Fisioterapia na Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono - os Benefícios do Uso do CPAP na Reabilitação Conservadora Amanda do Nascimento Lobo 1 Ronny Nascimento Guimarães 2 João Henrique Z. A. Nogueira 3 Carine Santos 4 1 Introdução A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é um colabamento das vias aéreas superiores o qual leva à hipoxemia e hipercapnia, resultando em um esforço respiratório para tentar reverter essa alteração. As estruturas do sistema respiratório superior incluem o nariz, a cavidade nasal, os seios paranasais, faringe, laringe e estruturas associadas. Com a diminuição do espaço aéreo superior (deslizamento da orofaringe) faz com que o indivíduo propague ondas sonoras (ronco) com a passagem mínima do ar (hipopneia), até a sua obstrução completa (apneia). Assim o SNC (bulbo, responde ao CO2) recebe a informação de colabamento e envia como resposta o estímulo de contração muscular para realizar a desobstrução, repetindo-se diversas vezes durante a noite (múltiplas apneias). A SAOS pode ter como fatores contribuintes para o seu surgimento: a fraqueza muscular, história familiar, fumo, consumo de álcool, menopausa, etnia, hipertrofia das amígdalas, gordura na região cervical, anormalidades cerebrais e também a estrutura facial dos indivíduos. Pode ser diagnosticada através de um exame físico elaborado, questionários de sonolência e em conjunto principalmente com a polissonografia que é uma monitorização feita durante uma noite de sono. A SAOS vem sendo considerada um problema de saúde pública no país, por não ser muitas vezes diagnosticada e consequentemente não tratada. Ocorrendo em maior escala no grupo de risco que envolve a população obesa, hipertensa e homens entre 40 e 50 anos. É uma doença com potencial de incapacitante e que possui muitas decorrências 1 Curso Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera de Campo Grande. 2 Professor do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera de Campo Grande. 3 Professor/ Coordenador do Curso de Fisioterapia 4 Tutora/Orientadora 60
como a queda brusca da saturação arterial de oxigênio (SaO²) durante as apneias que interrompe apenas com os despertares. Provoca extrema sonolência diurna, devido á fragmentação do sono, culminando também em depressão, diminuição da libido, irritabilidade, conflitos conjugais, influenciando na produtividade e na qualidade de vida dessas pessoas. O sono superficial também interfere na capacidade de armazenamento da memória e dificuldade de concentração. O uso de ventilação não invasiva na SOAS é muito frequente e é considerado padrão ouro de reabilitação, sendo uma pressão contínua de distensão nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório irá inibir o padrão de bloqueio característico da SAOS. A escolha da interface vai interferir diretamente no conforto e aceitação do paciente ao tratamento. As comprovadas melhorias na qualidade de vida do paciente em uso da VNI são citadas em alguns estudos, estas são: Redução no índice de apneia-hipopneia (IAH), melhora na sonolência diurna excessiva (SDE), melhora na arquitetura do sono, melhora na função neurocognitiva, redução da PA sistêmica (noturna e diurna), redução da PA pulmonar, redução do risco de eventos cardiovasculares, redução do risco de acidentes automobilísticos, redução da recorrência de fibrilação atrial após cardioversão, melhora da fração de ejeção na ICC associada à SAOS. Fisiologicamente, a ventilação com pressão positiva tem inúmeros efeitos indesejáveis. A partir deste ponto de vista constatamos que a pressão no átrio direito (PAD) apresenta mudanças e é o principal fator envolvido no gradiente pressórico para o retorno venoso. Também pode ser constatada uma auto peep (aprisionamento aéreo) no paciente levando a um aumento da pressão intratorácica (PIT), o que resulta numa diminuição do retorno venoso para o ventrículo direito (VD) alterando pré-carga no ventrículo esquerdo. Podendo levar a riscos de aplicação principalmente em pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e cor pulmonale. O principal objetivo da análise de estudos consistiu em discutir o nível de melhora do paciente diante do tratamento com ventilação não-invasiva com pressão positiva (CPAP), considerada padrão ouro no tratamento, sua eficácia diante dos efeitos sistêmicos da doença, identificar a melhora associada a atuação fisioterapêutica, elencar possíveis dificuldades na realização da terapia. 61
2 Material e Métodos Este é um trabalho de pesquisa e análise que culminou em revisão literária, aos quais as fontes que foram empregadas para que se chegasse ao objetivo geral foram: livros de acervos particulares e artigos de endereços eletrônicos como LILACS, PubMed, Scielo, Pedro datados entre o ano de 1999 a 2017. Os critérios de inclusão foram pesquisas nas línguas em inglês e português, artigos com um tratamento para SAOS com a utilização da ventilação não invasiva, CPAP, artigos abordando unicamente um dos assuntos ou em outras situações e patologias associadas também foram usados. Os critérios de exclusão foram: Artigos com estudo feito em animais. 3 Resultados e Discussão Diante dos efeitos fisiológicos e sociais causados pela SAOS, podemos resaltar as maiores causas de perda da qualidade de vida. Para compreender esses efeitos devemos descrever o processo fisiopatológico que têm início com o fechamento parcial ou total da cavidade orofaríngea. Balbani e Formigoni (1999) descreveram que após a apneia é determinado um esforço respiratório para reverter esse quadro. O que resulta no despertar, durante o qual ocorrem as contrações musculares que desobstruem a via aérea, em seguida há um período de hiperventilação. O sono retorna, e, com ele, o colabamento da via aérea, reiniciando todo ciclo. Essa série de eventos pode se repetir centenas de vezes durante a noite, com hipóxia acentuada e hipercapnia. As doenças cardiovasculares resultantes da SAOS incluem hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca esquerda, infarto do miocárdio, arritmias e hipertensão pulmonar, podendo culminar com morte súbita (BALBANI; FORMIGONI, 1999). Bittencourt et al. (2009) propõem diante do exame físico geral, as variáveis antropométricas (peso e altura), a circunferência do pescoço e a pressão arterial devem ser mensuradas e necessitam ser destacados caso haja a presença de aumento no valor de circunferência do pescoço, obesidade ou hipertensão arterial sistêmica. Outro fator fundamental na avaliação é a observação da face e da via aérea 62
superior, ou seja, a morfologia craniofacial de cada indivíduo, percebendo alterações do desenvolvimento da maxila (hipoplasia) e da mandíbula (retroposição mandibular). Acredita-se que o CPAP (do inglês continuous positive airway pressure) funcione como um suporte pneumático sob as vias aéreas superiores através de uma distensão passiva, prevenindo assim colapso durante o sono. O (aparelho) CPAP rapidamente se tornou o tratamento de escolha para pacientes com AOS de grau moderado a grave, contudo na prática clínica é amplamente utilizado também para casos de AOS leve, síndrome da resistência de via aérea superior (SRVAS) e ronco. (YAGI, 2016) Como expuseram Silva, Duarte e Silveira (2010) existem inúmeras vantagens já comprovadas do uso do CPAP em pacientes com SAOS. A estabilização metabólica (promovida pela normalização da oxigenação e pelo rearranjo da arquitetura do sono) evidenciou resultados em diferentes áreas. Considerando os múltiplos efeitos nocivos da SAOS, diretamente causados pelas apnéias/hipopnéias sobre o organismo, como hipoxemia, reoxigenação, hipercapnia, acidose, oscilações da pressão intratorácica, alterações do sistema nervoso autônomo, fragmentação do sono por despertares excessivos, privação de sono profundo (estágios 3 e 4 do sono NREM) e de REM, com resultados significantes a longo prazo. (SILVA; GIACON, 2006). Os efeitos a longo prazo do uso do CPAP nas funções sistólica e diastólica permanecem incertos. Não está claro se o tratamento com CPAP pode retardar a progressão da insuficiência cardíaca ou melhorar a função cardiovascular (CAMPOSTRINI; PRADO; PRADO, 2014). Alguns poucos pacientes graves, independentemente do índice de massa corpórea, aderem parcialmente, ou não aderem ao tratamento com CPAP, necessitando de outra forma de tratamento que inclui o BiPAP (SILVA; PACHITO, 2006). Os sintomas mais capazes de promover disposição para aderir ao tratamento são: hipersonolência diurna, ou a presença de doença cardiovascular conscientizando o paciente da necessidade do tratamento (SILVA; PACHITO, 2006). Um estudo realizado com o objetivo de avaliar a adesão dos pacientes ao CPAP, um total de 135 pacientes completaram todas as fases do estudo. E então se comparou dois grupos, o primeiro através do teste exato de Fisher que comparava gênero, doenças associadas, tipo de serviço no qual ele fazia seguimento (público ou 63
privado), tipo de máscara que usava e informações sobre conhecimento ou seguimento clínico; e o segundo foi o teste t não pareado de Student que comparou idade, horas de uso do CPAP, índice de apneia e hipopneia (IAH), índice de massa corpórea (IMC), escala de sonolência de Epworth (ESE) e anos de diagnóstico de SAOS e de uso do CPAP. Os resultados apresentaram 55,8% com boa adesão ao CPAP; 77 pacientes formaram o Grupo 1 (boa adesão) e 61 o Grupo 2 (adesão inadequada). A média de horas de uso de CPAP no Grupo 1 foi de 6,13 ± 0,15 horas e no Grupo 2 de 1,05 ± 0,17 horas. Não houve significante diferença comparando os dados como IMC, IAH ou idade. A diferença média foi de 5 horas de uso do CPAP. O estudo mostrou que o conhecimento da doença (SAOS) e suas implicações é fator essencial para uma boa adesão do paciente ao CPAP, considerando também a participação de uma equipe multidisciplinar é de grande valor na apresentação de informações e adequação do paciente. (PELOSI et al., 2017). 4 Conclusão Esta revisão bibliográfica trouxe como objetivo analisar os estudos que comprovaram benefícios da fisioterapia utilizando a ventilação não-invasiva com pressão positiva na apneia obstrutiva do sono. Foram feitas ainda considerações a respeito das disfunções cardiovasculares, metabólicas, cognitivas, sociais diante da SAOS e a adesão ao aparelho CPAP. Sabendo-se das consequências negativas da SAOS na qualidade de vida dos indivíduos, foi possível apontar diversas melhorias após o tratamento. Diante do nível de gravidade apresentada pelo paciente, pode-se apresentar um plano de conduta adequada. Que varia de simples mudanças de hábitos de vida, até cirurgia maxilomandibular. De fato apresentam melhorias na qualidade de vida, porém o padrão ouro de tratamento da SAOS é a aplicação da pressão positiva através do CPAP. As complicações relatadas e mais expressivas da SAOS resumem-se em hipoxemia e hipercapnia, capazes de gerar estresses sistêmicos no portador da doença. A ativação simpática durante o sono resulta em grandes alterações no 64
sistema cardiovascular capaz de agravar o quadro em pacientes com patologia pregressa, com relação direta em cardiopatias. Com a utilização de pressão positiva que atua diretamente na causa patológica, obtendo efetivos resultados, como primordialmente a redução do índice de apneiahipopneia. Fator esse que desencadeia uma cascata de melhorias sistêmicas que quando associado a mudanças no estilo de vida há o melhor aproveitamento de terapia. Não sendo necessário o uso de terapias não conservadoras. Os estudos revelaram que o maior auxilio na adesão ao CPAP é a educação e aprendizagem do indivíduo, anterior à aplicação. As complicações quanto ao uso do aparelho resultam majoritariamente às interfaces escolhidas, coriza, a idade do paciente, a gravidade da doença e a dificuldade de expiração. O aumento da PIT também dificulta a adesão e pode trazer complicações cardiopulmonares se não corrigida. Sendo uma área bem abrangente em estudos, formas de atualizar a área seriam possíveis analisando as consequências metabólicas da SAOS. Alcançar um delta pressórico menor entre os pacientes perante suas particularidades. E uma satisfatória educação populacional para melhor diagnosticar aqueles indivíduos que possuem a doença, porém não têm conhecimento sobre tal, podendo assim ser possível diminuir o índice de morbidade da doença. Referências BALBANI, A.P.S.; FORMIGONI G.G.S. Ronco e síndrome da apneia obstrutiva do sono. Rev. Ass. Med. Brasil, 1999. BITTENCOURT, L.R.A.; CAIXETA, E.C. Critérios diagnósticos e tratamento dos distúrbios respiratórios do sono: SAOS. J. Bras. Pneumol., 2010. BITTENCOURT, L.R.A. et al. Abordagem geral do paciente com síndrome da apneia obstrutiva do sono. Rev. Bras. Hipertens., 2009. BOARI, L. et al. Avaliação da escala de Epworth em pacientes com a Síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono. Rev. Bras. Otorrinolaringol., 2004. BRUIN, P.F.C.; BAGNATO, M.C. Alterações cognitivas na SAOS. J. Bras. Pneumol., 2010. CAMPOSTRINI, D.D.A.; PRADO, L.B.F.; PRADO, G.F. Síndrome da apneia obstrutiva do sono e doenças cardiovasculares. Rev. Neurocienc., 2014. CARNEIRO, G.; FONTES, F.H.; TOGEIRO, S.M.G.P. Consequências metabólicas na 65
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