Principais Recomendações para o Diagnóstico e Tratamento de Cataratas no Adulto Prof. M. Monteiro Grillo 2006 Entidade Catarata no olho adulto (ICD 9#366.1) Definição de Doença Uma catarata é a degradação da qualidade óptica do cristalino por alteração da sua transparência ou modificação da sua cor. Definição de População de Doentes Adultos (18 anos e de maior idade) com cataratas. Motivo O principal motivo para tratar um doente com cataratas é o de melhorar a visão funcional bem como a sua qualidade de vida. Objectivos Identificar a presença e características de uma catarata. Avaliar o impacto da catarata na condição funcional e visual de um doente e na qualidade de vida. Informar o doente quanto ao impacto da catarata na visão, actividade funcional e história natural, como também nos benefícios e riscos das alternativas cirúrgicas e não cirúrgicas, para que o doente possa tomar uma decisão informada quanto às opções de tratamento. 1
Estabelecer um critério quanto ao resultado de um tratamento de êxito com o doente. Realizar cirurgia quando existir a expectativa que vai beneficiar a condição de um doente e quando o doente eleger esta opção. Facultar o tratamento pós operatório necessário, reabilitação, e tratamento de complicações. Realizar cirurgia quando indicado para a gestão de doenças oculares coexistentes. Nota Epidemiológica A catarata continua a ser uma das principais causas de cegueira no mundo. Existindo várias classificações, é possível morfologicamente encontrar diferentes tipos de cataratas: nuclear, cortical, subcapsular posterior ou mistas. Cada tipo tem a sua própria localização anatómica, patologia e factores de risco para o seu desenvolvimento. Estão disponíveis vários sistemas para classificar e estabelecer o grau de opacidade sistemática através da imagem. Factores de Risco Vários potenciais factores de risco têm vindo a ser ligados com o desenvolvimento de cataratas, mas a maioria dos estudos têm sido limitados na sua interpretação porque não têm avaliado o desenvolvimento da catarata ou porque não mediram a exposição ao factor de risco de maneira estandardizada. A maioria dos estudos são observacionais e podem sugerir uma associação, mas não conseguem provar um efeito causacional. Considera se que a catarata relacionada com a idade é uma doença de factores múltiplos, e que existem factores de risco diferentes para os vários tipos de cataratas. Para cataratas corticais e subcapsulares posterior, os factores de risco parecem estar associados a um historial de exposição a ultravioletas, diabetes, e ao uso de corticoesteróides. O tabaco parece ser um factor de risco significativo para o desenvolvimento de cataratas nucleares. Alguns estudos revelam que algumas alterações do cristalino, sobretudo opacidades corticais, são devido a diabetes. A hipertensão e obesidade abdominal são, também, associados a um aumento de risco de opacidades corticais, embora menos significativos. 2
Estudos populacionais de exposição de luz verificaram que participantes com um ambiente de maior radiação solar tinha um aumento de risco de aparecimento de cataratas. A relação entre o uso sistémico de corticoesteroides e cataratas subcapsulares posteriores está já bem estabelecido. Estudos recentes têm vindo a sugerir que a utilização prolongada de corticoesteroides de aplicação nasal, também, aumenta o risco de cataratas. Outros factores que aumentam o risco de opacificação do cristalino incluem os traumatismos do globo ocular, exposição a radiações ionizantes, lesões químicas ou eléctricas à superfície do olho e outras situações clínicas como uveíte crónica e cirurgia intra ocular anterior, como vitrectomia e filtrantes antiglaucomatosas. História Natural A história natural de todos os tipos de cataratas é variável e imprevisível e é relacionada de algum modo com o tipo de doença. Qualquer zona do cristalino pode ficar opaca. Com a idade o poder acomodativo do cristalino enfraquece enquanto aumenta em espessura e peso. A produção contínua de fibras do cristalino causa o endurecimento e a compressão do núcleo a esclerose nuclear. Subsequentemente, as proteínas da lente modificam se, agregam se, e ganham uma coloração entre amarelo acastanhado, modificando a transparência e o índice refractivo do cristalino. A esclerose nuclear e amarelecimento são consideradas um processo normal de envelhecimento. Função Visual e Qualidade de Vida A função visual tem vindo a ser descrita como tendo múltiplos componentes. Várias actividades são afectadas por mais do que um destes componentes visuais. Vários estudos verificaram uma associação entre a melhoria da função visual após a cirurgia à catarata bem como melhoria na qualidade de vida. A função visual tem, pois um papel importante na qualidade de vida, especialmente em termos de mobilidade. A perda da função visual na população idosa está associada a um declínio na função física e mental, como também na independência das actividades diárias incluindo a condução nocturna e diurna e actividades na comunidade. Doentes idosos com deficiências visuais (e nenhuma outra deficiência física ou mental) têm maior possibilidade de ter um declínio funcional do que doentes idosos sem qualquer deficiência visual. 3
Prevenção Vários estudos demonstram uma ligação entre o tabaco e esclerose nuclear, bem como indicam um risco reduzido de cataratas em antigos fumadores comparado com actuais fumadores, demonstrando um beneficio em deixar de fumar. O consumo de suplementos nutricionais ou vitamínicos para atrasar a progressão de cataratas tem vindo a indicar um benefício em populações com deficiências nutricionais contudo, recomendações para a sua utilização não podem ainda ser feitas devido a resultados inconsistentes em ensaios clínicos. Exposição acumulada durante uma vida a radiação ultravioleta B tem vindo a ser associada com opacidades do cristalino, sendo a utilização de óculos de sol com protecção UV e chapéus uma precaução razoável para recomendar a doentes. Doentes que consumam corticoesteróides inalados ou orais durante um largo período de tempo, e doentes com diabetes devem ser informados quanto aos riscos para a formação de cataratas. Avaliação da Deficiência Visual O impacto da catarata na função visual pode ser avaliada através do estado funcional ou dificuldade de visão referida pelo doente. As medidas de avaliação utilizadas incluem a acuidade visual, a sensibilidade ao contraste ou a dificuldade visual em condições com luz intensa. É importante compreender que os doentes adaptam se às deficiências visuais, e podem não notar um declínio funcional devido a um desenvolvimento da catarata demasiado lento. Não existe um teste que por si só descreva adequadamente o efeito da catarata no estado funcional do doente. Do mesmo modo que não existe nenhum exame que individualmente esclareça o momento exacto para propor cirurgia de catarata. A acuidade visual pré cirúrgica é um fraco prognóstico para a melhoria do estado funcional pós cirúrgico; portanto, a decisão de recomendar a cirurgia não deve ser feito somente com a avaliação da acuidade visual. Avaliação Oftalmológica A avaliação completa inclui os seguintes elementos da avaliação global do adulto com catarata com uma atenção especial aos factores utilizados no diagnóstico e tratamento desta patologia. 4
Historial do doente (inclui a avaliação do doente sobre o seu próprio estado funcional). Refracção e Acuidade Visual. Avaliação externa (pálpebras, cílios, aparelho lacrimal, orbita). Avaliação da motilidade ocular. Avaliação da função pupilar. Medição da pressão intra ocular (PIO). Biomicroscopia com lâmpada de fenda do segmento anterior. Exame sob dilatação do cristalino, mácula, retina periférica, nervo óptico e vítreo. Avaliação de aspectos relevantes do estado mental e físico do doente. Ecografia/Biometria. Exame Oftalmológico Pré-cirúrgico Complementar Existem testes oftalmológicos pré cirúrgicos complementares que não são específicos para esta patologia, mas podem ajudar a caracterizar os sintomas visuais de um indivíduo. Os testes de sensibilidade ao contraste e dificuldade em condições fotópicas devem ser empregues. A acuidade visual em alguns doentes com cataratas é normal ou quase normal quando testada numa sala de luz escura, mas quando estes doentes são novamente testados em condições fotópicas, a acuidade visual (ou sensibilidade ao contraste) diminui. A microscopia especular e a paquimetria da córnea devem ser utilizados em alguns doentes quando existe a suspeita que a função endotelial da córnea está alterada, devido a por exemplo, a distrofia da córnea ou em situações de cirurgia ocular prévia ou trauma. As avaliações pré cirúrgicas especializadas adicionais podem oferecer informação importante em casos selectivos, mas não são necessários como rotina. A topografia da córnea é útil quando um astigmatismo irregular é suspeito de contribuir para uma deficiência visual ou quando existe um alto astigmatismo e cirurgia refractiva é contemplada em simultâneo com a cirurgia de catarata. A angiografia fluoresceínica é ocasionalmente útil 5
na presença de leve ou moderada catarata quando o clínico suspeite de diabetes, de edema macular, neovascularização macular ou outra patologia coroido retiniana. A ultra sonografia B scan é especialmente apropriada quando o fundo ocular não pode ser visualizado. Recomendações Não Cirúrgicas Os doentes fumadores devem ser informados do risco acrescido da progressão de cataratas e que os benefícios de deixar de fumar têm sido demonstrados em vários testes. Em alguns doentes com cataratas clinicamente significativas, a alteração das lentes correctivas devem ser utilizadas para restaurar a visão aceitável para as actividades diárias. Actualmente, não existem tratamentos farmacológicos ou nutricionais conhecidos para eliminar cataratas existentes ou retardar a sua progressão. Indicações para Cirurgia A principal indicação para cirurgia deve ser colocada quando a função visual do doente não é suficiente para as suas necessidades e quando a cirurgia oferece uma razoável possibilidade de melhoria. Também, está indicada quando a opacidade do cristalino impede o melhor tratamento de doença do segmento posterior ou o cristalino provoca alterações como facolise ou facoanafilaxia, ou encerramento do ângulo da câmara anterior. Contra Indicações para Cirurgia Quando existe uma indicação clínica para cirurgia esta, no entanto, não deve ser executada nas seguintes circunstâncias. O doente não desejar a cirurgia. Lentes ou apoios visuais que possibilitem visão adequada para as necessidades do doente. Quando a cirurgia não vai melhorar a função visual do doente. A qualidade de vida do doente não está comprometida. O doente não pode fazer a cirurgia com segurança pois existem outras alterações sistémicas ou oftalmológicas. 6
Não pode ser obtido um consentimento informado do doente ou de alguém com o poder legal para o substituir. Não existem condições para oferecer tratamento pós cirúrgico apropriado. Avaliação e Preparação Pré-cirúrgica Todos os doentes que vão ser submetidos a cirurgia de catarata devem fazer uma avaliação sistémica tendo em conta os riscos anestésicos ou/e sedação. Deverá ser executada em bloco operatório adequado com todas as condições que permitam um apoio oftalmológico e sistémico correcto, em todos os momentos do acto cirúrgico. Esta cirurgia pode ser feita utilizando uma variedade de técnicas de anestesia que incluem anestesia geral, local regional ou local (retrobulbar, peribulbar, periocular, injecção subtenoniana, tópica e intracamerular). A sedação pode ser utilizada com anestesia local ou tópica para minimizar a dor, ansiedade e desconforto. Devido aos riscos sistémicos envolvidos na anestesia geral, especialmente em doentes idosos com alterações cardíacas ou pulmonares, a anestesia local é geralmente recomendada. Profilaxia de Infecções A utilização de antibióticos profilácticos pré cirúrgicos ainda não está estabelecida. Embora não haja estudos que demonstrem adequadamente a eficiência de antibióticos na redução do risco de endoftalmite, a utilização de antibióticos pré cirúrgicos pode levar a uma redução de contagem bacteriana da superfície ocular. Uma solução de 5% de iodeto de povidona colocada no saco conjuntival antes da cirurgia tem vindo a ser associado com uma redução na contagem de bactérias na superfície ocular e, ainda uma taxa reduzida de endoftalmites pós cirurgia. Técnicas Cirúrgicas As técnicas cirúrgicas, preferencialmente, empregues são as extracapsulares com destaque para a facoemulsificação com pequena incisão. Outros métodos não ultra sónicos, como LASER, tecnologia de água pulsada de alta frequência ou mecânicos encontram se, ainda, em desenvolvimento. 7
Os aspectos técnicos mais relevantes para um resultado cirúrgico adequado são: colocação no saco capsular de uma lente intra ocular de câmara posterior; ausência de traumatismo do endotélio, íris e outros tecidos oculares; uma incisão cirúrgica bem ajustada que minimize o astigmatismo induzido cirurgicamente ou reduza o preexistente. Lentes Intra-oculares A implantação de lentes intra oculares é o método escolhido para a correcção ocular de afaquia, a não ser que haja contra indicações específicas. A lente intra ocular ideal seria biologicamente inerte, de baixo custo, e colocada através de uma pequena incisão. Também, deveria ser opticamente semelhante ao cristalino. Presentemente, não existe nenhuma lente que obedeça a todos estes critérios. No entanto, é possível escolher entre uma grande variedade de tipos de lentes para seleccionar a mais apropriada. Complicações de Cirurgia de Catarata Complicações que levam a uma perda de visão permanente são raras. As principais que são potencialmente ameaçadoras para a visão incluem endoftalmite infecciosa, hemorragia expulsiva intra operatória, edema macular cistóide, descolamento da retina, edema da córnea, luxação da lente intra ocular. Complicações menos comuns mas, também, ameaçadores para a visão incluem, glaucoma secundário, descolamento da coroideia e hemorragia do vítreo. Complicações menos graves são o encerramento deficiente da incisão operatória, hypopion estéril, lesão da íris, ruptura capsular posterior, perda de vítreo e irite. Complicações a curto prazo incluem edema da córnea, hifema, PIO maior do que 30 mm Hg. Um risco acrescido de descolamento de retina está associado com o emprego de Nd: YAG para capsulotomia posterior, com um aumento do comprimento axial do globo ocular (mais do que 26 mm), com ruptura capsular posterior durante a cirurgia, história prévia de descolamento da retina ou degenerescência periférica da retina e trauma ocular após a cirurgia de catarata. 8
Resultados A cirurgia às cataratas é um procedimento de sucesso. Meta análise da literatura revela que a acuidade visual pós cirúrgica atinge os 8/10 ou melhor em 90% de todos os casos de cirurgia e em 95% dos casos sem co morbilidade ocular prévia. 9