em fraturas com exposição de dentina vital. 1. Fratura próximo da polpa a) Cimento de hidróxido de cálcio, condicionamento ácido do esmalte e revestimento com adesivo/resina composta. b) Cimento de hidróxido de cálcio e subseqüente revestimento com um cimento de ionômero de vidro. C) Condicionamento total e revestimento da dentina com um adesivo hidrófilo/resina composta. 2. Fratura distante da polpa a) Apenas um cimento de ionômero de vidro.
b) Condicionamento total e revestimento da dentina com um adesivo hidrófilo/resina composta. c) Aguardar sem nenhum tipo de revestimento - Com exposição pulpar e sem invasão dos espaços biológicos Dentes com este tipo de fraturas podem ser tratadas por meio de restaurações adesivas diretas ou indiretas. Baratieri e cols.. 1995. relatam que o tratamento das exposições pulpares depende do potencial de cicatrização da polpa e da intenção de se manter a polpa vital, sendo três as alternativas de tratamento: curetagem pulpar, pulpotomia e pulpectomia. 0 tratamento conservador da polpa exposta deve ser indicado quando esta apresentar um sangramento vermelho vivo, após ter sido intencionalmente cortada. Tanto a curetagem pulpar como a pulpotomia possibilitam bons resultados para a polpa. Pode ser indicado nestes casos o tratamento da polpa em uma primeira sessão e a restauração definitiva em uma segunda sessão sessenta dias após. No entanto. deve ser dar preferência ao tratamento conservador da polpa e a colagem do fragmento em uma única sessão. - Com invasão do espaço biológico Nos casos com invasão do espaço biológico, geralmente o tratamento endocigntico radical e a execução de procedimentos cirúrgico periodontais são necessários para a resolução efetiva dos casos. Quanto mais apical for a invasão, mais difícil será a resolução do caso e pior o prognóstico. A escolha do tratamento irá depender do grau de invasão dos espaços biológicos, do sentido da fratura, da localização da invasão do espaço
biológico, da viabilidade do fragmento, da presença de exposição pulpar, do grau de formação da raiz, do grau de erupção do dente e da idade do paciente. Diversas são as alternativas de tratamento para estes casos, entre elas a realização de cirurgia periodontal para restabelecimento do espaço biológico e procedimento restaurador, que pode ser direto ou indireto, mediato ou imediato. com resina composta ou cerâmica: colagem do fragmento sem necessidade de cirurgia; remoção ou sepultamento da raiz e subseqüente realização de uma prótese fixa ou, nos casos de remoção. implante osseointegrado; extrusão ortodõntica da raiz e posterior restauração: proteção pulpar á dentina e aguardar a completa erupção do dente: luxação extrusive para acessar a margem da fratura, colagem do fragmento e reposicionamento do dente no alvéolo na mesma sessão. As fraturas com envolvimento do espaço biológico podem ou não apresentar envolvimento pulpar. 0 mais comum é que nos casos de invasão do espaço biológico haja envolvimento pulpar e múltiplas são as opções de tratamento. A decisão do tratamento pulpar já foi descrito anteriormente nos casos em que não houve envolvimento das estruturas periodontais.
6 PROTOCOLO CLÍNICO Diagnostico O diagnóstico é uma das etapas mais importantes quando estamos tratando de dentes fraturados. É importante que o paciente seja examinado logo após o trauma, uma vez que o tempo entre a fratura e o momento do atendimento é decisivo para o prognóstico do tratamento escolhido. Muitas vezes será necessário o encaminhamento do paciente, pois este pode apresentar sintomas como perda de consciência, cefaléia, amnésia, náusea, vômito, reação pupilar alterada e sangrarnento nos ouvidos ou no nariz que são indicativos de que há a necessidade da avaliação por um médico neurologista. Para o diagnóstico e planejamento do tratamento dental, deve se avaliar a etiologia do trauma : quando, onde e como ocorreu o trauma; se há antecedentes a este; presença do fragmento e condições de armazenamento, se o traumatismo envolve estruturas adjacente e se há envolvimento pulpar. Planejamento O profissional deve fazer um planejamento para o tratamento do dente em questão, para não existirem surpresas no decorrer do tratamento ( como o fragmento não adaptar ao remanescente; dente e remanescente apresentarem cores muito diferentes, e outros). Profilaxia 0 dente em questão deve receber uma profilaxia com uma pasta de granulação fina com o auxilio de uma taça de borracha. Deve se evitar o uso de pastas oleosas ou de granulações mais grossas. Deve se ainda evitar o
uso de jato de bicarbonato, pois este pode estimular o sangramento das estruturas adjacentes dificultando o isolamento e a técnica adesiva. Seleção da cor Como a linha de união entre dente e remanescente pode fi car visível, é indispensável que a resina utilizada para a colagem apresente a mesma cor do remanescente. Anti-sepsia Friccionar durante 10 segundos, mertiolate incolor ou iodo-povidona na região a ser anestesiada. Anestesia Muitas vezes a anestesia infiltrativa não é necessária. Muitas vezes é necessário anestesiar antes de qualquer procedimento, inclusive da profilaxia. Muitas vezes pode se fazer uso apenas de um anestésico tópico. Quando há necessidade de cirurgia é necessário a anestesia no fundo de vestíbulo e também uma complementação na região palatal e papilas. Prova do fragmento 0 paciente deve ser orientado para guardar o fragmento em água, leite ou na própria saliva. 0 fragmento deverá ser retirado do meio em que foi transportado, limpo com uma pasta profilática e imobilizado com um dispositivo que facilite seu manuseio. 0 fragmento deve ser avaliado nos seguintes itens: grau de desidratação, perda de estrutura dental perda de espaço pela movimentação dos dentes adjacentes, hiperplasia do tecido gengival que dificulte o assentamento da pega, movimentação do antagonista, adaptação do fragmento ao remanescente dental e retenção do fragmento sem o auxilio do profissional.
Acesso à margem cervical do remanescente dental 0 acesso à margem gengival vai facilitar a adaptação do fragmento ao remanescente. Muitas vezes é obtido facilmente com a instalação do dique de borracha, muitas vezes é necessário o uso de um grampo de retração (212). Muitas vezes será necessário um procedimento cirúrgico. Quando for necessário a remoção de uma grande quantidade de tecido ósseo. deve se optar por uma restauração provisória e tracionamento do remanescente, ou pela extrusão imediata, sem remoção óssea. Isolamento do campo operatório As colagens de fragmentos em fraturas com término supragengival podem ser realizadas com isolamento relativo. No entanto, nas fraturas subgengivais é imprescindível o uso de dique de borracha. Quando não é possível a colocação do dique de borracha, já é um indicativo de que a colagem de fragmento não é uma boa alternativa para o caso. Tratamento da dentina com vitalidade e/ou polpa exposta 0 revestimento da dentina com vitalidade e/ ou da polpa exposta visa impedir o acesso de bactérias e/ ou toxinas bacteriana até o estroma pulpar. dar condições para que a polpa mantenha se com vitalidade assintomática ao longo do tempo e. se possível, facilitar os procedimentos técnicos de colagem. As opções de tratamento para dentina com vitalidade e/ ou polpa exposta já foram descritos anteriormente. Preparo do fragmento e remanescente dentais Algumas vezes é necessário o desgaste de fragmento e remanescente dentais para uma melhor adaptação das partes. Os desgastes a serem executados visam: compensar a espessura da base eventualmente utilizada
para proteger a dentina do remanescente dental; criar espaço no fragmento para alojar um pino intra canal; melhorar a estética ( mascarar a linha de união); cobrir o fragmento por vestibular com resina. Muitas vezes esses desgastes serão realizados após algum tempo de realizados os procedimentos de colagem. Sempre que possivel principalmente em crianças e adolescentes, adiar o máximo a realização dos desgastes. Imobilização do fragmento 0 fragmento deverá ser imobilizado preferencialmente no sentido da fratura. Ele deverá ser imobilizado por incisal. ou preferencialmente no ângulo proximo incisal ou o mais possível dele. Após ter sido imobilizado o operador deve levar o fragmento várias vezes em posição para facilitar a inserção no momento da colagem. Procedimento adesivo/ colagem propriamente dita A colagem propriamente dita deve seguir as orientações do fabricante do produto que está sendo utilizado. Basicamente, estes são os passos para a colagem: Condicionamento ácido do esmalte e da dentina vital Lavagem com spray ar/água Secagem da dentina vital com papel absorvente Secagem do esmalte com jatos de ar e água Primer/adesivo/resina composta Assentamento do fragmento/polimerizagão
Ajustes Q. (to ) c 9 É importantíssimo verificar os contatos oclusais em MIH (máxima intercuspidação habitual). Verificar se a posição de fechamento está correta. Verificar se as guias de desoclusão foram mantidas. 0 dente restaurado deverá participar das guias de desoclusão, desde que seja de forma suave, ficando os contatos efetivos para os dentes íntegros. 0 acabamento e polimento também são muito importantes. Esta etapa visa: propiciar um contorno fisiológico que impeça ou dificulte o acúmulo de placa bacteriana nas margens e superfícies da restauração, aumentar a resistência dos compósitos ao desgaste e à impregnação por corantes: melhorar a tolerância dos tecidos periodontais a estas restaurações, fazer com que a restauração tenha uma aparência que a confunda com a estrutura dental, tornando a imperceptível. Controle As orientações para o controle de dentes fraturados serão descritas no item 7.3 orientações posteriores ao tratamento. Prognóstico A estética final de uma restauração desse tipo poderá variar de caso para caso, principalmente em função grau de desidratação apresentado pelo fragmento, da perda da estrutura dental, do estado e da cor da coroa antes da fratura, da existência de mais de um fragmento e da técnica empregada para o preparo e colagem do fragmento. O prognóstico em relação à polpa e ao periodonto poderá variar, especialmente em função de: ocorrência do espaço biológico; da adequada restituição das distâncias biológicas; do efetivo controle da placa no pós [Biblioteca Universitária I UFSC
operatório; da extensão da exposição da dentina; da idade da exposição da polpa; do tipo e força do impacto que produziu a fratura; do tempo que o paciente demorou para chegar ao atendimento odontológico.
7 ORIENTAÇÕES AO PACIENTE TI ORIENTAÇÕES PREVENTIVAS De acordo com Baratieri et al, 2002, "as fraturas de dentes anteriores. muitas vezes, marcam as pessoas de forma indelével para o resto da vida. independente da idade, do sexo e do nível sócio econômico do paciente. Geralmente, quanto menor a idade do paciente e maiores a magnitude e complexidade da fratura, geralmente maiores as dificuldades de uma resolução adequada e pior o prognóstico para o conjunto dente restauração. De acordo com Velasco et al, 2000, 30 % das crianças sofrem lesões na dentição decidua e 22 % na permanente. Os meninos sofrem ao menos duas vezes mais traumatismos do que as meninas, fator que esta relacionado com uma maior participação em esportes por parte do sexo masculino. A maior ocorrência de traumatismos é na faixa dos 7 aos 15 anos de idade com uma prevalência de 60%. Existem fatores que são predisponentes aos traumas, que devem ser tratados quando diagnosticados pelo profissional, tais como pacientes portadores de Classe ll divisão 1' de Angle, pois possuem uma proteção insufi ciente dos lábio: crianças portadoras de respiração bucal e com hábitos de chupar os dedos; pacientes especiais, por quedas e falta de coordenação motora: determinadas atividades profissionais: alcoolismo, tanto por quedas como por brigas.
Cabe ao cirurgião dentista, prevenir, tratar e minimizar os traumas orais e faciais que acontecem durante a prática de esportes. assim como em atividades recreacionais em escolas e outras entidades. Andreasen, J.0. et al, recomendam informar a comunidade para a prevenção com relação ao trauma dental. Informar a comunidade sobre a importância de prevenir e tratar os traumas dentais; descrever formas especificas para prevenir os traumas dentários, para diferente grupos de idad e. recomendar medidas de emergência especificas que devem ser tomadas imediatamente à ocorrência do trauma, que serão descritas nas informações posteriores ao trauma. Os autores indicam a ampla informação para o público, na forma de livros de estórias. manuais, informativos incluídos em livros texto de ciências naturais, posters ; programas de televisão, programas falados de rádio e TV. imprensa local e mais recentemente em multimidia. A Odontologia Desportiva é um ramo da odontologia ainda pouco explorado, especializado no tratamento e na prevenção dos traumas e doenças orais oriundos da prática desportiva que tem como objetivos principais estabelecer a saúde da boca a educação nas escolas e na comunidade tratamento de fatores predisponentes, legislação especifica para uso de equipamentos de segurança durante a prática desportiva e busca de espaço para o Cirurgião dentista nas equipes de esporte ( ABO GO 2000 em Silva. A.C. et al, 2003). 0 uso de protetores bucais vem sendo indicado principalmente para pessoas que praticam esportes freqüentemente. Um atleta têm 10% mais chances de sofrer trauma bucodentário sempre que joga, e 45% de chances de
ter uma injuria orofacial durante toda a sua carreira de jogador. Silva, A.C. et al. 2003 0 uso de protetor é obrigatário em apenas alguns esportes. como o pugilismo e o futebol americano. Na maior parte das vezes, o uso fi ca a critério do atleta. Portanto. cabe ao cirurgião dentista a orientação do uso destes protetores. e lutar para uma legislação especifica que oriente os atletas, de forma preventiva. 7.2 ORIENTAÇÕES POSTERIORES À FRATURA 0 paciente ou responsável deve ser orientado a procurar o cirurgião dentista logo após o acidente. Assim que houver a fratura, o paciente deve ser orientado para guardar o fragmento em água ou na propria saliva. Caso o fragmento seja mantido fora da água ou de outro meio umido, ele sofrera desidratação e fi cará mais branco que o remanescente dental. Andreasen. JO. et al, indicam os seguintes procedimentos para os primeiros cuidados e tratamento ao trauma de dentes deciduos: Lavar o ferimento com água corrente abundante. Geralmente os traumas dentais incluem ferimentos aos tecidos moles adjacentes. - Parar o sangramento com uma compressão sobre a região afetada com uma gaze ou algodão por cinco minutos. - Levar imediatamente para um dentista. Para os primeiros cuidados e tratamento para trauma de dentes permanentes, os quais Andreasen, JO. et al relacionam como os mais
freqüentes e que deveriam ser mais orientados para a população eles indicam que deve se localizar o fragmento e colocá lo em um copo de água e procurar tratamento odontológico imediatamente. Para dentes avulsionados. o paciente deve localizar o dente e segurá lo pela coroa; se o dente estiver sujo. lavar brevemente ( 10 segundos) sob água corrente e tentar reposicioná lo. Se isso não for possível, colocar o dente em um copo de leite. 0 dente também poderá ser transportado na boca. colocando o entre os dentes e a bochecha. Deve se procurar um profissional imediatamente. 7.3 ORIENTAÇÕES POSTERIORES AO TRATAMENTO É Importante destacar que pacientes que iá foram vitimas de traumatismo dental possuem quatro vezes mais chances de apresentarem reincidência do problema. razão pela qual precisam ser enfaticamente alertados para essa possibilidade, como também para a necessidade da adoção de medidas que evitem a recidiva, como por exemplo o uso rotineiro de protetor bucal. Independente do fato de serem ou não restaurados todos os dentes vitimas de traumatismos precisam ser controlados clinica e radiograficamente por cerca de 8 anos, uma vez que existe o risco de ocorrer reabsorção dentinária interna e/ou externa em decorrência do traumatismo. Em casos em que não houve envolvimento pulpar. pode ocorrer necrose da polpa muito tempo após ao trauma ter ocorrido levando a uma infecção apical tardia. 0 diagnóstico precoce destas doenças possibilita o pronto atendimento, tornando o prognóstico mais favorável.
O controle deverá ser executado em uma semana e em um mês, então de 4 em 4 meses até o oitavo ano após o primeiro atendimento. Em todas as sessões de controle, o paciente e os pais precisam ser reaconselhados com relação à necessidade do uso de um protetor bucal durante a prática de esportes de risco.
8 RELATOS CLíNICOS Ortodontia, restauração com resina composta e utilização de pino intra - canal Santiago, S.L. et al, 2001, relataram caso clinico de paciente do sexo feminino, 13 anos, com dente 21 fraturado, com tratamento endoclôntico já realizado. Optou se por um tratamento integrado com a Ortodontia a fi m de se obter um alinhamento entre os elementos dentários e espaço para a confecção da futura restauração. Após o clareamento, optou se pela colocação de pino intra canal estético. Posteriormente foi realizada a restauração com Charisma ( Kunsler) de forma incremental. Restauração com colagem de fragmento extraído e cirurgia periodontal Santos JFF e Baicnhi, J, 1991, relatam o caso de um paciente que apresentou se para tratamento após 60 dias em que o dente 21 havia sido fraturado em um acidente de carro. 0 tratamento de canal foi realizado, e foi necessário cirurgia periodontal para remover a porção lingual do fragmento que estava subgengival. Um dente similar extraído foi colado na porção remanescente do dente 21. A resina utilizada foi Herculite XR. Trinta dias após a linha gengival estava satisfatória e a porção incisal com a cor próxima a da porção remanescente. Após 2 anos de acompanhamento, a aparência da restauração estava satisfatória, indicando um resultado de sucesso com a técnica proposta. Colagem de fragmento do próprio dente Small, B.W. relata o caso de um homem de 40 anos com um incisivo central superior fraturado em um acidente no hockey. 0 paciente tinha o
fragmento do dente que havia fraturado duas horas antes da consulta, durante o jogo de hockey. Após a realização de exame radiográfico foram discutidas as opções de tratamento. Como a polpa não havia sido exposta, e o paciente havia entendido as possíveis sequelas, optou se pela colagem do fragmento, utilizando se um sistema adesivo para recolocar o fragmento e uma resina composta do tipo "flow" para "preencher os vazios". Esta técnica é recomendada pelo autor como uma solução provisória e utilizada em consultas de emergência.
9 CONCLUSÃO É muito comum pacientes com traumatismo dental aparecerem nos consultórios odontológicos. Porém, como podemos ver nos relatos de casos clínicos diferentes de diversos autores ao longo dos anos, ainda persistem dúvidas com relação ao tratamento adequado e à conduta emergencial que deve ser tomada. Como foi visto, o trauma pode acarretar diversos problemas dentários e o sucesso do tratamento depende da conduta do profissional e do paciente. A orientação para crianças e adultos com relação ao trauma dental é de grande importância para o prognóstico do tratamento, pois a procura do profissional pelo paciente deve ser realizada o mais breve possível. Também o armazenamento do fragmento deve ser orientado. 0 restabelecimento da função e o resultado tornam se mais duradouros quando obtidos pela colagem de fragmento dental. A colagem de fragmento é um procedimento mais simples e rápido do que a execução de restaurações com resina composta ou porcelanas. Devemos sempre orientar o paciente com relação aos efeitos relacionados, inclusive solicitando sua participação na decisão da técnica, bem como seus riscos e benefícios, orientando que os resultados nem sempre são previsíveis. No entanto, apresenta riscos, que podem ser contornados se o profissional tiver conhecimento da técnica, seus produtos, indicações e contra indicações.
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